Оптико-реконструктивные операции после блокэксцизий опухолей иридоцилиарной зоны

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оптико-реконструктивные операции после блокэксцизий опухолей иридоцилиарной зоны

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

опухоль блокэксцизия иридохрусталиковый радужка

Актуальность работы.

Внутриглазные опухоли занимают второе место по частоте возникновения среди новообразований глаза и его придаточного аппарата. Новообразования сосудистой оболочки составляют 2/3 всех внутриглазных опухолей, из которых 20% - это опухоли радужки (Бровкина А.Ф., 2002; Саакян С.В. 2001).

Опухоли увеального тракта в течение продолжительного времени считались злокачественными. Именно по этой причине наличие опухоли иридоцилиарной зоны (ИЦЗ) было безусловным показанием к энуклеации вплоть до 1970-х годов. В дальнейшем, с появлением и последующим развитием более совершенных методик уточнения гистологической структуры опухолевой ткани, выявили преобладание опухолей доброкачественного характера (Henderson E., Margo CE, 2008). По данным литературы доброкачественные опухоли ИЦЗ составляют 80% случаев (Бровкина А.Ф., 1978; Зиангирова Г.Г., 1978; Левкоева Э.Ф., 1973; Саакян С.В., 1987). Установлено также, что структура меланомы ИЦЗ отличается от структуры меланомы хориоидеи. Меланомы ИЦЗ имеют преимущественно веретеноклеточную структуру, чем обосновывается их более редкое метастазирование (Davidorf F.A., 1981; Бровкина А.Ф., 2002; Henderson E., Margo CE, 2008). Эти обстоятельства послужили стимулом создания и развития методов органосохранного лечения опухолей ИЦЗ, в том числе и развития методики локальной эксцизии этих опухолей (Линник Л.Ф., 1962; Гундорова Р.А., 1974; Бровкина А.Ф., 1978; Саакян С.В., 1987).

Однако впоследствии выяснилось, что сохранение глаза в процессе локального хирургического вмешательства не означает сохранения высокой остроты зрения. На функциональные исходы после блокэксцизий влияет нарушение иридохрусталиковой диафрагмы, следствием которого являются такие осложнения, как появление световых аббераций - светорассеяния, светобоязни и астигматизма (Vail D.T., 1971; Саакян С.В., 2001; Бровкина А.Ф., 2002). Для снижения вероятности возникновения подобных осложнений был предложен метод одномоментной иридопластики (Бровкина А.Ф., 1978; Линник Л.Ф., 1978; Дъбов Ст., Христова Р., 1978). Этот метод позволяет восстановить диафрагмальную функцию радужки. Однако применение операции возможно лишь при распространении опухоли не более чем на 1/4-1/3 окружности радужки (Саакян С.В., 1987). При иссечении опухоли ИЦЗ большего объема одномоментное проведение иридопластики становится крайне затруднительным, вследствие чего возникают световые аберрации, а также хрусталиковый астигматизм.

Другой причиной низких функциональных исходов блокэксцизии является развитие в послеоперационном периоде осложненных или неосложненных катаракт (Forrest, 1978). Установлено, что причиной развития осложненной катаракты может быть механический контакт опухоли с хрусталиком, в результате которого возникает локальное помутнение хрусталика, вдавление, колобома хрусталика, его дислокация (в виде подвывиха или вывиха в переднюю камеру или в стекловидное тело). Другими факторами развития катаракты являются токсическое влияние опухоли на структуры глаза и метаболические изменения в хрусталике вследствие длительной гипотонии в послеоперационном периоде (Бровкина А.Ф., 2002; Линник Л.Ф.2006, Саакян С.В., 2001). Таким образом, отсутствие осложненной катаракты не является гарантией высокой остроты зрения после операции, так как перечисленные факторы влияют на прогрессирование помутнения неосложненной сенильной катаракты.

Вышеописанные осложнения послеоперационного периода приводят к значительному снижению зрения пациентов после проведенного лечения и, как следствие, к затруднению социальной адаптации больного после операции. Пациенты трудоспособного возраста не всегда могут вернуться к своей профессии, а больные пенсионного возраста вынуждены испытывать значительные затруднения в самообслуживании.

В литературе имеются единичные работы, в которых указывается на возможность удаления мутного хрусталика с одномоментной блокэксцизией, имплантацией ИОЛ и иридопластикой. Однако при послеоперационном дефекте радужки более 1/3 окружности проведение иридопластики становится крайне затруднительным. Таким образом, проблема устранения или минимизации таких осложнений, как световые аберрации остается нерешенной. Фиксация ИОЛ при таком объеме поражения радужки остается крайне затрудненной или невозможной. В литературе описаны способы экранирования большого дефекта радужки с помощью имплантации интракорнеальных непрозрачных мембран и сформированной дупликатурой капсулы хрусталика, а также имплантацией ИОЛ с окрашенной гаптической частью (Линник Л.Ф., 2000).

Однако разработанной системы оптико-реконструктивных операций практически не существует. Остаются малоизученными вопросы показаний и противопоказаний к подобным операциям, недостаточно исследованы особенности проведения операций, а также функциональные результаты после реконструкции переднего отрезка глаза.

Цель исследования.

Изучение особенностей оптико-реконструктивных операций после блокэксцизий опухолей ИЦЗ и выработка алгоритма их проведения.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ функциональных исходов после блокэксцизий с проведением оптико-реконструктивных мероприятий и без их проведения.

2. Определить оптимальные сроки для проведения оптико-реконструктивных операций.

3. Разработать показания к имплантации ИОЛ, частичной или полной замене радужки иридохрусталиковым блоком.

4. Определить влияние ИОЛ и иридохрусталикового блока на течение послеоперационного периода у больных с опухолями иридоцилиарной зоны.

5. Разработать алгоритм проведения оптико-реконструктивных операций.

Научная новизна.

Установлена частота встречаемости осложненной катаракты у больных с опухолями иридоцилиарной зоны и причины, влияющие на ее развитие.

Показана диагностическая ценность метода ультразвуковой биомикроскопии при опухолях ИЦЗ, а также конфокальной микроскопии эндотелия роговицы.

Проведен анализ зависимости возможности проведения реконструктивных операций от объема и клинической картины иридоцилиарной опухоли.

Обоснована возможность эксцизии опухоли с одномоментной экстракцией катаракты с имплантацией ИОЛ. Доказана возможность удаления опухоли зрачкового пояса радужки через тоннельный разрез с одномоментной факоэмульсификацией и имплантацией ИОЛ.

Определены оптимальные сроки для проведения экстракции катаракты после блокэксцизии в зависимости от характера новообразования.

Впервые изучена возможность имплантации искусственной иридохрусталиковой диафрагмы после блокэксцизии опухоли ИЦЗ и ее влияние на состояние глаза при новообразованиях ИЦЗ.

Впервые систематизированы показания к оптико-реконструктивным операциям и разработан алгоритм их проведения на основе изучения особенностей и функциональных результатов реконструктивных операций.

Практическая ценность работы.

Выявлена значимость ультразвуковой биомикроскопии в диагностике опухолей иридоцилиарной зоны, позволяющая с высокой точностью определить структуру опухоли, ее локализацию и размеры, а также послеоперационные изменения переднего отрезка глаза.

Установлена важность конфокальной микроскопии роговицы в определении показаний к оптико-реконструктивным операциям после блокэксцизии и прогноза функциональных исходов. Совокупность представленных результатов данных методов диагностики доказала значимость их введения в алгоритм обследования больных с опухолями иридоцилиарной зоны, что позволит выбрать оптимальную тактику хирургического лечения.

Доказана возможность проведения блокэксцизии с одномоментной экстракцией катаракты (экстракапсулярной и факоэмульсификации) и имплантацией ИОЛ.

Доказано, что имплантация искусственной иридохрусталиковой диафрагмы значительно улучшает функциональные и косметические исходы.

Проведенные исследования показали, что оптико-реконструктивные операции после блокэксцизии опухоли ИЦЗ позволяют восстановить функции глаза. Повышение остроты зрения после блокэксцизии существенно помогает в профессиональной и социальной реабилитации больных. Разработанный алгоритм проведения оптико-реконструктивных операций приводит к значительному улучшению функциональных и косметических исходов, что позволяет его использовать в комбинированном лечении пациентов с опухолями ИЦЗ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Одномоментность блокэксцизии опухоли, экстракции катаракты и имплантации ИОЛ определяется характером новообразования, локализацией и его размерами. Имплантация ИОЛ возможна только в случае клинически доброкачественной опухоли.

2. Проведение отсроченной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ возможно только при радикальном удалении опухоли и отсутствии данных за рецидив как доброкачественного, так и злокачественного новообразования не ранее чем через 1 год после блокэксцизии, исключая набухающую катаракту.

3. Имплантация искусственной иридохрусталиковой диафрагмы позволяет при колобоме радужки более 1/3 ее окружности восстановить анатомическое строение переднего отрезка глаза, значительно снизить световые аберрации, повысить остроту зрения, получить хороший косметический эффект и улучшить качество жизни пациентов.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Актуальные проблемы офтальмоонкологии» (Оренбург, 2006); «Современные технологии в дифференциальной диагностике и лечении внутриглазных опухолей» (Москва, 2007); общероссийская научно-практическая конференция молодых ученых на английском языке «Advances in ophthalmology» (Москва 2007); World Ophthalmology Congress (Hong Kong, 2008); International Society of Ocular Oncology (Cambridge UK, 2009). Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции в ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» 18.11.2009.

Внедрение в практику.

Результаты исследований внедрены в клиническую практику отдела «офтальмоонкологии и радиологии» и отдела «травматологии, реконструктивной, пластической хирургии и глазного протезирования» ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий». Материалы диссертации включены в программу лекций различных программ обучения специалистов на сертификационных циклах усовершенствования врачей.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, из них 1 в центральной печати и 2 в зарубежной литературе. Получена приоритетная справка по заявке на патент на изобретение (регистрационный № 2009146503 от 16.12.2009).

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 127 страницах машинописи, состоит из введения, 3 глав (обзора литературы, материала и методов исследования, результатов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 1 таблицей, 16 диаграммами, 25 рисунками. Библиография включает 202 источника (112 отечественных и 90 зарубежных источников).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа основана на результатах собственного исследования больных с опухолями иридоцилиарной зоны, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении в отделе офтальмоонкологии и радиологии МНИИ ГБ им. Гельмгольца (руководитель отдела д.м.н., профессор Саакян С.В.).

В период 2006-2009 гг. были обследованы 133 больных (88 женщин, 45 мужчин, средний возраст 5315 г.) с диагнозом опухоль ИЦЗ.

Всем больным было проведено стандартное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию, гониоскопию, диафаноскопию, кератометрию, определение ПЗО, электрофизиологическое исследование (определение порога и лабильности), эхографию.

Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) производили у 30 больных при помощи ультразвукового аппарата фирмы Tomey. Использовался датчик с частотой 40 МГц и разрешающей способностью 40-50мкм, глубина сканирования составляет 5 мм.

Конфокальная микроскопия. Исследование производили у 21 больного при помощи конфокального микроскопа фирмы ConfoScan 4 (Nidek, Япония, увеличение x 500) в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва под руководством Ханджян А.Т.

Всем больным проведено органосохраняющее лечение: блокэксцизия (132 больных), курс протонотерапии (1 больной). Гистологически доброкачественные опухоли составили 77,8 %, злокачественные новообразования - 22,2%.

Проведен анализ результатов обследования 133 больных с целью определения частоты развития помутнения хрусталика и его причин, а также для определения влияния катаракты на функциональные исходы после блокэксцизий.

Из 133 пациентов были выделены 55 больных (36 женщин, 19 мужчин, средний возраст 5912 лет), которым проводили оптико-реконструктивные операции. Больные были поделены на две группы.

В первую группу было включено 28 больных (блокэксцизия с одномоментной ЭК), изолированная опухоль радужки наблюдалась у 16 больных, опухоль радужки с распространением на цилиарное тело выявлено у 12. Локализация новообразования в большинстве случаев (18 больных) была в нижнем квадранте иридоцилиарной зоны. Блокэксцизия у 16 больных была осуществлена в объеме ИЭ, у 8 больных - ИЦЭ, у 4 больных - ИЦСЭ, возможность проведения иридопластики была напрямую связана с размерами опухоли (не более 1/3 окружности радужки). Базальная колобома была сформирована у 24 пациентов.

У 25 больных после иссечения новообразования одномоментно произведена ЭЭК. 3 пациентам проведена ФЭК. Имплантация ИОЛ осуществлена при клинически доброкачественной опухоли (подтверждено в дальнейшем гистологическим исследованием) у 24 больных с базальной колобомой радужки (в 23 случаях - заднекамерная линза, в 1 - коллагеновая ИОЛ RSP-3 («гриб»)). У 4 больных имплантация ИОЛ не проводили.

Гистологический диагноз верифицирован во всех случаях: в 26 случаях - доброкачественная опухоль, в 2 случаях - злокачественная.

Во вторую группу были включены 27 пациентов (блокэксцизия опухоли с отсроченной оптико-реконструктивной операцией). В 6 случаях образование затрагивало радужку, в 15 - радужку и цилиарное тело, а в 6 была иридоцилиохориоидальная опухоль.

Блокэксцизия проведена в половине случаев в объеме ИЦСЭ (13 больных), в остальных случаях была произведена ИЭ (6 больных), ИЦХСЭ (5 больных), ИЦЭ (2 больной). В 6 случаях произведена иридопластика, в 4 случаях при иссечении опухоли зрачковый пояс радужки не затрагивался. Базальная колобома сформирована у 10 пациентов. В одном случае проведение блокэксцизии было невозможно из-за больших размеров цилиохориоидальной опухоли. Больной был проведен курс протонотерапии узким медицинским протонным пучком (УМПП).

Гистологический диагноз верифицирован во всех случаях: в 18 случаях - доброкачественная опухоли, в 9 случаях - злокачественная.

Все больные находились под динамическом наблюдением в амбулаторных условиях. При отсутствии данных за рецидив новообразования, больным проводили оптико-реконструктивную операцию. Средний срок наблюдения до проведения экстракции катаракты составил около 10 месяцев.

У 20 больных проводили ЭЭК, в 7 - ФЭК, имплантация ИОЛ (17 больных), ИХД (5 больных), без имплантации ИОЛ/ИХД (5 больных).

Блокэксцизию осуществляли стандартным методом. При одномоментных реконструктивных операциях после иссечения опухоли производили ЭЭК через доступ для удаления опухоли. В случае ИЭ с одномоментной ФЭК первым этапом выполняли иссечение и удаление опухоли через тоннельный разрез роговицы длиной 4 мм, вторым - ФЭК с имплантацией ИОЛ.

При отсроченных оптико-реконструктивных операциях использовали классическую методику ЭЭК и ФЭК.

Срок наблюдения за больными после оптико-реконструктивных операций составил в среднем 22 месяца (от 12 до 36 мес.).

Результаты собственных исследований

Особенности катаракт при опухолях иридоцилиарной зоны

Обследовано 133 больных с опухолями иридоцилиарной зоны. До удаления новообразования переднего отдела сосудистого тракта хрусталик в 50 случаях (37,4%) был прозрачен, в 83 случаях (62,4%) наблюдалось помутнение хрусталика.

Начальная катаракта отмечалась в 20 случаях (24%), незрелая катаракта - в 16 случаях (19%), зрелая - 24 случаях (29%), локальное помутнение - в 23 случаях (28%). Хрусталик парного глаза в большинстве случаев был прозрачным (84 больных, 63%).

Развитие катаракты в зависимости от объема опухоли отражено в диаграмме 1, из которой видно, что наиболее часто прозрачный хрусталик сохраняется при новообразованиях, затрагивающих только радужки. Тогда как опухоль большего объема приводит к развитию катаракты чаще вследствие механического контакта и нарушения обменных процессов в хрусталике.

Выявлена зависимость развития катаракты от гистологической структуры опухоли: при доброкачественном характере новообразования катаракта в 56% случаев, при злокачественном в 82% случаев.

Влияние развития катаракты на остроту зрения отражено на диаграмме 2. Снижение остроты зрения после блокэксцизии связано с послеоперационным астигматизмом и колобомой радужки.



Проанализированы особенности катаракты в двух группах, которым проведена ЭК. В первой группе (28 больных) с одномоментной ЭК выявлена катаракта до операции: зрелая (19 больных), незрелая (8 больных), начальная (1 больной). Анализ связи между видом опухоли и особенностями катаракты в этой группе пациентов показал: локальное помутнение хрусталика с его деформацией возникает при контакте с опухолевым узлом (7 больных); равномерное помутнение хрусталика - при плоскостном росте опухоли (21 больной).

Во второй группе (27 больных) с отсроченной ЭК катаракта до оперативного вмешательства наблюдалось у 18 пациентов (зрелая - 7 больных, незрелая -5 больных, начальная - 2 больных. Локальное помутнение в зоне контакта (12 больных). Прозрачный хрусталик был у 9 пациентов.

После блокэксцизии в 6 случаях прогрессирование катаракты возникло сразу после операции, при этом в 5 случаях объем блокэксцизии был ИЦСЭ и в 1 ИЦХСЭ. Из этих больных у двоих катаракта стала набухающей, что потребовало проведения ЭК. У 3 больных созревание катаракты началось спустя 2-3 месяцев, объем блокэксцизии был в 2 случаях ИЦХСЭ, в 1 - ИЦСЭ и в 1 случае спустя 7 месяцев после ИЦЭ.

Таким образом, проведенные наблюдения показали, что опухоль ИЦЗ, нарушая локальные обменные процессы в переднем отделе глаза, приводит к помутнению хрусталика (68%). Степень помутнения зависит от гистологической структуры (при доброкачественной опухоли катаракта в 56% случаев, при злокачественном в 82% случаев) и объема новообразования (при новообразовании радужки катаракта в 51,7%, при н/о радужки и цилиарного тела в 67,2%, при н/о радужки, ЦТ и хориоидеи в 90%). Наличие контакта опухоли с хрусталиком приводит не только к его локальному помутнению, но и в некоторых случаях к его деформации и смещению. А наличие спаек между узлом опухоли и капсулой хрусталика приводит к нарушению целостности капсулы при иссечении новообразования и последующему набуханию хрусталика. Блокэскцизия большего объема (ИЦСЭ, ИЦХСЭ), нарушая гидродинамику глаза, также оказывает влияние на развитие и прогрессирование катаракты.

Метод ультразвуковой биомикроскопии в диагностике опухолей иридоцилиарной зоны и послеоперационных изменений.

Применения высокочастотного диапазона ультразвука в целях диагностики, так называемый метод ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), позволяет на стадии до оперативного вмешательства точно визуализировать новообразование иридоцилиарной зоны.

У всех пациентов (30 больных) метод УБМ позволил определить точные размеры, локализацию и распространенность опухолевого процесса и, следовательно, помог решить вопрос о возможности иссечения опухоли единым блоком, то есть возможности проведения блокэксцизии, и определить какой хирургический доступ будет более удобным.

У 11 больных использование УБМ доказало его преимущество перед диафаноскопией при определении начального роста опухоли на цилиарные отростки. У 2 больных УБМ позволил провести дифференциальную диагностику между кистовидным и опухолевым новообразованием, тогда как при исследовании на щелевой лампе (биомикроскопия и циклоскопия) имелся узел в задней камере, недоступный визуализации. В 1 случае метод УБМ выявил дефект склеры, прилежащий к образованию, и прорастание опухоли во внутренние слои склеры. В 4 случаях был обнаружен контакт опухоли с хрусталиком и соответственно этому принято решение о необходимости блокэксцизии с одномоментной ЭК.

При динамическом наблюдении после операции (10 больных) проводили контроль зоны, где ранее находилось образование. Из них в 3 случаях было подозрение на рецидив: УБМ проводили 1 раз в месяц, повышенная плотность образования и стабильность параметров очага позволило расценить изменения как рубцовые в зоне операции.

Другим показанием для УБМ в этой группе являются изменения переднего отрезка глаза после блокэксцизии: деформация и дислокация хрусталика, наличие рубцовых структур, состоятельность цинновых связок, нарушение анатомического строения.

Применение метода УБМ при обследовании больных до и после удаления опухоли ИЦЗ доказало высокую информативность в диагностике, позволив выработать оптимальную тактику хирургического лечения, его объем и минимизировать возможные интра- и послеоперационные осложнения.

Конфокальная микроскопия как метод диагностики исходов блокэксцизий иридоцириальной зоны

Одним из серьезных осложнений, которое значительно снижает остроту зрения после блокэксцизии и экстракции катаракты, является развитие эпителиально-эндотелиальной дистрофии (ЭЭД) роговицы.

В своих исследованиях мы использовали современную модификацию метода зеркальной микроскопии - конфокальную микроскопию. Однако, при его использование возможно сканирование роговицы лишь в пара- и центральном квадрантах, периферические отделы роговицы недоступны. Соответственно исследование эндотелия роговицы при локализации опухолевого узла у корня радужки и УПК существенно затруднено.

В своей работе мы применяли метод конфокальной зеркальной микроскопии для оценки состояния эндотелия у 21 больного по четырем характеристикам: плотность эндотелиальных клеток; наличие полиморфизма, полимегатизма и дистрофических очагов в эндотелии.

Показаниями к проведению конфокальной микроскопии перед экстракцией катаракты были: изменения эндотелия, видимые при проведении биомикроскопии; возможные возрастные изменения; снижение зрения без наличия для этого видимого субстрата.

В первую группу, составляющую 8 человек, входили пациенты, которым была проведена блокэксцизия с одномоментной экстракцией катаракты. Средний возраст пациентов был 695 лет. По данным гистологического обследования во всех случаях опухоль носила доброкачественный характер. Признаки малигнизации наблюдались только в одном случае. Длительность анамнеза в среднем составила 28 месяцев, в двух случаях миома радужки была с детства и длительность анамнеза была 46 и 65 лет.

Плотность эндотелиальных клеток колебалась от 2115 до 3235 на 1 мм2 и в среднем составляла 2603 на 1 мм2, плеоморфизм от 31,1% до 61% (в среднем 44,2%), полимегатизм от 33,5% до 65,5% (в среднем 47,7%). В 2 случаях были выявлены единичные дистрофические очаги эндотелия, в 4 случаях - включения над эндотелием и в 1 - грубые стромальные складки. Контролем служил парный глаз: плотность эндотелиальных клеток 2516 на 1мм2, плеоморфизм 44,2%, полимегатизм 51,8%.

При сравнение полученных результатов видно, что состояние эндотелия роговицы при доброкачественном новообразование по сравнению со здоровым глазом не пострадало. Однако отмечается изменение клеток по форме и размеру.

Во вторую группу вошло 12 пациентов с отсроченной экстракцией катаракты (средний возраст 5716 лет). Гистологический диагноз: меланома (в 3 случаях), миома (в 9 случаях). Длительность анамнеза при меланоме в среднем составлял 15 месяцев, при миоме - 69 месяцев. Объем оперативного вмешательства был: в 3 случаях ИЦХСЭ, в 5 - ИЦСЭ, в 1 ИЦЭ и в 3 - ИЭ.

Наибольшее снижение плотности эндотелиальных клеток наблюдалось в случае операции большого объема (диаг.3).

В 8 случаях в этой группе были обнаружены включения над эндотелием, в 5 - единичные дистрофические очаги и в 4 - складки в строме роговицы, а также снижение плотности кератоцитов.

При динамическом наблюдении развитие эпителиально-эндотелиальной дистрофии, влияющей на остроту зрения, выявлено только у одного пациента.

Таким образом, проведение конфокальной микроскопии роговицы больным перед оптико-реконструктивными операциями позволило оценить состояние роговицы и прогнозировать возможные осложнения после операции.

Результаты блокэксцизии опухоли иридоцилиарной зоны с одномоментной экстракапсулярной экстракцией катаракты

Проведенное комбинированное хирургическое лечение у 28 больных показало ряд особенностей операций:

1. Нетипичное место разреза для экстракции катаракты.

2. Отсутствие мидриаза.

3. Спайки между новообразованием и капсулой хрусталика, деформация хрусталика.

4. Колобома радужки и цилиарного тела.

5. Частичное отсутствие цинновых связок в зоне локализации опухоли в цилиарном теле и как следствие этого сублюксация хрусталика.

Течение послеоперационного периода отличалось более выраженной воспалительной реакцией по сравнению с послеоперационным периодом после блокэксцизии, что связано с объемом оперативного вмешательства, и требовало назначения более активной противовоспалительной терапии

Острота зрения до операции в среднем составляла 0,1. В 5 случаях острота зрения до операции была более 0,3, однако, несмотря на достаточно высокую остроту зрения, проведена одномоментная ЭК с имплантацией ИОЛ, т.к. известно усиливающее влияние на прогрессирование помутнения хрусталика блокэксцизии и послеоперационной гипотонии. Таким образом, ЭК носила предупреждающий характер. После операции острота зрения в группе больных с имплантацией ИОЛ повысилась до 0,4, без имплантации ИОЛ до 0,3.

При динамическом наблюдении в течение 1 года после операции острота зрения у больных с имплантацией ИОЛ повысилась в среднем до 0,5, что было связано с уменьшением послеоперационного астигматизма.

Результаты отсроченной экстракции катаракты после блокэксцизии опухоли

Отсроченная экстракция катаракты выполнена 27 больным.

Особенностями отсроченных операций были, прежде всего, послеоперационные изменения переднего отрезка глаза, такие как синехии и как следствие ригидный зрачок, колобомы радужки и цилиарного тела, сублюксация хрусталика, частичное отсутствие цинновых связок в зоне оперативного вмешательства. В раннем послеоперационном периоде не наблюдалось существенных осложнений.

Острота зрения до операции в среднем составляла 0,03. Повышение остроты зрения зависело от вида реконструктивной операции.

Проведение ЭЭК с имплантацией ИОЛ сразу после операции повысило остроту зрения с 0,03 до 0,4, а спустя 12 месяцев до 0,5. ФЭК позволила получить наиболее высокую остроту зрения - 0,7, при наблюдении в течение 12 месяцев после операции острота зрения оставалась стабильной.

Наиболее низкая острота зрения после операции была у 5 пациентов, которым не проводилась имплантация ИОЛ и составляла в среднем 0,03. ЭК была проведена этим больным по экстренным показаниям в связи с набуханием и сублюксацией хрусталика. При дальнейшем наблюдении у этих пациентов формировались такие осложнения как плотное помутнение роговицы с васкуляризацией, отслойка сетчатки, вторичная глаукома. 1 пациенту в связи с выраженными изменениями глаза мы были вынуждены провести энуклеацию. 4 больным для компенсации состояния глаза назначена симптоматическая терапия. Описанные осложнения связаны с большим объемом опухоли и соответственно блокэксцизии.

Имплантация иридо-хрусталиковой диафрагмы

Блокэксцизия с отсроченной ЭК и имплантацией искусственной ИХД проведена 5 больным. Блокэксцизия опухоли в 3 случаях осуществлена в объеме ИЦСЭ, в 1 - ИЦХСЭ и в 1 - ИЭ. Во всех случаях провести иридопластику было невозможно, т.к. колобома радужки составляла около половины диаметра радужки (рис. 1).

Рис. 1 Полная колобома радужки, катаракта, сублюксация хрусталика в сторону колобомы

Основными жалобами пациентов являлись: снижение зрения, светорассеяние и светобоязнь, а также косметический дефект, связанный с большой послеоперационной колобомой радужки.

Срок наблюдения после эксцизии опухоли составил в среднем 3 года (от 1 года до 5 лет). По данным УБМ у больных данных за рецидив не выявлено, имелась колобома цилиарного тела с отсутствием в этой зоне цинновых связок, смещение хрусталика в сторону колобомы и выраженные уплотнения в структуре хрусталика. По данным конфокальной микроскопии эндотелия роговицы плотность эндотелиальных клеток была в пределах нормы и колебалась от 3019 до 1802 (в среднем 2233), форма и количество эндотелиальных клеток были изменены: полимегатизм повышен до 57%, плеоморфизм составил 37%.

Острота зрения к моменту ЭК снизилась до 0,03. ЭЭК проведена 4 больным, ФЭК - 1 больному. С целью реконструкции переднего отрезка глаза во всех случаях имплантирована искусственная ИХД отечественного производства, представляющая собой диск с оптической и окрашенной гаптической частями с расположенными по внешним краям пятью опорными элементами. В 3 случаях опорные элементы были срезаны и ИХД имплантировалась в капсульный мешок без дополнительной фиксации. В 2 случаях для фиксации использовались склеральные швы за опорные элементы.

Для предупреждения вторичной гипертензии и визуального контроля за зоной колобомы цилиарного тела у корня искусственной ИХД формировалась базальная колобома формы (рис.2). Размер и количество формируемых колобом зависела от площади дефекта радужки.

Рис. 2. Состояние глаза на 7-е сутки после имплантации ИХД.

Острота зрения через неделю после проведения операции составляла в среднем 0,4. Только в 1 случае наблюдалось развитие эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы на фоне имеющихся изменений клеток эндотелия. Причиной ЭЭД явилось наличие большого узла опухоли, контактирующего с эндотелием роговицы (плотности эндотелиальных клеток 1802, по сравнению с парным глазом снижение на 28%).

При динамическом наблюдении за больными обеих групп рецидива не отмечалось. Острота зрения оставалась стабильной (диаграмма 4), незначительные колебания были связаны с послеоперационным астигматизмом и помутнением капсулы хрусталика.

В группе больных с одномоментной экстракцией катаракты степень послеоперационного астигматизма зависела от места локализации разреза.

Чаще и более выраженный астигматизм наблюдался у пациентов, которым были наложены швы ближе к лимбу (в среднем - 3,75 cyl), тогда как склеральные швы не давали такой степени и неравномерности натяжения роговицы, а соответственно и астигматизма (в среднем - 2,0 cyl).

В группе с отсроченной ЭК степень послеоперационного астигматизма зависела от величины астигматизма после блокэксцизии и вида экстракции катаракты. Наиболее высокая степень астигматизма наблюдалась у больных, которым была проведена классическая ЭЭК с роговичным разрезом (в среднем - 4,25 cyl). У 6 пациентов после факоэмульсификации степень астигматизма, который появлялся после блокэксцизии, практически не менялась (увеличение в среднем на - 0,75 cyl).

Изучение изменения степени астигматизма в динамике показало, что спустя 3 месяца после операции астигматизм уменьшался на 30 %. А спустя 6 месяцев еще на 30%. Восстановление эмметропической рефракции не отмечалось ни одного больного, что связано с объемом и комбинированностью хирургического вмешательства.

Алгоритм проведения оптико-реконструктивных операций.

Таким образом, анализируя полученные результаты, можно выработать систему показаний к оптико-реконструктивным операциям после блокэксцизий (схема 1).

1. Показанием к одномоментной экстракции катаракты является клинически доброкачественная опухоль и возможность ее иссечения с соблюдением законов абластики.

Необходимым условиям для имплантации ИОЛ является проведение иридопластики, что необходимо не только для снижения аберраций после операции, но и для фиксации ИОЛ. Из этого следует, что одномоментная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ возможна при опухоли, не превышающей 1/3 окружности радужки. В случае новообразования, размер которого более 1/3 стоит планировать оптико-реконструктивные операции вторым этапом.

Схема 1. Алгоритм проведения оптико-реконструктивных операций

2. Показанием к одномоментной факоэмульсификации является несомненная клиническая картина доброкачественной опухоли зрачкового пояса радужки, размеры которой не превышают 3 мм.

3. Показанием к одномоментной экстракции катаракты без имплантации ИОЛ независимо от гистологической структуры опухоли является ее плотный контакт с капсулой хрусталика и невозможность сохранения целостности капсулы при удалении образования. Но в данном случае имплантацию ИОЛ, при подозрении на злокачественный процесс, необходимо планировать отсрочено вторым этапом.

4. Отсроченная экстракция катаракты возможна не ранее чем через 1 год после блокэксцизии при отсутствии признаков рецидива опухоли. Методом экстракции катаракты может быть ЭЭК или факоэмульсификация. Выбор между этими способами зависит от степени помутнения и плотности хрусталика, а также изменениями переднего отрезка глаза после блокэксцизии.

5. При наличии дефекта радужки более 1/3 с целью реконструкции переднего отрезка глаза показана имплантация искусственной иридохрусталиковой диафрагмы. Для контроля зоны локализации опухоли необходима ее модификация в виде формирования колобомы у корня искусственной радужки. Количество и размеры формируемых колобом напрямую зависят от размеров первичного опухоли и площади дефекта радужки.

ВЫВОДЫ

1. Основной причиной снижения остроты зрения у больных после блокэксцизии опухоли ИЦЗ является развитие катаракты (68%) и нарушение диафрагмальной функции радужки (87%).

2. Выявлена зависимость развития катаракты от распространенности опухоли (при новообразовании радужки катаракта в 51,7%, при н/о радужки и цилиарного тела в 67,2%, при н/о радужки, ЦТ и хориоидеи в 90%) и гистологической структуры (при доброкачественном новообразовании катаракта в 56% случаев, при злокачественном в 82% случаев).

3. Анализ данных УБМ выявил диагностическую ценность метода: определение точных размеров, локализации, распространенности и структуры опухоли (во всех случаях). В 37% по результатам УБМ выявлен начальный рост опухоли на цилиарные отростки, в 13% - синехия между новообразованием и капсулой хрусталика.

4. Анализ результатов конфокальной микроскопии роговицы выявил уменьшение плотности клеток эндотелия после блокэксцизии (в среднем 2302 на 1 мм2) и позволил определить показания для проведения оптико-реконструктивных операций.

5. Доказано, что проведение блокэксцизии с одномоментной экстракцией катаракты, имплантацией ИОЛ и иридопластикой повышает остроту зрения с 0,1 до 0,5 (в среднем). Необходимым условием для выполнения операции является радикально удаленная доброкачественная опухоль, не превышающая по размерам 1/3 окружности радужки.

6. Определены оптимальные сроки проведения отсроченной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ, которые составляют не менее 1 года. Необходимым условием для операции является абластично удаленная опухоль и отсутствие признаков ее рецидива. Острота зрения повысилась в среднем с 0,03 до 0,5.

7. Доказано, что имплантация искусственной иридохрусталиковой диафрагмы, проводимая при п/о колобоме радужки размером более 1/3 ее окружности, значительно уменьшает световые аберрации (во всех случаях), повышает остроту зрения (с 0,04 до 0,4) и улучшает косметический эффект.

8. Разработан алгоритм проведения оптико-реконструктивных операций после блокэксцизий опухолей иридоцилиарной зоны с целью повышения функциональных результатов органосохраняющих операций и улучшения качества жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ранняя диагностика опухолей ИЦЗ позволяет сохранить не только глаз, но и его функции, в связи с этим необходимо включить в алгоритм офтальмологического обследования ультразвуковую биомикроскопию.

2. Проведение конфокальной микроскопии необходимо для определения показаний к оптико-реконструктивным операциям и прогнозирования развития эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы после операций.

3. Клинически доброкачественная опухоль размером не более 1/3 окружности радужки является показанием для блокэксцизии с одномоментной экстракапсулярной экстракции катаракты и имплантацией ИОЛ.

4. Плотные спайки между опухолью и капсулой хрусталика являются показанием к блокэксцизии с одномоментной экстракцией катаракты независимо от гистологической структуры опухоли. Но в случае подозрения на злокачественность процесса имплантацию ИОЛ планировать вторым этапом не ранее чем через 1 год после операции.

5. Отсроченная экстракция катаракты осуществляется не ранее чем через 1 год после блокэксцизии при отсутствии данных за рецидив опухоли. При послеоперационном дефекте радужки не более 1/3 ее окружности показана имплантация ИОЛ.

6. При послеоперационной колобоме радужки более 1/3 ее окружности рекомендуется отсроченная имплантация искусственной иридохрусталиковой диафрагмы с ее модификацией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ структуры и особенностей оперативного лечения внутриглазных опухолей по данным отдела офтальмоонкологии и радиологии. Гусев Г.А., Андреева Т.А. Сборник тезисов конференции «Современные технологии в дифференциальной диагностике и лечении внутриглазных опухолей», М. 2007, с. 324-328

2. Современные методы диагностики опухолей иридоцилиарной зоны. Андреева Т.А. Сборник тезисов конференции «Современные технологии в дифференциальной диагностике и лечении внутриглазных опухолей», М. 2007, с. 56-60

3. Функциональные исходы у больных с опухолями иридоцилиарной зоны после блокэксцизий с одномоментной и отсроченной экстракцией катаракты. Саакян С.В., Ченцова Е.В., Андреева Т.А. Сборник тезисов общероссийской научно-практической конференции молодых ученых на английском языке «Актуальные вопросы офтальмологии», М., 2007, с. 6-7.

4. Экстракция катаракты и имплантация искусственной иридохрусталиковой диафрагмы после блокэксцизии опухоли иридоцилиарной зоны (клиническое наблюдение). Саакян С.В., Ченцова Е.В., Андреева Т.А. «Альманах института хирургии имени А.В. Вишневского », М., 2008, т.3 № 2(1), с. 122-123

5. Opticoreconstructive Surgery after Block Exisions in Patients with Iridociliary Tumors. Saakyan S.V., Chentsova E.V., Andreeva T.A. Clinical & Experimental Ophthalmology, World Ophthalmology Congress, Hong Kong, 2008, vol 36, sup 1, p. A330

6. Первый опыт имплантации искусственной иридохрусталиковой диафрагмы после блокэксцизии опухоли иридоцилиарной зоны. Саакян С.В., Ченцова Е.В., Андреева Т.А. Сборник тезисов Российского общенационального офтальмологического форума, М., 2009, том2, с. 69-70

7. Применение ИАГ-лазера в профилактике осложнений после блокэксцизий опухолей иридоцилиарной зоны с экстракцией катаракты и имплантацией ИОЛ. Саакян С.В., Андреева Т.А. Сборник тезисов научно-практической конференции «Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра», М., 2009, с. 453-454

8. Cataract extraction and implantation of an artificial iris with IOL after block excision of iridociliary tumors. Saakyan S.V., Chentsova E.V., Andreeva T.A. International Society of Ocular Oncology, Cambridge UK, 2009, p. 196

9. Имплантация иридохрусталиковой диафрагмы после блокэксцизии опухоли иридоцилиарной зоны. Саакян С.В., Ченцова Е.В., Андреева Т.А. Офтальмохирургия, М., 2009, № 5, с. 52-54.

10.Патенты по теме диссертации: получена приоритетная справка по заявке на патент «Способ удаления опухоли зрачкового края радужной оболочки» №2009146503 от 16.12.2009.

Размещено на Allbest.ru

...