Патофизиологическая роль антигипоксантного компонента в коррекции функционально-метаболического состояния почек при остром панкреатите

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.03.03 - Патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Патофизиологическая роль антигипоксантного компонента в коррекции функционально-метаболического состояния почек при остром панкреатите

Кирпичников Александр Анатольевич

МОСКВА - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Власов Алексей Петрович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор Порядин Геннадий Васильевич

доктор медицинских наук профессор Дроздова Галина Александровна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится 20 сентября 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.05 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1.

Автореферат разослан «7 » июля 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Т.Е. Кузнецова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Нарушение функции почек возникает при любых критических состояниях и приводит к увеличению летальности (Мороз В.В. и соавт., 2006; Левит А.Л. и соавт., 2007; Пшениснов К.В. и соавт., 2008; Schulz H., Schulz E., 1990). Острый панкреатит сопровождается развитием тяжелой эндогенной интоксикации, при этом почки быстро вовлекаются в патологический процесс и не справляются со своей функцией уже на ранних стадиях заболевания, что приводит к прогрессированию эндотоксикоза (Костырной А.В., 2000; Никифоров Ю.В., Лямин А.Ю., 2006; Литвиненко А.В.и соавт., 2008; Wilson P.G. et al., 1996).

В происхождении системной воспалительной реакции и развитии дизрегуляторной патологии важную роль играют мембранодестабилизирующие явления (Владимиров Ю.А., 2002; Куликов О.А., Сипров А.В., 2008; Шкурат Т.П. и соавт., 2009; Camejo G. et al., 1993), что связано с гиперпродукцией свободных радикалов и индукцией процесса ПОЛ в мембранах (Владимиров Ю.А, 2004; Арсланова Д.Р. и соавт., 2008; Cimen M.Y. et all., 2000; Ruuge E.K., Sviryaeva I.V., Shumaev K.B., 2007). Поскольку одним из факторов, влияющих на развитие почечной недостаточности при остром панкреатите, является свободнорадикальный процесс липопереокисления (Трубников Г.А. и соавт., 2006; Магомедов М.М., Алигаджиев Д.М., 2007; Cuzzocrea S. et al., 1999), то можно предположить, что коррекция возникающих изменений липидного метаболизма и гипоксии позволит подавить прогрессирование почечной дисфункции.

Цель исследования. Оценить патогенетическую значимость антигипоксантной терапии в коррекции функционально-метаболического состояния почек при остром панкреатите.

Основные задачи. 1. На фоне острого панкреатита выявить взаимосвязь между нарушением функционально-метаболических параметров почек с процессом гипоксии, изменением липидного метаболизма и показателями коагуляционно-литической системы их тканевых структур.

2. Исследовать влияние антигипоксанта ремаксола на состояние тканевой коагуляционно-литической системы почек и показатели гипоксии при остром панкреатите.

3. Изучить состояние липидного метаболизма и процесс липопереокисления в почечной ткани на фоне антигипоксантной терапии острого панкреатита. панкреатит антигипоксант почка метаболизм

4. На модели острого панкреатита определить эффективность антигипоксанта ремаксола в отношении функционально-метаболического статуса почек и показателей эндогенной интоксикации.

Научная новизна. 1. Выявлено, что течение острого панкреатита сопровождается нарушением функционально-метаболического состояния почек, усугубляющего развитие эндогенной интоксикации организма.

2. Установлено, что прогрессирование почечной недостаточности при остром панкреатите сопряжено с нарушением коагуляционно-литического потенциала, наличием гипоксических явлений в ткани почек и с развитием мембранодеструктивных процессов, протекающих в условиях интенсифицированного липопереокисления и активизации фосфолипазных систем.

3. Экспериментально показано, что применение антигипоксанта ремаксола при остром панкреатите способствует быстрому восстановлению функционально-метаболических параметров почек и параллельному снижению уровня эндотоксикоза. Выявлено, что положительное действие ремаксола на ряд исследованных показателей гомеостаза наблюдается уже после первого введения препарата.

4. Доказано, что важным компонентом терапии антигипоксантом в коррекции почечной патологии выступает способность препарата снижать выраженность мембранодеструктивных процессов в ткани почек путем уменьшения активности мембранных фосфолипаз, токсичных продуктов липопереокисления и восстановления собственного антиоксидантного потенциала.

5. По итогам проведенных опытов отмечено, что значимым патогенетическим положительным эффектом ремаксола при остром панкреатите является его выраженная антигипоксическая активность и способность корригировать коагуляционно-литический потенциал в ткани почек.

Практическая ценность работы. Применение антигипоксанта ремаксола при остром панкреатите предупреждает прогрессирование функционально-метаболических нарушений со стороны почек, что способствует уменьшению расстройств гомеостаза, в том числе и эндогенной интоксикации. Указанный факт открывает перспективы использования указанной схемы терапии в клинической практике с целью предупреждения развития острой почечной недостаточности при объемных острых воспалительных процессах.

Внедрение в практику. Результаты исследований включены в программу обучения студентов на кафедре факультетской хирургии медицинского института Мордовского госуниверситета имени Н.П.Огарева.

Положения, выносимые на защиту. 1. Антигипоксант ремаксол способствует коррекции функционально-метаболических показателей почек и выраженности эндогенной интоксикации при остром панкреатите. Положительный эффект ремаксола на ряд исследованных показателей отмечается уже после первого приема препарата.

2. Антигипоксант ремаксол при остром панкреатите обладает способностью быстро (с 1-х суток) корригировать интенсивность процессов ПОЛ, антиоксидантный статус и активность фосфолипазы А2 в ткани почек, восстанавливая при этом липидный метаболизм в ее мембранных структурах.

3. Введение исследуемого препарата при остром панкреатите приводит к ограничению процессов гипоксии в почечной ткани и способствует снижению выраженности изменений в системе гемостаза как на органном, так и на системном уровне.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной памяти профессора Я.В. Костина (Саранск, 2005), конференции молодых ученых Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева (Саранск, 2006-2010), Всероссийская студенческая научная конференция (Казань, 2006), Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2006), ХVI Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2009), II Конгрессе московских хирургов (Москва, 2009), X международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» «Инновационные технологии в биологии и медицине» (Москва, 2009), Огаревских чтениях - научно-практической конференции Мордовского государственного университета (Саранск, 2007-2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, 2 из них в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 164 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы (1-я глава), материалов и методов исследования (2-я глава), результатов собственных исследований (3-я, 4-я, и 5-я главы), обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 235 отечественных и 59 иностранных источников. Работа содержит 18 таблиц и 26 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования. В основу работы положено экспериментальное исследование на 36 беспородных половозрелых собаках. В качестве экспериментальной модели выбран острый панкреатит. Моделирование производилось по способу В.М. Буянова с соавт. (1989). В контрольные сроки (через 1-е, 3-и и 5-е сутки) выполняли релапаротомию, производили забор крови и ткань почек для исследования. Все экспериментальные исследования проводились под тиопентал-натриевым наркозом из расчета 0,04 г/кг массы животного. Были использованы методики, позволяющие оценить: в плазме крови - активность панкреатических ферментов, уровень гидрофильного и гидрофобного компонентов эндогенной интоксикации, показатели азотистого обмена, показатели функциональных почечных проб, состояние системы свертывания крови и фибринолиза; в ткани почек - показатели гипоксии, уровень первичных и вторичных продуктов ПОЛ, активность фосфолипазы А2 и антиоксидантных ферментов, тканевое коагуляционно-литическое состояние, качественный и количественный спектр мембранных липидов.

Животные были разделены на 2 группы. В первой (контрольной) группе животных (n=18) применена только инфузионная терапия (внутривенные введения 5 % раствора глюкозы и 0,9 % раствора хлорида натрия из расчета 50 мл/кг). Во второй (опытной) группе животные (n=18) наряду с указанной получали внутривенные инфузии ремаксол в дозе 10 мл/кг.

Методы исследования. Активность альфа-амилазы исследовали, используя метод ферментативного гидролиза крахмала (Досон Р. и др., 1991). Общую протеолитическую активность крови определяли по методу Т. С. Пасхиной и Г.А. Яровой (1990). Содержание молекул средней массы определяли спектрофотометрическим методом (Пикуза О.И., Шакирова Л.З., 1994); общую и эффективную концентрацию альбумина в сыворотке крови - флуоресцентным методом на специализированном анализаторе АКЛ-01 "Зонд" (Грызунов Ю.А., Добрецов Г.Е., 1994). Креатинин плазмы крови и мочи определяли по цветной реакции Яффе (Меньшиков В.В. и др., 1987; Popper H. et al., 1937). Уровень мочевины в плазме крови оценивали диацетилмоноксимным методом по набору реактивов фирмы «Lachema» (Чехия). Клубочковую фильтрацию рассчитывали унифицированным методом по клиренсу эндогенного креатинина (Шюк О., 1981; Панченко Н.И., 1988). Канальцевую реабсорбцию воды определяли по формуле: клубочковая фильтрация - диурез и выражали в процентах. Минутный диурез определяли посредством катетеризации мочевого пузыря. Состояния свертывающей системы крови оценивалось биохимическими методиками. Коагуляционно-литическое состояние тканевых структур почек определялось указанными тестами при добавлении в реагирующую смесь экстракта ткани почек, для получения которого использовали способ В.П.Скипетрова (1969). Определение содержания пировиноградной кислоты производили при проведении реакции с 2,4-динитрофенилгидразином. Определение содержания молочной кислоты производили по реакции с параоксидифенилом. Активность фосфолипазы А2 оценивали по каталитической деятельности фермента титрометрическим методом. Активность каталазы устанавливали фотометрическим методом (Королюк М.А., 1988), супероксиддисмутазы - по торможению реакции восстановления нитросинего тетразолия (Гуревич В.С. и др., 1990). Спектрофотометрическим методом определяли уровень диеновых и триеновых конъюгатов (Ганстон Ф.Д., 1986). Содержание малонового диальдегида в реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой (ТБК). Липиды фракционировали методом тонкослойной хроматографии на силикагелевых пластинах (Хиггинс Дж.А., 1990). Количественное определение липидов проводили непосредственно на хроматограммах денситометрическим методом после их проявления 5 % фосфорно-ванилиновой кислотой в этаноле. Молекулярный анализ осуществляли на денситометре Model GS-670 (BIO-RAD, США) с соответствующим программным обеспечением (Phosphor Analyst/PS Sowtware).

Цифровые данные, полученные в ходе эксперимента, обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента. Вычисления производили на CPU “Intel Core 2 Duo” E4800 с помощью пакета программ Microsoft Office 2003. Динамика показателей отражена на графиках диаграмм, построенных с использованием программы электронных таблиц Microsoft Excel 2003.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Модель острого панкреатита оказалась вполне адекватной для решения цели и поставленных задач. Исследования показали, что клинико-морфолого-лабораторные признаки заболевания у животных возникали на следующие сутки после операции и продолжали прогрессировать, несмотря на применение инфузионной терапии.

В динамике заболевания установлено, что активность б-амилазы крови значительно возрастала уже на первые сутки после моделирования патологического процесса, превышая исходный уровень на 224,9 % (р<0,05). На последующих этапах наблюдения (3-и и 5-е сутки) активность б-амилазы постепенно снижалась, но достоверно превышала исходный уровень на 184,0 и 108,7 % (p<0,05) соответственно. Также в ходе проведения эксперимента выявлено, что общая протеолитическая активность плазмы крови была повышена относительно исхода на всех этапах исследования на 63,0- 137,4 % (p<0,05) с пиком активность на 3-и сутки исследования.

При проведении эксперимента выявлено, что уровень токсических пептидов при остром панкреатите существенно возрастает. Содержание молекул средней массы л=254 нм в плазме крови было повышено на 64,9-94,6 % (p<0,05), а уровень пептидов л=254 280 нм возрастал на 81,3-115,6 % (p<0,05), что подтверждает высокую активность протеолиза и говорит о распаде сывороточных белков. В течении всего эксперимента нами выявлено снижение ЭКА на 30,8-51,9 % (p<0,05), ОКА - на 21,1-29,9 % (p<0,05) и РСА - на 25,4-31,0 % (p<0,05), что подтверждает акцепторную роль альбумина относительно гидрофобных высокотоксичных соединений. При этом регистрировалось повышение индекса токсичности плазмы на 112,2-156,1 % (p<0,05).

Было выявлено, что у животных на фоне острого панкреатита нарушалась функция почек. Минутный диурез был снижен на 18,7-47,0 % (p<0,05), показатель клубочковой фильтрации уменьшался на 23,7-46,4 % (p<0,05), канальцевая реабсорбция была снижена на 23,3-48,7 % (p<0,05), при этом уменьшение показателей почечных проб прогрессировало на всех этапах исследования. Было зафиксировано нарушение метаболизма азотистых продуктов, что проявилось нарастанием концентрации таких неутилизированных субстратов как мочевина, остаточный азот и креатинин. Концентрация креатинина в плазме крови животных была повышена на 23,0-52,5 % (p<0,05), содержание мочевины превышало норму на 14,8-31,8 % (p<0,05), концентрация остаточного азота была выше нормы на 45,5-57,0 % (p<0,05). Причем повышение данных продуктов на всех сроках наблюдения было нарастающим (рис. 1).

Рис. 1. Некоторые показатели азотистого обмена в плазме крови и моче при остром панкреатите на фоне инфузионной терапии; * - достоверность отличия по отношению к норме при p<0,05.

В плазме крови животных на фоне инфузионной терапии остро панкреатита развивалась гиперкоагулемия и снижение антикоагулянтного потенциала. Происходило укорочение времени свертываемости крови на 22,0-29,3 % (p<0,05), времени рекальцификации плазмы - на 26,6-35,9 % (p<0,05), протромбинового времени - на 27,5-48,7 % (p<0,05), тромбинового времени - на 18,6-36,2 % (p<0,05), каолинового времени - на 15,9-23,6 % (p<0,05), уменьшение толерантности плазмы к гепарину на 10,7-12,7 % (p<0,05). В первой серии экспериментов также наблюдали депрессию противосвертывающих механизмов в плазме крови. Активность спонтанного фибринолиза была снижена на 37,2-48,2 % (p<0,05), уровень антитромбина III уменьшалась на 27,0-37,5 % (p<0,05), происходило снижение эуглобулинового фибринолиза на 36,8-56,7 % (p<0,05). При этом выявленные изменения отмечены уже с 1-х суток от начала заболевания и достигают максимального развития к 3-м суткам наблюдения. Выявлено увеличение гематокрита на 16,2-20,0 % (p<0,05), вязкости крови - на 43,7-63,7 % (p<0,05), содержания фибриногена - на 16,0-36,6 % (p<0,05), ПДФ - на 70,6-111,5 % (p<0,05).

Изменения коагуляционно-литического гомеостаза наблюдались не только на системном, но и на тканевом уровне. Динамика показателей свертывающей системы крови и фибринолиза под воздействием экстракта почечной ткани выглядела следующим образом. Тканевые факторы свертывания крови ткани почек снижали время рекальцификации плазмы на 36,2-52,7 % (p<0,05), каолиновое время - на 25,4-46,6 % (p<0,05), протромбиновое время - на 23,9-33,1 % (p<0,05), тромбиновое время - на 29,9-51,1 % (p<0,05), толерантность плазмы к гепарину - на 18,3-25,4 % (p<0,05), эуглобулиновый фибринолиз снижался на 53,2-85,7 % (p<0,05). Следует отметить, что наибольшая величина достоверных изменений была зарегистрирована к 3-м суткам наблюдения и начинала постепенно снижаться к 5-м суткам.

В эксперименте выявлено, что на всех сроках исследования метаболические процессы в ткани почек протекали в условиях кислородного голодания. Содержание молочной кислоты в ткани почек было выше нормально допустимых значений в 2,3-6,8 раз (p<0,05), уровень ПВК - в 2,4-3,4 % (р<0,05), оставаясь на повышенном уровне даже на последних сроках периода наблюдения. В исследованиях показано, что в почечной ткани существенно нарастала (на 201,3-404,7 % (р<0,05)) активности ФЛА2, что подтверждает малую эффективность инфузионной терапии. Также было выявлено угнетение системы антиоксидантной защиты, проявляющееся снижением активности супероксиддисмутазы на 28,2-46,3 % (p<0,05), что предположительно обусловлено альтернирующим воздействием высокотоксичных вторичных и конечных продуктов ПОЛ (рис. 2).

Рис. 2. Показатели процесса липопереокисления и антиоксидантный статус ткани почек при остром панкреатите на фоне инфузионной терапии; * - достоверность отличия по отношению к норме при p<0,05.

В эксперименте выявлен рост уровня продуктов липопереокисления в ткани почек на всех контрольных этапах. Уровень диеновых коньюгатов был повышен на 109,3-147,7 % (р<0,05), триеновых коньюгатов - на 113,0-167,5 % (р<0,05), МДА - на 46,3-73,1 % (р<0,05). Повышенное содержание Fe-МДА на 49,0-89,4 % (р<0,05) указывает на накопление гидроперекисей липидов, окисление которых до МДА индуцируется ионами Fe2+. При этом наибольшая концентрация вторичных продуктов ПОЛ была зарегистрирована в начале наблюдения, постепенно снижаясь к конечной контрольной точке.

Установлено, что одним из ведущих компонентов патогенеза острого панкреатита выступает стойкое нарушение липидного метаболизма почек. На фоне активации процесса ПОЛ и снижения антиоксидантного потенциала наблюдали липидный дисбаланс в мембранах клеточных структур органа. На фоне инфузионной терапии выявлено достоверное снижение удельного веса ЭХС на 35,7-52,2 % (р<0,05), СФЛ - на 21,5-32,9 % (р<0,05). На этом фоне происходило нарастание содержания МАГ на 20,6-34,1 % (р<0,05), ДАГ - на 22,4-37,8 % (р<0,05), ТАГ - на 31,8-52,5 % (р<0,05), ХС - на 19,8-29,7 % (р<0,05). При этом мы наблюдали увеличение уровня СЖК на 53,9-76,9 % (р<0,05), которые, как известно, повышают проницаемость мембран, нарушая их барьерную функцию (рис. 3).

Рис. 3. Удельное содержание некоторых липидов ткани почек при остром панкреатите на фоне инфузионной терапии; * - достоверность отличия по отношению к норме при p<0,05.

Составляющие фосфолипидного спектра в почечной ткани в наших исследованиях были также подвержены изменениям. Количество ФС и ФЭА, формирующего внутренний слой мембран, было ниже нормы на 30,5-49,0 % и 15,2 % (р<0,05) соответственно. Наблюдали снижение удельного содержания ФХ на 14,6-18,6 % (р<0,05). Исследования показали, что уровень СФМ был выше нормы на 75,8-95,5 % (р<0,05). Данные изменения происходили на фоне увеличения содержания ФИ на 49,2-77,5 % (р<0,05). Отмечено резкое повышение (на 286,8-434,2 % (р<0,05)) содержания лизофосфолипидов, что, видимо, связано с превращением ряда мембранных фосфолипиды в условиях высокого содержания СЖК. Наибольшие изменения показателей липидного спектра были зарегистрированы третьи сутки наблюдения. Выявленные в данной серии экспериментов количественные и качественные модификации липидного спектра почек в динамике панкреатита могут свидетельствовать о структурных преобразованиях фосфолипидного бислоя мембран нефроцитов.

Таким образом, при остром панкреатите возникает оксидативный стресс, развивается синдром эндогенной интоксикации. Посредством эндотоксиновой агрессии запускается каскад патологических реакций, в результате чего формируется токсическое поражение различных органов, в том числе и почек. Уже на начальных этапах заболевания отмечаются гиперкоагуляция и торможение фибринолитической активности как в гуморальном, так и тканевом (почки) компоненте системы гемостаза, изменяются реологические свойства крови, возникает тканевая гипоксия.

Данные патологические процессы являются благоприятным фоном для интенсификации в организме, и в частности в почках, процесса перекисного окисления липидов. В клетках почек начинают накапливаться соединения, относящиеся к классу свободных радикалов, происходит активация фосфолипазы А2 и угнетение системы антиоксидантной защиты. Рост концентрации первичных и вторичных продуктов липопереокисления запускает порочные круги метаболизма липидов. Под действием фосфолипазы А2 происходит гидролиз фосфолипидов, что приводит к нарушению стабильности бислоя, повышению полярности и проницаемости мембран. Установлено, что уже с 1-х суток развития острого панкреатита отмечались липидные перестройки в биомембранах клеток почек, что свидетельствует о высокой реактивности липидного метаболизма и системности его нарушений при остром панкреатите. Развитие деструктивных процессов в мембранах клеток почек вкупе с эндотоксиновой агрессией, нарушениями в системе гемостаза и прогрессирующей гипоксией явились причинами ухудшения функции почек и развития острой почечной недостаточности уже с первых суток от начала заболевания, причем на фоне инфузионной терапии снижение параметров функционального состояния почек происходило прогрессивно, не имея тенденции к восстановлению.

Итак, ключевую роль в развитии острой почечной недостаточности играют липидные дестабилизации в тканевых структурах почек. Отсюда со всей очевидностью определяется логический вывод о возможности управления патологическим процессом в органе посредством факторов, обладающих способностью модифицировать липидный метаболизм и снижать выраженность гипоксии. Поэтому следующим этапом исследования стало изучение влияния лекарственного препарата, обладающего антигипоксантным действием (ремаксол) на функционально-метаболическое состояние почек при остром панкреатите.

Оказалось, что применение ремаксола в комплексной терапии острого панкреатита способствовало уменьшению выраженности эндотоксикоза. Содержание МСМ (л=254 нм) было ниже, чем в контрольной группе на 17,9-31,9 % (p<0,05), концентрация МСМ (л=280 нм) - на 17,2-22,7 % (p<0,05). В плазме крови отмечалось повышение общей концентрации альбумина на 16,1-26,6 % (p<0,05). Эффективная концентрация альбумина увеличивалась на 27,2-61,1 % (p<0,05). Резерв связывания альбумина возрастал на 17,0-36,7 % (p<0,05). Выявлено снижение индекса токсичности плазмы на 29,9-54,3 % (p<0,05). Необходимо отметить, что терапия ремаксолом начала проявлять положительное действие уже с первых суток применения, и исследованные показатели достигали нормальных значений к пятому дню эксперимента (рис. 4).

Рис. 4. Уровень эндотоксикоза и протеолитическая активность плазмы крови при остром панкреатите на фоне терапии ремаксолом; * - достоверность отличия показателей по отношению к контролю при p0,05.

На фоне терапии ремаксолом наблюдали снижение ферментативной агрессии поджелудочной железы. Так, активность б-амилазы крови была достоверно меньше контрольной на 17,8-33,5 % (р<0,05), общая протеолитическая активность плазмы была снижена на 14,9-21,4 % (р<0,05).

Применение ремаксола позволило ограничить нарушения коагуляционно-литического состояния плазмы крови, развивающиеся в группе контроля. Гематокрит и вязкость крови были снижены относительно контроля на 11,9-12,5 % (p<0,05) и 14,3-24,5 % (p<0,05) соответственно, при этом показатель гематокрита не имел отличий от нормы. Наблюдалось уменьшение содержания фибриногена и продуктов его деградации на 16,2 % (p<0,05) и 18,3-24,9 % (p<0,05) соответственно. Выявлено удлинение времени свертываемости крови на 17,2-22,9 % (p<0,05) и времени рекальцификации плазмы на 15,5-36,9 % (p<0,05) относительно контрольных данных и приближение их к уровню нормы на 5-е сутки лечения. Относительно контроля повышалось протромбиновое (на 40,2-48,0 % (p<0,05)) и тромбиновое (на 26,3 % (p<0,05)) время, при этом первый показатель достоверно увеличивался с третьего для лечения ремаксолом, а второй - с пятых суток применения. Оба параметра не достигали нормы до конца эксперимента. Показатель каолинового времени свертывания был выше контроля на 22,1-25,8 % (p<0,05) и изменялся только в пределах нормы. С третьих по пятые сутки лечения относительно контроля стала повышаться толерантность плазмы к гепарину на 15,2-18,5 % (p<0,05) и данный показатель ниже нормы не снижался. Ремаксол оказывал положительное действие на фибринолиз. Относительно контроля происходило увеличение активности спонтанного фибринолиза на 15,9-45,5 % (p<0,05) и эуглобулинового фибринолиза - на 17,4-27,9 % (p<0,05). Выявлено повышение уровня антитромбина III на 22,8-27,2 % (p<0,05). В целом на показатели коагуляционно-литической системы плазмы крови ремаксол начинал оказывать положительное действие преимущественно с 3-х суток терапии.

Исследования показали, что под влиянием ремаксола коагуляционно-литическое состояние нормализовалось не только на системном уровне (в плазмы крови), но в тканях (почки). Под действие экстракта почечной ткани тромбиновое время и время рекальцификации плазмы повышалось относительно контроля на 17,5-30,6 и 16,3-31,0 % (p<0,05) соответственно. Показатель толерантности плазмы к гепарину и протромбиновое время были также выше контроля относительно контроля на 16,9-19,4 и 23,8-31,7 % (p<0,05) соответственно, но отличия проявлялись только после третьего дня лечения. Экстракт почечной ткани повышал эуглобулиновый фибринолиз на 14,6-18,1 % (p<0,05).

Несомненно, ключевым моментом в эффективности лечения является способность ремаксола снижать выраженность процессов ПОЛ в ткани почек, уменьшать активность ФЛА2 и восстанавливать антиоксидантную ферментную систему клеток.

Активность ФЛА2 была ниже контрольных данных на 20,5-37,9 % (p<0,05). Активность СОД была выше контроля на 19,0-31,9 % (p<0,05). Препарат способствовал значительному снижению образования и накопления в ткани почек первичных продуктов ПОЛ - уровень диеновых и триеновых коньюгатов был снижен по сравнению с контролем на 19,1-38,5 % (p<0,05). При этом введение ремаксола позволило предотвратить дальнейший синтез более токсичных соединений - вторичных продуктов ПОЛ - уровень МДА был снижен на 20,0-32,9 % (p<0,05). В ходе эксперимента выявлено, что ремаксол проявил себя как мощный антигипоксант. На фоне лечения ремаксолом содержание молочной кислоты в тканевых структурах почек было ниже контрольных данных на 25,2-50,6 % (p<0,05). Содержание пировиноградной кислоты также было снижено на 23,8-47,1 % (p<0,05).

Путем инактивации мембранных фосфолипаз, усиления активности СОД и ограничения образования продуктов ПОЛ в ткани почек осуществлялось мембранопротекторное действие препарата. Выявлено повышение удельного содержания ЭХС по сравнению с контролем на 25,7-49,6 % (р<0,05) и СФЛ - на 17,4-36,9 % (р<0,05). При этом отмечено снижение уровня СЖК на 17,3-33,4 % (р<0,05) и ТАГ - на 24,8-27,5 % (р<0,05). Относительно контроля уровень содержания ДАГ, ХС и МАГ менялся незначительно. Параллельно происходила стабилизация основных составляющих фосфолипидного спектра мембран клеток почечной ткани. В наших исследованиях уровень ФС (с 3-х суток) и ФЭА (с 5-х суток) превышал контроль на 21,8 и 47,6 % (р<0,05) соответственно. Данные изменения происходили на фоне снижения содержания ФИ и СФМ с первых суток лечения на 16,3-29,7 % (р<0,05). Концентрация лизоформ фосфолипидов была снижена на 19,4-46,1 % (р<0,05), что снижало риск перехода липидного бислоя в монослой.

Введение ремаксола способствовало ограничению токсического поражения почек, нормализации их функционально-метаболического статуса и предотвращения развития острой почечной недостаточности (рис. 5).

Рис. 5. Функционально-метаболические показатели почек при остром панкреатите на фоне применения ремаксола; - достоверность отличия от контрольных данных при p0,05.

Под действием ремаксола концентрация креатинина в плазме крови была ниже контроля на 17,9-32,3 % (p<0,05), содержание мочевины - на 16,0-22,7 % (p<0,05), остаточного азота - на 26,9-34,6 % (p<0,05). При этом показатели азотистого обмена вплотную приближались к нормальному уровню. Фильтрационно-концентрационная функция почек на фоне лечения ремаксолом была несколько ниже нормы, но достоверно была лучше контроля. Минутный диурез был выше данных контроля на 30,4-81,7 % (p<0,05), клубочковая фильтрация - на 14,8-62,9 % (p<0,05), канальцевая реабсорбция - на 17,7-67,5 % (p<0,05). Положительная динамика прослеживалась уже после первого применения препарата.

В заключение следует отметить, что в основе нарушения функционального состояния почек при остром панкреатите (триггерные механизмы) лежат молекулярные перестройки в тканевых структурах почек, развивающиеся в результате дисбаланса липидного спектра. Указанные процессы обусловлены явлениями гипоксии, активностью ПОЛ и фосфолипазы А2, нарушением состояния коагуляционно-литической системы.

Следовательно, выявленные патогенетические аспекты развития почечной недостаточности, свидетельствуют, что комплексная терапия панкреатита обязательно должна включать компоненты, корригирующие явления гипоксии, влияющие на процесс липопереокисления, фосфолипазную активность и антиоксидантный статус. Исследования показали, что перспективным является применение ремаксола, обладающего антигипоксантным и антиоксидантным действием. Векторное патогенетическое воздействие данной схемы терапии в первую очередь базируется на мембраностабилизирующем и липидрегулирующем эффекте, которые являются основой для ограничения каскада патологических процессов, приводящих к развитию циркуляторно-тканевой гипоксии, активации свертывающей и угнетения фибринолитической систем тканевых структур почек, прогрессированию эндогенной интоксикации. Реализация указанных положительных эффектов препарата достигается путем снижения выраженности таких основных факторов мембранной дестабилизации как ПОЛ и активация фосфолипазы А2, а также уменьшение явлений гипоксии.

Таким образом, применение антигипоксанта ремаксола позволяет корригировать явления острой почечной недостаточности, избежать прогрессирования расстройств гомеостаза, приводит к ограничению синдрома системного воспалительного ответа, когда на фоне компенсаторного напряжения реакции организма еще сохраняются резервы, и нет необратимых расстройств функциональных систем организма в целом.

ВЫВОДЫ

1. При остром панкреатите в ранние сроки происходит развитие функционально-метаболических нарушений со стороны почек, ведущих к острой почечной недостаточности и усугубляющих системный эндотоксикоз.

2. В основе почечной недостаточности при остром панкреатите лежит интенсификация процессов липопероксидации, снижение антиоксидантной защиты, нарастание гипоксии и активности фосфолипазы А2 в тканевых структурах органа, ведущие к развитию и прогрессированию мембранодеструктивных явлений. Данные процессы протекают на фоне нарушений в системе гемостаза, происходящих на организменном и тканевом уровнях.

3. Применение антигипоксанта ремаксола позволяет в ранние сроки восстановить функционально-метаболические параметры почек (уровень азотистых оснований уменьшается на 18-35 %, клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция увеличиваются на 32-68 %) и снизить выраженность эндогенной интоксикации (уровень гидрофильных и гидрофобных токсических продуктов снизился на 20-32 и на 27-61 % соответственно).

4. Значимым патогенетическим моментом нормализующего действия ремаксола является его способность снижать в ткани почек интенсивность процессов перекисного окисления липидов на 20-39 % и активность фосфолипазы А2 на 21-38 %, что приводит к качественной и количественной стабилизации основного липидного спектра их клеточных мембран (удельный вес свободных жирных кислот и лизоформ фосфолипидов снижался на 17-33 и 19-46 % соответственно, удельный вес суммарных фосфолипидов возрастал на 17-37 %).

5. Важной составляющей нефропротекторного действия препарата выступает его влияние на показатели тканевой системы гемостаза (коагуляционная активность тканей почек снижалась на 21-32 %, фибринолитическая - повышалась на 15-18 %) и выраженная антигипоксическая активность (уровень молочной и пировиноградной кислоты снижался на 24-50 %).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью улучшения функционально-метаболического состояния почек и снижения выраженности системного эндотоксикоза при остром панкреатите патофизиологически целесообразным является включение в комплексную терапию антигипоксанта ремаксола.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Вишняков С.С., Арсентьев И.Н., Шачинова Т.П., Жидкова С.В., Кирпичников А.А. Роль антиоксидантного и антикоагулянтного компонентов в коррекции интоксикационного синдрома// Общество, здоровье, лекарство: Материалы Всеросс. науч.-практ. конф., посв. памяти проф. Я.В. Костина. Саранск, 2005. С. 33-34.

Кирпичников А.А., Есмейкин А.П., Циликина О.В., Никишов Е.В., Тюрина Ю.В. Патогенетическое обоснование коррекции почечной недостаточности при эндогенной интоксикации// Вестник РГМУ. 2006. Т. 49. № 2. С. 133-134.

Григорьева Т.И., Султанова Н.М., Кирпичников А.А., Есмейкин А.П., Москаева А.И. Системное нарушение липидного обмена при эндогенной интоксикации// Сборник материалов 80-й Всероссийской студенческой научной конференции. Казань: КГМУ, 2006. С. 157-158.

Власова В.П., Мишарин И.В., Атаманкин И.В., Наумова Е.А., Султанова Н.М., Кирпичников А.А. Детоксикационная способность организма при использовании антиоксидантов// Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Материалы научно-практической конференции молодых ученых. СПб: Издательский дом СПбМАПО, 2006. С. 229-230.

Каргаев В.Н., Есмейкин А.П., Кирпичников А.А., Шишов А.А., Шибитов В.А., Майдокина О.В. Коррекция почечно-печеночной недостаточности при хирургическом эндотоксикозе// Актуальные аспекты управления здоровьем населения: Сборник научных трудов. Нижний Новгород, 2007. С. 140-142.

Есмейкин А.П., Власов А.П., Щукин С.А., Бабаев В.А., Кирпичников А.А. Фармакологическая коррекция фильтрационно-реабсорбционной функции почек при экспериментальном перитоните// Сборник материалов ХVI Российского национального конгресса "Человек и лекарство". М., 2009. С. 658.

Власов А.П., Есмейкин А.П., Кирпичников А.А., Щукин С.А., Начкина Э.И., Бабаев В.А. Фармакокоррекция липидного метаболизма почек при эндотоксикозе// Сборник материалов ХVI Российского национального конгресса "Человек и лекарство". М., 2009. С. 632-633.

Келейников С.Б., Кирпичников А.А., Егорова Н.В., Сейф А.Х. Диагностические критерии эффективности инфузионной терапии в неотложной хирургии. Материалы III Конгресса московских хирургов. Неотложная и специализированная хирургическая помощь. М.: ГЕОС, 2009. С.6-7.

Кирпичников А.А., Нынь Е.И., Варналина Н.В., Якушкина О.М., Кормишкин А.Е. Коррекция гемостатических расстройств при эндотоксикозе// Научные труды X международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» «Инновационные технологии в биологии и медицине». М.: РУДН, 2009. С.1109-1110.

Власов А.П., Григорьева Т.И., Лещанкина Н.Ю., Начкина Э.И., Арсентьев И.Н., Кирпичников А.А., Нынь Е.М. Коррекция патологических изменений системы гемостаза при синдроме эндогенной интоксикации// Вестник новых медицинских технологий. 2009. Т.XVI. № 4. С. 83-84.

Власов А.П., Дроздова Г.А., Келейников С.Б., Кирпичников А.А., Егорова Н.В. Дислипидные явления как диагностические критерии тяжести острого панкреатита// Сборник материалов XVI Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии. Екатеринбург, 2009. С. 62.

Кирпичников А.А., Саксин А.А., Нынь Е.И., Варналина Н.В., Якушкина О.М. Гемостатические нарушения при эндотоксикозе и их коррекция// Технические и естественные науки: проблемы, теория, практика: межвуз. сб. науч. тр. Вып. X. Саранск: РНИИЦ, 2009. С. 46-48.

Размещено на Allbest.ru