ИАГ-лазерное лечение травматического гемофтальма

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

14.00.08 - Глазные болезни

ИАг-лазерное лечение травматического гемофтальма

Дегтярева Екатерина Михайловна

Москва - 2007

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Проблема лечения больных с травмами глаза остается актуальной в связи с высокой частотой этого вида патологии и тяжестью клинических исходов. Травматические повреждения глаз являются одной из главных причин слепоты и инвалидности по зрению.

С 1990 г. травма глаза в России вышла на первое место в структуре причин инвалидности по зрению, составив 19, 0-22, 8% (Батищева Е.А., Мартюшова Л.Т., Шмакова О.В., Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000). Механическая травма наблюдается в 70, 2% всех случаев повреждения глаза (В.В. Волков, 1976), при этом в 80% случаев поражается более двух структур глаза, в 46% - трех и более (Поляк Б.Л., 1972).

Особенно неблагоприятным течением отличаются травмы глаз, сопровождающиеся кровоизлиянием в СТ. Частота кровоизлияний в СТ при тяжелых ранениях составляет до 78%, при контузиях III степени гемофтальм отмечается в 63% случаев. Кровоизлияния в СТ в 27% случаев приводят к функциональным нарушениям, а в 5-7% случаев - к анатомической гибели глаза (Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков А.М., 1986; Ромащенко А.Д., 1988; Болквадзе Е.Р., 2002).

При медикаментозном лечении внутриглазных кровоизлияний существуют определенные сложности - невозможность создания достаточно высокой концентрации лекарственных веществ, недостаточная эффективность и побочные действия существующих способов их введения.

Витреальная хирургия остается методом выбора, однако развитие осложнений после неё наблюдается в 15 - 46% случаев (Быков В.П., 1984; Тульцева С.Н., 1996; Чичуа Г.А., 1997) и восстановление зрительных функций лишь в 40% случаев (Либман Е.С., 1973; Тульцева С.Н., 1996; Чичуа Г.А., 1997).

Несмотря на многообразие лекарственных средств с использованием различных методов их введения и применение классической витрэктомии - проблема лечения гемофтальма окончательно не решена. Диагностика и выбор тактики лечения травматического гемофтальма до настоящего времени остаются актуальными и не полностью изученными.

Развитие современной офтальмохирургии неразрывно связано с внедрением новых лазерных методов, имеющих преимущества перед традиционными инструментальными вмешательствами, так как они производятся с минимальным операционным воздействием на глазное яблоко и без риска выпадения оболочек.

Работами А.В. Степанова, А.Н. Иванова c соавт. в 1990-1991 гг. доказано, что лазерное воздействие позволяет не только устранять изменения в стекловидном теле, но и не допускать их развития. Доказана эффективность лазерно-ферментативного метода лечения внутриглазных травматических кровоизлияний, включающего сочетанное применение препарата гемазы и ИАГ-лазерного воздействия (Е.Р. Болквадзе, 2002).

Однако отсутствует информация о технологии и перспективности ИАГ-лазерного витреолизиса на различных сроках травматического гемофтальма и о его воздействии на показатели гемостаза.

Изложенное определило цель и задачи данной работы.

Цель работы - повышение эффективности лечения травматического гемофтальма с использованием метода ИАГ-лазерного витреолизиса.

Задачи исследования:

1. Разработать критерии для выбора тактики ИАГ-лазерного витреолизиса с учетом клинико-диагностических особенностей травматического гемофтальма.

2. Оценить сравнительную эффективность диагностики травматического гемофтальма ультразвуковыми методиками и компьютерной томографией.

3. Исследовать влияние ИАГ-лазерного витреолизиса на функциональную активность тромбоцитов и показатели коагулографии.

4. Определить противопоказания к ИАГ-лазерному витреолизису при травматическом гемофтальме.

5. Разработать оптимальную технологию ИАГ-лазерного воздействия с учетом клинико-диагностических особенностей травматического гемофтальма.

Научная новизна работы. Дана сравнительная оценка диагностической ценности УЗ и КТ исследований при травматическом гемофтальме.

Расширены диагностические возможности ультразвуковых методов исследования при травматическом гемофтальме (использование режимов TF, цветовой квантитативной эхографии).

Установлена зависимость акустической плотности травматического гемофтальма от его давности.

Выделены основные клинико-диагностические критерии для проведения ИАГ-лазерного витреолизиса: давность травматического гемофтальма, его акустическая плотность, объем и локализация, характер сопутствующей патологии, объем применяемого консервативного лечения.

Выявлено изменение функциональной активности тромбоцитов в ответ на ИАГ-лазерное воздействие.

Определены противопоказания для проведения ИАГ-лазерного витреолизиса.

Разработана оптимальная технология ИАГ-лазерного витреолизиса с учетом клинических особенностей травматического гемофтальма и изменения коэффициента агрегации тромбоцитов (положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение №111791 от 21.04.2005).

Доказана эффективность разработанной технологии.

Практическая значимость работы. Выявленные клинико-диагностические критерии с использованием данных УЗ и КТ сканирования позволили оптимизировать ИАГ-лазерное лечение больных с травматическим гемофтальмом.

Исследование коэффициента агрегации тромбоцитов выявило группу больных с предрасположенностью к тромбообразованию после ИАГ-лазерного воздействия. Своевременное назначение дезагригирующей терапии (препаратом ТРОМБОАСС) позволяет нормализовать функцию тромбоцитов и снизить степень риска возникновения тромбоза.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Клинико-диагностическое обследование больных с травматическим гемофтальмом позволило определить критерии для ИАГ-лазерного витреолизиса: давность травматического гемофтальма, его акустическая плотность, объем и локализация, характер сопутствующей патологии, объем применяемого консервативного лечения.

2. Представленная технология ИАГ-лазерного витреолизиса с учетом клинико-диагностических особенностей травматического гемофтальма - высокоэффективный метод лечения, обеспечивающий быстрый лизис патологического компонента СТ при травматическом гемофтальме с минимальным операционным воздействием на глазное яблоко.

3. Разработанный способ проведения ИАГ-лазерного витреолизиса у больных с травматическим гемофтальмом с учетом коэффициента агрегации тромбоцитов позволяет стабилизировать показатели гемостаза у больных со склонностью к тромбообразованию.

Внедрение результатов работы в практику. Предлагаемая технология ИАГ-лазерного витреолизиса с учетом клинических особенностей травматического гемофтальма и изменения коэффициента агрегации тромбоцитов внедрена в практику отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования МНИИ ГБ им. Гельмгольца (руководитель проф. Р.А. Гундорова).

Апробация работы. Положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском форуме «Изделия медицинского назначения и медицинская техника» 2004 г.; научно-практической конференции «Лечение посттравматической патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях» 2004 г.; научно-практической конференции «Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии» 2004 г.; I конференции офтальмологов Русского Севера, - Вологда 2004 г.; межрегиональной научно-практической конференции «Воспалительные заболевания органа зрения», - Челябинск 2004 г., ; научно-практической конференции «Энергетические технологии в офтальмологии» Краснодар 2004 г.; III Международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» 2004 г.; VIII съезда офтальмологов России 2005 г.; IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии 2006 г.; I Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» 2006 г.; конференции «Проблемы современной офтальмологии» 2006 г., на межоотделенческой конференции Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца 2.03.2007 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 1 в центральной печати. Получено 1 положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение. Издана медицинская технология: "Ультразвуковой контроль при лечении травматического гемофтальма ИАГ-лазером".

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы, включающего 151 источник, из них 120 зарубежных.

Диссертация содержит 23 иллюстрации, 19 рисунков, 12 таблиц.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

Работа основана на результатах обследования, лечения и последующего наблюдения 287 больных (287 глаз) с травматическим гемофтальмом, находившихся на лечении в отделе травматологии, реконструктивной и пластической хирургии и глазного протезирования Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца в период с 2003 г. по 2007 г. Контрольную группу составили 112 пациентов, которым проводилось медикаментозное лечение травматического гемофтальма по данным архивного материала.

Для ИАГ-лазерного воздействия использован неодимиевый ИАГ лазер "Visulas-YAG II" фирмы «Carl Zeiss» (Германия).

Лазерное лечение травматического гемофтальма основано на проведении неодимиевого импульсного ИАГ-лазерного воздействия (длина волны 1064 нм) на СТ в режиме деструкции.

При анализе клинического материала установлено, что возраст больных колебался от 16 до 67 лет и в среднем составил 36, 2 + 0, 8 лет, наибольший удельный вес приходился на мужчин трудоспособного возраста (от 18 до 60 лет) - 85, 7%.

Причиной гемофтальма явилась открытая травма глаза (классификация В.В. Волкова, 2005) с внедрением инородного тела в 96 случаях (33, 5%); закрытая травма глаза (контузия) в 102 случаях (35, 5%), взрывной компонент в 19 случаях (6, 6%) и огнестрельный - в 5 случаях (1, 8%); оперативно-инструментальное внутриглазное вмешательство - в 65 случаях (22, 6%).

Давность повреждения глаза и сроки гемофтальма составили от 2 часов до 3 лет.

Для разработки клинико-диагностических критериев проведения ИАГ-лазерного витреолизиса в работе наряду с традиционными клиническими исследованиями использованы современные ультразвуковые методики: В-сканирование, цветовая и серошкальная квантитативная эхография; компьютерная томография. Методы использовались для оценки локализации, формы, размеров, объема и плотности травматического гемофтальма.

Результаты исследований и их обсуждение. Настоящее исследование включает в себя два основных раздела: разработка клинико-диагностических критериев для проведения ИАГ-лазерного витреолизиса и разработка оптимальной технологии ИАГ-лазерного лечения травматического гемофтальма.

На основании анализа данных ультразвуковой диагностики и сроков травмы выявлена зависимость акустической плотности от давности травматического гемофтальма. Акустическая плотность гемофтальма возрастает в зависимости от давности травмы: чем больше сроки от момента травмы, тем больше плотность организующейся крови в СТ.

При сравнении серошкального и цветового методов квантитативной эхографии мы в 93, 4% случаев получили совпадающиеся результаты. При сомнительных результатах исследования и для получения уточненных результатов отдавалось предпочтение цветовому кодированию, так как перепады цвета более четко прокрашивают зоны отграничения по сравнению с «серой шкалой».

Для повышения информативности и детализации В-метода УЗ диагностики использовались электронные методы исследования - режимы временной регулировки чувствительности - Transfer Functions (TF): TF1 - при плавающих помутнениях стекловидного тела; TF2 - при фиксированных помутнениях и пленчатых образованиях стекловидного тела; TF3 - при задней отслойке стекловидного тела; TF4 - в диагностике патологии глубоких отделов стекловидного тела; TF5 и TF6 - заднего оболочечного комплекса; TF7 - при грубых пленчатых и фиброзных изменениях стекловидного тела.

Метод компьютерной томографии позволяет диагностировать травматический гемофтальм в виде участка СТ повышенной плотности, дифференцировать его по форме, локализации и отношению к оболочкам глаза, высокоинформативен и достоверен в определении объема гемофтальма в кубических миллиметрах, позволяет определить плотность травматического гемофтальма, выражая ее в единицах Honsfield Units (ед. Н.).

Сравнительный анализ эффективности УЗИ и КТ показал, что метод КТ был более информативен в случаях гемолиза и при наличии мелкодисперсной взвеси, а также в наиболее труднодиагностируемых случаях с сочетанной внутриглазной патологией и наличием внутриглазных и/или внутриорбитальных инородных тел.

В результате проведенного исследования нами выработаны диагностические критерии для проведения ИАГ-лазерного витреолизиса:

1. Давность травматического гемофтальма;

2. Акустическая плотность травматического гемофтальма;

3. Объем и локализация;

4. Характер сопутствующей патологии;

5. Объем применяемого консервативного лечения.

По давности травматического гемофтальма к моменту начала лечения выделены следующие группы больных: до 7 дней (2, 4%), 7 - 14 дней (18, 8%), 14 - 30 дней (25, 1%), 1 мес. - 3 мес. (26, 9%), 3 мес. - 6 мес. (16%), 6 мес. - 12 мес. (7%), 1 - 3 года (3, 8%).

По акустической плотности травматического гемофтальма нами выделены следующие группы:

1. Плавающие помутнения акустической плотностью до 5 дБ (3, 8%);

2. Плавающие помутнения акустической плотностью 5-20 дБ (11, 1%);

3. Фиксированные помутнения и пленчатые образования 20-30 дБ (65, 9%);

4. Грубые пленчатые фиброзные помутнения 30-40 дБ и выше (19, 2%).

Для оценки объема излившейся крови мы использовали классификацию, основанную на работах Г.А. Петропавловской (1975) и Р.А. Гундоровой с соавт., с выделением следующих форм гемофтальма: частичного - у 40, 4% больных, субтотального - у 41, 8% и тотального - у 17, 8%.

Используя анатомические особенности СТ (Worst) по локализации, выделены следующие формы частичного гемофтальма: передний (в области ретроцилиарных цистерн) составил 12, 2% больных, центральный (в области лентико-макулярного канала и прилегающих к нему цистерн) - 14, 6%, задний (в области премакулярной сумки и препапиллярного пространства, петалиформных цистерн) - 10, 8%, периферической локализации (в области экваториальных цистерн в отдалении от центрального канала) - 2, 8%.

Для уточнения локализации травматического гемофтальма разработана карта-схема, составленная по результатам ультразвукового и компьютерно-томографического сканирования, позволяющая наглядно представить расположение гемофтальма, его протяженность, объем, контакт с внутренними оболочками.

За основу карты взяты условная схема сагиттальной плоскости глазного яблока и схема Балтина для локализации инородного тела. Для создания карты-схемы использовалась простейшая компьютерная программа на базе Microsoft Exsel, в которую вносили размеры глаза, плоскости измерения и локализацию травматического гемофтальма.

В тактике проведения ИАГ-лазерных неинвазивных оперативных вмешательств огромное значение имеет и сопутствующая патология, которая однозначно накладывает свой отпечаток на состояние поврежденного органа зрения.

Среди сопутствующей патологии нами выявлены в данной подгруппе: рубец роговицы (20%), рубец склеры (22, 6%), выпадение оболочек (1, 3%) в момент травмы, паралитический мидриаз (8, 6%), частичная и полная аниридия (4, 6%), травматическая катаракта (10, 6%), вывих и подвывих хрусталика в СТ (11, 3%), афакия (5, 1%), отслойка сосудистой оболочки (2, 3%), отслойка сетчатки (1, 8%), внутриглазное инородное тело (3, 2%), инородное тело в орбите (5, 4%), субатрофия глазного яблока (1, 3%), вторичная гипертензия (1, 9%).

По давности травматического гемофтальма и объему применяемой медикаментозной терапии мы выделили следующие группы:

1. Пациенты, получающие консервативное лечение в полном объеме, включающее антигеморрагические средства, антикоагулянты, различные ферментные препараты с давностью гемофтальма до 30 дней - 39 больных (13, 6%).

2. Пациенты с давностью гемофтальма более 30 дней - 248 (86, 4%), которые подразделены на 2 подгруппы:

а). Пациенты, получающие в качестве вспомогательной терапии ферментные препараты вобэнзим и гордокс - 178 больных (62%).

б). Подгруппа пациентов без интенсивной медикаментозной терапии, получающая только инстилляции дексаметазона 3 раза в день в перерывах между сеансами с контролем ВГД - 70 больных (24, 4%).

Используемая нами базовая методика ИАГ-лазерного витреолизиса при гемофтальме имеет патент на изобретение РФ № 2180204 от 22.02.2000 (авторы Степанов А.В., Иванов А.Н., Болквадзе Е.Р.) и заключается в разрушении деструкций СТ и усилении лизиса оставшихся фрагментов при ИАГ-лазерном воздействии.

ИАГ-лазерное вмешательство осуществляли от первых до 126 суток (средний срок 17, 4 суток) после появления гемофтальма. Количество сеансов составило 1-30. Суммарная энергия ИАГ-лазерного сеанса воздействия не должна превышать 700 мДж.

Для повышения эффективности ИАГ-лазерного витреолизиса нами разработана технология, основанная на клинико-диагностических критериях.

Энергорежимы воздействия подбирались индивидуально.

С увеличением давности и плотности травматического гемофтальма возрастала энергия ИАГ-лазерного воздействия (от 1 до 10 мДж) и увеличивалось количество сеансов.

С учетом данных анатомии СТ по Worst и полученной индивидуальной карты-схемы определена тактика ИАГ-лазерного воздействия на зону кровоизлияния. В зависимости от объема и локализации гемофтальма использовались различные варианты ИАГ-лазерного воздействия.

При частичном гемофтальме энергия воздействия составила 1, 5-6 мДж: при периферической и задней локализации гемофтальма 1, 5-4, 0 мДж, при передней и центральной локализации 4-6 мДж; при субтотальном достигала 8 мДж, при тотальном - до 10 мДж. При приближении зоны вмешательства к оболочкам глазного яблока энергия воздействия снижалась. При уменьшении энергии воздействия возрастало количество сеансов.

При ИАГ-лазерном воздействии на патологические элементы центральной области у 213 пациентов (74, 2%) с тотальным, субтотальным и частичным гемофтальмом центральной локализации мы получали более эффективное и скорое рассасывание гемофтальма, замедление фибропластических процессов и повышение остроты зрения. К тому же лизис гемофтальма в центральных отделах стекловидного тела способствовал его рассасыванию и на периферии у 98 пациентов (46%). Хороший клинический результат патогенетически обусловлен разрушением элементов крови, блокирующих лентико-макулярный канал, и восстановлением гидроциркуляции и метаболизма внутри стекловидного тела.

При центральной локализации частичного гемофтальма у 42 больных (14, 6%) ИАГ-лазерное воздействие проводили непосредственно в зоне расположения патологического процесса. При передней и задней локализации частичного гемофтальма у 66 больных (23%) ИАГ-лазерное воздействие начинали с центральных отделов СТ, продвигаясь по мере лизиса патологических фрагментов к периферии. Исключение составляет локализация патологического процесса в макулярной сумке, когда ИАГ-лазерное воздействие осуществляли непосредственно в зоне кровоизлияния (энергия импульса 5-7 мДж.). При переферическом гемофтальме выбор тактики ИАГ-лазерного витреолизиса зависит от его плотности: при плотности до 30 дБ (у 6 больных - 2, 1%) воздействие начинали с зоны предположительной проекции центрального канала; при высокой плотности (30-40 дБ) (у 2 больных - 0, 7%) воздействие производили непосредственно в зоне кровоизлияния.

Тяжесть сопутствующей патологии требовала перехода на более щадящий и выверенный режим воздействия.

При сублюксации хрусталика ИАГ-лазерное воздействие было возможным на минимальном энергорежиме в средних и задних отделах стекловидного тела.

Проведение ИАГ-лазерного витреолизиса при отслойке сосудистой оболочки зависело от ее распространенности и высоты. При локальной, невысокой или щелевидной отслойке сосудистой оболочки ИАГ-лазерное воздействие производилось в центральных отделах стекловидного тела.

При ригидной отслойке сетчатки ИАГ-лазерное воздействие оказывали с минимальной энергией.

При вторичной гипертензии кроме снижения энергетического режима воздействия и увеличения интервала между сеансами назначались гипотензивные средства.

Пациентам, получающим медикаментозную терапию в полном объеме, ИАГ-лазерное воздействие проводили на низком энергорежиме (до 5 мДж) под контролем показателей коагулографии.

Интервал между сеансами 1-3 суток являлся оптимальным. При выраженном оводнении и разжижении СТ уменьшались энергия воздействия и количество импульсов, интервал между сеансами увеличивался до 7 дней.

Учитывая результаты проведенного нами ИАГ-лазерного лечения и ретроспективного анализа, а также экспериментальные данные о воздействии ИАГ-лазерного излучения на оболочки глаза, нами определены противопоказания к ИАГ-лазерному витреолизису.

Абсолютными противопоказаниями к проведению ИАГ-лазерного витреолизиса являются:

- помутнение оптических сред глаза и возникновение препятствий для прохождения лазерного луча в СТ (отек и помутнения роговицы, гифема или взвесь во влаге передней камеры, катаракта);

- миоз;

- люксация хрусталика в СТ;

- выраженная неоваскуляризация;

- высокий риск повторного кровоизлияния по показателям коагулографии.

К относительным противопоказаниям мы отнесли:

- отслойку сетчатки;

- отслойку сосудистой оболочки;

- психически неуравновешенное поведение больного.

Учитывая повреждающее действие ИАГ-лазера на оболочки глаза, воздействие на СТ производили на расстоянии не менее 2 мм от поверхности сетчатой оболочки и 3 мм от поверхности хрусталика.

Для предварительного прогнозирования функциональных результатов необходимо учитывать сохранность зрительно-нервного анализатора (по данным ЭФИ, В-метода эхографии) и прозрачность оптических сред.

Для определения влияния ИАГ-лазерного воздействия на функциональную активность тромбоцитов нами исследован коэффициент их агрегации у 32 больных с травматическим гемофтальмом до и в процессе ИАГ-лазерного витреолизиса.

Для определения агрегации тромбоцитов нами использована методика по Born в модификации Лысенко В.С., Муха А.И. (1997), максимально приближенная in vivo.

Вне зависимости от исходного уровня функциональной активности тромбоцитов, ИАГ-лазерное воздействие повышает коэффициент агрегации тромбоцитов в среднем в 5, 2 раза.

До ИАГ-лазерного воздействия коэффициент агрегации находился в пределах возрастной нормы (N до 45 мм) у 31 пациента (96, 9%) и составлял от 4 до 30 мм (в среднем 19, 2 мм).

После проведения ИАГ-лазерного воздействия на стекловидное тело при гемофтальме во всех случаях наблюдалось повышение агрегации тромбоцитов в периферической крови, из них в 7-10 раз у 4 больных (12, 5%); в 4-6 раз у 20 больных (62, 5%); в 3 раза у 6 больных (18, 8%). В одном случае (3, 1%) отмечено повышение агрегации тромбоцитов в 19 раз через 30 минут после ИАГ-лазерного воздействия.

У одного пациента (3, 1%) исходный уровень агрегации тромбоцитов составлял 60 мм. После сеанса ИАГ-лазерного витреолизиса КАТ повысился до 280 мм. Такой уровень функциональной активности тромбоцитов представляет высокий риск развития окклюзионных процессов.

Повышение агрегации тромбоцитов, может быть обусловлено лизисом эритроцитов во время ИАГ-лазерного разрушения патологического компонента СТ и высвобождением из них гемоглобина и/или сосудистой реакцией на ИАГ-лазерную гидродинамическую волну.

Метод ИАГ-лазерного лечения травматического гемофтальма применяем к широкому возрастному и нозологическому спектру больных, имеющих повышенный агрегационный фон. Такому контингенту больных необходимо максимально снизить риск развития гиперагрегации тромбоцитов в крови.

При проведении данной работы и на основании полученных результатов нами предложен новый способ ИАГ-лазерного витреолизиса (положительное решение о выдаче патента на изобретение РФ №111791 от 21.4.2005).

При высоком показателе агрегации тромбоцитов больному однократно назначается препарат ТРОМБОАСС в количестве 50 мг за сутки до проведения ИАГ-лазерного витреолизиса. Предварительное (превентивное) назначение ТРОМБОАССа больным с повышенным риском развития гиперагрегации тромбоцитов позволяет сохранить функциональную активность тромбоцитов на нормальном уровне и предотвратить развитие окклюзионных процессов.

После проведения ИАГ-лазерного воздействия на СТ при гемофтальме рассасывание наблюдалось в 214 случаях (74, 6%), рецидив кровоизлияния отмечен в 40 случаях (13, 9%) и в 22 случаях (7, 7%) - остается мелкодисперсная взвесь (которую мы не считаем положительным результатом, так как полностью прозрачность СТ не восстановилась). В 9 случаях (3, 1%) сохранялись явления фиброза, в 2 случаях (0, 7%) глаза были энуклеированы. В этих 11 случаях имелся значительный объем рубцовых повреждений, сочетанный характер травмы: множественные внутриглазные инородные тела, сочетающиеся с выпадением оболочек, отслойкой сетчатой и сосудистой оболочек, неоваскуляризацией. В контрольной группе лизис гемофтальма отмечен в 46 случаях (41, 5%), рецидив кровоизлияния - в 15 (13, 4%), мелкодисперсная взвесь - в 22 (19, 6%), фиброз стекловидного тела - в 27 (23, 7%), в 2 случаях (1, 8%) глаза были энуклеаированы вследствие тяжести сопутствующей внутриглазной патологии.

В 58 случаях (20, 2%) после ИАГ-лазерного воздействия произведена инструментальная витрэктомия: при рецидивирующем гемофтальме 36 больным (12, 5%) и при мелкодисперсной взвеси СТ 22 больным (7, 7%). В этих случаях отмечается выраженное разжижение СТ, так что при витрэктомии использовали в основном режим аспирации. ИАГ-лазерный витреолизис явился подготовительным этапом перед витрэктомией.

Среди больных, которым проводилось ИАГ-лазерное лечение, рассасывание гемофтальма произошло на 9-45 сутки (в среднем 14, 6 суток), в контрольной группе рассасывание гемофтальма наблюдалось в сроки от 13 до 54 суток (среднее время 19, 4 суток).

В 23 случаях (8, 0%) отмечался подъем показателей ВГД до 28-34 мм рт.ст. После применения гипотензивной терапии в течение 1-3 недель и компенсации ВГД ИАГ-лазерное лечение гемофтальма было продолжено со снижением энергетических параметров и объема вмешательства.

Среди возникших осложнений травматического гемофтальма после ИАГ-лазерного лечения отмечено повышение ВГД до 26-32 мм рт.ст. в 23 случаях (8, 0%); понижение ВГД до 14-16 мм рт.ст. - в 9 случаях (3, 1%); изменение роговицы - в 6 (2, 1%); кровотечение из сосудов радужки - в 8 (2, 8%); кровотечение из сосудов цилиарного тела - в 21 (7, 3%); иридоциклит - в 13 (4, 5%); отслойка сосудистой оболочки - в 6 (2, 1%); отслойка сетчатки - в 10 случаях (3, 5%). В контрольной группе - повышение ВГД до 30 мм рт.ст. в 32 случаях (28, 6%); понижение ВГД на 4-6 мм рт.ст. - 12 (10, 7%); изменение роговицы - 2 (1, 8%); кровотечение из сосудов радужки - 3 (2, 7%); кровотечение из сосудов цилиарного тела - 13 (11, 6%); иридоциклит - 17 (15, 2%); катаракта - 4 (3, 6%); отслойка сосудистой оболочки - 8 (7, 1%); отслойка сетчатки - 8 (7, 1%).

Таким образом, число осложнений после ИАГ-лазерного вмешательства - колебаний офтальмотонуса, признаков иридоциклита, кровотечений из сосудов цилиарного тела, отслоек сосудистой и сетчатой оболочек - по сравнению с контрольной группой снизилось. Данные изменения могут быть обусловлены улучшением оксигенации, оттока и метаболизма внутри СТ, осторожностью и дозированностью воздействия при наличии относительных противопоказаний.

Улучшение остроты зрения на 0, 01-0, 7 наблюдалось в 252 случаях (87, 8%) и не отмечено положительной динамики в 35 случаях (12, 2%). В контрольной группе улучшение отмечено в 76 случаях (67, 9 %).

По результатам В-метода эхографии при ИАГ-лазерном воздействии практически полностью лизирован гемофтальм в 236 случаях (82, 2%), а при консервативном лечении в 28 случаях (25%).

По данным квантитативной эхографии частичный гемофтальм устранен во всех случаях; субтотальный гемофтальм устранён в 100 случаях (83, 3%) и тотальный гемофтальм полностью ликвидирован в 20 случаях (39, 2%), тогда как в контрольной группе в 76 - 24 - 12 случаев (67, 9 - 21, 4 - 10, 7%) соответственно.

На основании полученных результатов, включающих 95, 9% случаев лизиса гемофтальма, 82, 4% случаев повышения остроты зрения и наименьшее число осложнений (6, 3%), выявлено, что оптимальный исход ИАГ-лазерного витреолизиса наблюдался при давности травматического гемофтальма 1 - 6 месяцев.

При субъективной оценке проведенного ИАГ-лазерного лечения травматического гемофтальма 84, 3% пациентов остались довольны результатами, получив значительное повышение остроты зрения без хирургического вмешательства.

У 15, 7% пациентов в качестве недостатков ИАГ-лазерного витреолизиса отмечена чрезмерная длительность лечения (в ряде случаев 2-3 месяца).

В 10, 2% случаев пациенты оценили результат лечения как отрицательный (больные с рецидивирующим гемофтальмом и больные со значительным объемом рубцовых повреждений, сочетанным характером травмы, включающем множественные внутриглазные инородные тела, выпадение оболочек, отслойку сетчатой и сосудистой оболочек, неоваскуляризацию).

Пациентам с эмоционально лабильной психикой в связи с возникновением технических сложностей проведения операции рекомендовано назначение успокоительных препаратов перед сеансами ИАГ-лазерного витреолизиса или выбор другого метода лечения гемофтальма (консервативного или хирургического).

Выводы

1. Разработаны клинико-диагностические критерии для выбора тактики ИАГ-лазерного витреолизиса: давность травматического гемофтальма, его акустическая плотность, объем и локализация, характер сопутствующей патологии, объем применяемого консервативного лечения.

2. Основным диагностическим методом при травматическом гемофтальме является ультразвуковое исследование. КТ является уточняющим заключительным этапом инструментальной диагностики, необходимым при неясности клинического диагноза после комплексного и УЗ исследования, позволяющим определить точную локализацию, размеры и объем травматического гемофтальма, а также оценить тяжесть сочетанной внутриглазной патологии и уточнить локализацию внутриглазных и/или внутриорбитальных инородных тел.

3. ИАГ-лазерное воздействие при травматическом гемофтальме повышает коэффициент агрегации тромбоцитов в периферической крови в 5, 2 раза, что является основанием для применения дезагрегационной терапии в группе больных с высоким риском тромбообразования.

4. Определены абсолютные и относительные противопоказания для ИАГ-лазерного витреолизиса при травматическом гемофтальме.

Абсолютными противопоказаниями являются:

- помутнение оптических сред глаза и возникновение препятствий для прохождения лазерного луча в стекловидное тело (отек и помутнения роговицы, гифема или взвесь во влаге передней камеры, катаракта);

- миоз;

- люксация хрусталика в стекловидное тело;

- выраженная неоваскуляризация;

- высокий риск повторного кровоизлияния по показателям коагулографии.

Относительные противопоказания:

- отслойка сетчатки;

- отслойка сосудистой оболочки;

- психически неуравновешенное поведение больного.

5. Разработана оптимальная технология ИАГ-лазерного воздействия, основанная на клинико-диагностических критериях с учетом карты-схемы травматического гемофтальма.

6. Использование методики ИАГ-лазерного витреолизиса позволяет повысить эффективность лечения травматического гемофтальма в 1, 8 раза по сравнению с применением медикаментозной терапии.

Практические рекомендации

1. Для выбора наиболее эффективной тактики ИАГ-лазерного воздействия на СТ при травматическом гемофтальме необходимо учитывать следующие клинико-диагностические критерии: давность, плотность и локализация гемофтальма, тяжесть сопутствующей патологии, объем медикаментозной терапии; критерии определяют по результатам клинических исследований и по данным ультразвуковых методов диагностики (В-метод с применением блока временной регулировки чувствительности, цветовая и серошкальная квантитативная эхография), в случаях травматического гемофтальма при особо тяжелых травмах глазного яблока оптимально проведение компьютерной томографии.

2. Для повышения эффективности ИАГ-лазерного витреолизиса и снижения риска осложнений предлагается использование карты-схемы травматического гемофтальма, составляемой индивидуально по результатам ультразвуковых исследований и компьютерной томографии.

3. Выбор энергетического режима ИАГ лазерного витреолизиса при травматическом гемофтальме определяется на основании клинико-диагностических критериев.

- При частичном гемофтальме энергия воздействия составляет 1, 5-6 мДж, при субтотальном - 2-8 мДж, при тотальном достигает 10 мДж. С увеличением давности и плотности травматического гемофтальм увеличивается энергорежим.

- При приближении зоны вмешательства к оболочкам глазного яблока энергия воздействия должна быть снижена.

- Тяжесть сопутствующей патологии требует перехода на более щадящий и выверенный режим воздействия.

- Пациентам, получающим медикаментозную терапию в полном объеме, ИАГ-лазерное воздействие проводится с низкой энергией (до 5 мДж) под контролем показателей коагулографии для исключения риска повторной геморрагии.

- Интервал между сеансами 1-3 суток является оптимальным. При выраженном оводнении СТ и диффузном гемофтальме интервал между сеансами может быть увеличен до 7 дней, количество сеансов при этом возрастает.

4. Больным с повышенным риском развития гиперагрегации тромбоцитов при КАТ выше 30, 0 мм показано проведение дезагригирующей терапии с использованием препарата тромбоасс в дозе 50, 0 мг за сутки до выполнения ИАГ-лазерного витреолизиса. При продолжении сеансов ИАГ-лазерного витреолизиса препарат назначается по 50, 0 мг через каждые 4-5 суток.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

лазерный витреолизис гемофтальм ультразвуковой

1. ИАГ-лазерное лечение гемофтальма.// Всероссийский форум «Изделия медицинского назначения и медицинская техника»; Научно-практическая конференция «Лечение посттравматической патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях», - Москва, - 2004, - с. 84-89 (соавт. Иванов А.Н.).

2. Изменение функциональной активности тромбоцитов в результате ИАГ-лазерного витреолизиса с травматическим гемофтальмом.//Научно-практическая конференция «Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии», - Москва, - 2004, - с. 138-139 (соавт. Иванов А.Н., Муха А.И.).

3. Влияние ИАГ-лазерного витреолизиса при травматическом гемофтальме на функциональную активность тромбоцитов.//Сборник материалов I Конференции офтальмологов Русского Севера, - Вологда, - 2004, - с. 22 (соавт. Иванов А.Н., Муха А.И.).

4. ИАГ-лазерное лечение при патологии стекловидного тела.//Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Воспалительные заболевания органа зрения», - Челябинск, - 2004, - с. 109-111 (соавт. Степанов А.В., Иванов А.Н., ).

5. Ультразвуковой контроль результатов ИАГ-лазерного лечения травматического гемофтальма и его последствий//Научно-практическая конференция «Энергетические технологии в офтальмологии», Краснодар, 2004, с. 145-148 (соавт. Иванов А.Н., Кодзов М.Б., Малюта Г.Д.).

6. Компьютерная томография как метод контроля результатов ИАГ-лазерного лечения травматического гемофтальма//Научно-практическая конференция «Энергетические технологии в офтальмологии», - Краснодар, - 2004, - с. 148-149 (соавт. Иванов А.Н., Тишкова А.П.)

7. Влияние ИАГ-лазерной деструкции стекловидного тела при травматическом гемофтальме на агрегацию тромбоцитов//Научно-практическая конференция «Энергетические технологии в офтальмологии», Краснодар, 2004, - с. 162-164 (соавт. Иванов А.Н., Муха А.И.).

8. Повышение агрегации тромбоцитов в результате ИАГ-лазерного витреолизиса у больных с травматическим гемофтальмом.//Тезисы конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии», - III Международная научно-практическая конференция, - Москва, - 2004, - с. 16 (соавт. Иванов А.Н., Муха А.И.).

9. Изменение агрегации тромбоцитов под влиянием ИАГ-лазерного воздействия на травматический гемофтальм // Материалы VIII съезда офтальмологов России, - Москва, - 2005 - с. 535-536 (соавт. Иванов А.Н., Муха А.И.)

10. ИАГ-лазерная деструкция стекловидного тела при травматическом гемофтальме и влияние его на агрегацию тромбоцитов. // Материалы VIII съезда офтальмологов России, - Москва, - 2005 - с. 118-119 (соавт. Иванов А.Н., Муха А.И.).

11. Квантитативная эхография в оценке результатов ИАГ-лазерного лечения травматического гемофтальма. // Материалы VIII съезда офтальмологов России, - Москва, - 2005 - с. 422-424 (соавт. Иванов А.Н., Малюта Г.Д.).

12. Квантитативная эхография в оценке результатов ИАГ-лазерного лечения травматического гемофтальма // I Всероссийская научная конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии», - Москва, - 2006, - с. 422-424 (соавт. Малюта Г.Д., Иванов А.Н.).

13. ИАГ-лазерная деструкция стекловидного тела при травматическом гемофтальме и влияние его на агрегацию тромбоцитов.//Материалы IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии, - Екатеринбург, - 2006, - с. 118-119 (соавт. Иванов А.Н., Муха А.И.).

14. Гемофтальм: ИАГ-лазерное лечение // Сборник научных трудов, посвященный 80-летию Уфимского НИИ глазных болезней, - Уфа, - 2006, - с. 60-61 (соавт Иванов А.Н.).

15. Особенности ИАГ-лазерного витреолизиса при различной локализации травматического гемофтальма // Материалы научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии», - Москва, - 2007, - с. 100-104.

16. ИАГ-лазерное лечение травматического гемофтальма // «Вестник офтальмологии», № 2, 2007, с. 22-26 (соавт. Иванов А.Н., Малюта Г.Д.).

17. Ультразвуковой контроль ИАГ-лазерного лечения травматического гемофтальма. //Медицинская технология, - М., - 2007, - 16 с. (соавт. Гундорова Р.А., Кодзов М.Б., Иванов А.Н., Малюта Г.Д.)

Размещено на Allbest.ru

...