Атопический дерматит взрослых: клинико-иммунологические показатели при коморбидности, дифференцированная терапия с учетом фармакоэкономических показателей

В 4-й главе рассмотрены пациенты с АтД, коморбидным АР. Мы посчитали методологически важным, чтобы выборки глав 3 и 4 не различались достоверно по объективным и субъективным параметрам шкалы SCORAD. Критериализация АР - по А.С. Лопатину с соавт. (2001), С.З. Пискунову и Г.З. Пискунову (1997), ARIA-WHO initiative (2001), Van Gauwenberge P., Bachert C. a.oth. (2000). По данным анамнеза (наследственная отягощенность, аллергизация) и спектру аллергенов, верифицированному показателем аллерген-специфического IgE выборки пациентов гл. 3 и гл. 4 существенно не различались. В иммунном статусе отмечены сдвиги, однонаправленные найденным у пациентов выборки гл. 3, но выраженные в большей степени. Это касалось цифр СD4+, IgE. Это, с нашей точки зрения, вполне естественно, поскольку коморбидный аллергоз приводит к более значительной депрессии Т-иммунитета, большему напряжению IgE-зависимого компонента гуморального иммунитета. Тенденции применения теста «Тип отношения к болезни», частота исходно низкого уровня индекса кооперации, способ трансформации этого индекса в приемлемый были, в основном, такими же, как и у пациентов, рассмотренных в гл. 3 (психо-терапевтическое потенцирование, «Школа больного с АтД»). Распределение пациентов по имущественному статусу оказалось приблизительно тем же, что в группе, рассмотренной в гл. 3: преобладали средне- и высоко-обеспеченные. Исходный показатель ДИКЖ существенно не отличался от такового в гл. 3, и это понятно, поскольку по интенсивности и площади кожных поражений (шкала SCORAD) группы гл. 3 и гл. 4 были идентичными. В то же время суммарный индекс КЖ (шкала SF-36) оказался достоверно более низким у пациентов с АтД плюс АР по сравнению с пациентами с АтД без коморбидного аллергоза. Это говорит о том, что при полиморбидной патологии снижение качества жизни не может объясняться только болезнью кожи, естественно, что комфортность бытия в целом снижается больше, и в такой ситуации лучше работает тест SF-36. Как и в гл. 3, дана сравнительная оценка дифференцированным по стоимости программам врачебного вмешательства, включающим разно-стоимостные программы лечения АР. Высоким эффектом, как в плане купирования обострения АтД, так и АР, отличались программы высокой и средней стоимости. В отношении низкостоимостных программ выявлена та же закономерность, что и в гл. 3: у конкретного пациента трудно прогнозировать ее эффективность, поэтому нередко приходится переходить на программу средней стоимости, что затягивает срок лечения. Хорошим «свидетелем» эффективности врачебного вмешательства пациентов с АтД + АР оказалась не иммунограмма в целом, а достаточно динамичный показатель IgE. После эффективного вмешательства получены благоприятные сдвиги по шкале ДИКЖ и, синхронно, по шкале SF-36, которая давала оценку положительной динамики качества жизни после купирования коморбидного аллергоза. Долгосрочная программа реабилитации преследовала целью пролонгировать ремиссию не только АтД, но и АР. Ее составили модули модификации сферы проживания, рабочего места, диеты, элиминации причинных атопенов, симптомати-ческой дерматотропной терапии. Подведение итогов по вмешательству в группе АтД + АР проведено по «мягким» клиническим критериям и параметрам доказательной медицины в изучаемой группе и адекватной группе сравнения. По всем указанным параметрам предпринятое нами врачебное вмешательство может быть признано приемлемым.

В 5-й главе рассмотрена выборка пациентов с АтД, фоновой соматической патологией (жировой гепатоз/стеатогепатит, в части случаев сочетающиеся с дискинезиями желчного пузыря, хроническим геликобактерзависимым гастритом). Для обеспечения методической строгости последующих умозаключений соблюдено правило: в рассматриваемой группе, как и в предыдущих, суммарный индекс шкалы SCORAD был приблизительно одинаковым, колебания цифр не выходили за пределы статистически значимых отклонений. Параметры отягощенной наследственности, аллергологического анамнеза (причинный атопен верифицирован аллерген-специфическим IgE) были близки к таковым в группах, рассмотренных в гл. 3-4. Иммунологический статус характеризо-вался депрессией Т-иммунитета по цифрам CD4+, иммунорегуляторному индексу, повышением показателя IgE. Выяснено, что уровень IgE у пациентов с АтД + коморбидная гепатопатология оказался ниже такового в группе АтД + АР, сделано заключение, что фоновый соматоз в меньшей степени влияет на IgE-компонент при АтД, чем коморбидный аллергоз. В рассматриваемой группе, как и в предыдущих, не удалось найти значимых изменений в показателе ЦИК, что позволяет рекомендовать исключение данного параметра из программ обследования пациентов с АтД. Маркеры психологического статуса пациентов гл. 5 и меры по его коррекции с целью повышения индекса кооперации мало отличались от таковых в группах пациентов глав 3, 4. То же самое касается социального статуса пациентов: преобладали высоко- и среднеобеспеченные. По параметру ДИКЖ различие в группах пациентов глав 3-4-5 не было, это объясняется идентичностью площади и типа кожных поражений. В то же время параметры шкалы SF-36 были заметно ниже аналогичных в группе пациентов гл. 3, но близки к показателю гл. 4. Это позволяет думать, что коморбидный аллергоз в такой же степени снижает параметры комфортного жизнеобеспечения, как и фоновая соматическая патология. В модуле врачебного вмешательства, наряду с дифференцированной по стоимости программе лечения АтД (гл. 3-4), использован гепатопротектор фосфоглив (у высоко- и средне-обеспеченных) и расторопша (у малообеспеченных). Получена та же закономерность, что и в представленных группах глав 3, 4: хороший эффект высоко- и среднестоимостных программ, непредсказуемость желаемого результата низкостоимостной программы (первоначальный желаемый результат у 40 % пациентов), необходимый переход на среднестоимостную программу у 60 % пациентов. После курса терапии существенной динамики иммунограммы в целом не получено, кроме цифр IgE, как и в группах глав 3, 4. Динамика параметров ДИКЖ и шкалы SF-36 была аналогичной таковой гл. 4. Это следует объяснить редукцией кожных проявлений (ДИКЖ) и коррекцией фонового соматоза (шкала SF-36). Долгосрочная программа реабилитации, кроме мероприятий, показанных в гл. 3 и 4, преследовала цель коррекции гепатопатологии: диететика по типу стола № 5, ограничение алкогольной и лекарственной нагрузки и др. При расчетах исходов врачебного вмешательства, предпринятого нами с учетом психологического, социаль-ного статуса пациентов, результатов работы «Школы пациента», получены цифры, дающие научное обоснование правомерности предложенного нами диагностического, лечебного, реабилитационного подхода к пациентам с АтД без и с коморбидным аллергозом, фоновой гепатопатологией.

Все изложенное - методологическая предпосылка для построения схемы.

Схема

Краткие клинические рекомендации для практикующих дерматовенерологов (Guidelines)

Диагностика и врачебное вмешательство при АтД взрослых

Мы полагаем, что использование предложенной простой схемы будет неплохим подспорьем практикующему врачу в ведении пациентов с частой патологией кожи - атопическим дерматитом и сочетанной с ним патологией.

ВЫВОДЫ

1. Дополнительными диагностическими критериями АтД, коморбидного аллергоза, фоновой патологии печени являются показатели иммунограммы (аллергологический тип по Р.В.Петрову различной степени выраженности), аллергологические тесты по показателю IgE-специфических антител в сыворотке крови.

2. Психологический статус пациента с АтД может быть оценен тестом «Тип отношения к болезни» и корригирован методами психотерапевтического потенцирования, занятиями в «Школе пациентов с АтД»; социальный (имущественный) статус пациента как предиктор стоимости вмешательства оценивается критериями кратности доходов по прожиточному минимуму.

3. Оптимизация научно обоснованного врачебного вмешательства при АтД достигается использованием стероидной мази, антигистаминного препарата, детоксиканта разной стоимости, при коморбидном аллергическом рините - стероидного спрея, вазоконстриктора разной стоимости, при фоновом гепатозе/стеатогепатите - гепатопротектора разной стоимости (фосфоглив, расторопша) с учетом имущественного статуса пациента.

4. Клинические рекомендации (guidelines). «Диагностика и лечение АтД у взрослого пациента» в виде научно обоснованной схемы представляет базовый алгоритм мышления и действий практикующего дерматовенеролога, реализующего программу динамики врачебного вмешательства при обострении, долгосрочной реабилитации пациентов с АтД без и с коморбидным АР, фоновым гепатозом/стеатогепатитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При расчете показателей индекса SCORAD целесообразно использовать визуально-аналоговую шкалу Grunenthal, дающую возможность врачу дать количественную оценку субъективных параметров индекса и их динамики в ходе врачебного вмешательства.

2. Для оценки психологического статуса пациента с АтД необходимо и достаточно теста «Тип отношения к болезни». Показатели этого теста - основа для преформирования исходно низкого индекса кооперации в тандеме врач-пациент в приемлемый, психотерапевтическим потенцированием, занятиями в «Школе пациентов с АтД».

3. Планируя врачебное вмешательство при АтД, следует учитывать наличие либо отсутствие коморбидного аллергоза, фоновой соматической патологии, имущественный статус пациента: безусловно эффективны высоко- и среднестоимостные программы; низкостоимостные программы нередко приходится корректировать путем перехода к программам средней стоимости.

4. При АтД тяжесть и динамика кожных проявлений адекватна показателям ДИКЖ, при наличии коморбидного аллергоза, фоновой гепатопатологии - шкале качества жизни SF-36.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Сравнительная оценка дерматологического индекса качества жизни и индекса качества жизни sf-36 у пациентов с атопическим дерматитом. Предварительное сообщение / Васильев-Ступальский Е.А. // Актуальные проблемы современной науки: Труды 4-го международного форума. - Самара, 2008. - С.131-134.

Школа пациентов с атопическим дерматитом / Васильев-Ступальский Е.А., Чаплыгина С.И. // Актуальные проблемы современной науки: Труды 4-го международного форума. - Самара, 2008. - С.134-136.

Балльная оценка субъективных параметров шкалы scorad у пациентов с атопическим дерматитом / Васильев-Ступальский Е.А. // Актуальные проблемы современной науки: Труды 4-го международного форума. - Самара, 2008. - С.136-138.

Динамика объективных и субъективных показателей шкалы scorad, дерматологического индекса качества жизни (дикж), индекса качества жизни sf-36 в ходе дифференцированных программ вмешательства при атопическом дерматите / Васильев-Ступальский Е.А. // Актуальные проблемы современной науки: Труды 10-й международной конференции. - Самара, 2009. - С.81-84.

Иммунологический статус пациентов с атопическим дерматитом / Васильев-Ступальский Е.А., Чаплыгина С.И. // Актуальные проблемы современной науки: Труды 10-й международной конференции. - Самара, 2009. - С.84-86.

Стоимостные характеристики комплексных программ лечения пациентов с атопическим дерматитом (АтД) / Васильев-Ступальский Е.А. // Актуальные проблемы современной науки: Труды 10-й международной конференции. - Самара, 2009. - С.86-87.

Коморбидность атопического дерматита у взрослых: критериализация врачебного вмешательства / Васильев-Ступальский Е.А. // Актуальные вопросы дерматовенерологии: Материалы научно-практической конференции. - Самара, 2009. - С.98-100.

Психологический скрининг пациентов с атопическим дерматитом: экспресс-оценка complience и «школа пациентов» как способ его повышения / Васильев-Ступальский Е.А., Чаплыгина С.И. // Актуальные вопросы дерматовенерологии: Материалы научно-практической конференции. - Самара, 2009. - С.100-102.

Социальный статус пациента как предиктор стоимостных характеристик программ вмешательства при атопическом дерматите взрослых / Васильев-Ступальский Е.А. // Актуальные вопросы дерматовенерологии: Материалы научно-практической конференции. - Самара, 2009. - С.102-103.

Влияние комплекса экотоксикантов на активность ферментов клеток крови человека / Орлов Е.В., Васильев-Ступальский Е.А. // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. - Т.11. - №1. - 2009. - С.1010-1013.

Фармакоэкономическая оценка программ врачебного вмешательства при атопическом дерматите взрослых / Васильев-Ступальский Е.А. // Аспирантский вестник Поволжья. - №7-8. - 2009. - С.13-15.

Размещено на Allbest.ru