Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

Маренич Наталья Сергеевна

Москва 2007

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:доктор медицинских наук, профессор

Мухина Юлия Григорьевна

доктор медицинских наук, профессор

заслуженный деятель науки РФ

Конь Игорь Яковлевич

Официальные оппоненты:доктор медицинских наук, профессор

Цветкова Любовь Никифоровна

доктор медицинских наук, профессор

Римарчук Галина Владимировна

Ведущее учреждение:Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии

Защита состоится «14» мая 2007 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском государственном университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат диссертации разослан «21» февраля 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессорН.П.Котлукова

Актуальность проблемы

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и эрозивные поражения гастродуоденальной зоны у детей представляют серьезную проблему клинической медицины и общества в связи с высоким уровнем распространенности и омоложением патологии. В настоящее время наблюдается утяжеление ее течения с частыми рецидивами, нивелирование сезонности обострений, появление атипичных и бессимптомных форм (Баранов А.А., Щербаков П.Л., 2000, 2002). Это обуславливает необходимость дальнейшего детального изучения патогенеза повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта с целью коррекции имеющихся нарушений.

Открытие Helicobacter pylori (H.pylori) изменило традиционные представления о механизмах формирования хронического гастрита и язвенной болезни и явилось основанием для пересмотра представлений об этиологии и патогенезе заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, как у взрослых, так и у детей (Баранов А.А., Климанская Е.В., Римарчук Г.В. 2002; Бельмер С.В., 1997; Ивашкин В.Т., 2001; Корсунский А.А., 1999).

Современные схемы противохеликобактерной терапии позволяют достичь быстрого клинического эффекта, но не всегда приводят к длительной ремиссии. Этот факт объясняет активный интерес к изучению влияния отдельных нутриентов на метаболические процессы в организме и патогенетические механизмы болезней. Значительное внимание при этом уделяется влиянию жирового компонента рациона питания, в частности, полиненасыщенным жирным кислотам (ПНЖК) семейства -3, прежде всего эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислотам, оказывающим иммуномодулирующее, противовоспалительное, антиатерогенное действие (Титов В.Н., 1999; Кожевникова Е.Н., 2006, Calder P.C.,2005, Cleland L.G., 1992, James M.J., 2000) Использование препаратов, обогащенных ПНЖК, нашло широкое применение при лечении воспалительных заболеваний кишечника и атопических дерматитов у детей (Хавкин А.И., Пампура А.Н., 2004, James M.J., 1997, Sicherer S. H., 2003)

Однако, данные литературы отечественных и зарубежных авторов, посвященные влиянию щ-3 ПНЖК на воспалительные процессы пищеварительного тракта, крайне ограничены, содержат единичные исследования. Важным патогенетическим механизмом воспалительного процесса в гастродуоденальной зоне является дисбаланс между агрессивными и защитными механизмами слизистой оболочки. В литературе имеются указания на влияние ПНЖК семейства -3 на процессы, протекающие в слизистой оболочке ЖКТ. При обострении язвенной болезни и эрозивных поражениях гастродуоденальной зоны отмечается блокада циклооксигеназного пути превращения ПНЖК и активации липооксигеназного пути, что приводит к увеличенному синтезу лейкотриенов 5-го класса, обладающих менее выраженными провоспалительными свойствами (Curtis G.H., 1992; Caughey G.E., 1996; Wallace J.L., 1996). Широкий спектр действия ПНЖК семейства -3 определен тем, что жирные кислоты, поглощенные клетками, используются в синтезе простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов, эстерифицируются в фосфолипиды, вытесняя линолевую и арахидоновую жирные кислоты. Исходя из изложенного представляется важным разработка подходов к оптимизации жирового компонента питания с использованием -3 ПНЖК растительного происхождения у детей с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны на основании клинико-морфологических изменений.

Цель исследования

Обосновать целесообразность использования полиненасыщенных жирных кислот семейства -3 в комплексной терапии деструктивных поражений гастродуоденальной зоны у детей с учетом клинико-морфологических характеристик

Задачи исследования

· Выявить клинико-эндоскопические особенности деструктивных поражений гастродуоденальной зоны у детей.

· Разработать оценку морфологических критериев деструктивных поражений гастродуоденальной зоны, иммунологических нарушений, включая пищевую аллергию.

· Провести оценку клинико-морфологических особенностей воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка и 12п к-ки на фоне повышения содержания в пищевом рационе -3 ПНЖК.

· Определить оптимальную дозировку используемых для коррекции пищевого рациона продуктов и препаратов, содержащих -3 ПНЖК.

· Оценить клинико-морфологические характеристики протективных механизмов слизистой оболочки у детей с деструктивными поражениями гастродуоденальной зоны на фоне проводимой терапии.

· Изучить клинико-морфологические особенности репаративных и регенераторных процессов, а также сочетания воспалительных и аллергических изменений слизистой оболочки у детей с деструктивными поражениями гастродуоденальной зоны.

Научная новизна

На основании комплексного клинико-морфологического исследования верхних отделов ЖКТ впервые были охарактеризованы особенности воспалительных изменений, особенности протективных свойств слизистой оболочки у детей с деструктивными поражениями гастродуоденальной зоны; изучены характеристики репарационных и регенераторных процессов слизистой оболочки у детей с деструктивными поражениями гастродуоденальной зоны на фоне приема ПНЖК семейства щ-3 растительного происхождения.

Практическая значимость

Использование льняного масла в дозировке 2.7-3.0 г. или 10-15 мл в день является эффективным компонентом комплексной терапии и приводит к улучшению клинико-морфологических характеристик слизистой оболочки у детей с деструктивными поражениями гастродуоденальной зоны. Количественная оценка эозинофильной и тучно-клеточной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки желудка и 12ти перстной кишки может служить важным морфологическим критерием для выявления аллергического компонента воспаления у детей с деструктивными поражениями гастродуоденальной зоны. Обнаружение экспрессии CD15 клетками покровно-ямочного эпителия слизистой оболочки антрального отдела желудка после эрадикационной терапии Н.pylori позволяет выделить группу высокого риска повторного инфицирования Н.pylori.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конгрессе "Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее", (2002 г., Москва); на 9-й конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей", (Санкт-Петербург, 2002); на II Всероссийском конгрессе по детской аллергологии (2003 г., Москва); на третьем Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2004г., Москва); на Всероссийском совещании «Детская гастроэнтерология - настоящее и будущее» (2005г., Томск); на ХIII Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2006г).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры детских болезней №2 ГОУ ВПО РГМУ РОСЗДРАВА, в клиническую практику 2-го терапевтического отделения ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова и ОКДЦ ДГБ №21 г. Москвы.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 57 отечественных и 85 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 108 страницах компьютерного текста, содержат 11 таблиц, 4 диаграммы, 3 схемы и 8 морфологических фотографий.

Содержание работы

Объем и методы исследования.

В ходе исследования под нашим наблюдением находилось 82 ребенка с язвенной болезнью 12ти перстной кишки, желудка и эрозивными гастродуоденитами. Возраст детей составил от 6 до 16 лет, из них мальчиков - 52, девочек - 30 человек (табл.1).

Таблица 1. Распределение больных по возрасту и полу.

Каждый ребенок обследован трехкратно: до лечения, через 2 недели и через три месяца после начала лечения. Диагноз верифицирован эндоскопическим и морфологическим методами. Всем детям во время эзофагогастродуоденоскопии проводилось взятие двух биопсий слизистой оболочки фундального, антрального отделов желудка и луковицы ДПК на всех этапах обследования. Одновременно определялась степень обсемененности слизистой оболочки желудка бактериями H.pylori c помощью «мазка-отпечатка» и уреазным Де-нол тестом (табл.2).

Клиническое наблюдение за детьми проводилось во 2-м терапевтическом отделении Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова и Детской городской больницы №21 города Москвы. Диагноз устанавливался в соответствии с критериями МКБ-10, анализом клинико-анамнестических данных детей и результатам дополнительных методов исследования (общий анализ мочи, крови, копрологическое исследование, биохимический анализ крови, ультразвуковое сканирование брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия).

Специальные методы исследования.

Морфологическое исследование проводилось на кафедре патологической анатомии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ доцентом, д.м.н. А.С. Тертычным (заведующий кафедрой проф., д.м.н. А.Г. Талалаев). Обработка материала осуществлялась с использованием следующих методов исследования: гистологический, гистохимический, иммуногистохимический (ИГХ), полуколичественный, морфометрический, компьютерный анализ изображения и статистическая обработка полученных данных. Для гистологического исследования биопсийный материал фиксировали в 10% забуференном нейтральном формалине и заливали в парафин. Срезы толщиной 6-8 мкм подвергали дальнейшей обработке в зависимости от выбранного метода исследования. Использовались стандартные гистологические и гистохимические методы исследования (окраска гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизон, ШИК-реакция и окраска альциановым синим). При исследовании биопсийного материала дополнительно использовали селективные окраски для выявления хеликобактера (окраска по Гимзе, акридиновым оранжевым, иммуногистохимическая -реакция).

Подсчет межэпителиальных лимфоцитов проводили на 100 эпителиальных клеток в правильно ориентированных биоптатах. Для лучшего выявления и более точного подсчета межэпителиальных лимфоцитов использовали иммуногистохимическую реакцию с антителами к CD45RO(pan-T) и CD3.

Подсчет эозинофильных лейкоцитов и тучных клеток проводили как минимум на 10 полях зрения при большом увеличении микроскопа (х400). Нормальными значениями содержания эозинофильных лейкоцитов и тучных клеток считалась цифра 15-20 клеток в поле зрения при большом увеличении микроскопа. При иммуногистохимическом исследовании с моноклональным антителом c-kit (CD117) верхняя граница поднималась до 25-30, поскольку эта высокочувствительная методика выявляла тучные клетки даже в случае их дегрануляции.

Набор моноклональных антител, используемых при иммуногистохимическом исследовании, представлен в таблице 3.

Таблица 3. Характеристика использованных моноклональных антител для иммуногистохимического исследования.

Ki67 и PCNA - моноклональные антитела, позволяющее выявить клетки, находящиеся в состоянии пролиферации на различных стадиях клеточного цикла, за исключением стадии покоя. S-100 - реагирует с белком S-100, находящимся в клетках нейронального и гистиоцитарного происхождения. CD117 (c-kit) позволяет выявить в тканях тучные клетки. CD3 и CD45RO - специфические Т-клеточные маркеры. CD20 -специфический В-клеточный маркер. CD15 - маркер гранулоцитов. CD68 - маркер макрофагов-гистиоцитов. Chromogranin A и Neurone-specific enolase (NSE) - моноклональные антитела, реагирующие с компонентами нейроэндокринных гранул и позволяющие выявлять клетки нейроэндокринного происхождения.

При ИГХ исследовании была использована непрямая иммунопероксидазная реакция. После депарафинизации и дегидратации в абсолютном спирте срезы были подвергнуты пероксидазо-антипероксидазному (peroxidase-anti-peroxidase (PAP)) методу обработки.

Статистический анализ данных выполнялся с помощью математических подходов, разработанных для малой выборки. Достоверность различия результатов оценивалась по критерию Стьюдента. Результаты исследований обработаны на персональном компьютере IBM PC с помощью пакета программ «Microsoft Office 97» и «Microsoft Office 2000».

Результаты работы.

Среди детей, находившихся под нашим наблюдением, эрозивным гастритом/дуоденитом страдали 42 ребенка, язвенной болезнью желудка - 2, язвенной болезнью ДПК-38 (диаграмма 1). У 12 детей эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны отмечались впервые. Длительность заболевания у наблюдаемых детей в обеих группах варьировала от 6 мес. до 6 лет с рецидивами от 1 до 3 раз в год. С возрастом увеличивается частота и тяжесть течения заболеваний, сопровождающихся деструктивными поражениями гастродуоденальной зоны, что было отмечено и другими авторами. Среди детей, страдающих язвенной болезнью ДПК, преобладали дети препубертатного и пубертатного периодов, однако, заболеваемость и активность воспалительных изменений у мальчиков и девочек отличались. Увеличение частоты заболеваемости в два раза у девочек было отмечено в возрасте 12-13 лет, в то время как у мальчиков - в возрасте 14-15 лет. Эти факты указывают на связь развития данного заболевания с половым созреванием ребенка и отражают более агрессивное течение язвенной болезни у девочек в препубертатном и раннем пубертатном, а у мальчиков - в пубертатном периоде (Цветкова Л.Н., 1993, 2002).

Диаграмма 1. Структура эрозивно-язвенных поражений в группах

Основная группа

Группа сравнения

Инфицированность H.pylori одинаково часто выявлялась как в основной группе (82,6%), так и в группе сравнения (83%), что соответствует литературным данным о распространенности H.pylori при деструктивных поражениях верхних отделов ЖКТ (Баранов А.А., 2002; Корсунский А.А., 1999; Ивашкин В.Т., 2001).

Важную роль в развитии деструктивных изменений гастродуоденальной зоны играют аллергические факторы. Признаки воздействия на организм аллергенов определяются на поверхности слизистой оболочки различных отделов ЖКТ до появления общесоматических и кожных проявлений аллергии (Matysiak-Budnik T., 1999; Matysiak-Budnik T., 2002). В основной группе у 16 детей (30,7%) был выявлен отягощенный аллергологический анамнез, из них 4 страдали язвенной болезнью желудка и 12ти перстной кишки.

Для верификации диагноза, определения характера, степени выраженности распространенности патологического процесса проводилась 3-х кратная эзофагогастродуоденофиброскопия (ЭГДС).

Таблица 4. Эндоскопическая характеристика деструктивных поражений гастродуоденальной зоны.