Размещено на http://www.allbest.ru/

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени

Изменение ферментной формулы нейтрофильных лейкоцитов при острых заболеваниях органов брюшной полости

14.00.27 - хирургия

кандидата медицинских наук

Проскуряков Игорь Геннадьевич

КРАСНОДАР 1998

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии.

Научные руководители:

* Доктор медицинских наук, профессор В.А. Авакимян

* Доктор медицинских наук, профессор М.Г. Шубич

Официальные оппоненты:

* Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН В.Н. Чернов

* Доктор медицинских наук, профессор, В.А. Полянский

Ведущая организация - Пермская государственная медицинская академия

Защита состоится " _____ " _______________ 1998 г.

в _____ часов на заседании диссертационного Совета

Д 084.06.01 в Кубанской государственной медицинской

академии ( 350063 г. Краснодар, ул. Седина 4 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан " ____ " ____________ 1998 г.

Ученный секретарь

диссертационного Совета профессор Ю.Р. Шейх-Заде.

метаболический лейкоцит нейтрофил брюшной

Общая характеристика работы

Актуальность темы. До настоящего времени остается актуальной проблема своевременной и точной диагностики острых заболеваний органов брюшной полости.

Так как результаты оперативного лечения неотложных хирургических заболеваний находится в прямой зависимости от своевременной госпитализации больных. Трудности диагностики этих заболеваний объясняются наличием общих симптомов, атипичным течением патологического процесса в связи с различной реактивностью организма, а также развитием осложнений.

Важным показателем естественной неспецифической резистентности организма является функциональное состояние нейтрофильных лейкоцитов, ответственных за процесс фагоцитоза и внутриклеточное переваривание бактериальных агентов (В.Е. Пигаревский, 1978; А.Н.Маянский, Д.Н. Маянский, 1983,1989; Babior, 1984; Klebanjff, 1985; Houde, Gray, 1986; Alam, 1987; Piers et al., 1993).

Активность микробицидной системы обеспечивается содержимым лизосомальных структур нейтрофильных гранулоцитов, в частности, щелочной фосфатазы, миелопероксидазы, уровнем катионного белка и спонтанным НСТ-тестом. ( Б.С.Нагоев, 1986; Cochrane Aikin, 1986; Klebanoff, 1992; Kohn et al. 1993; Gray, Haseman, 1994).

Однако, систематическому изучению интралейкоцитарных компонентов микробицидной системы нейтрофилов в динамике не уделялось должного внимания. Не изучено состояние микробицидной системы лейкоцитов при оперативных вмешательствах при острых заболеваниях органов брюшной полости, а также при гнойных послеоперационных осложнениях, что имело бы определенное значение для выяснения интимных механизмов фагоцитарной функции лейкоцитов при этих заболеваниях. Между тем, комплексное определение ферментативной активности лейкоцитов, содержания катионных белков, миелопероксидазы, щелочной фосфатазы, а также установление значения показателя спонтанного НСТ-теста в динамике, раскрыли бы многие стороны неспецифической реактивности организма.

В последние годы появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что физиологические процессы, протекающие в организме человека, находят свое отражение в клеточном метаболизме. Особенно тонко реагируют на функциональные и патологические изменения лейкоциты периферической крови.

И не случайно, как в отечественной, так и в зарубежной литературе многие авторы приводят убедительные данные, свидетельствующие о большой помощи, которую оказывают клиницисту цитохимические исследования. Наступило время, когда без цитохимического анализа лейкоцитов нельзя обходится ни одной клинической лаборатории лечебного учреждения, как невозможно обойтись без общего анализа крови, мочи и т.д.

Цель исследования. Провести клинико-цитохимическую оценку неспецифической реактивности организма путем изучения состояния важнейших компонентов микробицидной системы и показателей функционально-метаболической активности лейкоцитов у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в зависимости от клинико-морфологической формы, стадии и тяжести патологического процесса, а также характера предпринятого лечения. Выявить дифференциально-диагностическую и прогностическую значимость изменений ферментов нейтрофилов в динамике при острых заболеваниях органов брюшной полости.

Задачи исследования

1. Изучить в нейтрофильных лейкоцитах динамику активности миелопероксидазы, содержания катионного белка щелочной фосфатазы для выяснения их значения в патогенетических механизмах острых заболеваний органов брюшной полости.

2. Выяснить состояние функционально-метаболической активности лейкоцитов при помощи изучения показателей спонтанного НСТ-теста.

3. Дать сравнительную характеристику миелопероксидазы, катионному белку, щелочной фосфатазе нейтрофильных лейкоцитов.

4. Исследовать сопряженность между изменениями интралейкоцитарных компонентов микробицидной системы и основными показателями лабораторного исследования крови (лейкоцитоз, нейтрофилез СОЭ и др.)

5. Доказать эффективность определения ферментной формулы нейтрофилов при острых заболеваниях органов брюшной полости.

6. Определить информативность цитохимических показателей в оценке тяжести патологического процесса, составления прогноза заболевания и для определения эффективности проводимого лечения.

7. Выработать практические рекомендации по интерпретации выявленных изменений в активности ферментов нейтрофильных лейкоцитов.

Новизна результатов. Впервые изучена ферментная картина нейтрофильных лейкоцитов периферической крови при острых заболеваниях органов брюшной полости. Разработаны диагностические критерии ферментной активности нейтрофилов. На основе ферментов нейтрофилов периферической крови разработан способ прогноза острых заболеваний органов брюшной полости.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Обсуждается диагностическое, прогностическое и дифференциально-диагностическое значение изучения ферментативной формулы нейтрофилов периферической крови при различных острых заболеваниях органов брюшной полости.

2. Отстаивается точка зрения, что комплексное изучение ферментов нейтрофилов и при соответствующей интерпретации полученных результатов приобретает дифференциальноо-диагностическую ценность при острых заболеваниях органов брюшной полости.

3. Предлагаются практические рекомендации по внедрению реакций для определения активности ферментов в ургентной хирургии.

Научно-практическая значимость работы. Впервые комплексно изучены ферменты нейтрофилов периферической крови у больных с острыми заболеваниям органов брюшной полости. Выявлены диагностические и прогностические возможности реакции на определение активности ферментов при острых хирургических заболеваниях живота.

Внедрение результатов в практику. Разработки и практические рекомендации, полученные в результате исследования, внедрены в практику экстренного хирургического отделения № 2 Краснодарский городской центр скорой медицинской помощи, хирургическое отделение 1-ой Городской клинической больницы. Материалы диссертации используются на практических занятиях со студентами старших курсов КГМА. Реакции определения ферментов нейтрофильных лейкоцитов нашла повседневное применение в практической работе в экстренной хирургии Краснодарский городской центр скорой медицинской помощи, хирургическое отделение 1-ой Городской клинической больницы.

Апробация работы. Работа апробирована в Кубанской государственной медицинской академии на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии с курсом урологии и факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии и сотрудников Краснодарского городского центра скорой медицинской помощи.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на _____ страницах машинописного текста. Состоит из введения, литературного обзора, 4 глав собственных исследований, заключения и выводов с практическими рекомендациями. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 4 рисунками. Библиография включает 264 литературных источников, в том числе 120 иностранных.

Материалы и методы исследования.

В клинике госпитальной хирургии Кубанской государственной академии за период с 1994 по 1997 гг. нами было обследовано 437 человек, из которых 50 составили практически здоровые лица из числа студентов КГМА и 387 больных с различными острыми заболеваниями органов брюшной полости в возрасте от15 до 92 лет. Из них мужчин 195 ( 50,4%) и женщин 192 (49,6).

Из 387 больных оперативному вмешательству было выполнено у 313, у 74 больных выздоровление наступило в результате консервативной терапии. В обследованной группе умерло 29 больных.

Столь высокое количество летальных исходов после оперативного пособия объясняется довольно поздним обращением, пожилым возрастом и тяжестью состояния оперированных, а так же тем, что, как правило, у этих больных оперативное вмешательство проводилось в экстренном порядке без тщательного обследования и подготовки к операции.

С острой кишечной непроходимостью было обследовано 29 больных, все были оперированы в экстренном порядке. Летальность составила 24,1 % .С прободной язвой обследовано 47 больных. В связи ранним обращением и достаточно молодым возрастом летальность составила 6,4%.

Нами были обследованы 35 больных оперированных по поводу ущемленных грыж. Летальность составила 8,6%.

С острым холециститом обследовано 75 больных, у 40 - консервативная терапия оказалась успешна, а у 35 безуспешной и все они были оперированы. Летальность составила 11,4%. С острым аппендицитом было обследовано 129 пациентов. С острым панкреатитом было обследовано 57 больных.

У 34 проводилось консервативное лечение, которое оказалось успешно

23 человека после безуспешного консервативного лечения были оперированы. На операции был обнаружен панкреонекроз. Послеоперационная летальность составила 21,7 %.

Лица пожилого и старческого возраста ( 70 лет и старше) составили несколько более 1/3 всех больных. Обращает на себя внимание, что спустя сутки после заболевания в клинику обратилось более 40% больных, что естественно сказалось на прогнозе заболевания.

Из 313 больных оперированных больных в послеоперационном периоде у 23 развилось осложнение местного и общего характера, что составило 7,4%.

Помимо анализа клинических наблюдений для решения поставленных задач нами были использованы различные клинические, биохимические, цитохимические и аппаратные методы исследования. Приводим краткую их характеристику.

Клинические параметры, позволяющие следить за динамикой патологического процесса и эффективностью лечения ( общее состояние больного, артериального давления, частота пульса и дыхания, температура тела, состояние кожных покровов, мочеиспускание и т. д.), контролировались по общепринятым методикам ежедневно.

Все больные, поступившие в стационар подвергались тщательному клиническому, а при необходимости рентгенологическому и лабораторному обследованию. В обязательном порядке исследовалась формула крови по Шиллингу, подсчитывалось число лейкоцитов.

У всех выше указанных больных проводились цитохимические методы исследования нейтрофильных лейкоцитов в периферической крови, к которым относятся, такие как исследования активности щелочной фосфатазы, катионных белков, миелопероксидазы нейтрофильных лейкоцитов и спонтанного НСТ-теста .

Для повседневной практической работы, не требующей высокой точности, может быть рекомендован метод так называемой полуколичественной оценки.

Этот метод, предложен в 1955 г. Kaplow и модифицированный в 1957 г. Astadi и Verda, основан на определении степени интенсивности реакции по количеству окрашенного вещества в цитоплазме клетки и является в настоящее время общепринятым. При всех реакциях микроскопия проводилась с помощью МБИ - 6 с объективом апохроматом 90 х 7 (масляная имерсия) и подсчитывалось 100 нейтрофильных лейкоцитов, в каждой из клеток определяется степень интенсивности окраски.

При исследовании содержания отдельных внутриклеточных компонентов лейкоцитов мы соблюдали стандартные условия обработки препаратов и единые критерии визуальной оценки для выведения качественных и количественных показателей учета, что в целом могло отражаться на результатах исследования. Полученные результаты цитохимических исследований позволили подойти к решению вопроса о границах колебания нормы, выраженных в условных единицах ( таблица № 1 ).

Таблица № 1. Значение микробицидных компонентов лейкоцитов у здоровых людей ( усл.ед.)

Проводилось сопоставление клинических данных с результатами цитохимического обследования. У всех наблюдаемых активность цитохимических показателей определялась до операции и на 1, 3, 5, 7 сутки после операции.

Для выявления активности щелочной фосфатазы (ЩФ) мы использовали методику азосочетания, предложенную Шубичем М. Г. (1965). В основе реакции лежит образование азокрасителя путем одновременного сочетания.

Выявление катионных белков в цитоплазме лейкоцитов производили с помощью бромфенолового синего по методу Шубич М.Г.(1974 ).

Активность миелопероксидазы в нейтрофильных лейкоцитах определяли по методу Sato (1928) в модификации Quaglino (1958).

Тест восстановления нитросинего тетразоля является одним из наиболее чувствительных методов, отражающих фагоцитарную функцию нейтрофилов. (по методу Park et all.,1968)

Результаты, полученные при исследовании активности ферментов нейтрофилов обрабатывали методом вариационной статистики (И.А.Ойвин,1960; Е.В.Монцевичюте-Эрингене,1964; Л.Е. Поляков,1971;П.Ф.Рокицкий,1973; А. И. Венчиков, В.А.Венчиков1974; Н.В. Поляков с соавт.,1980) и при использовании электронной таблицы Microsoft Excel 5.0, на компьютере IBM -Pentium-166 MMX-32 EDO .

Результаты исследований и их обсуждение.

В настоящей работе представлены материалы комплексного исследования активности миелопероксидазы, щелочной фосфатазы, содержания катионного белка и реакции восстановления нитросинего тетразолия у 387 больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости.

Клинические наблюдения позволили сопоставить результаты определения активности цитохимических показателей с клинической картиной заболевания. Были установлены закономерные и статистически достоверные изменения активности миелопероксидазы, щелочной фосфатазы, катионного белка и НСТ- теста, что позволило признать целесообразность проведения цитохимических методов исследования на различных этапах лечения с целью уточнения диагноза заболевания, оценки активности патологического процесса и оценки эффективности проводимой этапной терапии.

При определении цитохимических показателей у здоровых лиц было установлено, что уровень активности щелочной фосфатазы составляет 30,1 ± 2,4 (при размахе колебаний от 2 до 68 у.е.), активность миелопероксидазы 206,1 ± 0,9 ( при размахе колебаний от 180 до216 у.е.), содержание катионного белка 124,1 ± 1,1( 92 - 138 у.е.) и показатель НСТ- теста - 13,2 ± 0,7 ( 3 - 24 %). Таблица № 2.

Соответственно наличию основных клинических симптомов заболевания при поступлении больных в стационар при цитохимическом обследовании нами было выявлено значительное понижение активности миелопероксидазы до 96,0, повышение активности щелочной фосфатазы - 176,0, увеличение числа формазанположительных нейтрофилов - 65,1% и снижение катионного белка до 72 у.е.

В процессе лечения, по мере стихания активности патологического процесса и исчезновения клинических симптомов заболевания, мы наблюдали положительную динамику со стороны изучаемых параметров: активность миелопероксидазы повышалась - 184 ± 3,1, активность щелочной фосфатазы понижалась - 54,2 ± 2,2, также повышалось содержание катионного белка -128,3 ± 1,8, снижались показатели НСТ- теста - 26,5 ± 1,1%.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что цитохимические показатели отражают активность воспалительного процесса и могут служить критерием его активности. Кроме того, цитохимические методы исследования позволяют оценить эффективность проводимой терапии и наметить пути дальнейшей реабилитации этих больных.

Интерес представляет изменения цитохимических показателей у тех больных, у которых возникли различные осложнения, в послеоперационном периоде или заболевание продолжало прогрессировать.

Так при прогрессировании заболевания отмечено дальнейшее снижение содержания катионного белка вплоть до смерти больного и, в этом плане, неудержимое снижение концентрации катионного белка до 8 у.е. является прогностически не благоприятным признаком.

Исследования НСТ- теста оказалось полезным в диагностике осложнений. При деструктивных процессах во всех случаях нагноения послеоперационной раны организм реагировал повышением процента НСТ-позитивных нейтрофилов. Если учесть, что благоприятное течение послеоперационного периода сопровождалось нормализацией НСТ- теста в течении 1-2 суток, то из этого следует, что высокие значения его на 3-4 сутки и более свидетельствуют о присоединении гнойного осложнения. Это выгодно отличает НСТ- тест от показателя фосфатазной активности нейтрофилов в первые послеоперационные сутки. Показатель ФАН при деструктивных процессах в ответ на операционную травму повышается, потом несколько дней остается на высоких цифрах и для того, чтобы зафиксировать его повторное повышение в ответ на гнойное осложнение, обязательно необходимо его динамическое исследование.

Анализируя полученные результаты, мы можем утверждать, что при поступлении в стационар наблюдаются закономерные изменения внутрилейкоцитарного метаболизма, о чем свидетельствуют изменения активности миелопероксидазы, катионного белка, щелочной фосфатазы и показателей НСТ- теста.

Выявленные нами изменения свидетельствуют о том, что у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, происходят значительные нарушения функционально-метаболической активности нейтрофилов, что является одним из показателей "срыва" механизмов биологической самозащиты, а значит, адаптационной возможности клеток. В результате понижается бактерицидная активность нейтрофильных лейкоцитов, что становится основной причиной нарушения их фагоцитарной функции.

Продолжительность и глубина обнаруженных нами расстройств внутрилейкоцитарного метаболизма свидетельствует об истощении механизмов, определяющих "запас прочности" защитно-приспособитель-ных реакций на клеточном уровне. Нарушение функционально-метаболической активности нейтрофилов у наблюдаемых больных позволяет рассматривать это как самый ранний показатель перехода механизмов адаптации на патологический уровень.

Таким образом, проведенные нами исследования позволяют заключить, что изучение активности цитохимических показателей у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости, имеет диагностическое, прогностическое значение, позволяет оценить активность патологического процесса этапной терапии и наметить пути дальнейшей реабилитации.

Выводы

1. Клинико-цитохимические наблюдения позволили обнаружить закономерные изменения активности цитохимических показателей нейтрофильных лейкоцитов периферической крови (миелопероксидазы, щелочная фосфатазы, катионные белки, НСТ -тест) при острых хирургических заболеваниях, свидетельствующие о значительном и достоверном изменении функционально-метаболической активности нейтрофилов.

2. Выраженность и направленность изменений цитохимических показателей зависит от степени активности патологического процесса и проявления основных клинических симптомов заболевания.

3. Клинико-цитохимические наблюдения позволили выявить корреляционную связь между изучаемыми показателями. Понижение активности миелопероксидаза, катионного белка соответствует повышение активности щелочной фосфатазы и увеличением числа формазанположительных нейтрофилов.

4. Комплексное изучение активности цитохимических показателей ( миелопероксидазы, щелочная фосфатазы, катионные белки, НСТ -тест) может быть использовано в ургентной хирургии для определения функциональной сохранности механизмов естественной самозащиты и адаптационных процессов в системе неспецифической резистентности организма у больных с острыми хирургическими заболеваниями, и как показатель эффективности лечения в процессе реабилитации.

5. При гладком послеоперационном периоде у больных наблюдается благоприятная динамика со стороны цитохимических показателей.

6. Сравнительная оценка изучаемых параметров показала высокую информативность, диагностическую и прогностическую значимость цитохимических показателей при острых хирургических заболеваниях.

7. Проведенные исследования позволяют рекомендовать определение функционально-метаболической активности нейтрофилов с помощью цитохимических реакций для ранней диагностики деструктивных изменений и ранней диагностики послеоперационных осложнений.

Работы, опубликованные по теме диссертации

* Изменение катионного белка при перитоните. //Материалы 58-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов. «Актуальные вопросы медицинской науки и здравоохранения». - Краснодар, 1997. - с. 27-28 ( в соавторстве с А.Н. Шевцовым, С.П. Францевым).

* Диагностика и лечение аппендикулярного инфильтрата. // Кубанский научный медицинский вестник. - 1997. - № 4-5. - с. 11-12 (в соавторстве с С.В. Авакимяном).

* Изменение катионного белка при перитоните. // Тезисы XXIV научной конференции студентов и молодых ученых ВУЗов Юга России.- Краснодар, 1997. - с. 110-111.

* Клиническое значение определения содержания катионных белков при прободных гастродуоденальных язвах. // Кубанский научный медицинский вестник. - 1998. - № 1-2. - с. 23.

* Динамика изменения ферментов нейтрофильных лейкоцитов при остром аппендиците. // Кубанский научный медицинский вестник.- 1998. - № 1-2. - с. 24-25.

Размещено на Allbest.ru