Метод дистракции в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Метод дистракции в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти

14.00.27 хирургия

На правах рукописи

Супрунова Наталия Васильевна

Москва 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор М.С.Алексеев.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Н.А. Кузнецов ГОУ ВПО РГМУ Росздрава;

Доктор медицинских наук, профессор А.Е.Климов Российский университет дружбы народов.

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.

Защита состоится «15» октября 2007 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного Совета К 208.072.04 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, г. Москва, ул. Островитянова д.1)

Автореферат разослан «27» июня 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор А.И.Хрипун

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Гнойные заболевания пальцев и кисти ежегодно наблюдаются у 0,5-1% населения, составляя от 15 до 31% от всех первичных обращений больных хирургического профиля [М.И.Лыткин 1975; Е.В.Усольцева 1986; А.П.Чадаев 1996; G.Guglielmi 2001]. Наибольший процент неудовлетворительных результатов отмечен при лечении глубоких форм панариция (суставного, костно-суставного и пандактилита), инфицированных переломов и вывихов фаланг пальцев кисти, а также артритов и остеоартритов пястно-фаланговых суставов [С.В.Горюнов 2004; А.В.Конычев 2002; A.E.Freeland 2000; N.Weinzweig 2005]. Исходом этих заболеваний нередко является деформированный нефункционирующий палец, что ограничивает трудоспособность пациента, часто вынуждая его сменить профессию. Контрактура пальца формируется у 34,8-40,5% больных, анкилоз в суставе - у 15,8-25,0% пациентов. Остается высоким число «калечащих операций» - ампутаций фаланг и пальцев [М.С.Алексеев 2003; В.М. Емкужев 1993; В.А.Попов 1986; V.R Hentz. 2001].

Дозированная дистракция обеспечивает декомпрессию сустава и предотвращает прогрессирование костной деструкции [А.Ш.Гармаев 2004; А.А.Любский 2001; А.П.Чадаев 2005]. В современной травматологии и ортопедии метод дистракции нашел широкое применение [О.В.Оганесян 2004; Л.А. Попова 2006; N.E.Lesley 2005; K.V.Gray 2007]. Однако в хирургии гнойных заболеваний кисти, несмотря на очевидные преимущества, комплексная хирургическая тактика с использованием метода дистракции практически не используется.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с гнойными заболеваниями межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти применением метода дистракции в комплексе хирургического лечения.

Задачи исследования.

· Обосновать применение дистракции при лечении гнойно-воспалительных заболеваний межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти.

· Разработать показания и противопоказания к использованию различных вариантов дистракции при гнойных заболеваниях суставов пальцев кисти (суставном панариции, костно-суставном панариции, пандактилите, инфицированных переломах и вывихах фаланг, гнойных заболеваниях пястно-фаланговых суставов).

· Определить оптимальные сроки дистракции.

· Изучить непосредственные и отдаленные результаты комплексного хирургического лечения с применением дистракции в сравнении с традиционными методами при гнойно-воспалительных заболеваниях межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти.

· Разработать и внедрить в клиническую практику устройство для дистракции собственной конструкции.

· Разработать комплекс мероприятий в послеоперационном периоде в связи с особенностями реабилитации при применении дистракции.

Научная новизна. Впервые в клинической практике дано научное обоснование к применению метода дистракции при лечении гнойно-воспалительных заболеваний межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти. Разработаны показания и противопоказания к использованию различных вариантов дистракции при гнойных заболеваниях пальцев кисти. Определены оптимальные сроки и темпы дистракции. Разработан комплекс реабилитационных мероприятий у больных в послеоперационном периоде. Оценены ближайшие и отдаленные результаты комплексного хирургического лечения гнойных заболеваний пальцев кисти с применением дистракции в сравнении с традиционными методами. Улучшены функциональные и эстетические результаты лечения.

Практическая значимость. Использование новой усовершенствованной активной хирургической тактики лечения гнойных заболеваний пальцев и кисти с применением дистракции позволяет улучшить функциональные и эстетические результаты лечения, снизить процент ампутаций пальцев, количество послеоперационных осложнений, уменьшить продолжительность пребывания больного в стационаре и стоимость лечения.

Внедрение в практику. Разработанная комплексная тактика активного хирургического лечения гнойных заболеваний суставов пальцев и кисти с применением метода дистракции внедрена в клиническую практику в специализированном отделении хирургии гнойных заболеваний кисти ГКБ №4 на базе клиники общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, в 1 травматологическом отделении ГКБ №4.

Апробация диссертационной работы

Основные положения диссертации доложены на второй юбилейной научно-практической международной конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти» в ноябре 2005 года в г. Москве; на X Всероссийской Пироговской студенческой научной медицинской конференции 16 марта 2006 года; на четвертой научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии «Успенские чтения» в декабре 2006 года в г. Тверь; на заседании кафедры общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 19 апреля 2007 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 103 рисунками и 23 таблицами. Указатель литературы включает 305 источников, из них 190 отечественных и 115 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных.

В основе работы лежит анализ результатов лечения 320 больных с гнойными заболеваниями суставов пальцев кисти, из них 235 пациентов (73,4%) - с поражением межфаланговых и 85 (26,6%) - пястно-фаланговых суставов (ПФС), находившихся на лечении в специализированном отделении хирургии гнойных заболеваний кисти ГКБ №4 клиники общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Основную группу составили 152 больных, из них 112 (73,7%) пациентов с гнойными заболеваниями межфаланговых суставов и 40 (26,3%) больных с артритами и остеоартритами ПФС. Контрольную группу составили 168 пациентов: 123 (73,2%) - с патологией межфаланговых и 45 (26,8%) - ПФС. Все пациенты основной и контрольной групп были оперированы, им выполнялась некр(секвестр)эктомия, санация полости сустава, наложение ДПС и первичных швов. Кроме того, в комплексном лечении больных основной группы был использован метод дистракции. У пациентов контрольной группы дистракция не проводилась, им применялась иммобилизация пораженных суставов гипсовой лонгетой до полного купирования воспаления.

Среди пациентов с гнойными заболеваниями межфаланговых суставов мужчин было 162 (68,9%), женщин - 73 (31,1%), преимущественно в трудоспособном возрасте от 21 до 60 лет - 197 пациентов (83,8% случаев). Наиболее часто возникновению суставных форм панариция предшествуют раны - 120 (51,1%). При этом наиболее опасны колотые (вследствие наличия узкого и длинного раневого канала) и резаные раны, полученные при обработке мяса, рыбы или о консервные банки.

В структуре профессиональной деятельности пациентов преобладали представители рабочих специальностей (столяры, токари, фрезеровщики, слесари и др.) - 106 человек (45,1%). Представителей интеллигенции, учащихся, служащих было 70 (29,8%). Следует отметить большую группу неработающих граждан, куда, помимо инвалидов и пенсионеров, вошли неработающие трудоспособного возраста - 59 человек (25,1%).

Преобладало поражение I, II и III пальцев правой кисти - 198 (84,2%), что связано с их повышенной функциональной нагрузкой. Поражение межфалангового сустава I пальца наблюдалось у 64 больных (27,2%), проксимальных межфаланговых суставов II-V пальцев - у 120 (51,1%) и дистальных межфаланговых суставов II-V пальцев - у 51 (21,7%) пациента.

В подавляющем большинстве случаев у обследованных пациентов присутствовала стафилококковая микрофлора, как в монокультуре, так и в ассоциациях (77,9% случаев). Значительно реже встречалась кишечная палочка (6,8%), стрептококк (5,1%), протей (1,3%) и синегнойная палочка (0,8%). В 8,1% случаев роста микробной флоры не получено. Наиболее часто высеваемые из ран возбудители оказывались чувствительными к цефалоспоринам - 19,6%, аминогликозидам - 16,6%, фторхинолонам - 14,5%, карбапенемам - 11,9% и линкозаминам - 10,6% случаев, что позволяет рекомендовать начинать лечение с препаратов данных групп. В 8,5% случаев флора была нечувствительна к антибиотикам.

У 126 (53,6%) пациентов был костно-суставной панариций, у 52 (22,1%) - пандактилит, у 36 (15,4%) - открытые инфицированные переломы и вывихи фаланг пальцев кисти, у 21 (8,9%) - суставной панариций. Большая часть пациентов поступила в стационар на второй неделе заболевания - 89 (37,9%), на первой - 40 (17,0%), третьей - 57 (24,3%) и четвертой - 28 (11,9%). Наименьший удельный вес составили пациенты, госпитализированные через месяц и более от начала заболевания - 21 (8,9%).

Ведущим этиологическим моментом возникновения гнойных заболеваний ПФС являются инфицированные ушибленные раны, полученные при ударе о зубы. Это объясняет тот факт, что в данной группе преобладали мужчины (66 пациентов или 77,6%) в возрасте до 40 лет (46 больных или 54,1%) с преимущественным поражением II и III ПФС правой кисти.

Гнойный процесс в ПФС в большом числе случаев был обусловлен грамотрицательной микрофлорой и микробными ассоциациями - 45(52,9%). Высокая вирулентность микрофлоры приводит к быстрому развитию и прогрессированию костной деструкции, что обусловливает преобладание остеоартрита ПФС над артритом - 63(74,1%) и 22(25,9%) больных соответственно. Большинство пациентов с артритами и остеоартритами ПФС поступили на первой и второй неделях от начала заболевания - 67 больных (78,8%). Реже пациенты обращались в стационар спустя месяц и более от начала заболевания - 6 (7,1%).

Контрольная и основная группы были сопоставимы по полу и возрасту, длительности заболевания, характеру повреждений, глубине гнойного процесса. Это позволяет провести достоверное сравнение результатов лечения в обеих группах. Статистический анализ проводился путем группировки данных, вычисления показателей и средних величин и их средних ошибок. Статистическую обработку результатов проводили с помощью компьютерной программы STATISTICA. Достоверность различий определяли по критерию Стьюдента (t). Данные считались статистически достоверными при значении p < 0,05.

Применение метода дистракции в комплексном хирургическом лечении гнойно-воспалительных заболеваний межфаланговых и пястно-фаланговых суставов

Применение дистракции в восстановлении функции пораженного воспалительным процессом сустава обосновано патогенетически. При развитии воспаления в замкнутой полости сустава скапливается экссудат, что приводит к повышению внутрисуставного давления, способствующего разрушению суставного хряща и вовлечению в патологический процесс костной ткани.

Дренирование сустава не обеспечивает его декомпрессии, а плотный контакт дренажной трубки и суставного хряща губительно действует на последний. Дозированная дистракция обеспечивает его декомпрессию, что предотвращает прогрессирование костной деструкции и создает благоприятные условия для регенерации суставных концов, препятствует образованию грубых рубцовых сращений и анкилозирования, что в конечном итоге позволяет добиться восстановления функции пораженного сустава. При значительном же разрушении сустава в процессе дистракции спайки и рубцы образуют как бы новую капсулу, что исключает появление патологической подвижности при сохранении физиологической.

В своей работе мы использовали следующие варианты дистракции.

1. Спицевая конструкция представляет собой изогнутую стальную дугу с Т-образным упором на одном конце и небольшим крючком на другом, обладающую пружинящими свойствами. Техника наложения данной конструкции достаточно проста. Во время операции дистальную треть ногтевой пластинки пораженного пальца вместе с небольшим участком подлежащих мягких тканей прошиваем прочной нитью П-образным швом с формированием на конце пальца небольшой петли. На следующий день фиксируем спицевую конструкцию 8-образной гипсовой повязкой в проекции пястных костей и лучезапястного сустава непосредственно над пораженным пальцем. После застывания гипса подхватываем петлю на ногтевой фаланге крючком свободного конца спицы, обеспечивая вытяжение пальца по длине, регулируя силу тракции кривизной дуги.

2. Компрессионно-дистракционные аппараты (КДА). КДА Коршунова-Лазарева для межфаланговых суставов состоят из двух дуг и резьбовых стержней, по которым дуги перемещаются и фиксируются при помощи гаек. На концах каждой дуги имеются сквозные отверстия для проведения спиц через основную и среднюю фаланги. Движения в оперированном суставе в таких аппаратах осуществляются за счет люфта в местах стояния спиц и смещения скоб вдоль резьбовых стержней при ослаблении гаек. Модифицированные КДА предусматривают наличие в центральной части резьбовых стержней шарниров, которые могут фиксироваться под различными углами при помощи центрального болта типа «барашка». Разработка сустава сначала проводится при фиксированных шарнирах за счет люфта спиц, а затем - за счет сгибания и разгибания в шарнирах аппарата. Дистракционные аппараты изготавливаются кустарным способом из нержавеющей стали. Дуги аппаратов имеют внутренний диаметр от 25 до 35мм, что позволяет подбирать аппарат индивидуально в зависимости от размеров пальца. Спицы диаметром 1,0 мм и длиной 80 мм проводим через кости фаланг с помощью электрической микродрели. Для лечения гнойного остеоартрита I ПФС мы используем КДА более крупного размера. Спицы проводим соответственно через основную фалангу и пястную кость. При лечении гнойного остеоартрита II-V ПФС мы применяем предложенный нами аппарат, состоящий из крупной скобы и дуги от описанных ранее аппаратов. Скоба аппарата крепится на спицу Киршнера диаметром 1,8 мм, проведенную через II-V пястные кости. Дуга держится на спице диаметром 1,0 мм, проведенной через дистальную часть диафиза кости основной фаланги и перпендикулярно продольной оси пальца.

3. Устройства для дистракции межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. Устройство для дистракции пястно-фаланговых суставов (патент на изобретение № 2195895 от 10.01.2003г.) содержит ложемент и узел дистракции. Ложемент изготавливаем индивидуально из гипса в форме ладонной лонгеты, к наружной его части прикрепляем узел дистракции, представленный стержнем с натяжным элементом в виде винтовой растяжки, блоком и элементами крепления. Наличие отверстий в стержне позволяет адаптировать узел дистракции к ложементу любой формы и устанавливать необходимый угол тракции. Устройство фиксируем к предплечью при помощи бинта.

Универсальное устройство для дозированной дистракции пястно-фаланговых и межфаланговых суставов представляет собой металлический ложемент с фиксированным к нему натяжным узлом с резьбой и перфорированной пластиной для установки пружинного блока. Пружинный блок представлен смещаемыми по оси металлическими трубками разного диаметра с установленной между ними пружиной и вращающимся роликом на конце внутренней трубки Внутренняя трубка имеет градуированную шкалу для дозирования нагрузки, одно деление которой соответствует вытяжению массой в 0,5 кг.

Оперативные вмешательства выполняли в срочном порядке, при строгом соблюдении правил асептики, в условиях обескровливания операционного поля. При локализации процесса в ДМФС использовали анестезию по Оберсту-Лукашевичу, операцию на ПМФС выполняли под проводниковой анестезией в нижней трети предплечья или по Усольцевой. При гнойных артритах и остеоартритах ПФС проводниковую анестезию на уровне нижней трети предплечья мы считали методом выбора. В случаях распространения отека на предплечье операцию выполняли под проводниковой анестезией на уровне подмышечной впадины или плечевого сплетения.

Мы использовали схему J.T.Metzger (1955), согласно которой необходимо избегать разрезов по наиболее часто участвующим в захватах боковым поверхностям фаланг пальцев, которые считаются «рабочими» Оптимальными доступами к пораженным межфаланговым суставам считали Г-, или Z-образный разрезы, а также медиолатеральный разрез по нерабочей поверхности пальца. При пандактилитах использовали разработанный в клинике разрез по медиолатеральной поверхности пальца с переходом на кисть в проекции слепого мешка сухожилия сгибателя. При гнойной патологии в ПФС выполняли S-образный разрез через имеющуюся в зоне пораженного сустава рану. Данные доступы позволяли выполнить полноценную ревизию сухожильного аппарата, суставной капсулы, полости сустава, а в отдаленном периоде способствовали достижению хорошего функционального результата.

После ревизии удаляли свободно лежащие в полости сустава костные секвестры, фрагменты суставного хряща, а пораженную костную ткань осторожно выскабливали острой ложечкой. При частичном повреждении сухожилия удаляли только нежизнеспособные волокна, а при полном его повреждении резецировали сухожилие. Для более точной оценки жизнеспособности тканей нами была использована призматическая лупа KS фирмы Carl Zeiss, холодный источник света и стекловолоконный световод. В ряде случаев костные полости, образованные после некросеквестрэктомии, мы заполняли гранулами препарата КоллапАн, применяемого для восстановления костной ткани и предупреждения гнойных осложнений. Полость сустава дренировали перфорированным микроирригатором. Раздельно дренировали гнойные затеки подкожной клетчатки. Если края раны не ишемизированы и нет натяжения кожи, операцию заканчивали наложением первичных швов.

Для дистракции при гнойных заболеваниях межфаланговых суставов (табл.1) наиболее широко применялась спицевая конструкция - у 73 пациентов (65,2%); модифицированный компрессионно-дистракционный аппарат (КДА) был использован у 28 больных (25,0%), а устройство для дистракции - у 11 пациентов (9,8%).

Таблица 1. Способы дистракции при гнойных заболеваниях межфаланговых суставов