27

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Комбинированное лечение кератоконуса: фемтолазерная имплантация интрастромальных роговичных сегментов в сочетании с кросслинкингом роговичного коллагена

14.01.07 - глазные болезни

Пенкина Анастасия Владимировна

Москва - 2012

Работа выполнена в ФГБУ "Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца" Минздравсоцразвития России (директор института - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Нероев В. В.)

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Нероев Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

Свирин Александр Васильевич - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, кафедра глазных болезней им. академика А.П. Нестерова лечебного факультета, профессор кафедры

Круглова Татьяна Борисовна - доктор медицинских наук, ФГБУ "Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца" Минздравсоцразвития России, отдел патологии глаз у детей, главный научный сотрудник

Ведущая организация: ГБОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова" Минздравсоцразвития России

Защита состоится " 9 " октября 2012 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ "Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца" Минздравсоцразвития России (105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ "Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца" Минздравсоцразвития России (105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19).

Автореферат разослан " " сентября 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Филатова И.А.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Кератоконус - хроническое дистрофическое заболевание роговицы, характеризующееся нарушением структурной организации, истончением, конусовидным выпячиванием и снижением ее биомеханических свойств. Актуальность проблемы определяется тенденцией к росту заболеваемости и выявляемости, двусторонним характером поражения органа зрения, а также социальной значимостью в связи с прогрессирующим характером течения, приводящего пациентов к инвалидизации по зрению в молодом трудоспособном возрасте (Каспаров А.А., 1979; Дрожжина Г.И., 1987; Пучковская Н.А., Титаренко 3.Д., 1990; Горскова Е. М., 1998; Kennedy R., 1986; Rabinowitz YS., 1998; Owens H., 2003).

Эффективного медикаментозного лечения кератоконуса в настоящее время не существует. Одним из основных методов коррекции сниженной остроты зрения являются жесткие контактные линзы, которые не останавливают прогрессирования заболевания. Следует также отметить, что по данным разных авторов от 14 до 75% пациентов не переносят жесткие контактные линзы из-за раздражения глаз (Копаева В.Г., 1982; Пучковская Н.А., Титаренко З.Д., 1990; Smiddy W., Hamburg Т., 1988; Dana M. R., 1999).

В настоящее время существуют многочисленные методы хирургического лечения кератоконуса, которые имеют свои преимущества и недостатки (Титаренко З.Д., 1984; Краснов М. М., 1989; Душин Н.В., 1990; Слонимский Ю.Б., 1992; Аветисов С.Э., 1993; Каспарова Е.А., 2001; Бикбов М. М., 2006; Anwar M., 2002).

В последнее время при кератоконусе, как многообещающий, рассматривают метод имплантации интрастромальных роговичных сегментов (ИРС), которые уплощают оптический центр роговицы, центрируют верхушку конуса, уменьшают степень миопии и астигматизма (Ferrara P., 1996; Colin J., 1997; Kymionis G. D., 2007; Torquetti L., 2009).

Перспективным направлением на этапе формирования роговичных тоннелей является применение фемтосекундного лазера. Фемтосекундный лазер позволяет контролировать все параметры интрастромального тоннеля (размер, форму и глубину расположения), тем самым снижая риск интра - и послеоперационных осложнений (Пожарицкий М.Д., 2010; Маслова Н.А., 2012, Shabayek MH., Aliу JL., 2007; Ertan A., 2008).

Имплантацию интрастромальных роговичных сегментов можно комбинировать с кросслинкингом роговичного коллагена. Процедура кросслинкинга роговичного коллагена представляет собой фотополимеризацию стромальных волокон, возникающую в результате сочетанного воздействия на роговицу фотосенсибилизирующего вещества (рибофлавин) и ультрафиолетового излучения, в результате которого создаются условия для формирования дополнительных связей между молекулами роговичного коллагена (Seiler T., 1998; Wollensak G., Spoerl E., 2003).

Определение новых эффективных подходов в лечении кератоконуса, которые бы заключались, с одной стороны в приостановлении прогрессирования заболевания, а с другой в максимально возможной коррекции сложившейся аметропии, является актуальной задачей современной офтальмологии. Анализ зарубежной и отечественной литературы показал ограниченное количество работ, посвященных комбинированному лечению кератоконуса. Остается актуальным вопрос последовательности применения имплантации ИРС и кросслинкинга роговичного коллагена, а также определение сроков между вмешательствами.

Цель исследования

Определить оптимальный алгоритм применения фемтолазерной имплантации интрастромальных роговичных сегментов и кросслинкинга роговичного коллагена в лечении кератоконуса на основании анализа клинико-функциональных результатов, биомеханических и морфологических изменений роговицы.

Задачи исследования

1. Оценить влияние монолечения (кросслинкинг роговичного коллагена или фемтолазерная имплантация ИРС) и комбинированного лечения кератоконуса (сочетание фемтолазерной имплантации ИРС с кросслинкингом роговичного коллагена в различной последовательности) на биомеханические свойства роговицы (КГ и ФРР) в динамике с помощью анализатора биомеханических свойств глаза.

2. Оценить влияние монолечения (кросслинкинг роговичного коллагена или фемтолазерная имплантация ИРС) и комбинированного лечения кератоконуса (сочетание фемтолазерной имплантации ИРС с кросслинкингом роговичного коллагена в различной последовательности) на морфологические изменения роговицы в динамике с помощью метода конфокальной микроскопии.

3. Оценить эффективность применения монолечения (кросслинкинг роговичного коллагена или фемтолазерная имплантация ИРС) у пациентов с кератоконусом на основании анализа клинико-функциональных показателей.

4. Оценить эффективность применения комбинированного лечения (сочетание фемтолазерной имплантации ИРС с кросслинкингом роговичного коллагена в различной последовательности) у пациентов с кератоконусом на основании анализа клинико-функциональных показателей.

5. Определить эффективный алгоритм лечения пациентов с кератоконусом на основании сравнительного анализа клинико-функциональных результатов, изменения биомеханических свойств, а также морфологических изменений роговицы.

Научная новизна

1. Впервые с помощью конфокальной микроскопии и анализатора биомеханических свойств глаза (ORA) выявлено влияние монолечения и комбинированного лечения кератоконуса на структуру и биомеханические свойства роговицы.

2. Впервые установлены оптимальные сроки проведения этапов комбинированного лечения кератоконуса на основании морфологических изменений роговицы и клинико-функциональных результатов.

3. Впервые определен эффективный алгоритм лечения пациентов с кератоконусом на основании сравнительного анализа клинико-функциональных результатов, изменения биомеханических показателей и морфологических изменений роговицы.

Практическая значимость работы

1. Доказана высокая информативность исследований биомеханических свойств роговицы с помощью анализатора биомеханических свойств глаза (ORA) и морфологических изменений роговицы с помощью конфокального микроскопа (Confoscan 4) для оценки эффективности монолечения и комбинированного лечения пациентов с кератоконусом.

2. Изучено влияние монолечения (кросслинкинг роговичного коллагена или фемтолазерная имплантация ИРС) и комбинированного лечения кератоконуса (сочетание фемтолазерной имплантации ИРС с кросслинкингом роговичного коллагена в различной последовательности) в динамике на клинико-функциональные результаты, биомеханические и морфологические изменения роговицы.

3. Предложен эффективный алгоритм лечения пациентов с кератоконусом, в зависимости от стадии и прогрессирования заболевания, на основании сравнительного анализа клинико-функциональных результатов, изменения биомеханических показателей (КГ и ФРР) и структуры роговицы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Фемтолазерная имплантация ИРС - эффективный, безопасный и прогнозируемый хирургический метод коррекции рефракционных нарушений, который может применяться самостоятельно при стационарном кератоконусе II-III стадии.

2. Кросслинкинг роговичного коллагена - эффективный и безопасный метод лечения кератоконуса, способствующий улучшению биомеханических свойств роговицы, который может применяться самостоятельно при I-II стадии заболевания с целью стабилизации патологического процесса.

3. При прогрессирующем кератоконусе II-III стадии наиболее эффективно комбинированное лечение: 1этап - фемтолазерная имплантация ИРС, 2 этап - кросслинкинг роговичного коллагена с интервалом между вмешательствами не менее 6 месяцев, которое позволяет одновременно улучшить клинико-функциональные показатели и повысить ригидность роговицы.

Апробация работы

Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на III и IV Российских общенациональных офтальмологических форумах (Москва, 2010 и 2011); межотделенческой конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 в изданиях, рецензируемых ВАК и 1 медицинская технология.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ "МНИИ ГБ им. Гельмгольца" Минздравсоцразвития России. Материалы диссертации включены в программу лекций различных программ обучения МНИИ ГБ им. Гельмгольца.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 44 рисунками. Работа состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Список литературы включает 232 источника, из них 45 - отечественных и 187 - зарубежных.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Исследования проводились на базе МНИИ ГБ им. Гельмгольца в период с 2009 по 2012 гг. Работа основана на собственных результатах обследования и лечения 151 пациента (195 глаз) в возрасте от 18 до 49 лет (средний возраст 29,1±0,58) с кератоконусом I-III стадии. Из них мужчин - 117 (148 глаз), женщин - 34 (47 глаз).

В зависимости от вида проведенного лечения все пациенты были разделены на 4 группы: 1 группа (40 пациентов, 57 глаз) - проведен кросслинкинг роговичного коллагена; 2 группа (39 пациентов, 52 глаза) - выполнена имплантация ИРС с помощью ФСЛ; 3 группа (35 пациентов, 41 глаз) - проведено комбинированное лечение: 1 этап - кросслинкинг роговичного коллагена, 2 этап - имплантация ИРС с помощью ФСЛ; 4 группа (37 пациентов, 45 глаз) - выполнено комбинированное лечение: 1 этап - имплантация ИРС с помощью ФСЛ, 2 этап - кросслинкинг роговичного коллагена. Все пациенты имели основной диагноз кератоконус I-III стадии. В 1 группу вошли пациенты с кератоконусом I-II стадии, во 2-4 группы - пациенты с кератоконусом II-III стадии по классификации предложенной Amsler M. (1961).

Офтальмологическое обследование включало:

- визометрию (без коррекции и с максимально возможной коррекцией) при помощи рефрактора RT-2100 (Nidek, Япония);

- авторефкератометрию на приборах ARK-530A, RKT-7700 (Nidek, Япония);

- биомикроскопию на щелевой лампе SL 1800 (Nidek, Япония);

- офтальмоскопию с помощью прямого ручного офтальмоскопа (Heine, Германия);

- компьютерную кератотопографию на автоматическом приборе Magellan-Mapper (Nidek, Япония);

- ультразвуковую пахиметрию с помощью прибора US-1800 (Nidek, Япония);

- исследование биомеханических свойств роговицы на приборе ORA (Reichert Inc., США);

- конфокальную микроскопию с помощью микроскопа ConfoScan 4 (Nidek, Япония);

- оптическую когерентную томографию роговицы на приборах Visante OCT (Carl Zeiss, Германия) и Spectralis OCT (Heidelberg Engineering, Германия).

Всем пациентам клинико-функциональные исследования проводились в динамике: до и после лечения - через 1 неделю, 1, 3, 6 месяцев и 1 год. При комбинированном лечении интервал между вмешательствами составил 6±1 месяцев.

Техника проведения кросслинкинга роговичного коллагена

Кросслинкинг роговичного коллагена проводился под местной инстилляционной анестезией (алкаин 0,5%). В оптической зоне механически удалялся эпителий заданного диаметра (8-9 мм), после чего инстиллировался раствор нормотонического рибофлавина (рибофлавин 0,1% и декстран 20%) по 1-2 капли каждые 2 минуты в течение 30 минут (15 закапываний). Через 30 минут проводилась биомикроскопия в синем свете для выявления желтого окрашивания влаги передней камеры и повторная пахиметрия. При толщине роговицы без эпителия менее 400 мкм - инстиллировался гипотонический раствор рибофлавина для индуцированного отека стромы (2 капли раствора каждые 10-15 секунд до увеличения толщины роговицы более 400 мкм). Затем настраивалась фокусировка излучения (расстояние между излучателем и роговицей пациента - 5 см), диаметр луча на роговице (избегаем облучения зоны лимба) и выполнялась активация УФ излучения. Нами использовалась система УФ-излучения UV-X, версия 1000 (Iroc Ag, Швейцария) с длиной волны 365 нм, мощностью излучения - 3,0 мВт/см² (5,4 Дж/см²). Одновременно продолжалась инстилляция нормотонического рибофлавина (1-2 капли каждые 2 минуты). УФ облучение осуществлялось в течение 30 минут, после чего закапывался антибактериальный препарат (витабакт 0,05%) и накладывалась мягкая контактная линза.

Техника имплантации интрастромальных роговичных сегментов с применением ФСЛ Femto LDV

Всем пациентам операция выполнялась в два этапа: I этап - формирование интрастромальных тоннелей, II этап - имплантация роговичных сегментов Keraring.

Для проведения первого этапа нами использовался фемтосекундный хирургический лазер Femto LDV (Ziemer, Швейцария) с длиной волны 1040-1060 нм, частотой повторения импульсов 1 Мгц, продолжительностью импульса 250 фс, энергией импульса 100 нДж и размером пятна фокусировки 2 мкм. Операция выполнялась с помощью рукоятки LCS (Lamellar Corneal Surgery) для имплантации интракорнеальных колец ICR (Intracorneal Rings) модуля Femto LDV. LCS рукоятка имеет глубину фокусировки до 500 мкм, глубина формирования тоннеля определялась индивидуально и составляла 80% толщины роговицы в зоне имплантации (варианты LCS Intershield 420 мкм, 390 мкм, 360 мкм, 330 мкм, 300 мкм). Программное обеспечение модуля LCS позволяло формировать тоннель заданной ширины, длины дуги, траектории и диаметра.

Для достижения миоза за 30 минут до операции пациенту проводилось двукратное закапывание раствора пилокарпина гидрохлорида 1%. Операция осуществлялась под местной инстилляционной анестезией (алкаин 0,5%). После определения оптического центра выполнялась маркировка роговицы по зрительной оси, устанавливалась LCS рукоятка. Под контролем компьютерной программы лазерный луч формировал несквозные тоннели в 5 мм оптической зоне. Вторым этапом алмазным кератометрическим ножом проводился радиальный 1 мм непроникающий разрез по оси сильного меридиана в соответствии с данными компьютерной кератотопографии. С помощью шпателя формировался входной канал. Мы использовали интрастромальные роговичные сегменты Keraring (Mediphacos, Бразилия) выполненные из полиметилметакрилата, которые имеют форму полукольца с дугой 160°, в срезе треугольной формы и высотой 150-350 мкм, с шагом в 50 мкм, внутренним диаметром 4,4 мм, наружным диаметром 5,6 мм. Сегменты имплантировались в тоннель с помощью пинцета и крючка. Залогом хорошего результата являлось симметричное расположение сегментов, а также их отдаление от края надреза. Операция завершалась инстилляцией в конъюнктивальную полость антибактериального препарата (витабакт 0,05%) и наложением мягкой контактной линзы.

Результаты собственных исследований

Анализ изменений биомеханических свойств роговицы до и после лечения пациентов с кератоконусом

Анализ результатов средних значений корнеального гистерезиса (КГ) и фактора резистентности роговицы (ФРР) проводили в каждой группе отдельно и в сравнении с другими группами.

В настоящее время одним из достоверных методов определения биомеханических свойств роговицы является исследование с использованием анализатора биомеханических свойств глаза (ORA).

В течение всего срока наблюдения отмечалось статистически значимое повышение среднего значения корнеального гистерезиса во всех группах (табл.1). Наиболее выраженное повышение величины КГ отмечалось у пациентов 4 группы. До комбинированного лечения КГ составил 7,18±0,13 мм рт. ст., через 1 год - 9,71±0,13 мм рт. ст., что на 35,2% выше исходных значений. У пациентов 3 группы также отмечалось значительное увеличение показателя КГ с 7,24±0,11 до 9,35±0,12 мм рт. ст., что на 29,1% выше исходного уровня. В 1 группе данные повысились с 7,6±0,11 до 8,99±0,1 мм рт. ст., что на 18,3% превышало исходные значения. У пациентов 2 группы отмечалось незначительное увеличение КГ по сравнению с таковым в других группах. Показатель повысился с 7,36±0,08 до 8,12±0,1 мм рт. ст., что на 10,3% выше исходного уровня.

Таблица 1

Значения КГ у пациентов 1-4 групп до и после проведения лечения (М±m)

КГ, мм рт. ст.	До операции	После операции
		через 1 неделю	через 1 месяц	через 3 месяца	через 6 месяцев	через 1 год
1 группа (n=57)	7,6±0,11	8,99±0,11*	8,92±0,1*	9,0±0,09*	9,1±0,1*	8,99±0,1*
Увеличение на (%)		18,3	17,3	18,4	19,7	18,3
2 группа (n=52)	7,36±0,08	8,01±0,09*	8,04±0,1*	8,08±0,1*	8,1±0,1*	8,12±0,1*
Увеличение на (%)		8,8	9,2	9,8	10,0	10,3
3 группа (n=41)	7,24±0,11	9,28±0,12*	9,30±0,12*	9,28±0,13*	9,32±0,11*	9,35±0,12*
Увеличение на (%)		28,2	28,45	28,2	28,7	29,1
4 группа (n=45)	7,18±0,13	9,61±0,13*	9,68±0,13*	9,70±0,13*	9,66±0,13*	9,71±0,13*
Увеличение на (%)		33,8	34,8	35,0	34,5	35,2

Примечание: *различия показателей до и после операции носят статистически достоверный характер (p<0,01), n - число глаз.

В течение всего срока наблюдения отмечалось статистически значимое повышение среднего значения фактора резистентности роговицы во всех группах (табл.2). Наиболее выраженное повышение величины ФРР отмечалось у пациентов 4 группы. До комбинированного лечения ФРР составил 6,10±0,14 мм рт. ст., через 1 год - 8,67±0,14 мм рт. ст., что на 42,1% выше исходных значений. У пациентов 3 группы также отмечалось значительное увеличение показателя ФРР с 6,05±0,17 до 8,42±0,17 мм рт. ст., что на 39,2% выше исходного уровня. В 1 группе данные повысились с 6,85±0,17 до 8,41±0,14 мм рт. ст., что на 22,8% превышало исходные значения. У пациентов 2 группы отмечалось незначительное увеличение ФРР по сравнению с таковым в других группах. Показатель повысился с 6,14±0,12 до 6,96±0,13 мм рт. ст., что на 13,3% выше исходного уровня.

Таблица 2

Значения ФРР у пациентов 1-4 групп до и после проведения лечения (М±m)

ФРР, мм рт. ст.	До операции	После операции
		через 1 неделю	через 1 месяц	через 3 месяца	через 6 месяцев	через 1 год
1 группа (n=57)	6,85±0,17	8,33±0,15*	8,37±0,15*	8,4±0,14*	8,43±0,14*	8,41±0,14*
Увеличение на (%)		21,6	22,1	22,6	23,0	22,8
2 группа (n=52)	6,14±0,12	6,92±0,13*	6,89±0,13*	6,88±0,12*	6,95±0,14*	6,96±0,13*
Увеличение на (%)		12,7	12,2	12,0	13,2	13,3
3 группа (n=41)	6,05±0,17	8,40±0,17*	8,42±0,18*	8,39±0,17*	8,44±0,18*	8,42±0,17*
Увеличение на (%)		38,8	39,2	38,7	39,5	39,2
4 группа (n=45)	6,10±0,14	8,54±0,15*	8,58±0,14*	8,62±0,15*	8,66±0,15*	8,67±0,14*
Увеличение на (%)		40,0	40,6	41,3	42,0	42,1

Примечание: *различия показателей до и после операции носят статистически достоверный характер (p<0,01), n - число глаз.

Сравнительный анализ результатов наших исследований показал, что проведение комбинированного лечения кератоконуса способствует значительному повышению показателей биомеханических свойств роговицы (КГ и ФРР) по сравнению с монолечением. При прогрессирующем кератоконусе лучше применять комбинацию фемтолазерной имплантации ИРС и кросслинкинга роговичного коллагена для повышения ригидности роговицы и достижения стабилизации патологического процесса. Кросслинкинг роговичного коллагена также способствовал улучшению биомеханических свойств роговицы и может применяться самостоятельно при ранних стадиях заболевания. Имплантация роговичных сегментов способствовала увеличению показателей КГ и ФРР в меньшей степени по сравнению с вышеописанными методами, поэтому данную операцию целесообразно комбинировать с кросслинкингом для достижения большего эффекта.

Анализ морфологических изменений роговицы после проведения монолечения и комбинированного лечения у пациентов с кератоконусом

Метод конфокальной микроскопии дал возможность обнаружить и проанализировать морфологические изменения роговицы после проведения процедуры кросслинкинга роговичного коллагена. Воздействие УФ - кросслинкинга с рибофлавином ограничивалось передней и средней стромой роговицы (до 300 - 320 мкм), не затрагивая заднюю часть стромы и эндотелий. Через 1 месяц после процедуры отмечались признаки десквамации поверхностного эпителия, ядра эпителиоцитов становились более контрастными. Выявлялся выраженный полиморфизм клеток базального эпителия и стушеванность их границ. Визуализировался отек передней и средней стромы роговицы, которая приобретала вид "пчелиных сот". Отек сопровождался полным апоптозом кератоцитов и исчезновением субэпителиальных и стромальных нервных волокон. Через 3 месяца после процедуры уменьшилось количество гиперрефлективных эпителиоцитов. Границы клеток базального слоя стали более выраженными. Процесс репопулизации кератоцитов начинался примерно через 2-3 месяца после процедуры и полностью завершался в течение 1 года. К 6 месяцу, после проведения кросслинкинга, визуализировалась регенерация субэпителиальных и стромальных нервных волокон в передней строме, наблюдалось восстановление популяции кератоцитов, увеличение плотности экстрацеллюлярного матрикса и появление складчатости, за счет эффекта "сшивания".

Учитывая вышеуказанные изменения, мы пришли к выводу, что спустя 6 месяцев после процедуры возможно выполнение дополнительного хирургического вмешательства (имплантации ИРС) без риска развития осложнений.

Метод конфокальной микроскопии дал возможность проанализировать морфологические изменения после фемтолазерной имплантации ИРС. Следует отметить, что данный метод лечения индуцировал менее выраженные морфологические изменения роговицы по сравнению с процедурой кросслинкинга роговичного коллагена. Наибольшие изменения наблюдались в области, прилегающей к имплантатам, где визуализировалась выраженная фибропластическая реакция, которая проявлялась появлением "активных" кератоцитов с гиперрефлективными ядрами и наличием нерегулярных коллагеновых волокон. Эти изменения были обусловлены микротравмой, вызванной воздействием ФСЛ. В зоне над имплантатом визуализировались неповрежденные субэпителиальные и стромальные нервные сплетения. Через 6 месяцев после фемтолазерной имплантации ИРС выявлялось уменьшение количества и сглаженность складок задних слоев стромы по сравнению с дооперационными данными. Эндотелий сохранял постоянную плотность и морфологию в течение всего исследования. Спустя 6 месяцев после имплантации ИРС интенсивность фибропластической реакции снижалась, поэтому II этап лечения (кросслинкинг роговичного коллагена) мы проводили именно в эти сроки. В 23,2% случаях через 11-12 месяцев после операции в области, прилегающей к имплантатам, обнаруживались депозиты в виде интрастромальных липидных отложений. Возможно, данные отложения являлись результатом изменений липидного синтеза или метаболизма кератоцитов в связи с их активацией в процессе микротравмы, вызванной воздействием фемтосекундного лазера.

Комбинированное лечение кератоконуса (кросслинкинг роговичного коллагена с фемтолазерной имплантацией ИРС) приводило к сочетанным морфологическим изменениям роговицы, указанным выше.

Анализ клинико-функциональных результатов до и после лечения у пациентов с кератоконусом

В 1 группу (57 глаз) вошли пациенты с кератоконусом I-II стадии, которым была выполнена процедура кросслинкинга роговичного коллагена (табл.3).

Некорригированная острота зрения (НКОЗ) через 1 год после процедуры повысилась с 0,32±0,03 до 0,49±0,02; корригированная острота зрения (КОЗ) увеличилась с 0,60±0,03 до 0,73±0,02; преломляющая сила роговицы уменьшилась с 49,25±0,34 до 47,99±0,32 дптр; показатель сферического компонента рефракции снизился с - 3,98±0,22 до - 2,66±0,18 дптр; показатель цилиндрического компонента рефракции уменьшился с 3,34±0,16 до 2,24±0,13 дптр и толщина роговицы в зоне кератэктазии снизилась с 478,5±3,68 до 472,2±3,28 мкм.

Таблица 3

Результаты исследования клинико-функциональных показателей в 1 группе (М±m)

Параметры	До операции	После операции
		через 1 неделю	через 1 месяц	через 3 месяца	через 6 месяцев	через 1 год
НКОЗ	0,32± 0,03	0,26± 0,02***	0,33± 0,02***	0,40± 0,03***	0,45± 0,03*	0,49± 0,02*
КОЗ	0,60± 0,03	0,46± 0,02*	0,57± 0,03***	0,66± 0,03***	0,70± 0,03**	0,73± 0,02*
Преломляющая сила роговицы, дптр	49,25± 0,34	50,73± 0,37*	49,35± 0,33***	48,75± 0,32***	48,27± 0,33**	47,99± 0,32*
Сферический компонент, дптр	-3,98± 0,22	-4,6± 0,24***	-4,03± 0,21***	-3,34± 0,2**	-2,95± 0,18*	-2,66± 0,18*
Цилиндрический компонент, дптр	3,34± 0,16	3,92± 0,15*	3,43± 0,16***	2,83± 0,15**	2,5± 0,14*	2,24± 0,13*
Толщина роговицы, мкм	478,5± 3,68	455,87± 3,65*	458,77± 3,58*	454,69± 4,52*	466,43± 3,48**	472,2± 3,28**

Примечание: *p<0,01, **p<0,05, ***p>0,05 (сравнение проведено по критерию Стьюдента) - достоверность относительно показателей до лечения.

Во 2 группу (52 глаза) вошли пациенты с кератоконусом II-III стадии, которым была проведена фемтолазерная имплантация ИРС (табл.4).

Через 1 год после операции НКОЗ повысилась с 0,12±0,01 до 0,62±0,01; КОЗ увеличилась с 0,39±0,02 до 0,72±0,01; преломляющая сила роговицы снизилась с 52,93±0,48 до 44,89±0,35 дптр; показатель сферического компонента рефракции уменьшился с - 5,69±0,26 до - 1,73±0,09 дптр; показатель цилиндрического компонента рефракции снизился с 4,89±0,19 до 1,86±0,07 дптр. Толщина роговицы в зоне кератэктазии повысилась с 450,25±3,32 до 459,5±3,2 мкм.

Таблица 4

Результаты исследования клинико-функциональных показателей во 2 группе (М±m)

Параметры	До операции	После операции
		через 1 неделю	через 1 месяц	через 3 месяца	через 6 месяцев	через 1 год
НКОЗ	0,12± 0,01	0,34± 0,02*	0,49± 0,02*	0,56± 0,02*	0,60± 0,01*	0,62± 0,01*
КОЗ	0,39± 0,02	0,49± 0,02*	0,62± 0,01*	0,67± 0,01*	0,70± 0,01*	0,72± 0,01*
Преломляющая сила роговицы, дптр	52,93± 0,48	46,81± 0,38*	46,08± 0,38*	45,46± 0,37*	45,0± 0,36*	44,89± 0,35*
Сферический компонент, дптр	-5,69± 0,26	-2,86± 0,15*	-2,25± 0,09*	-1,95± 0,08*	-1,78± 0,09*	-1,73± 0,09*
Цилиндрический компонент, дптр	4,89± 0, 19	2,95± 0,1*	2,37± 0,09*	2,13± 0,07*	1,93± 0,07*	1,86± 0,07*
Толщина роговицы, мкм	450,25± 3,32	462,6± 3,23*	461,3± 3,2**	460,6± 3,2**	459,9± 3,17**	459,5± 3,2**

Примечание: *p<0,01, **p<0,05 (сравнение проведено по критерию Стьюдента) - достоверность относительно показателей до лечения.

В 3 группу (41 глаз) были включены пациенты с кератоконусом II-III стадии, которым было проведено комбинированное лечение (1 этап - кросслинкинг роговичного коллагена, 2 этап - фемтолазерная имплантация ИРС) (табл.5).

Через 1 год после комбинированного лечения НКОЗ повысилась с 0,15±0,03 до 0,64±0,03; КОЗ увеличилась с 0,37±0,04 до 0,73±0,03; преломляющая сила роговицы уменьшилась с 53,11±0,54 до 46,69±0,42 дптр; показатель сферического компонента рефракции снизился с - 5,78±0,30 до - 2,39±0,1 дптр; показатель цилиндрического компонента рефракции уменьшился с 4,67±0,20 до 1,57±0,08 дптр и толщина роговицы в зоне кератэктазии снизилась с 452,67±3,51 до 450,89±3,2 мкм.

Таблица 5

Результаты исследования клинико-функциональных показателей в 3 группе (М±m)

Параметры	До операции	После операции
		через 1 неделю	через 1 месяц	через 3 месяца	через 6 месяцев	через 1 год
НКОЗ	0,15± 0,03	0,39± 0,03**	0,44± 0,03*	0,57± 0,03*	0,61± 0,03*	0,64± 0,03*
КОЗ	0,37± 0,04	0,58± 0,03***	0,65± 0,04**	0,69± 0,03*	0,72± 0,03*	0,73± 0,03*
Преломляющая сила роговицы, дптр	53,11± 0,54	49,57± 0,43*	47,68± 0,43*	47,06± 0,43*	46,78± 0,42*	46,69± 0,42*
Сферический компонент, дптр	-5,78± 0,30	-3,12± 0,12*	-2,85± 0,11*	-2,59± 0,11*	-2,43± 0,11*	-2,39± 0,1*
Цилиндрический компонент, дптр	4,67± 0, 20	2,46± 0,11*	2,27± 0,11*	1,97± 0,09*	1,78± 0,09*	1,57± 0,08*
Толщина роговицы, мкм	452,67± 3,51	449,4± 3,23***	450,2± 3,2***	451,03± 3,2**	450,63± 3,2***	450,89± 3,2**

Примечание: *p<0,01, **p<0,05, ***p>0,05 (сравнение проведено по критерию Стьюдента) - достоверность относительно показателей до лечения.

В 4 группу (45 глаз) вошли пациенты с кератоконусом II-III стадии, которым было выполнено комбинированное лечение (1 этап - фемтолазерная имплантация ИРС, 2 этап - кросслинкинг роговичного коллагена) (табл.6).

Через 1 год после комбинированного лечения острота зрения без коррекции повысилась с 0,13±0,01 до 0,79±0,02; острота зрения с коррекцией увеличилась с 0,35±0,02 до 0,82±0,02; преломляющая сила роговицы уменьшилась с 53,77±0,51 до 44,55±0,34 дптр; показатель сферического компонента рефракции снизился с - 5,81±0,25 до - 1,14±0,09 дптр; показатель цилиндрического компонента рефракции уменьшился с 4,75±0,19 до 1,21±0,07 дптр. Толщина роговицы в зоне кератэктазии снизилась с 445,78±3,4 до 442,45±3,32 мкм.

Таблица 6

Результаты исследования клинико-функциональных показателей в 4 группе (М±m)

Параметры	До операции	После операции
		через 1 неделю	через 1 месяц	через 3 месяца	через 6 месяцев	через 1 год
НКОЗ	0,13± 0,01	0,51± 0,02*	0,6± 0,02***	0,72± 0,02**	0,76± 0,02*	0,79± 0,02*
КОЗ	0,35± 0,02	0,54± 0,02*	0,66± 0,01***	0,77± 0,02**	0,80± 0,02*	0,82± 0,02*
Преломляющая сила роговицы, дптр	53,77± 0,51	47,12± 0,34**	45,87± 0,35***	45,4± 0,34***	44,79± 0,34**	44,55± 0,34**
Сферический компонент, дптр	-5,81± 0,25	-1,97± 0,12***	-1,74± 0,1***	-1,43± 0,09**	-1,26± 0,09*	-1,14± 0,09*
Цилиндрический компонент, дптр	4,75± 0, 19	2, 20± 0,1**	1,91± 0,09***	1,59± 0,08**	1,4± 0,08*	1,21± 0,07*
Толщина роговицы, мкм	445,78± 3,4	435,57± 3,35*	437,77± 3,36*	438,34± 3,37*	441,12± 3,39**	442,45± 3,32**

Примечание: *p<0,01, **p<0,05, ***p>0,05 (сравнение проведено по критерию Стьюдента) - достоверность относительно показателей до лечения.

Осложнения после лечения

Во время проведения фемтолазерной имплантации ИРС интраоперационных осложнений не наблюдалось. У 3 (2%) пациентов, из них двое из 2 группы и один больной из 3 группы, в позднем послеоперационном периоде (2-4 месяца) был выявлен кератит невыясненной этиологии. Во всех случаях воспалительный процесс был купирован. В 1 случае на фоне положительной динамики отмечалась протрузия сегментов, что явилось причиной для их эксплантации. У 32 (23,2%) пациентов через 11-12 месяцев после операции вокруг сегментов наблюдались интрастромальные отложения, которые чаще появлялись у пациентов с кератоконусом III стадии, где имплантировали сегменты наибольшей высоты (350 мкм). Возможно, интенсивность этих отложений связана с большей травматизацией стромы роговицы при имплантации сегментов. Тем не менее, это не оказывало отрицательного воздействия на имплантаты и не влияло на остроту зрения.

В течение первого месяца после процедуры кросслинкинга роговичного коллагена в 44,8 % случаях (64 глаза) отмечался отек роговичной ткани, который проходил в период планового лечения. Также выявлено 2 (1,4%) случая плотного флера роговицы, который исчезал в течение 1,5-2 месяцев на фоне кортикостероидной и репаративной терапии.

Сравнительный анализ, проведенный на основании изменений средних значений НКОЗ, КОЗ, кератометрии, сферического и цилиндрического компонентов рефракции показал достижение наилучших клинико-функциональных результатов на протяжении всего срока наблюдения у пациентов 4 группы (комбинированное лечение: 1 этап - фемтолазерная имплантация ИРС, 2 этап - кросслинкинг роговичного коллагена). Имплантация ИРС способствовала ослаблению рефракции роговицы в оптической зоне за счет уплощения ее передней поверхности, а также смещению "верхушки" конуса из парацентральной зоны в центральную, не затрагивая прозрачный оптический центр, что выявлялось с помощью компьютерной кератотопографии. Стабилизация клинико-функциональных показателей наступала через 6 месяцев после операции, однако значительные изменения происходили в течение трех первых месяцев. Проведение 2 этапа лечения (кросслинкинга роговичного коллагена) способствовало закреплению полученного результата. В дальнейшем происходило еще большее уплощение роговицы и улучшение клинико-функциональных показателей.

В 3 группе, где проводилось комбинированное лечение, но в другой последовательности (1 этап - кросслинкинг роговичного коллагена, 2 этап - имплантация ИРС) также отмечалось улучшение клинико-функциональных показателей. Однако, после проведения кросслинкинга, за счет эффекта "сшивания" увеличилась плотность и ригидность роговичной ткани, поэтому дальнейшая имплантация ИРС не смогла в полном объеме изменить кривизну роговицы и тем самым максимально улучшить остроту зрения.

Применение только имплантации ИРС во 2 группе имело высокие клинико-функциональные результаты. Роговичные сегменты способствовали значительному уплощению передней поверхности роговицы в оптической зоне, тем самым улучшая остроту зрения и показатели рефракции. Имплантация ИРС может применяться самостоятельно при стационарном кератоконусе II-III стадии.

Проведение кросслинкинга роговичного коллагена в 1 группе вызывало эффект "сшивания" роговичной ткани. Улучшение клинико-функциональных результатов было незначительным по сравнению с другими группами, начиналось не ранее 3 месяцев после процедуры и продолжалось до 1 года наблюдения.

Таким образом, для достижения стабилизации патологического процесса за счет повышения показателей биомеханических свойств роговицы (КГ и ФРР), а также значительного улучшения клинико-функциональных результатов необходимо проводить комбинированное лечение кератоконуса в следующей последовательности: первый этап - фемтолазерная имплантация ИРС, второй этап - кросслинкинг роговичного коллагена.

имплантация фемтолазерная кератоконус роговичный коллаген

Выводы

1. Комбинированное лечение кератоконуса (сочетание фемтолазерной имплантации ИРС с кросслинкингом роговичного коллагена в различной последовательности) способствует большему повышению показателей биомеханических свойств роговицы (КГ и ФРР) по сравнению с монолечением (кросслинкинг роговичного коллагена или фемтолазерная имплантация ИРС). Через 1 год после лечения увеличение КГ и ФРР было следующим: в 4 группе - на 35,2% и 42,1%, в 3 группе - на 29,1% и 39,2%, в 1 группе - на 18,3% и 22,8% и во 2 группе - на 10,3% и 13,3% соответственно.

2. Воздействие кросслинкинга роговичного коллагена ограничивается передней и средней стромой роговицы до 300-320 мкм, не затрагивая заднюю строму и эндотелий. Спустя 1 год выявляется полное восстановление популяции кератоцитов, а также увеличение плотности экстрацеллюлярного матрикса за счет эффекта "сшивания". Имплантация ИРС сопровождается фибропластической реакцией в области, прилежащей к имплантату, которая проявляется появлением "активных" кератоцитов с гиперрефлективными ядрами и наличием нерегулярных коллагеновых волокон. Комбинированное лечение кератоконуса вызывает сочетание вышеуказанных морфологических изменений в структуре роговицы.

3. Имплантация ИРС с помощью фемтосекундного лазера способствует улучшению клинико-функциональных результатов в большей степени (НКОЗ на 0,5, показатель кератометрии на 8,0 дптр), чем кросслинкинг роговичного коллагена (НКОЗ на 0,17, показатель кератометрии на 1,26 дптр). Установлено, что клинико-функциональная эффективность кросслинкинга проявляется не ранее 3 месяцев после процедуры и продолжается до 1 года наблюдения.

4. Комбинированное лечение кератоконуса позволяет добиться высоких клинико-функциональных результатов в течение всего срока наблюдения. Сравнительный анализ послеоперационных показателей остроты зрения, рефракции и кератометрии продемонстрировал максимальную эффективность проведения этапов комбинированного лечения в следующей последовательности: 1 этап - фемтолазерная имплантация ИРС, 2 этап - кросслинкинг роговичного коллагена.

5. Комбинированное лечение кератоконуса в последовательности: 1этап - фемтолазерная имплантация ИРС, 2 этап - кросслинкинг роговичного коллагена с интервалом не менее 6 месяцев, в наибольшей степени индуцирует комплекс морфологических изменений роговицы, улучшая её биомеханические свойства, доказательством чего служит повышение показателей КГ и ФРР. Данная последовательность комбинированного лечения максимально обеспечивает стабилизацию патологического процесса и улучшение клинико-функциональных показателей по сравнению с комбинированным лечением в обратной последовательности и монолечением.

Практические рекомендации

1. Исследования биомеханических параметров (КГ и ФРР) и структуры роговицы целесообразно включить в стандарт диагностического обследования пациентов с кератоконусом.

2. Применение фемтосекундного лазера на этапе формирования роговичных тоннелей позволяет контролировать все параметры интрастромального тоннеля (размеры, форму и глубину расположения), тем самым снижая риск интра - и послеоперационных осложнений.

3. Фемтолазерная имплантация ИРС рекомендуется как эффективный, безопасный и прогнозируемый хирургический метод коррекции рефракционных нарушений, который может применяться самостоятельно при стационарном кератоконусе II-III стадии.

4. Процедура кросслинкинга роговичного коллагена способствует улучшению биомеханических свойств роговицы и может применяться самостоятельно при I-II стадии заболевания с целью стабилизации патологического процесса.

5. При прогрессирующем кератоконусе II-III стадии наиболее эффективной является комбинация фемтолазерной имплантации ИРС и кросслинкинга роговичного коллагена для одновременного улучшения клинико-функциональных показателей и повышения ригидности роговицы, интервал между вмешательствами должен составлять не менее 6 месяцев.

6. Применение оптической когерентной томографии роговицы после лечения позволяет in vivo оценить точность проведения операции и прогнозировать возможность осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нероев В.В., Оганесян О.Г., Пенкина А.В., Ханджян А.Т. Результаты имплантации интрастромальных роговичных сегментов с использованием фемтосекундного хирургического лазера FEMTO LDV пациентам с кератоконусом II-III стадии // Сборник научных трудов III Российского общенационального офтальмологического форума. - М., 2010. - Том 1. - С.137-141.

2. Нероев В.В., Ханджян А.Т., Пенкина А.В., Склярова А.С. Кросслинкинг роговичного коллагена при лечении ранних стадий кератоконуса // Сборник научных трудов IV Российского общенационального офтальмологического форума. - М., 2011. - Том 1. - С.142-144.

3. Нероев В.В., Ханджян А.Т., Пенкина А.В., Склярова А.С. Применение кросслинкинга роговичного коллагена в лечении кератоконуса I-II стадии // Российский офтальмологический журнал. - 2012. - Том 5. - №1. - С.62-64.

4. Нероев В.В., Пенкина А.В., Оганесян О.Г., Ханджян А.Т., Беляев Д.С. Клинический случай. Позднее развитие инфекционного кератита после фемтолазерной имплантации интастромальных роговичных сегментов // Российский медицинский журнал. - 2012 - №4. - С.38-39.

5. Пенкина А.В., Нероев В.В., Оганесян О.Г., Ханджян А.Т., Склярова А.С. Монокулярный инфекционный кератит после имплантации интастромальных роговичных сегментов (KeraRing) с применением фемтосекундного лазера у пациента с кератоконусом // Сборник научных трудов VII Всероссийской научной конференции молодых ученых "Актуальные проблемы офтальмологии". - М., 2012. - С.164-165.

6. Нероев В.В., Пенкина А.В., Ханджян А.Т., Склярова А.С., Оганесян О.Г. Отдаленные результаты фемтолазерной имплантации интрастромальных роговичных сегментов (KERARING) пациентам с кератоконусом II-III стадии // Сборник научных трудов научно-практической конференции с международным участием по офтальмохирургии "Восток-Запад - 2012". - Уфа, 2012. - С.111-113.

7. Пенкина А.В., Нероев В.В., Ханджян А.Т., Склярова А.С. Фемтолазерная имплантация интрастромальных роговичных сегментов в сочетании с кросслинкингом роговичного коллагена в лечении кератоконуса // Практическая медицина. Офтальмология. - 2012. - Том 1. - №4 (59). - С.111-114.

8. Нероев В.В., Оганесян О.Г., Ханджян А.Т., Пенкина А.В. Имплантация интрастромальных роговичных сегментов с использованием фемтосекундного хирургического лазера при лечении кератэктазий различного генеза // Медицинская технология, 2011. - 12 с.

Список сокращений

ИРС интрастромальные роговичные сегменты

КГ корнеальный гистерезис

КОЗ корригированная острота зрения

НКОЗ некорригированная острота зрения

ФРР фактор резистентности роговицы

ФСЛ фемтосекундный лазер

ORA анализатор биомеханических свойств роговицы

Размещено на Allbest.ru

...