Дифференциальная диагностика гипертрофической кардиомиопатии и гипертонического сердца по данным стресс-эхокардиографии и суточного мониторирования артериального давления

Основные положения, выносимые на защиту

Рис. 1. Протокол исследования

Статистическая обработка данных проводилась с помощью компьютерной программы «Statistica 6.0».

Для определения достоверности двух зависимых и независимых выборок, имеющих нормальное распределение признака, использовали t - критерий Стьюдента, а для корреляционного анализа - коэффициент корреляции Пирсона.

Непараметрические критерии сравнения средних использовались с применением критерия Манна - Уитни (Mann-Whithey), а для корреляционного анализа - коэффициента Спирмена. В качестве метода множественного сравнения вводили поправку Бонферрони. Результаты представлены в виде M m.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная характеристика двух групп больных

Результаты СМАД представлены в таблице 2. Оказалось, что среднее САД за сутки у больных обеих групп было повышено и достоверно не различалось. Среднее ДАД за сутки у больных ГКМП было нормальным, а у больных ГБ повышенным. В I группе у 12 больных (54,5%) среднее САД за сутки не превышало 135 мм рт.ст. Средние значения САД и ДАД как в дневное, так и в ночное время у больных обеих групп были повышены, однако вариабельность АД и днем и ночью не превышала нормальных значений.

Таблица 2. Показатели СМАД у больных I и II группы

*р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001

Большинство больных ГКМП оказались "нондипперами" по степени снижения САД и ДАД, несмотря на наличие в группе нормотензивных пациентов. В группе больных ГБ отмечено преобладание "дипперов". В этой же группе больных встречались "овердипперы" со степенью снижения АД > 20 мм рт.ст., которые отсутствовали в группе ГКМП. Количество пациентов с показателями ночного АД, превышающими дневные - "найтпикеров" в группе больных ГБ было значительно больше, чем в I группе (p <0,05).

Данные ЭхоКГ в покое представлены в таблице 3.

Таблица 3. Показатели Эхо-КГ в покое у больных I и II группы

*р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001

Размер ЛП у больных ГКМП был увеличен и в среднем составил 4,42 ± 0,1 см, а у больных ГБ - 3,7 ± 0,09 см (р < 0,001). КДО и КСО у больных I группы были достоверно меньше, чем у больных II группы.

Толщина МЖП у больных ГКМП в среднем составила 2,06 ± 0,08 см (от 1,3 до 2,6 см), а у больных ГБ - 1,36 ± 0,02 см (от 1,2 до 1,6 см) (р< ,001). Средняя толщина ЗСЛЖ у больных обеих групп была практически одинаковой. Коэффициент асимметрии стенок ЛЖ (МЖП/ЗСЛЖ) у больных I группы превышал 1,3 в отличие от больных II группы. Масса миокарда ЛЖ у больных ГКМП также была достоверно больше, чем у больных ГБ (р< 0,001).

ФВ ЛЖ у 59 % больных ГКМП превышала верхнюю границу нормы и в среднем составила 67,7 ± 1,1%, что оказалось достоверно выше, чем у больных ГБ (64,0 ± 0,9%). Систолическое утолщение МЖП у больных I группы в среднем составило 16,5 ± 1,6% (у 4 пациентов ? всего 6%), что было в два раза меньше значения данного показателя у больных ГБ (33,2 ± 1,6%).

По данным ВЭМ, I и II группы больных достоверно различались по продолжительности и пороговой мощности ФН, а также по максимальному САД (табл. 4). При этом критерии прекращения ФН у больных в группах также значительно различались.

Таблица 4. Показатели ВЭМ у больных I и II группы

*р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001

Основными критериями прекращения ФН у больных I группы были: приступы стенокардии в сочетании с одышкой и депрессией сегмента ST до 1,5 мм (4 больных - 18%), снижение АД ? 20 мм рт.ст. в сочетании с головокружением и одышкой (4 больных - 18%), а также достижение субмаксимальной ЧСС при низкой мощности нагрузки (в среднем 50 Вт) - 6 больных (27%). Остальные 4 больных прекратили ФН из-за усталости (18%), а 3 больных - из-за повышения АД (14%). У одного больного ФН была прекращена из-за частой желудочковой экстрасистолии (IV градация по Лауну).

Во II группе основным критерием прекращения ФН было повышение САД более 220 мм рт.ст. (12 больных - 57%). Субмаксимальной ЧСС достигли 6 больных (29%) при более высокой мощности ФН (100 Вт) по сравнению с больными I группы. В связи с усталостью ФН прекратили 3 больных (14%) (рис. 2).

Рис. 2. Критерии прекращения ФН у больных I и II групп

При анализе динамики средних значений ЧСС на каждом этапе нагрузки оказалось, что у больных ГКМП наблюдался более интенсивный прирост ЧСС по сравнению с больными ГБ (рис. 3).

Рис. 3. Динамика ЧСС на каждом этапе нагрузки у больных I и II групп

Динамика САД при ФН у больных I группы также значительно отличалась от таковой у больных II группы. Начиная с 1 этапа ФН (25Вт) и заканчивая последним этапом (150Вт), средние значения САД у больных ГБ были достоверно выше, чем у больных ГКМП, у которых наблюдался менее интенсивный прирост САД (рис. 4). Кроме того, у 4 больных при ФН 75 Вт имело место парадоксальное снижение САД ? 20 мм рт.ст. в сочетании с головокружением и одышкой.

Рис. 4. Динамика САД на каждом этапе нагрузки у больных I и II групп

Немедленно после прекращения ВЭМ больным вновь проводилась ЭхоКГ, одновременно регистрировались ЧСС и АД до восстановления исходных значений. У больных I группы период восстановления был более продолжительным, чем у больных II группы (10,8 ± 0,9 и 6,9 ± 0,4 мин, р<0,001).

Реакция показателей гемодинамики на ФН у больных ГКМП оказалась неадекватной (табл. 5). В частности, не наблюдалось увеличения КДО и уменьшения КСО. У 6 больных (27%) имела место тенденция к снижению УО, а у остальных УО остался без изменений или несколько увеличился. Сократимость МЖП существенно не изменилась. Систолическое утолщение ЗСЛЖ увеличилось, однако ФВ повысилась лишь на 2,8 %. Корреляция между КДО и продолжительностью нагрузки отсутствовала.

Таблица 5. Показатели стресс-ЭхоКГ у больных I группы

*р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001

У больных ГБ реакция гемодинамических показателей на ФН имела совершенно другой характер (табл. 6). Так, КДО увеличился в среднем на 12,2%, а КСО уменьшился на 19%. Сократимость МЖП повысилась на 34,9%, ЗСЛЖ ? на 45,9%. Прирост УО составил 28,9%, а ФВ - 16,9%. Изменения этих показателей были высокодостоверными (рис. 5). Имела место средняя достоверная корреляция между КДО и продолжительностью и мощностью ФН (r = 0,50, р < 0,02 и r=0,50, р< 0,02 соответственно).

Таблица 6. Показатели стресс-ЭхоКГ у больных II группы

*р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001.

Рис. 5. Динамика показателей стресс-ЭхоКГ у больных I и II групп.

Сравнительная характеристика больных ГБ и больных IА и IВ подгрупп.

Учитывая показатели СМАД, а также анамнестические данные, больные ГКМП были разделены на две подгруппы. IА подгруппу составили 12 больных с нормальными показателями средних значений АД за сутки, IВ подгруппу - 10 больных с повышенным АД (45,5%). Средний возраст больных в IА подгруппе составил 45,0 ± 3,7 лет, а в подгруппе IВ - 54,1 ± 4,7лет (р < 0,05).

В IА подгруппе обструктивная форма ГКМП была у 6 больных, а в подгруппе IВ ? только у 2 больных (рис. 6).

Рис. 6. Соотношение обструктивной и необструктивной формы ГКМП в IА и IВ подгруппах

По степени снижения САД и ДАД большинство больных в подгруппе IА, несмотря на нормальные показатели средних значений САД и ДАД за сутки, были "нондипперами" как по САД (75%), так и по ДАД (50%) (рис.7).

САД ДАД

IА подгруппа

IВ подгруппа

II группа

Рис. 7. Показатели степени ночного снижения АД или СИ у больных IА, IВ подгрупп и II групп

В подгруппе IВ также чаще встречались больные с СИ меньше 10% (70% пациентов по САД и 60% по ДАД). В каждой подгруппе больных ГКМП было по одному больному "найтпикеру". В группе больных ГБ отмечено преобладание "дипперов" (38%).

По данным ВЭМ, продолжительность и пороговая мощность ФН в подгруппе IВ были меньше, чем в подгруппе IА и значительно меньше, чем во II группе (табл. 7). Исходное и максимальное САД и ДАД у больных подгруппы IА были достоверное ниже, чем в остальных группах больных. Максимальная ЧСС у больных данной подгруппы была достоверно выше, чем у больных ГБ.

Таблица 7. Показатели ВЭМ у больных IА, IВ подгрупп и II группы

Время восстановления ЧСС и АД было минимальным в группе больных ГБ. В подгруппе IВ данный показатель был практически вдвое больше, чем у больных II группы и достоверно больше, чем в подгруппе IА. У больных ГБ наблюдались самые высокие показатели толерантности к ФН по сравнению с больными подгрупп IА и IВ.

Критерии прекращения ФН у обследованных больных значительно отличались (рис. 8). Основными критериями у больных IА подгруппы были: снижение АД ? 20 мм рт.ст. в сочетании с головокружением и одышкой (4 больных - 34%), достижение субмаксимальной ЧСС при низкой мощности нагрузки (в среднем 75 Вт) - 6 больных (50%).

В подгруппе IВ основным критерием прекращения ФН было возникновение приступа стенокардии в сочетании с одышкой и депрессией сегмента ST до 1,5 мм (4 больных - 40%). Трое больных (30%) прекратили ФН в связи с повышением САД более 220 мм рт.ст.

Рис. 8. Критерии прекращения ФН у больных IА, IВ подгрупп и II группы

Во II группе большинство больных прекратили ФН из-за повышения САД более 220 мм рт.ст. (12 больных - 57%). Субмаксимальной ЧСС достигли 6 больных (29%) при более высокой мощности ФН (100 Вт) по сравнению с больными IА и IВ подгрупп. В связи с физической усталостью ФН во II группе прекратили трое больных (14%) (рис. 8).

По данным стресс-ЭхоКГ, реакция показателей гемодинамики на ФН у больных IА и IВ подгрупп оказалась неадекватной (рис. 9). В обеих подгруппах не наблюдалось увеличения КДО. В IА подгруппе КСО уменьшился лишь на 4 %, а в подгруппе IВ - на 9% (р< 0,05). В обеих подгруппах УО и сократимость МЖП практически не изменились.

Систолическое утолщение ЗСЛЖ увеличилось у больных IВ подгруппы на 56,8% - значительно больше, чем у больных подгруппы IА (26,3%) и больных ГБ (45,9%).

Рис. 9. Динамика показателей стресс-ЭхоКГ у больных IА, IВ подгрупп и II группы

Таким образом, как следует из полученных нами данных, дифференциальный диагноз между гипертоническим сердцем и ГКМП с сопутствующей АГ может основываться на комплексе признаков. У больных с резко выраженной гипертрофией ЛЖ основное значение имеют различия по толщине МЖП и массе миокарда ЛЖ. В пользу ГКМП однозначно свидетельствует наличие обструкции выносящего тракта ЛЖ. В сложных диагностических ситуациях, в частности, при минимальной гипертрофии ЛЖ, дифференциальная диагностика должна проводиться с учетом данных СМАД и стресс-ЭхоКГ. Отсутствие ночного снижения АД характерно для больных ГКМП, тогда как при ГБ преобладают так называемые дипперы. В пользу диагноза ГКМП свидетельствуют неадекватная реакция АД на нагрузку, резко выраженный прирост ЧСС на каждом из этапов ФН и длительный (до 18 минут) период восстановления.

Особую ценность представляет анализ показателей внутрисердечной гемодинамики при ФН. У больных ГБ реакция гемодинамических параметров была близка к нормальной. Напротив, у больных ГКМП, как нормотензивных, так и с сопутствующей АГ, эта реакция оказалась неадекватной: не наблюдалось достоверного увеличения КДО, УО, ФВ ЛЖ, и повышения сократимости МЖП.

На основании проведенного исследования нами разработана таблица дифференциальной диагностики ГКМП и гипертонического сердца (табл.8).

Таблица 8

Дифференциальная диагностика ГКМП и гипертонического сердца

Выводы

1. По данным СМАД, для больных ГКМП, как нормотензивных, так и с сопутствующей АГ, характерна недостаточная степень снижения АД в ночное время. У больных гипертонической болезнью профиль АД в ночные часы широко варьирует с преобладанием "дипперов".

2. Нормотензивные больные ГКМП характеризуются сниженной толерантностью к ФН, избыточной реакцией ЧСС на ФН и длительным периодом восстановления ЧСС и АД после ее прекращения. У ряда больных имеет место парадоксальное снижение АД в ответ на ФН.

3. Больные ГБ отличаются удовлетворительной переносимостью ФН, избыточной реакцией АД на ФН и достаточно быстрым восстановлением исходных гемодинамических параметров после прекращения ФН.

4. У больных ГКМП с сопутствующей АГ имеет место более значительное снижение толерантности к ФН и увеличение продолжительности восстановительного периода по сравнению с нормотензивными пациентами. Гипотензивной реакции АД на ФН у больных данной группы не наблюдается.

5. По данным стресс-ЭхоКГ у больных ГКМП без АГ отсутствует прирост конечно-диастолического объема, фракции выброса и ударного объема ЛЖ при ФН. У некоторых пациентов развивается систолическая дисфункция ЛЖ, которая характеризуется выраженным уменьшением данных показателей наряду с гипокинезией межжелудочковой перегородки.

6. Больные ГБ характеризуются адекватной реакцией гемодинамических параметров на ФН: увеличением конечно-диастолического объема, ударного объема и фракции выброса ЛЖ.

7. У больных ГКМП с сопутствующей АГ имеют место такие же нарушения показателей внутрисердечной гемодинамики на ФН, что и у нормотензивных пациентов с ГКМП.

Практические рекомендации

1. Для дифференциальной диагностики ГКМП и гипертонического сердца рекомендуется оценивать показатели внутрисердечной гемодинамики с помощью стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой на велоэргометре.

2. С целью разграничения ГКМП и гипертонического сердца целесообразно использовать метод суточного мониторирования АД для определения особенностей суточного профиля АД.

3. Для дифференциальной диагностики ГКМП и гипертонического сердца целесообразно использовать разработанную нами таблицу.

Список работ, опубликованных по теме диссертации