Диагностика и лечение острого тромбоза бедренной вены

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

диагностика и лечение острого тромбоза бедренной вены

14.01.17 - хирургия

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Бычкова Татьяна Владимировна

Москва - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, доцент Золотухин

Игорь Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Стойко

Юрий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Кунгурцев

Вадим Владимирович

Ведущая организация:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Защита состоится «8» ноября 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «22» сентября 2010 года

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БПВ - большая подкожная вена

ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения

ГВБ - глубокая вена бедра

НПВ - нижняя полая вена

ОБВ - общая бедренная вена

ОВТ - острый венозный тромбоз

ПБВ - поверхностная бедренная вена

РИКГ - ретроградная илиокаваграфия

ТБВ - тромбоз бедренной вены

ТГВ - тромбоз глубоких вен

ТЭЛА - тромбоэмболия лёгочных артерий

УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ХЗВ - хронические заболевания вен

СЕАР - международная классификация хронических заболеваний вен

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Острые тромбозы в системе нижней полой вены являются одним из наиболее распространенных сосудистых заболеваний. В Европе количество первичных больных с данной патологией достигает ежегодно 750000 человек [Goldhaber S.Z., 1993]. Наиболее частым осложнением острого тромбоза в системе НПВ признана ТЭЛА. Массивное эмболическое поражение легочных артерий прижизненно не диагностируется у 40-70% пациентов и в значительном числе случаев служит причиной смертности в стационарах различного профиля.

Особое положение среди всех венозных тромбозов системы НПВ занимают тромбозы бедренной вены. Доля пациентов с таким уровнем поражения глубокого венозного русла достигает 25-35% от общего числа больных с ТГВ [Иванов А.В., 2003]. Длина флотирующих ТБВ может достигать 15-20 см и более [Макарова Н.П., Корелин СВ., 2003, Макшанов И.Я. и др., 1985; Малиновский Н.Н., 1999, Пасечный С.В. и др., 1998, Савельев В.С., 2001], поэтому неудивительно, что тромботическое поражение подколенно-бедренного сегмента является источником массивной ТЭЛА в каждом третьем случае [Савельев В. С и сооавт., 1990, Савельев В.С., 2001, Charbonnier B.A., et al., 1998]

У значительной части больных ТБВ развивается в результате распространения тромботического процесса из большой подкожной вены через сафенофеморальное соустье. Подобный тромб легко превращается в эмбол, что приводит к развитию ТЭЛА, либо становится пристеночным или окклюзивным, распространяется по глубоким венам, что приводит к протяжённой окклюзии бедренно-подвздошного сегмента.

Лечению ТГВ посвящено огромное количество работ, вместе с тем рациональный выбор консервативного или оперативного лечения до сих пор остается сложной врачебной задачей. Сложилась парадоксальная ситуация: наличие множества предложенных методов лечения затрудняет аргументированный выбор наиболее рационального из них и, зачастую, этот выбор основан на субъективных предпочтениях хирурга, а не на объективной оценке ближайших и отдаленных результатов.

При эмболоопасных тромбах глубоких вен нижних конечностей с целью предотвращения ТЭЛА наиболее часто выполняют различные методы парциальной окклюзии НПВ [Andy C Chipu et al., 2006, Lоrd R.S. et al., 1990]. При отрыве флотирующего тромба у таких больных развивается клиника острой окклюзии НПВ с последующим формированием ХВН обеих нижних конечностей различной степени тяжести, часто с выраженными трофическими нарушениями кожных покровов. При локализации тромба в подколенно-бедренном сегменте, существует возможность избежать подобных осложнений. Для этого в арсенале хирургов имеются вмешательства непосредственно на бедренной вене, которые позволяют предотвратить легочную эмболию, блокируя венозный отток только из этого сегмента [Иванов А.В., 2003].

Можно констатировать, что в настоящее время нет универсальной методики лечения ТБВ. До сих пор нерешенны следующие вопросы:

· какой вариант тромба следует считать эмболоопасным, угрожающим смертью пациента и требующим немедленного оперативного лечения;

· когда и какой объем операции показан при различных уровнях поражения бедренной вены;

· каковы ближайшие и отдаленные результаты консервативного лечения;

· каковы ближайшие результаты хирургических вмешательств на бедренной вен и как эти операции сказываются на состоянии венозной системы нижних конечностей в отдаленном периоде.

Цель работы

Целью нашей работы стала разработка рационального алгоритма диагностики и лечения больных ТБВ, который должен сочетать достоинства и минимизировать недостатки консервативного и оперативного лечения.

Нами были поставлены следующие задачи:

Изучить клиническую семиотику ТБВ, оценить диагностические возможности инструментальных методов, оптимизировать критерии эмболоопасности тромбоза;

Изучить результаты консервативного лечения острых ТБВ при различных вариантах проксимальной части тромба;

Определить показания к хирургическим вмешательствам при ТБВ;

Разработать оптимальную технику оперативных вмешательств на бедренной вене при различной локализации венозного тромбоза;

Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения острого ТБВ.

Научная новизна

Изучены особенности клинической семиотики ТБВ, доказана ведущая роль УЗАС в диагностике этой патологии. Предложено выделить в качестве отдельного клинико-ультразвукового варианта куполообразного тромбоза, который не носит эмболоопасного характера.

Проведен анализ результатов консервативного лечения ТБВ у пациентов с неэмболоопасным характером проксимальной части тромба и подтверждена целесообразность отнесения куполообразных тромбов к данной категории. Впервые определены четкие показания к хирургическим вмешательствам при эмболоопасном тромботическом поражении подколенно-бедренного сегмента. Разработан и предложен алгоритм выбора оптимального оперативного вмешательства у больных с ТБВ в зависимости от уровня тромботического поражения.

Проведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов различных типов хирургических вмешательств на бедренной вене. Изучены результаты операции лигирования ПБВ рассасывающимся материалом без пересечения и показана целесообразность широко использования данного варианта операции.

Изучено состояние венозного русла в отдаленном периоде у больных, которым проводили только консервативное лечение и у тех, кому выполнили хирургические вмешательства. Продемонстрировано отсутствие значимого влияния операций при ТБВ на венозную гемодинамику в отдаленном периоде. Представлены аргументы в пользу широкого использования этих вмешательств при эмболоопасном тромбозе бедренной вены.

Практическая значимость

Разработан эффективный алгоритм лечения больных с ТБВ в зависимости от особенностей тромботического поражения и клинической характеристики больных. Предложены оптимальные варианты оперативных вмешательств на бедренной вене в зависимости от локализации, распространенности и эмболоопасности тромбоза, проанализированы технические варианты операций.

Доказана эффективность антикоагулянтной терапии в качестве основного метода лечения ТГВ и предотвращения ТЭЛА у больных с ТБВ, длина флотирующей верхушки которого не превышает 4 см.

Показано, что хирургические вмешательства на бедренной вене являются надежным и безопасным методом профилактики ТЭЛА и не приводят к выраженным нарушениям венозной гемодинамики в отдаленном периоде.

Положения диссертации, выносимые на защиту

Выраженность клинических проявлений ТБВ прямо пропорциональна распространенности тромботической окклюзии глубокой венозной системы. Определение характера проксимальной части тромба в бедренной вене на основании клинических данных невозможно, оптимальным методом выявления эмболоопасности ТБВ служит ультразвуковое ангиосканирование.

Тромбоз бедренной вены с проксимальной частью, фиксированной в своем дистальной отделе на широком основании, но по протяжённости не превышающей 4 см (куполообразные тромбы), не несут угрозы тромбоэмболии легочных артерий.

Пациентам с куполообразной проксимальной частью тромба хирургическая профилактика легочной эмболии не показана, так же, как и в случае окклюзивного или пристеночного тромбоза. В этой ситуации необходимо только консервативное лечение, которое заключается, прежде всего, в адекватной антикоагулянтной терапии.

Хирургические вмешательства, выполненные по поводу ТБВ, служат эффективным и безопасным способом предотвращения эмболии легочной артерии у больных эмболоопасным тромбозом.

Перевязка бедренной вены с тромбэктомией из общей бедренной вены или без нее, не усугубляет тяжесть гемодинамических нарушений венозного оттока в отдаленном периоде.

Внедрение

Методы обследования и лечения больных внедрены в практику работы хирургических отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, используются на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ и курсе сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ при обучении студентов, ординаторов и врачей.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 30-31.05.2007 г.) и на VII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 15-16.05.2008 г).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них - 2 статьи в центральной медицинской печати, 6 в виде тезисов научных докладов в материалах всероссийских съездов.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 60 отечественных и 83 иностранных источников. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Клинический материал и тактические решения, использованные в исследовании

В работе представлен анализ результатов обследования и лечения 835 больных с тромбозом бедренной вены. Возраст их колебался от 18 до 91 года (средний возраст 63,7 лет). Среди них было 367 (44,0%) женщин и 468 (56,0%) мужчин. Всех пациентов с ТБВ разделили на две основные группы. В первой, включившей 347 больных, проводили только консервативное лечение. Из их числа у 165 человек обнаружили тромбоз ПБВ, у 179 - тромбоз ОБВ, у 3 - сафено-феморальный тромбоз. Во вторую группу вошли 488 пациентов, которым провели хирургические вмешательства на бедренном венозном сегменте. Из них у 291 пациента тромбоз развился в глубокой венозной системе, у 184 имелся сафено-феморальный тромбоз, явившийся следствием восходящего тромбофлебита, и у 13 больных имелось сочетанное поражение поверхностных и глубоких вен, потребовавшее вмешательств на обеих венозных магистралях.

Таблица 1. Разделение пациентов на группы в зависимости от характера проведенного лечения (n = 835)

	Хирургическое лечение	Консервативное лечение
Сафено-феморальный тромбоз	184 (22 %)	3 (0,4 %)
Тромбоз ПБВ	169 (20,3 %)	171 (20,5 %)
Тромбоз ОБВ	122 (14,6 %)	173 (20,7 %)
Сочетанные поражения поверхностных и глубоких вен	13 (1,6 %)	0
Всего	488 (58,5 %)	347 (41,5 %)

При проведении исследования мы сочли необходимым пересмотреть классификацию эмболоопасных тромбозов. Эмбологенным принято считать такой венозный тромбоз, который по своей локализации, патогенетическим и морфологическим особенностям является потенциальным источником эмболии ствола или главных ветвей лёгочных артерий. Таковым считают, флотирующий, т.е. имеющий лишь одну точку фиксации в своем дистальном отделе тромб, при этом проксимальная часть его свободно располагается в токе крови, совершая колебательные движения. Как правило, всякий тромб, верхушка которого на фронтальном снимке при флебографии или УЗАС со всех сторон омывается кровью, расценивают как флотирующий. Тем не менее, их эмболоопасность неодинакова. Мы разделили больных с подобными тромбами на две категории: больные с протяжённостью свободно омываемой верхушки тромба до 4 см и более 4 см, руководствуясь следующими аргументами. В подавляющем большинстве случаев верхушка тромба, протяжённость которой не превышает 4 см, располагается на широком основании и не совершает колебательных движений в просвете сосуда в такт изменениям венозного давления. Безусловно, ведущее значение имеет не протяжённость тромба, а объем потенциального эмбола, но мы посчитали возможным пользоваться при оценке эмболоопасности тромба его линейными размерами, поскольку они коррелируют с объёмом. Мы ввели понятие «куполообразной» проксимальной части в дополнение к уже имеющимся характеристикам. Куполообразными мы предлагаем называть те тромбы, верхушка которых со всех сторон омывается кровью, имеет широкое основание, а протяжённость её не превышает 4 см. При анализе ультразвуковых сканограмм или илиокавограмм в реальном масштабе времени колебательных движений подобных тромбов (флотации) обычно не происходит. Мы отнесли их к неэмболоопасным и проводили таким больным консервативное лечение. К эмболоопасным соответственно относили неокклюзивные тромбы, обтекаемые кровью со всех сторон, протяжённостью более 4 см. Частота обнаружения куполообразного и флотирующего вариантов проксимальной части тромба при различной протяженности поражения представлена в табл. 2.

Таблица 2. Частота выявления эмболоопасного тромбоза у пациентов с различной протяженностью поражения (в таблицу не включены 13 больных с сочетанным поражением, потребовавшим вмешательства на обеих венозных магистралях).

Характер проксимальной части тромба	Локализация проксимальной части тромба	Всего
	Подколенная и поверхностная бедренная вена (n=340)	Общая бедренная вена (n=295)	Сафено-феморальный тромбоз * (n=187)
Неэмболоопасный	171 (50,3 %)	173 (58,6%)	3 (1,6 %)	347
Эмболоопасный (более 4 см длины)	169 (49,7 %)	122 (41,4%)	184 (98,4%)	475

Эмболоопасное поражение тромботическим процессом ПБВ было выявлено у 169 (49,7%) пациентов, при этом длина флотирующей верхушки составляла от 4 до 15 см. У 122 пациентов флотирующие тромбы, исходившие из ПБВ, распространялись на общую бедренную и наружную подвздошную вены. При локализации флотирующей верхушки тромба в ОБВ её длина у большей части больных (71,3%) составляла 4-6 см. Протяженность нефиксированной части тромба у 32 (26,3%) пациентов была от 7 до 10 см, а у 2,5 % - более 10 см.

При эмболоопасных тромбах глубоких вен нижних конечностей с целью предотвращения ТЭЛА наиболее часто выполняют имплантацию кава-фильтров или пликацию НПВ. Если при флотирующих тромбах илиокавального сегмента такие вмешательства оправданы, но при ТБВ есть возможность избежать возможных неблагоприятных последствий, блокируя только поражённое венозное русло. Для этого мы использовали перевязку ПБВ. При распространении флотирующей части на ОБВ первым этапом выполняли тромбэктомию из нее, затем лигировали вену, из которой исходил тромб ОБВ. Таким образом, выбирая оптимальную лечебно-диагностическую тактику у больных с острым ТБВ, мы учитывали проксимальную границу тромба, характер и протяжённость нефиксированной проксимальной его части, давность заболевания (рис. 1).

Рис. 1 Алгоритм выбора тактических решений при ТБВ

Консервативное лечение тромбоза бедренной вены

Неэмболопасный тромбоз выявили у 347 пациентов (табл. 3), им провели только консервативное лечение.

Таблица 3. Частота выявления различных вариантов неэмболоопасного тромбоза (n = 347)

Характер проксимальной части тромба	Число наблюдений (%)
Окклюзивный	17 (4,9 %)
Неокклюзивный (пристеночный)	110 (31,7 %)
Куполо-образный	Протяжённость верхушки тромба до 1 см	1 (0,3 %)
	1-2 см	42 (12,1 %)
	2-3 см	82 (23,6 %)
	3-4 см	95 (27,4 %)
	Всего	220 (63,4%)
Всего	347 (100 %)

Наиболее редко, в 4,9% случаях, мы встретили окклюзивный вариант проксимальной части тромба. У 31,7% больных она носила неокклюзивный (пристеночный) характер, у 63,4% куполообразный.

Результаты исследования

Для определения эффективности изолированного консервативного лечения на стационарном этапе использовали следующие конечные точки:

- отсутствие нарастания тромбоза в проксимальном направлении (и/или отсутствие трансформации верхушку во флотирующую);

- отсутствие ТЭЛА.

Контрольное УЗАС для оценки динамики изменений в глубоких венах проводили на 5 сутки лечения.

У 295 (85,0 %) больных антикоагулянтную терапию проводили нефракционированным гепарином, вводимым три раза в сутки подкожно. Низкомолекулярные гепарины получали 52 пациента (15,0 %). Продолжительность использования прямых антикоагулянтов составляла до 10 суток. Затем большинство пациентов при отсутствии противопоказаний были переведены на прием непрямых антикоагулянтов кумаринового ряда. Помимо антикоагулянтной терапии всем больным в обязательном порядке назначали флеботонизирующие препараты и эластическую компрессию.

Мы разделили анализируемую группу из 347 больных на 3 подгруппы в зависимости от характера проксимальной части тромба (табл. 4). Сравнение клинических исходов при изолированном консервативном лечении подтвердило эффективность и безопасность выбранной нами лечебной тактики. Ни по одному из показателей мы не обнаружили статистической значимости различий в полученных данных.

Таблица 4. Сравнительный анализ результатов консервативного лечения в подгруппах пациентов с различными характеристиками и локализацией проксимальной части тромба*.

Группы больных Результаты Лечения	1 подгруппа (окклюзивный, пристеночный тромбоз) n=127	2 подгруппа (куполообразный тромбоз ПБВ) n=108	3 подгруппа (куполообразный тромбоз ОБВ) n=112
Нарастание уровня тромбоза	3 (2,4%)	2 (1,9%)	0
Сохранение исходного уровня тромбоза	124 (97,6%)	106 (98,1%)	112 (100%)
Трансформация проксимальной части тромба во флотирующую	1 (0,8%)	0	0
Развитие ТЭЛА на фоне лечения	0	0	1 (0,9%)
Есть реканализация глубоких вен голени	34 (26,8%)	25 (23,2 %)	26 (23,3 %)
Нет реканализации глубоких вен голени	93 (73,2%)	83 (76,8%)	86 (76,8%)
Серьезные кровотечения	0	0	1 (0,9%)
Гепарининдуцированная тромбоцито-пения	0	0	0

* Разница данных по всем показателям не имеет статистической значимости (p > 0,05)

Это позволяет утверждать, что у пациентов с куполообразными тромбами в бедренной вене методом выбора служит консервативное лечение, использование хирургических способов в данной ситуации не показано. Обязательным условием применения такого тактического подхода должна быть адекватность антикоагулянтной терапии.

Хирургические вмешательства при сафено-феморальном тромбозе

Выбор метода хирургического лечения сафено-феморального тромбоза в первую очередь зависит от протяжённости флотирующей части тромба в ОБВ. При её линейных размерах свыше 3 см, тромбэктомию необходимо выполнять в условиях проксимального блока венозного кровотока. При распространении тромба проксимальнее паховой связки, блокирующий турникет необходимо накладывать на наружную подвздошную вену. Последнюю целесообразно выделять из отдельного доступа по Пирогову. Ориентировочную схему тактических решений мы привели на рис. 2.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 2. Алгоритм выбора варианта хирургического вмешательства при сафено-феморальном тромбозе.

Большинство операций (154 вмешательств) провели без проксимального блока венозного кровотока. Протяжённость флотирующей части тромба в бедренной вене не превышала 3 см. У 117 больных при этом использовали доступ Червякова.

В условиях проксимального венозного блока оперировали 30 пациентов. Преобладали те, у которых «страховочный» турникет удалось наложить проксимальнее верхушки тромба ниже паховой связки (24 вмешательства). В 1 случае проксимальную блокаду кровотока выполнили с помощью катетера Фогарти. В 5 случаях проксимальная граница эмболоопасного тромба распространялась на подвздошную вену. В 3 наблюдениях также применили катетер Фогарти. В последующем мы отказались от этого метода в пользу прямого наложения турникета на наружную подвздошную вену, выделенную доступом по Пирогову, как более надёжного.

Хирургические вмешательства при эмболоопасном тромбозе поверхностной бедренной вены

При расположении эмболоопасной верхушки тромба в поверхностной бедренной вене существует возможность выполнить хирургическое вмешательство, которое позволит надежно предотвратить ТЭЛА. Такой операцией служит перевязка бедренной вены.

Выполняя вмешательства по поводу флотирующих тромбов бедренно-подколенного сегмента, мы использовали следующие доступы - проекционный бедренный по ходу сосудисто-нервного пучка в верхней трети бедра, и так называемый латеральный доступ. Проекционный бедренный доступ позволяет обнажить не только бедренную вену, но и при необходимости БПВ, что обеспечивает полноценную их экспозицию и даёт возможность выполнить тщательную ревизию и основные хирургические этапы. Однако доступ травматичен и сопряжён с опасностью повреждения крупных лимфатических коллекторов. Латеральный доступ не имеет этих недостатков. При его выполнении кожу, подкожную клетчатку и фасцию рассекали в вертикальном направлении, отступив на 3-4 см латеральнее от определённой по пульсации проекции бедренной артерии. Подобный доступ более сложен технически, однако его использование значительно уменьшает риск лимфореи в послеоперационном периоде.

Полная проходимость ГВБ и отсутствие признаков её тромбоза, установленные при УЗАС и подтверждённые данными интраоперационной ревизии, являлись обязательными условиями для лигирования ПБВ. Это связано с тем, что для предотвращения тромбоза выше наложенной лигатуры необходимо наличие интенсивного кровотока в этой зоне, который и должна обеспечивать ГВБ.

В тех случаях, когда проксимальная часть тромба располагалась вне проекции (т.е. дистальнее) операционной раны и стенка ПБВ в месте слияния с ГВБ была интактна, ограничивались лигированием сосуда тотчас у места впадения ГВБ, без пересечения магистрали. Перевязка ПБВ капроном была произведена в 69 случаях. В последние годы мы лигировали ПБВ рассасывающейся нитью, в расчёте на последующую её реканализацию. Подобная техника была применена у 88 больных.

В тех случаях, когда на стенке ПБВ имелись явления флебита, сосуд пересекали. Дистальную культю, после удаления из нее тромба выдавливанием, лигировали. Проксимальную культю также перевязывали, либо ушивали непрерывным швом.

Хирургические вмешательства при эмболоопасном тромбозе общей бедренной вены

При распространении тромбоза на ОБВ мы в обязательном порядке проводили тромбэктомию, освобождая от тромботических масс как ОБВ, так и проксимальную часть ПБВ. Вторым этапом перевязывали, либо пересекали ПБВ дистальнее культи ГВБ с обработкой культи одним из описанных выше способов. Обязательными условиями выполнения подобного вмешательства служат сохранение проходимости ГВБ и отсутствие площадки фиксации тромба в ОБВ, которая может стать причиной ретромбоза. На успех подобного вмешательства можно аргументировано рассчитывать только тогда, когда проксимальная часть тромба свободно флотирует в ОБВ и в этой зоне отсутствуют повреждение эндотелия и явления флебита.

Вмешательства по поводу флотирующих тромбов ОБВ выполняли, используя доступы, те же, что и при перевязке ПБВ - бедренный проекционный и латеральный. Флеботомию выполняли на передней стенке ПБВ на 1,0-1,5 см дистальнее места впадения ГВБ. Удаление тромба из ОБВ в 104 случаях (85,2 %) производили с помощью окончатого зажима на высоте пробы Вальсальвы. В 10 случаях (8,2 %) при небольших размерах тромба ОБВ его извлекали путем пальпаторного отдавливания верхушки. Распространение тромба на наружную подвздошную вену наблюдали у 8 (6,6 %) больных. Этим пациентам тромбэктомию выполняли с использованием катетера Фогарти. Критериями адекватной тромбэктомии считали удаление тромба с гладкой верхушкой и получение мощного ретроградного кровотока. Дальнейшие действия определялись наличием или отсутствием выраженного флебита ПБВ. В тех случаях, когда стенка сосуда была инфильтрирована и ригидна (85/69,7 % пациентов), ПБВ пересекали и проксимальную культю обрабатывали одним из описанных выше способов .

хирургический тромбоз бедренный вена

Сочетанные вмешательства на подкожных и глубоких венах бедра

У 6 пациентов выявили тромботическое поражение БПВ с распространением на бедро и у 7 - сафено-феморальный тромбоз, сочетавшиеся с эмболоопасным ТБВ. При этом у 5 больных был выявлен флотирующий тромб подколенной вены, у 6 - ПБВ и у 2 -ОБВ.

При сочетанных вмешательствах на подкожных и глубоких венах у большинства больных мы использовали бедренный проекционный доступ, который позволяет обнажить не только БПВ, но и бедренные вены, что обеспечивает полноценную их экспозицию для тщательной ревизии и проведения основных хирургических этапов. Однако большая раневая поверхность и значительная травма, сопряжённая с опасностью повреждения лимфатических коллекторов, диктует необходимость нахождения альтернативных методов, среди которых предпочтительным является двойной доступ: паховый по Бруннеру для выполнения кроссэктомии и латеральный для выделения бедренных вен.

Использование отдельных доступов обеспечивает наиболее удобное и щадящее выделение интересующих сегментов венозного русла, предотвращает излишнюю травматизацию тканей при перерастяжении раны и развитие лимфореи в послеоперационном периоде. Подобную тактику мы использовали у 3 пациентов.

Кроссэктомию, тромбэктомию из ОБВ и перевязку ПБВ выполняли с применением ранее изложенных способов. При распространении тромба из бедренно-подколенного сегмента на ОБВ, первым этапом выполняли тромбэктомию, освобождая ОБВ и устье ГВБ, пересекали ПБВ и ушивали проксимальную культю непрерывным швом. ПБВ без явлений флебита была лигирована рассасывающейся нитью у 9 больных.

Ближайшие результаты хирургических вмешательств при тромбозе бедренной вены

Мы провели изучение ближайших результатов ориентируясь на два основных клинических исхода: частоту ретромбозов в зоне операции и развитие ТЭЛА в послеоперационном периоде. Кроме того, сравнили частоту осложнений. Сводные данные представлены в табл. 5.

Таблица 5. Основные клинические исходы и послеоперационные осложнения у пациентов перенесших хирургические вмешательства при различной локализации эмболоопасного тромбоза

Исходы	Подгруппы пациентов в зависимости от локализации эмболоопасного тромбоза
	Cафено-феморальный тромбоз (n=184)	Тромбоз ПБВ (n=169)	Тромбоз ОБВ (n=122)	Сочетанный тромбоз (n=13)	Всего (n=488)
Ретромбоз в зоне операции, в т.ч. флотирующий	6 (3,3 %)	17 (10,1%)	23 (18,9%)	2 (15,4%)	48 (9,8%)
	3 (1,6%)	14 (8,3%)	3 (2,5%)	1 (7,7%)	21 (4,3%)
ТЭЛА в п/о периоде	0	0	0	1 (7,7%)	1 (0,2%)
Гематомы п/о раны	4 (2,2%)	27 (16,0%)	22 (18,0%)	5 (38,5%)	58 (11,9%)
Лимфорея	3 (1,6%)	8 (4,7%)	7 (5,7%)	2 (15,4%)	20 (4,1%)
Нагноение п/о раны	0	0	1 (0,8%)	1 (7,7%)	2 (0,4%)

Больший процент гематом послеоперационных ран отметили при сочетанных вмешательствах на поверхностных и глубоких венозных системах и паллиативных тромбэктомиях, что возможно обусловлено необходимостью выполнения достаточно широкого оперативного доступа для адекватной визуализации и ревизии сосудов. Минимальное число гематом отмечено при изолированных вмешательствах по поводу сафено-феморального тромбоза. Обусловлено это тем, что выделение сафено-феморального соустья не требует обширного доступа и обычно легко выполнимо, а лечебные дозы прямых антикоагулянтов у этих больных использовали редко. Лимфорею из операционных ран также чаще встречали у больных, которым выполняли травматичные доступы. Нагноение операционных ран развилось лишь у 2 (0,4%) больных.

Целью хирургических вмешательств при ТБВ служило устранение угрозы массивной ТЭЛА. С этой точки зрения разработанная нами тактика оказалась достаточно успешной - лишь у одной больной, т.е. в 0,2 % наблюдений нам не удалось избежать такого исхода. Тромботические реокклюзии, распространившиеся проксимальнее зоны вмешательства мы наблюдали у 48 (9,8%) больных. Наиболее редко данное осложнение отмечали после операций по поводу сафено-феморального тромбоза (3,3%), чаще всего - после тромбэктомии из ОБВ (18,9%). Характер тромботического поражения был во всех случаях верифицирован с помощью УЗАС. Прогрессирующий тромбоз в 21 (4,3%) носил флотирующий эмболоопасный характер.

Отдаленные результаты лечения тромбоза бедренной вены

Анализ отдаленных результатов лечения ТБВ провели у 132 больных (69 женщин, 63 мужчины) в сроки от 1 года до 8 лет после госпитализации (средний срок 4,35 лет). Основными клиническими исходами, которые интересовали нас в отдаленном периоде стали частота рецидива ВТЭО, а также частота развития и тяжесть ПТБ нижних конечностей. Также изучили состояние глубокого венозного русла с помощью УЗАС. Больных разделили на 2 подгруппы. В 1-ю вошли 30 больных, которым в остром периоде заболевания проводили консервативное лечение, во 2-ю - 102 пациентов, перенесших различные хирургические вмешательства.

Данные о частоте рецидивов венозного тромбоза и развития ТЭЛА в отдаленном периоде представлены в таблице 6.

Ретромбозы глубоких вен на поражённой конечности в отдалённом периоде верифицировали в 1-й группе у 7 (23,3%) больных. Во 2-й группе частота ретромбозов глубоких вен была существенно меньшей - 17 (16,7%) случаев. Причинами такого числа повторных эпизодов ВТЭО, возможно были недостаточно длительная антикоагулянтная терапия и\или антикоагулянтная профилактика в посттромботическом периоде. Тем не менее, нельзя исключать тот факт, что в трети случаях у этих больных в отдаленном периоде, после перенесенного тромбоза были выявлены злокачественные образования различной локализации.

Табл. 6. Повторные эпизоды ВТЭО в отдаленном периоде у пациентов, перенесших тромбоз бедренной вены *.

Группы больных	Характер ВТЭО
	Тромбофлебит подкожных вен	ТГВ	ТЭЛА
	На пора- женной н/к	На контрла-теральной н/к	Всего	На пора- женной н/к	На контр- латераль -ной н/к	Всего
1-я группа (конс. лечение, n=30)	0	2 (6,7%)	2 (6,7%)	4 (13,3%)	3 (10,0%)	7 (23,3%)	1 (3,3 %)
2-я группа (хирург. лечение, n=102)	3 (2,9 %)	7 (6,9 %)	10 (9,8%)	7 (6,9 %)	10 (9,8 %)	17 (16,7%)	3 (2,9 %)

* Ни по одному из критериев разница в данных не была статистически значимой, p > 0,05

С другой стороны очень мало пациентов в наших наблюдениях обследовано на тромбофилические состояния, что не может дать полной картины о причины повторного эпизода ТГВ. Статистический анализ показал отсутствие значимых различий между группами по всем критериям оценки. Иначе говоря, включение в комплекс лечебных мероприятий при ТБВ оперативного пособия не приводит к увеличению частоты ВТЭО. Полученные результаты позволяют считать хирургическое вмешательство эффективным и безопасным этапом комплексной специализированной помощи пациентам с острым ТБВ.

Оценка эффективности комплексного лечения ТГВ должна основываться, в том числе и на влиянии врачебных действий на частоту развития и тяжесть ХВН. Мы провели анализ выраженности хронических изменений в венозной системе и тканях нижней конечности, использовав клинический раздел классификации СЕАР (табл. 7.)

Полученные нами результаты показали отсутствие существенного влияния на интенсивность проявлений ХЗВ в отдаленном периоде у больных, перенесших перевязку ПБВ. Более того, во 2-й подгруппе было больше наблюдений клинического класса С0, т.е. полного отсутствия объективных признаков ХЗВ. Среди этих пациентов мы реже выявляли и стойкий отек конечности (класс С3). Тяжелая ХВН (трофические расстройства и язвы) в обеих группах фиксировали с почти одинаковой частотой.

Таблица 7. Клинические классы (по классификации СЕАР) хронического заболевания вен в отдаленном периоде у пациентов, перенесших тромбоз бедренной вены

Группы Классы ХЗВ	1-я группа (консервативное лечение, n=30)	2-я группа (хирургическое лечение, n=102)	Всего n=132 (%)
С0	2 (6,7%)	18 (17,6%)	20 (15,1%)
С1	7 (23,3%)	21 (20,6%)	28 (21,2%)
С2	6 (20%)	20 (19,6%)	26 (19,7%)
С3	12 (40%)	29 (28,4%)	41 (31,1%)
С4	2 (6,7%)	10 (9,8%)	12 (9,1%)
С5	1 (3,3%)	4 (3,9%)	5 (3,9%)
С6	0	0	0

Для уточнения характера посттромботических изменений, выявления особенностей процесса реканализации у больных с ТБВ и их влияния на развитие ХВН нами проведены ультразвуковые исследования венозного русла. Сравнение степени реканализации вен голени и бедра в 1-й и 2-й группах показало, что частота полного и хорошего восстановления проходимости глубоких вен голени, подколенной и общей бедренной вены практически одинакова. В тоже время, в 2-й группе чаще выявляли слабую или частичную реканализацию ПБВ, что отражает влияние на это процесс выполнявшегося лигирования этой магистрали.

Мы изучили состояние ПБВ в месте ее лигирования рассасывающейся нитью у 43 пациентов, перенесших подобное вмешательство. Почти у половины больных (46,5 %) произошло расправление вены с полным восстановлением проходимости сосуда. Еще в 37,2 % наблюдений выявили частичное восстановление просвета ПБВ. Т.о., лишь у 16,2 % больных перенесших лигирование ПБВ рассасывающейся нитью, сформировалась хроническая окклюзия сосуда. Полученные результаты показывают, что перевязка ПБВ синтетической рассасывающейся нитью зачастую не препятствует восстановлению кровотока в отдаленном периоде, что позволяет рекомендовать эту методику в широкую клиническую практику.

Проведённый анализ результатов лечения показал, что использовавшиеся нами хирургические вмешательства у больных с эмболоопасными тромбами в различных сегментах бедренной вены надёжно предотвращают ТЭЛА. Угроза проксимального распространения тромбоза в послеоперационном периоде существует, однако она контролируема и может быть минимизирована выбором адекватного хирургического вмешательства и корректно проводимой антикоагулянтной терапией. Частота развития ТЭЛА в послеоперационном периоде составила всего 0,2%.

При изучении отдаленных результатов мы установили, что ни риск развития рецидива ТГВ и ТЭЛА, ни тяжесть проявлений ХВН не увеличиваются в группе пациентов, которые перенесли хирургические операции, в том числе и связанные с лигированием бедренной вены.

Полученные нами данные подтверждают эффективность и безопасность предложенной нами тактики ведения пациентов с ТБВ.

ВЫВОДЫ

1. Лечебная тактика при тромбозе бедренной вены определяется рядом факторов, среди которых ведущим является характер проксимальной части тромба. Оптимальным методом выявления эмболоопасности тромбоза служит ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием кровотока, которое обладает почти абсолютной диагностической эффективностью, чувствительностью и специфичностью в отношении всех необходимых для принятия решения параметров: локализации, протяженности и характера проксимальной части тромба.

2. Если проксимальная часть тромба в бедренной вене свободно расположена в просвете сосуда, но фиксирована на широком основании, по длине не превышает 4 см и не совершает колебательных движений в потоке крови, то вероятность его отрыва крайне невелика. В связи с этим подобный морфологический вариант поражения следует относить не флотирующим, эмболоопасным, а к куполообразным, неэмболоопасным тромбам. Тактика ведения пациентов с куполообразным тромбозом бедренной вены аналогична таковой при окклюзивном или пристеночном поражении и заключается в консервативном лечении с динамическим контролем за состоянием глубокого венозного русла.

3. Сугубо консервативное лечение, основой которого является антикоагулянтная терапия, показано всем пациентам с неэмболоопасными формами тромбоза бедренной вены (окклюзивной, пристеночной, куполообразной). Вероятность нарастания уровня тромбоза, трансформации проксимальной части его в эмболоопасную и развития тромбоэмболии легочных артерий минимальна, а подобные исходы связаны с неадекватным подбором дозы антикоагулянтов.

4. Больным с эмболоопасными формами тромбоза бедренной вены, при отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению, необходимо выполнение оперативного вмешательства на бедренном венозном сегменте. Характер операции определяется исходной локализацией тромботического процесса и расположением проксимальной части тромба (в поверхностной или общей бедренной вене). Частота ретромбоза в зоне хирургического вмешательства на бедренной вене невелика, а вероятность развития легочной эмболии минимальна.

5. Разработанный алгоритм применения активной хирургической или консервативной тактики в случаях тромбоза бедренной вены позволяет успешно контролировать риск осложнений в острой стадии заболевания. Выполняемые хирургические вмешательства, в том числе и связанные с лигированием бедренной вены, не приводят к выраженным нарушениям венозного оттока из нижней конечности в отдаленном периоде. Использование предложенного тактического алгоритма позволяет существенно улучшить результаты лечения пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с клинической картиной ТБВ или подозрением на него должно быть в обязательном порядке выполнено ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием кровотока с целью подтверждения диагноза и определения эмболопасности тромбоза.

2. При оценке степени риска тромбоэмболии легочных артерий в момент проведения ультразвукового ангиосканирования следует исходить из того, что куполообразные тромбы (со свободно расположенной верхушкой протяженностью не более 4 см, фиксированной на широком основании и не совершающей колебательных движений в просвете вены в такт дыхательным движениям) являются неэмболоопасными и не должны причисляться к категории флотирующих.

3. Пациентам с неэмболопасными формами тромбоза, в том числе и с куполообразным вариантом, хирургическое вмешательство с целью профилактики ТЭЛА не показано. Им должна быть назначена адекватная антикоагулянтная терапия.

4. В случаях сафено-феморального тромбоза показано хирургическое вмешательство, обязательными этапами которого являются кроссэктомия и тромбэктомия из ОБВ. Если свободная часть тромба превышает по протяженности 3 см, операцию следует проводить в условиях проксимальной блокады кровотока с помощью турникетов.

5. При эмболоопасном тромбозе бедренной вены, исходящем из дистального глубокого русла основным этапом операции должно служить лигирование этой магистрали, в ряде случаев дополняемое пересечением. При распространении тромбоза на общую бедренную вену обязательным компонентом вмешательства служит тромбэктомия.

6. Лигирование поверхностной бедренной вены с целью предотвращения ТЭЛА целесообразно проводить рассасывающейся нитью, что обеспечивает в дальнейшем расправление вены с восстановлением ее просвета у большинства больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В., Бычкова Т.В. Хирургическое лечение эмболоопасного сафено-феморального тромбоза. // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит». - Барнаул - 30-31 мая 2007 г. - с. 94.

2. Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В., Бычкова Т.В. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочных артерий при эмболоопасном венозном тромбозе подколенно-бедренного сегмента. // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит». - Барнаул - 30-31 мая 2007 г. - с. 102.

3. Андрияшкин В.В., Бычкова Т.В., Копасова Т.В. Опыт хирургического лечения больных с сочетанными эмболоопасными тромботическими поражениями поверхностной и глубокой венозных систем. // VII научно-практическая конференция Ассоциации флебологов России - Москва - 15-16 мая 2008 г. - с. 2.

4. Андрияшкин В.В., Бычкова Т.В. Тромбэктомия из общей бедренной вены как метод предотвращения массивной лёгочной эмболии. // VII научно-практическая конференция Ассоциации флебологов России - Москва - 15-16 мая 2008 г. - с. 2.

5. Андрияшкин В.В., Андрияшкин А.В., Бычкова Т.В. Лечение острого варикотромбофлебита. // Флебология - 2008 г. - № 3 - с. 49-52.

6. Андрияшкин В.В., Бычкова Т.В. Отдалённые результаты антикоагулянтной терапии тромбоза бедренной вены. // Материалы 21-й (XXV) международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Самара, 29 июня - 1 июля 2009 г. - Ангиология и сосудистая хирургия - 2009 г. - том 15, № 2 (приложение) - с. 15.

7. Андрияшкин В.В., Бычкова Т.В. Отдалённые результаты хирургического лечения эмболоопасных тромбов бедренной вены. // Материалы 21-й (XXV) международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Самара, 29 июня - 1 июля 2009 г. - Ангиология и сосудистая хирургия - 2009 г. - том 15, № 2 (приложение) - с. 15-16.

8. Бычкова Т.В., Андрияшкин В.В., Золотухин И.А., Леонтьев С.Г., Кириенко А.И. Хирургические вмешательства при остром тромбозе бедренной вены. // Флебология - 2010 г. - № 2, т. 4 - с. 13-16.

Размещено на Allbest.ru

...