Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого возраста

кортизола - с помощью коммерческих реагентов "Кортизол" фирмы "АЛЬ-КОР-БИО" (Санкт-Петербург) с помощью анализатора "ELX-800" фирмы "Beotex" (США);

адренокортикотропного гормона - с помощью радиоиммунологического набора «ELSA-ACTH» (Франция), (норма 9-52 пг/мл);

пролактина - методом иммуноферментного анализа (ИФА), при помощи иммуноферментного анализатора Awareness Stat Fax 2100 США «DSL-4500ACTIVE Prolactin Coated-Tube IRMA» (США), (норма 30-414 мМЕ/л для мужчин, 66-721 мМЕ/л для женщин);

инсулина - с помощью иммунорадиометрического набора «IRMAZENco INSULIN» (Бельгия), (норма 2,1-30,8 мМЕ/мл);

трийодтиронина (Т3) - при помощи радиоиммунологического набора «RIA -gnost FT3» (Франция), (норма 1,4 -4,2 нмоль/л);

тироксина (Т4) - при помощи радиоиммунологического набора «RIA -gnost FT3» (Франция), (норма 10,0-23,2 нмоль/л);

тиреотропного гормона - на аппарате Cobra II Series Auto-Gamma Couting Systems фирмы «Packard» A Packard Bio Science Company (США) с помощью радиоиммунологического набора «RIA-gnost hTSH» (Франция), (норма 0,23-3,4 мкМЕ/мл);

глюкозы - на аппарате BIOSEN C-line (Германия) глюкозо-оксидазным методом (норма 3,3-5,5 ммоль/л).

Дизайн исследования

Проспективное, сравнительное, рандомизированное, открытое исследование. Рандомизацию больных осуществляли при помощи генератора случайных чисел (программа Statistica 6.0 для Windows).

Методы статистической обработки результатов

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы SPSS 13.0 для Windows. Для всех количественных величин рассчитывали среднее значение, стандартное отклонение, ошибку средней. Достоверность различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Различие считали достоверным при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Сравнительная оценка клиники нейроаксиальных блокад проводилась на основании характеристик моторного и сенсорного блоков. Латентный период развития моторной и сенсорной блокад был длительнее в I группе по сравнению со II и III группами (p<0,05). Глубина моторного блока на здоровой конечности была меньше в III группе по сравнению с I и II группами (p<0,05). Сравнительные характеристики сенсорной и моторной блокад в трех группах приведены в табл. 2 и табл.3.

Таблица 2 Характеристики сенсорного блока (X±у)

* - (p<0,05) при сравнении I группы со II и III группами

Таблица 3 Характеристики моторного блока (X±у)

* - (p<0,05) при сравнении I группы со II и III группами

† - p<0,05 при сравнении III группы с I группой

‡ - p<0,05 при сравнении III группы с I-ой и II-ой группами

При сравнительной оценке изменений АДср. было установлено, что максимальное снижение АДср. в I-ой группе (ЭБ) происходило через 25 минут после введения местного анестетика, до уровня 79±16 мм рт. ст., что на 25% ниже исходного значения АД ср. (p<0,05), во II-ой группе (СБ) максимальное снижение АД ср. (до 71,7±13,5 мм рт. ст.) было отмечено на 15-ой минуте, что на 32% ниже исходного значения АД ср. (p<0,05). В III-ей группе (УСБ) максимальное снижение АДср. (до 90±11,5 мм рт. ст.) регистрировалось на 30-ой минуте, т.е. на 17% ниже исходного значения АДср. (p<0,05).

Меньшая выраженность артериальной гипотензии в III группе по сравнению с I и II группами отмечалась с 20-й по 50-ю минуты от введения местного анестетика (p<0,05) и, вероятно, была обусловлена ограниченностью симпатического блока в III группе. В дальнейшем, разница АДср. между группами была недостоверной (p>0,05) (рис. 2.)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.2. Сравнительная оценка динамики АД ср.

* - p<0,05 при сравнении III группы с I-ой и II-ой группами

В качестве критерия оценки частоты гемодинамических нарушений, мы рассматривали частоту применения эфедрина. Таким образом, частота возникновения артериальной гипотензии при сравнительной оценке в трех группах: эпидуральной, спинальной и спинальной унилатеральной анестезии была 25, 29,7 и 7,7% соответственно. Статистическая разница между I-ой и III-ой, II-ой и III-ей группами была достоверной (p<0,05). Отличия между I-ой и II-ой группами носили недостоверный характер (p>0,05).

Для оценки стойкости гемодинамических нарушений, мы рассматривали общую дозу эфедрина, необходимую для поддержания АД ср. на уровне, не ниже указанного. Таким образом, при сравнительной оценке в трех группах: эпидуральной, спинальной и унилатеральной спинальной блокад, эфедрин применялся в средней дозе 20, 22 и 10 мг соответственно. Статистическая разница между I-ой и III-ой, II-ой и III-ей группами была достоверной (p<0,05). Отличия между I-ой и II-ой группами носили недостоверный характер (p>0,05) (табл. 4).

Таблица 4 Показатели симпатомиметической поддержки

* - p<0,05 при сравнении III группы с I-ой и II-ой группами

Для того, чтобы судить о достоверности изменений гемодинамики, мы стремились создать максимально однородные группы исследуемых пациентов. Поэтому, сравнительный анализ проводился не только по таким критериям, как характер оперативного вмешательства, возраст, пол, рост, масса, класс по ASA, но и по продолжительности операции, объемам кровопотери, инфузионной терапии и мочевыделения (табл. 5).

Таблица 5 Объемы кровопотери, инфузии и мочевыделения

* - p<0,05 при сравнении III группы с I-ой и II-ой группами

При сравнении трех обследуемых групп по продолжительности оперативного вмешательства, достоверных отличий между группами выявлено не было (p>0,05).

При сравнительной оценке трех групп по среднему объему интраоперационной кровопотери статистически достоверных отличий выявлено не было (p>0,05).

При сопоставлении объемов интраоперационной инфузионной терапии, у пациентов III-ей группы этот показатель был меньше, по сравнению с I-ой и II-ой группами, эта разница была статистически достоверной (p<0,05). Между I-ой и II-ой группами статистически достоверных отличий не установлено (p>0,05).

Средний объем мочевыделения во всех трех группах существенно не отличался. Разница носила статистически недостоверный характер (p>0,05).

Эндокринный стресс-ответ на операционную травму характеризуется увеличением секреции гормонов гипофиза и активацией симпатической нервной системы. Изменение гипофизарной секреции вызывает соответственные процессы в органах-мишенях. Например, выброс кортикотропина из гипофиза приводит к повышению выработки кортизола корой надпочечников. Вазопрессин, вырабатываемый задней долей гипофиза, приводит к снижению диуреза. В поджелудочной железе увеличивается секреция глюкагона и снижается выброс инсулина. В целом, метаболический эффект гормональных изменений заключается в увеличении катаболизма, мобилизации энергоресурсов организма и задержке натрия и воды для поддержания внутрисосудистого объема.

При исследовании плазменной концентрации кортизола (норма 130-750 нмоль/л) во всех трех группах исходные показатели существенно не отличались. Значительных колебаний уровня кортизола по сравнению с исходными значениями, а также между группами не выявлено (p>0,05) (рис. 3) (здесь и далее в диаграммах этапы операции: 1-исходные показатели, 2-травматичный этап, 3-конец операции).

Рис. 3. Динамика концентрации кортизола

При исследовании уровня АКТГ в сыворотке крови во всех трех группах не было выявлено достоверных отличий (p>0,05) по сравнению с началом операции, а также между группами.

Изменения концентрации АКТГ в сыворотке крови (норма 9-52 пг/мл) находились в пределах нормальных значений (рис. 4).

Рис.4. Динамика концентрации АКТГ

При исследовании динамики концентрации инсулина в сыворотке крови на трех этапах оперативного вмешательства, достоверных отличий, по сравнению с исходным уровнем, а также между группами выявлено не было (p>0,05). Изменения концентрации инсулина в сыворотке крови (норма 2,1-30,8 мМЕ/мл) представлены на рис.5

Рис. 5. Динамика концентрации инсулина

Исследование уровня пролактина в сыворотке крови на различных операционных этапах не выявило достоверных отличий по сравнению с исходными данными, а также при сравнении между группами (p>0,05).

Динамика концентрации уровня пролактина (норма 30-414 мМЕ/л у мужчин, 66-721 мМЕ/л у женщин) представлена на рис. 6.

Рис. 6. Динамика концентрации пролактина

Концентрация тиреотропного гормона оставалась в пределах нормальных значений (норма 0,23-3,4 мкМЕ/мл) на всех исследуемых этапах. Достоверных различий между группами, а также по сравнению с исходными показателями выявлено не было (p>0,05). Колебания уровня ТТГ в сыворотке крови у пациентов исследуемых групп представлены графически на рис. 7

Рис. 7. Динамика концентрации ТТГ

При исследовании уровня гормонов щитовидной железы Т3 и Т4 также не было установлено достоверных различий между тремя группами, а также по сравнению с исходными показателями(p>0,05). Изменения концентрации гормонов Т3 и Т4 на трех операционных этапах при норме 1,4-4,2 нмоль/л и 10,0-23,2 нмоль/л, соответственно, представлены на рис. 8 и рис.9

Рис. 8. Динамика концентрации Т3

Рис. 9. Динамика концентрации Т4

При исследовании уровня плазменной концентрации глюкозы крови также не было выявлено достоверных отличий между всеми исследуемыми группами по сравнению с исходными показателями (норма 3,3-5,5 ммоль/л) (рис. 10).

Рис. 10. Динамика концентрации глюкозы крови

Данные, полученные при сравнительном клиническом исследовании эпидуральной, спинальной и унилатеральной спинальной блокад свидетельствуют о том, что операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов пожилого возраста, выполняемые в условиях нейроаксиальных блокад не сопровождаются существенными изменениями концентрации основных показателей «гормонов стресса». Отсутствие активации гипофизарно - надпочечниковой системы (являющейся основным маркером хирургического «стресс-ответа»), изменений функционального состояния щитовидной железы и сбалансированный гликемический профиль могут свидетельствовать об адекватности анестезиологического пособия и надежной защите от повреждающих влияний операционного стресса при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов пожилого возраста.

Выводы

1. Нейроаксиальные блокады (ЭБ, СБ, УСБ) обеспечивают достаточную распространенность сенсорного и глубину моторного блоков, а также их продолжительность, тем самым создают оптимальные условия для выполнения ТЭТС.

2. При использовании 0,5% гипербарического раствора бупивакаина и соблюдении необходимых условий удалось получить унилатеральный спинальный блок: сенсорный - в 74%, моторный - в 85% случаев.

3. Изменения показателей основных гормональных маркеров хирургического «стресс-ответа» в пределах физиологической нормы свидетельствуют об адекватности антистрессовой защиты при нейроаксиальных блокадах (ЭБ, СБ, УСБ) во время ТЭТС у пациентов пожилого возраста.

4. При соблюдении методологии, нейроаксиальные блокады (ЭБ, СБ, УСБ) являются вполне безопасными видами обезболивания, однако, с точки зрения риска возникновения артериальной гипотензии, УСБ отличается большей безопасностью для пациентов пожилого возраста при ТЭТС.

5. УСБ отличается от ЭБ и СБ меньшей потребностью в инфузии и симпатомиметических препаратах для поддержания АД во время ТЭТС у пациентов пожилого возраста.

Практические рекомендации

1. При выборе анестезии для операций ТЭТС у больных пожилого возраста в целях уменьшения риска артериальной гипотензии, из нейроаксиальных методов следует отдавать предпочтение унилатеральной спинальной блокаде;

2. Для проведения унилатеральной спинальной блокады следует использовать гипербарический 0,5% раствор бупивакаина гидрохлорида;

3. При необходимости обезболивания для укладки больных в положение «на больном боку» можно использовать комбинацию мидазолама (в дозе 1 мг) и фентанила (в дозе 50 мкг) внутривенно;

4. Предпочтительно использовать иглы типа «pencil point» для создания направленного потока анестетика;

5. Для получения качественного унилатерального блока необходимо использовать малые дозы 0,5% гипербарического раствора бупивакаина (до 0,05 мг/см роста);

6. Скорость субарахноидального введения гипербарического 0,5% раствора бупивакаина гидрохлорида не должна превышать 0,5-1,0 мл/мин;

7. Экспозиция больного в положении «на боку» после введения анестетика должна составлять 15-20 мин.

По теме диссертации опубликованы следующие работы

1. Бабаянц А.В., Кириенко П.А. Влияние различных видов нейроаксиальных блокад на гемодинамику при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов пожилого возраста: Сб. докл. и тез. 2-го Беломорск. симпоз. Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии.- Архангельск, 2007. - с.68.

2. Бабаянц А.В., Кириенко П.А. Динамика концентрации гормонов стресса, как критерий адекватности анестезии при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов пожилого возраста: Сб. докл. и тез. 2-го Беломорск. симпоз. Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии.- Архангельск, 2007. - с.68-69.

3. Бабаянц А.В., Кириенко П.А. Адекватность нейроаксиальных блокад с точки зрения эндокринного стресс-ответа при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов пожилого возраста: Сб. докл. и тез. IV съезд анестезиологов и реаниматологов северо-запада России.- С-Пб., 2007.- с. 101.

4. Бабаянц А.В., Кириенко П.А. Унилатеральный спинальный блок как вариант нейроаксиальной анестезии при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов пожилого возраста: Сб. докл. и тез. IV съезд анестезиологов и реаниматологов северо-запада России. - С-Пб., 2007 . - с. 102.

5. Бабаянц А.В., Ярошецкий А.И., Гельфанд Е.Б. Профилактика и лечение инфекционных осложнений при катетеризации магистральных вен. Инфекции в хирургии. - 2007. - №3.- с. 63.

6. Бабаянц А.В., Чурадзе Б.Т., Ширяев М.И., Гельфанд Б.Р. Сравнительный анализ эффективности и безопасности различных видов нейроаксиальных блокад при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.- Анестез. и реаниматол. - 2008. - №3. - с.17-20.

Размещено на Allbest.ru