Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кальцинированный аортальный стеноз-состояние системного гемостаза и реологических свойств крови при различных клинических проявлениях заболевания

14.00.06 - Кардиология

14.00.29 - Гематология и переливание крови

Быкова А.Ю.

Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Карпова Нина Юрьевна

доктор биологических наук Ройтман Евгений Витальевич

Официальные оппоненты:доктор медицинских наук, профессор Джанашия Платон Харитонович доктор медицинских наук, профессор Самсонова Наталья Николаевна

Ведущая организация:

Учебно-научный медицинский центр Управления Делами Президента РФ аортальный стеноз гематокрит кровь

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

В структуре заболеваний сердца у пожилых пациентов пороки аортального клапана составляют более 25%, занимая 3 место по распространенности после артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (ИБС) [Андропова А.В.,2005; Iung B,2002; Rajamannan N.M.,2007; Roberts W.C.,2008]. Среди них кальцинированный аортальный стеноз (КАС) занимает особое место, являясь не только самым частым органическим поражением клапанов (более 80%), но и самой частой причиной проведения протезирования клапанов сердца в старшей возрастной группе. [Baumgartner H.,2004;Garcia D.2005;Antonini-CanterinF., 2005; Ramaraj R.,2008] С увеличением среднего возраста человеческой популяции частота встречаемости КАС среди лиц старше 80 лет достигает более 8% - 10%. [Карпова Н.Ю., Рашид М.А. и др.,2007 ;Rosenhek R., 2003; Novaro G.M.,2004; Faggiano Р.,2006]. Основным патогенетическим звеном аортального стеноза любой этиологии, определяющим характер клинической картины, выраженность нарушений гемодинамики, показания к оперативному лечению и прогноз пациентов является тяжесть аортального порока. [Deeb N. Salem, 2001; Chan K.L.,2003; Carabello B.A., 2004; O'Brien K.,2006; Pellica P.A.,2005; ACC/AHA.,2008]. Наличие механической обструкции изгнанию крови из левого желудочка в аорту способствует развитию и прогрессированию нарушений в системе гемостаза и гемореологии (СГиГ), на выраженность которых при КАС также оказывают влияние пожилой возраст пациентов и наличие сопутствующих заболеваний. Наряду с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), среди ведущих причиной смерти больных КАС наиболее часто в литературе упоминаются тромботические состояния. [Шостак Н.А.,2006; James V Talano,2007; Catherine M. Otto,2008]. В отечественной [Джанашия П.Х,1988; Дементьева И.И.,2006; Гончарова Н.С.,2008,] и зарубежной [Goldsmith et al.,2000; Vincentelli A.,2003; Sadler J. Evan, 2003; Kazunori Yoshida., 2006] литературе представлено изучение отдельных аспектов системы свертывания крови преимущественно при ревматической болезни сердца (РБС). В то же время, частота нарушений СГиГ у больных КАС остается малоизученной.

В связи с этим целью исследования явилось изучение состояния системного гемостаза и реологических свойств крови у больных кальцинированным аортальным стенозом.

Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости тромбоэмболических и геморрагических осложнений у больных кальцинированным аортальным стенозом по данным ретроспективного анализа.

2. Провести клинико-лабораторные сопоставления состояния тромбоцитарного звена гемостаза у больных с различными клиническими проявлениями кальцинированного аортального стеноза.

3. Оценить состояние эндотелий-зависимого звена гемостаза по данным количественного определения фактора фон Виллебранда в зависимости от степени тяжести кальцинированного аортального стеноза.

4. Изучить показатели вязкости плазмы и крови, гематокрита с учетом липидного профиля при различных клинических проявлениях и ассоциированных состояниях у пациентов с кальцинированным аортальным стенозом.

Научная новизна

1. Впервые представлен анализ системного гемостаза и реологических свойств крови у больных с кальцинированным аортальным стенозом. При этом нарушение вязкостных свойств крови и плазмы определено у 100% больных КАС, повышение концентрации фибриногена - в 22%, фактора Виллебранда - в 82%, усиление АДФ-агрегации - лишь в 2,3% случаев.

2. Впервые состояние системного гемостаза и гемореологии у больных КАС изучено в зависимости от клинических проявлений порока, показателей внутрисердечной гемодинамики и ассоциированных состояний. Выявлено, что повышение вязкости плазмы достоверно ассоциировалось с тяжестью аортального стеноза (r=0,027; p=0,011), наличие стенокардии - с повышением уровня фибриногена (р=0,03), а головокружений - со снижением вязкости плазмы (р=0,005). Ассоциированные состояния и функциональный класс недостаточности кровообращения на показатели системы гемостаза и гемореологии достоверного влияния не оказывали.

3. Впервые изучена взаимосвязь показателей системы гемостаза и липидного профиля больных аортальным стенозом. Показано, что в отличие от пациентов с ишемической болезнью сердца, у которых наличие дислипидемий сопровождалось достоверным повышением гематокрита и увеличением вязкости крови в артериальном русле, при кальцинированном аортальном стенозе взаимосвязи липидного спектра и системы гемостаза и гемореологии не выявлено, что может отражать преимущественно «нелипидный» характер влияния дислипидемий на систему свертывания крови при аортальном стенозе у пожилых.

Практическая значимость

1. У подавляющего больных выявлены нарушения реологических свойств крови и дисфункция эндотелия сосудов, что диктует необходимость исследования при КАС концентрации фактора Виллебранда, вязкости плазмы и крови для проведения комплексной оценки тромбогенного риска.

2. Показана ассоциация параметров реологических свойств крови с тяжестью аортального порока, в связи с чем комплексное обследование системы свертывания крови можно рекомендовать для включения в программу динамического наблюдения за больными кальцинированным аортальным стенозом.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование больных КАС установило изменения системы гемостаза и гемореологии у подавляющего большинства больных.

2. Выявлены особенности ассоциации параметров системы свертывания крови с различными клиническими проявлениями аортального порока сердца. Так, стенокардия сочеталась с повышением концентрации фибриногена (р=0,03), ночное диспноэ - с уменьшением вязкости крови при низких (75 с^-1) скоростях сдвига (р=0,04), головокружения - со снижением вязкости плазмы (р=0,005) и удлинением АЧТВ (р=0,02).

3. Среди показателей системы свертывания крови наиболее значимым оказалась вязкость плазмы, повышение которой в группе кальцинированного аортального стеноза ассоциировалось с повышенной массой тела (r=0,4; p=0,009), увеличением вязкости крови при всех скоростях сдвига (р<0,05), а также с усилением тяжести аортального стеноза (r=0,027; p=0,011).

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы ГКБ № 55 и №51 г. Москвы. Основные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, а также в рамках лектория «Школы ревматолога» для врачей г. Москвы.

Возможная область применения - кардиология, терапия, кардиохирургия.

Апробация диссертации. Состоялась на научно-практической конференции кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РГМУ Росздрава совместно с Московским Городским Ревматологическим центром, терапевтическими отделениями ГКБ № 1, ГКБ № 55 (Москва, сентябрь 2008).

Публикации и выступления. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них - 3 в центральной печати.

Материалы диссертации были обсуждены и доложены на конкурсе молодых ученых в рамках IV Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, февраль 2009г.), съездах Всероссийского научного общества кардиологов (Москва, 2006 - 2007 гг.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах. Работа состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя; иллюстрирована 1 клиническим примером, 71 таблицей и 19 рисунками. Библиографический указатель включает 65 отечественных и 295 зарубежных источников.

Основное содержание работы

Клиническая характеристика больных и дизайн исследования

Работа выполнялась на протяжении 2004-2008гг. на клинической базе кафедры факультетской терапии имени академика А.И. Нестерова лечебного факультета РГМУ (зав. кафедрой - д.м.н. проф. Шостак Н.А.) в ГКБ № 55 (главный врач - д.м.н. проф. Румянцев О.Н.).

Обследовано 97 больных: 21 (21,6%) мужчина и 76 (78,4 %) женщин в возрасте от 65 до 95 лет.

Основную группу (КАС) составили 50 пациентов с кальцинированным аортальным стенозом, из них 12 (24%) мужчин и 38 (76%) женщин.

В качестве сравнения использовались две группы. Группа больных РБС включала 17 пациентов - 3 (17,6%) мужчин и 14 (82, 4%) женщин в возрасте от 65-85 лет с изолированным либо преобладающим аортальным стенозом и наличием в анамнезе перенесенной острой ревматической лихорадки.

Группа ИБС была представлена 30 пациентами - 6 (20%) мужчин и 24 (80%) женщины, не имевших изменений клапана аорты по данным 2ДЭхоКГ-исследования.

Все группы пациентов были сопоставимы по возрасту и полу.

Общими критериями исключения из исследования являлись: выраженные симптомы недостаточности кровообращения (IV ФК по NYHA); системные заболевания соединительной ткани; наследственные и приобретенные заболевания крови (гемофилии, лейкозы, коагулопатии, тромбофилии, острый ДВС-синдром); сахарный диабет; хроническая почечная недостаточность; заболевания гепатобилиарной системы; онкологическая патология, инфекционные заболевания.

Методы обследования

1. Допплер-эхокардиографическое исследование (2ДЭхоКГ). Проведено всем пациентам для изучения состояния клапанного аппарата сердца и показателей внутрисердечной гемодинамики на эхокардиографе фирмы «Toshiba» (Япония) в двухмерном режиме с использованием цветного доплеровского картирования.

В соответствии с алгоритмами ESC (2002), АСС/АНА (2006) и результатами работ Otto С. и соавт. (2002) для постановки диагноза аортального стеноза и оценки его тяжести использовались следующие 2ДЭхоКГ-показатели (табл. 1): 1) систолическое раскрытие створок аортального клапана; 2) максимальный градиент давления на аортальном клапане; 3) максимальная скорость потока на аортальном клапане.

Таблица 1

Показатели тяжести аортального стеноза по данным 2ДЭХОКГ-исследования.

Показатель	Степень
	I	II	III
Систолическое раскрытие створок аортального клапана (мм), норма > 18 мм	15 - 12	12 - 8	<8
Площадь аортального отверстия (см3), норма >2,0	>1,5	1,0 - 1,5	< 1,0
Средний градиент давления на клапане аорты (мм рт. ст.), норма < 10	< 25	25 - 40	> 40
Максимальная скорость потока крови на аортальном клапане (м/сек), норма 1,0 - 1,7	<3,0	3,0 - 4,0	> 4,0
Индекс клапанного отверстия, см2/м2	-	-	< 0,6

2. Общеклинические методы исследования

Клинический анализ крови проводился с помощью гематологического автомата «ABX Micros 60» (Франция; 2004г).

Биохимический анализ крови, включающий общий белок и белковые фракции, общий билирубин, мочевину, креатинин, глюкозу крови проводился в биохимической лаборатории на автоматическом анализаторе «Abbot Aeroset LNO9D05-01» (Япония, 2002г.).

3.Гематологическое исследование включало определение у 97 пациентов одномоментного исследования показателей коагулограммы на двухканальном оптико-механическом коагулометре АПГ2-02-ЭМКО (Гормедтехника, Россия,1998г.в.):

- концентрации фибриногена с помощью хронометрического метода Клауса,

-Международного нормализованного отношения (МНО) по методу Квика с использованием тест - набора «Ренампластин»

-Активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) с помощью АЧТВ-теста и активатора коалина;

-содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) определялось путем феналтролинового теста;

-фибринолиза по времени лизиса эуглобулиновых сгустков (методом Ковальского-Копека-Ниверовского, 1998).

Исследование тромбоцитарного звена гемостаза проводили по методу Борна с использованием агрегометра (двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов/счетчика 230LA, НПФ Биола, Россия, 2005г.), результаты анализировались на персональном компьютере с помощью прилагаемого программного обеспечения (ПРОГРАММА AGGR Версия 2.20.). В качестве индуктора агрегации использовался раствор АДФ в концентрации 5мкМ.

Определение фактора Виллебранда проводилось количественным методом по Evans и Osten, в модификации Б. Ф. Архипова, Л. 3. Баркагана, Л. В. Марамзиной (1982), с использованием отмытых и формалинизированных донорских тромбоцитов.

Исследование реологических свойств крови включало определение:

-гематокрита методом скоростного центрифугирования (12000 об/мин) в капиллярах,

- вязкости плазмы и крови с использованием ротационного вискозиметра АКР-2 (Россия, 2005г.), при скоростях сдвига от 300 до 10с^-1 (вязкость крови), и при 100с^-1 (вязкость плазмы).

4. Изучение липидного спектра. Включало показатели общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) и липопротеина (а) - ЛП(а). Производился также расчет индекса атерогенности (ИА) и показателя ОХ / ХС ЛПВП. Исследование выполнено на автоматическом биохимическом анализаторе MARS, производство Infopia (Южная Корея). Определение ОХ и ТГ выполнялось ферментативными методами с использованием реактивов фирмы HUMAN (Германия). ХС ЛПВП определялся ферментативным методом после осаждения ЛПНП и ЛПОНП под влиянием фосфовольфрамовой кислоты в присутствии ионов магния. Концентрация ХС ЛПНП вычислялась по формуле: ОХ-Тг/2,2 - ХС ЛПВП. Концентрация ХС ЛПОНП вычислялась по формуле Фридвальда: триглицериды /5. Индекс атерогенности вычислялся по формуле И.И. Климова: (ОХ - ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП. Определение ЛП (а) произведено иммуно-турбодиметрическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе Express plus фирмы Bayer (Германия), с использованием реактива фирмы Diasys (Германия), с фотометрической оценкой выраженности реакции между антигенами сыворотки больного и специфическими антителами. При оценке качественных изменений липидного спектра учитывались рекомендации ВНОК (2005).

Статистическая обработка результатов

Проводилась на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов программы Statistica 6,0 (StatSoft, США). При нормальном распределении признаков вычисляли среднюю арифметическую (М) и стандартное отклонение, а также применяли критерий Стьюдента и дисперсионный анализ ANOVA. При распределении отличающемся от нормального вычисляли медиану, верхний и нижний квартили, критерий Манна-Уитни с проведением анализа Краскела-Уоллиса. Различия в группах по качественному признаку оценивались с помощью критериев Фишера и ч². Различия считались статистически достоверными при вероятности б-ошибки менее 5% (р<0,05).

Основные результаты исследования

В соответствии с поставленной целью исследования, нами был проведен комплексный анализ показателей реологических свойств крови и системного гемостаза в сопоставлении с клиническими проявлениями в группах больных КАС, РБС и ИБС.

Основными симптомами у обследованных больных явились одышка, боли в сердце и головокружения (табл.2). В группе КАС одышка встречалась у 98% больных, что отражает ранние проявления ХСН, причем длительность ее существования в 52% случаев превышала 5 лет, а у 20% больных присутствовали пароксизмы ночного диспноэ. Боли в сердце встречались у 84% больных, причем лишь в 40% они носили характер стенокардии, во всех остальных случаях являясь кардиалгиями. Головокружения имелись у половины больных основной группы, по времени существования они распределились примерно одинаково и в наибольшем проценте (22%) провоцировались физической нагрузкой.

Таблица 2

Клинические проявления у больных КАС, РБС, ИБС

ПАРАМЕТРЫ	ГРУППА КАС N (%)	РБС(II) N (%)	ИБС(III) N (%)
Одышка в целом:	49(98)	17(100)	25(83,3)
-менее 2 лет	21(42)	4(23,5)	11(36,7)
-более 2 лет	28(56)	13(76,5)	14(46,7)
Пароксизмальная ночная одышка	10(20)	5(29,4)	2(6,7)
Боли в сердце в целом:	42(84)	10(58,8)	27(90)
-менее 5 лет	18(36)	2(11,8)	14(46,7)
-более 5 лет	24(48)	8(47,1)	13(43,3)
Характер -кардиалгия	22(44)	3(17,6)	14(46,6,)
-стенокардия	20(40)	7(41,2)	13(43,3)
Головокружения в целом	25(50)	6(35,3)	21(70)
-менее 3 лет	12(24)	4(23,5)	6(20)
-более 3 лет	13(26)	8(47,1)	17(56,7)
Провоцирующие факторы -повышение АД	8(16)	3(17,6)	9(30)
-ортостатические	6(12)	1(5,9)	1(3,3)
-физическая нагрузка	11(22)	6(35,3)	6(20)

Стенокардия с одинаковой частотой и продолжительностью отмечалась в группах ИБС (43,3%), КАС и РБС (40% и 41,2%). В то же время одышка, как проявление ХСН, ранее всего появлялась в группе РБС, демонстрируя, раннюю декомпенсацию сердечной деятельности у пациентов с ОРЛ в анамнезе и присутствовала у больных этой группы в 100% случаев. Приступы ночного диспноэ с большей частотой отмечены в группах КАС и РБС (20% и 29,4%) в отличие от пациентов с ИБС (6,7%; p=0,049).

Ассоциированные клинические состояния в трех группах обследованных больных отражены в табл. 3.

Таблица 3

Ассоциированные клинические состояния в трех группах больных

В анамнезе	ГРУППЫ	Достоверность (Р)
	КАС(I) (n=50)	РБС(II) (n=17)	ИБС(III) (n=30)
ОНМК	9(18)	1(5,9)	4(13,3)	I-II=0,2;I-III=0,4;II-III=0,4
Острая потеря зрения	1(2)	0(0)	2(6,7)	I-III=0,31
Тромбоэмболии легочной артерии	1(2)	1(5,9)	0(0)	I-II=0,45
Тромбозы	6(12)	0(0)	1(3,3)	I-III=0,18
Нарушения ритма в целом	28(56)	14(82,4)	16(53,3)	I-II=0,046; I-III=0,5; II-III=0,045
Артериальная гипертензия в целом	48(96)	13(76,5)	29(96,7)	I-II=0,032; I-III=0,69; II-III=0,05

Группа пациентов с РБС отличалась достоверно большим числом нарушений ритма и меньшим числом случаев артериальной гипертензии. Частота встречаемости других ассоциированных состояний достоверно не отличалась.

Качественные изменения в системе гемостаза и гемореологии в трех группах больных отражены в табл.4. У всех обследованных пациентов (КАС, РБС и ИБС) в 100% случаев отмечено: повышение вязкостных свойств крови и плазмы (100%); у подавляющего числа - активация эндотелий-зависимого звена гемостаза, проявляющееся повышением концентрации фактора Виллебранда (81,6%, 100% и 89,3%). Максимальное число случаев снижения АДФ-агрегации (90,7%) отмечено в группе КАС (р=0,01) в отличие от остальных групп (72,7% и 63,2%). В группе ИБС концентрация фибриногена в крови, превышающая нормальные значения встречалась в наибольшем числе случаев (68,2%) по сравнению с РБС ( 15,4%) и КАС (21,6%), а также не было выявлено не одного случая удлинения АЧТВ в отличие от больных с КАС и РБС (22,9% и 7,7%).

Таблица 4

Качественные изменения показателей СГиГ у больных КАС, РБС, ИБС

Показатели	Группы	(N)	Число больных (%)
			СНИЖЕН	НОРМА	ПОВЫШЕН
Фибриноген	КАС (I группа)	(n=37)	2(5,4)	27(73)	8(21,6)
	РБС (II группа)	(n=13)	1(7,7)	10(76,9)	2(15,4)
	ИБС (III группа)	(n=22)	-	7(31,8)	15(68,2)
	Достоверность (Р)	I-II=0,6	I-II=0,55; I-III=0,002; II-III=0,01	I-II=0,48; I-III=0,0005; II-III=0,003
Фибринолиз	КАС (I группа)	(n=46)	-	44(95,7)	2(4,3)
	РБС (II группа)	(n=15)	-	15(100)	-
	ИБС (III группа)	(n=27)	-	27(100)	-
	Достоверность (Р)	-	I-II=0,6; I-III=0,4	-
АЧТВ	КАС (I группа)	(n=35)	4(11,4)	23(65,7)	8(22,9)
	РБС (II группа)	(n=13)	1(7,7)	11(84,6)	1(7,7)
	ИБС (III группа)	(n=21)	2(9,5)	19(90,5)	-
	Достоверность (Р)	I-II=0,6; I-III=0,6; II-III=0,7	I-II=0,2; I-III=0,036 II-III=0,5	I-II=0,22
РФМК	КАС (I группа)	(n=37)	-	37(100)	-
	РБС (II группа)	(n=13)	-	12(92,3)	1(7,7)
	ИБС (III группа)	(n=21)		20(95,2)	1(4,8)
	Достоверность (Р)	-	I-II=0,26; I-III=0,6; II-III=0,36	II-III=0,6
МНО	КАС (I группа)	(n=32)	-	28(87,5)	4(12,5)
	РБС (II группа)	(n=14)	-	5(35,7)	9(64,3)
	ИБС (III группа)	(n=24)	-	23(95,8)	1(4,2)
	Достоверность (Р)	-	I-II=0,008 I-III=0,28 II-III=0,001	I-II=0,008; I-III=0,28; II-III=0,0001
Тромбоциты	КАС (I группа)	(n=49)	2(4,1)	47(95,9)	-
	РБС (II группа)	(n=17)	3(17,6)	14(82,4)	-
	ИБС (III группа)	(n=25)	1(4)	24(96)
	Достоверность (Р)	I-II=0,1; I-III=0,7; II-III=0,2	I-II=0,1; I-III=0,7; II-III=0,2	-
АДФ - агрегация	КАС (I группа)	(n=43)	39(90,7)	3(7)	1(2,3)
	РБС (II группа)	(n=11)	8(72,7)	2(18,2)	1(9,1)
	ИБС (III группа)	(n=19)	12(63,2)	6(31,6)	1(5,3)
	Достоверность (Р)	I-II=0,14; I-III=0,01; II-III=0,45	I-II=0,23; I-III=0,02; II-III=0,36	I-II=0,37; I-III=0,5 II-III=0,6
Фактор Виллебранда	КАС (I группа)	(n=38)	3(7,9)	4(10,5)	31(81,6)
	РБС (II группа)	(n=15)	-	-	15(100)
	ИБС (III группа)	(n=28)	-	3(10,7)	25(89,3)
	Достоверность (Р)	-	I-III=0,6	I-II=0,08 I-III=0,36; II-III=0,23
Вязкость плазмы	КАС (I группа)	(n=46)	-	-	46(100)
	РБС (II группа)	(n=12)	-	-	12(100)
	ИБС (III группа)	(n=24)	-	-	24(100)
Гематокрит	КАС (I группа)	(n=36)	16(44,4)	16(44,4)	4(11,1)
	РБС (II группа)	(n=9)	3(33,3)	3(33,3)	3(33,3)
	ИБС (III группа)	(n=19)	11(57,9)	8(42,1)	8(42,1)
	Достоверность (Р)	I-II=0,42	I-II=0,42 I-III=0,25 II-III=0,21	I-II=0,13 I-III=0,01 II-III=0,49
Вязкость крови	КАС (I группа)	(n=50)			50 (100%)
	РБС (II группа)	(n=17)			17(100%)
	ИБС (III группа)	(n=30)			30(100%)

Сравнительный анализ абсолютных значений показателей СГиГ в трех группах представлен в табл.5.

Таблица 5

Количественный анализ показателей системного гемостаза в группах КАС, РБС и ИБС

Показатель (Норма)	Группы	Р
	I КАС	II РБС	III ИБС
Фибриноген, (2-4 г/л)	3,5±1,6 (2,4; 3,9)	3,5±1,57 (3,3; 3,9)	4,4±1,0 (3,9; 5,1)	I-II= 0,6; II-III= 0,045; I-III= 0,012 .
Фибринолиз, (180-240мин)	210±15,95 (210; 240)	210±0 (210; 210)	210±15 (210; 225)	I-II= 0,5; II-III= 0,64; I-III= 0,84.
АЧТВ (24-34 сек)	29±6,7 (26; 33)	27±4,4 (26; 32)	26±3,3 (24; 27)	I-II= 0,7; II-III= 0,1; I-III= 0,039.
РФМК (3-4 нг/мл)	0±0	0±28	0±22	I-II= 0,7; II-III= 0,89; I-III= 0,76.
МНО (0,9-1,2)	1,06±1,06 (1,0; 1,1)	1,3±0,2 (1,1; 1,4)	1±0,12 (0,95; 1,1)	I-II= 0,0009; II-III= 0,0002; I-III= 0,09.
Тромбоциты, (150-460x109/л)	216±67,2(182;258)	176±73,4(161;214)	243±61(217;266)	I-II=0,03; II-III=0,002 ; I-III= 0,08
АДФ-агрегация, (35-55%)	24±12,97 (15,4; 29,8)	30,2±12,9 (20,7; 37)	29,7±13,9 (15,9; 39,7)	I-II= 0,055; II-III= 0,48; I-III= 0,18.
vWF, (80-120 %)	160±83,55 (133; 245)	159±62,4 (148; 159)	194±60,8 (159; 269)	I-II= 0,41; II-III= 0,66; I-III= 0,06.

Установлено достоверное (р<0,05) снижение уровня фибриногена и увеличение МНО в группах с пороками сердца. Наиболее неблагоприятные показатели фибриногена были отмечены в группе ИБС, а группа РБС занимала промежуточное положение.

Значение АЧТВ в трех группах находилось в нормальных пределах с достоверным повышением в группе КАС (р=0,039).

Сравнение реологических свойств крови в трех группах больных отражено в табл.6. Анализ показателей вязкости крови при разных скоростях сдвига позволил установить, что максимальные ее значения наблюдались в группе РБС и минимальные - у больных с КАС. При высоких скоростях сдвига, отражающих нарушения микроциркуляции в артериальном русле, группа РБС достоверно отличалась от группы КАС (р<0,05), а при низких - также от группы ИБС (р<0,05).

Таблица 6

Сравнительный анализ показателей вязкости плазмы, крови и гематокрита в группах КАС, РБС и ИБС

Показатель (Норма)	Группы	Р
	I КАС	II РБС	III ИБС
Вязкость крови, мПа•с	300 с-1(3,33)	4,8±0,9 (4,2; 5,4)	5,6±0,69 (4,95; 5,9)	5,0±0,82 (4,1; 5,5)	I-II= 0,037; II-III= 0,08; I-III= 0,85.
	250 с-1(3,33)	4,8±0,97 (4,3; 5,5)	5,6±0,7 (5; 6)	5,1±0,82 (4,2; 5,5)	I-II= 0,05; II-III= 0,09; I-III= 0,97.
	200 с-1(3,34)	4,85±1,2 (4,5; 5,7)	5,8±0,7 (5,2; 6,3)	5,25±0,83 (4,3; 5,7)	I-II= 0,029; II-III= 0,06; I-III= 0,98.
	150 с-1(3,35)	5,15±2,4 (4,6; 6,0)	5,95±0,7 (5,45; 6,45)	5,55±0,87 (4,5; 6,0)	I-II= 0,031; II-III= 0,09; I-III= 0,94.
	100 с-1(3,54)	5,5±0,85 (4,9; 6,2)	6,55±0,9 (5,9; 7,7)	5,85±0,95 (4,8; 6,5)	I-II= 0,004; II-III= 0,03; I-III= 0,41.
	75 с-1(3,65)	5,9±0,97 (5,3; 6,6)	7,25±0,97 (6,5; 7,7)	6,35±1,1 (5,3; 7,1)	I-II= 0,0008; II-III= 0,027; I-III= 0,28.
	50 с-1(3,85)	6,3±1,1 (5,4; 7,4)	8,1±0,97 (6,9;8,4)	7,1±1,3 (5,8; 8,15)	I-II= 0,002; II-III= 0,07; I-III= 0,15.
	20 с-1(4,37)	7,05±1,1 (6,4; 8,4)	8,95±0,8 (8,2; 9,6)	8±1,5 (6,6; 9,1)	I-II= 0,0006; II-III= 0,017; I-III= 0,37.
	10 с-1(4,43)	8,25±1,7 (7,4; 9,7)	10,05±0,8 (9,6; 10,8)	9,05±1,9 (7,4; 10,1)	I-II= 0,0008; II-III= 0,013; I-III= 0,38.
Вязкость плазмы, (1,27-1,5 мПа•с)	2±0,4 (1,9; 2,1)	2,0±0,1 (1,9; 2,1)	2,05±0,33 (1,9; 2,1)	I-II= 0,76; II-III= 0,32; I-III= 0,52.
Гематокрит, (40-48%)	41,05±5,4 (36,7; 45,0)	47,4±6,96 (37,6; 49,9)	39,3±4,3 (37,4; 43,8)	I-II= 0,09; II-III= 0,12; I-III= 0,91.

Далее было проведено сопоставление изменений в СГиГ при различных клинических проявлениях отдельно, в каждой группе.

В группах показатели системного гемостаза и гемореологии в зависимости от одышки распределились следующим образом (табл.7).

Таблица 7

Сравнительная характеристика показателей СГиГ в зависимости от одышки в группах КАС, РБС и ИБС

Группы	Параметры (норма)	ОДЫШКА	Достоверность (Р)
		Ночные пароксизмы	Период
		НЕТ (I группа)	ЕСТЬ (II группа)	<2 лет (III группа)	>2 лет (IV группа)
КАС	Вязкость крови, мПа•с	75 с-1(3,65)	6,2±0,98 (5,4;6,9)	5,35±0,6 (4,95;5,7)	6,2±1,06 (5,2;6,6)	5,6±0,89 (5,3;6,6)	I-II=0,04; III-IV=0,61
РБС	АДФ-агрегация (35-55%)	21,8±5,8 (19,8;30,2)	45,05±12 (34,5;54,9)	29,4±10,7 (21,8;37)	30,2±13,9 (20,7;33)	I-II=0,01; III-IV=0,81
ИБС	МНО	1±0,1 (0,95;1,1)	1,13±0,03 (1,1;1,2)	1,015±0,06 (1;1,1)	1±0,2 (1;1,1)	I-II=0,04; III-IV=0,94
	Вязкость плазмы (1,27-1,5 мПа•с)	2±0,3 (1,9;2,1)	2,6±0,3 (2,4;2,8)	2,1±0,4 (1,9;2,1)	2,1±0,3 (2;2,4)	I-II=0,04; III-IV=0,97
	Вязкость крови мПа•с,	75 с-1(3,65)	6,2±1,1 (5,1;7)	7,6±0,3 (7,4;7,)	6,8±1,04 (5,8;7)	6,2±1,3 (5;7,4)	I-II=0,036; III-IV=0,76
		50 с-1(3,85)	6,95±1,2 (5,8;7,6)	8,75±0,2 (8,6;8,9)	7,3±1,2 (6,2;8,2)	6,9±1,5 (5,7;8,2)	I-II=0,02; III-IV=0,68

Наличие ночных пароксизмов одышки в группе КАС сопровождалось уменьшением вязкости крови при низких скоростях сдвига (р=0,04); в группе РБС - увеличением АДФ-агрегации (р=0,01); в группе ИБС - увеличением вязкости плазмы (р=0,04) и вязкости крови при низких скоростях сдвига (p<0,04).

В группе КАС увеличение длительности существования стенокардии (более 5 лет) сопровождалось достоверным повышением уровня фибриногена (р=0,03), но не превышавшим нормативные значения (табл.8) .

Таблица 8

Достоверные изменения показателей СГиГ в группах больных при наличии стенокардии.

Группы	Параметры (норма)	СТЕНОКАРДИЯ	Достоверность (Р)
		Стенокардия	Период
		НЕТ (I группа)	ЕСТЬ (II группа)	<5 лет (III группа)	>5 лет (IV группа)
КАС	Фибриноген, (2-4 г/л)	3,5±1,6 (3,5;3,9)	2,8±1,7 (2,3;3,9)	2,4±0,8(2,2;3,7)	3,5±1,9(2,6;5,7)	I-II=0,61; III-IV=0,03
Р Б С	Вязкость крови, мПа•с	300 с-1(3,33)	5,05±0,8 (4,7;6)	5,65±0,2 (5,6;5,9)	6,4±0,3(6,2;6,6)	4,95±0, (4,5;5,1)	I-II= 0,39; III-IV=0,04
		250 с-1(3,33)	5,1±0,9 (4,7;6)	5,65±0,3(5,6;6)	6,5±0,4(6,2;6,8)	5±0,5(4,5;5,1)	I-II= 0,35; III-IV=0,04
		200 с-1(3,34)	5,3±0,8 (5;6,3)	5,9±0,4 (5,9;6,3)	6,75±0,1 (6,7;6,8)	5,2±0,5(4,8;5,3)	I-II= 0,2; III-IV=0,04
		150 с-1(3,35)	5,55±0,8 (5,3;6,5)	6,1±0,4 (6,1;6,5)	7,05±0,1(7;7,1)	5,45±0,4 (5,2;5,6)	I-II= 0,17; III-IV=0,045
		100 с-1(3,54)	6,05±1 (5,7;6,8)	6,95±0,2 (6,9;7,2)	7,7±0,4(7,4;8)	5,9±0,4(5,6;6,1)	I-II= 0,15; III-IV=0,045
		75 с-1(3,65)	6,65±1,1 (6,2;7,5)	7,55±0,5 (7,4;8,1)	8,45±0,9 (7,8;9,1)	6,45±0,5(6;6,8)	I-II= 0,13; III-IV=0,046
		50 с-1(3,85)	7,25±1 (6,7;8,2)	8,4±0,4(8,2;8,8)	8,6±0,6(8,2;9)	6,9±0,7(6,7;7,4)	I-II= 0,06; III-IV=0,04
		20 с-1(4,37)	8,4±0,8 (8,1;9,3)	9,35±0,4 (9,1;9,7)	9,9±0,4 (9,6;10,2)	8,2±0,4(8;8,6)	I-II= 0,13; III-IV=0,04
		10 с-1(4,43)	9,8±0,9 (9,4;10,8)	10,15±0,7 (10;10,9)	11,15±0,5 (10,8;11,5)	9,55±0,6(9,2;10)	I-II= 0,35; III-IV=0,046

Большая продолжительность стенокардии у больных РБС сочеталась с достоверным уменьшением вязкости крови при всех скоростях сдвига (р<0,05).

В таблице 9, представлены данные показателей системного гемостаза в зависимости от периода существования и наличия головокружений у больных КАС, РБС и ИБС.

Таблица 9

Сравнительная характеристика СГиГ в зависимости от наличия головокружений и сроков их появления у больных КАС, РБС и ИБС

Группы	Параметры (Норма)	ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ	Достоверность (Р)
		Головокружения в целом	Период
		НЕТ (I группа)	ЕСТЬ (II группа)	<3 лет (III группа)	>3 лет (IV группа)
К А С	АЧТВ (24-34 сек)	26±5,8 (25;30)	31±6,9 (26,5;35,5)	26±3,7(24;29)	35±6,8(48;30)	I-II=0,07; III-IV=0,02
	Вязкость плазмы (1,27-1,5 мПа•с)	2±0,5 (1,9;2,1)	2±0,3(1,9;2,1)	2,01±0,2(2,4;2)	1,9±0,4(1,7;2)	I-II=0,3; III-IV=0,005
Р Б С	Вязкость плазмы	2,1±0,05 (2,05;2,1)	1,9±0,05 (1,9;2)	1,9±0,05(1,9;2)	1,9±0,05(1,9;2)	I-II=0,009; III-IV=0,86
	Вязкость крови, мПа.с	300 с-1(3,33)	6±0,4(5,7;6,4)	5,05±0,6 (4,7;4,7)	5,1±0,6(5;6)	4,9±0,6(4,5;5,6)	I-II=0,03; III-IV=0,3
		250 с-1(3,33)	6±0,5(5,7;6,5)	5,1±0,6 (4,7;5,7)	5,1±0,6(5,1;6,2)	4,9±0,6(4,5;5,6)	I-II=0,04; III-IV=0,3
		200 с-1(3,34)	6,3±0,5(5,9;6,8)	5,3±0,7(5;5,9)	5,3±0,8(5,3;6,6)	5,1±0,6(4,8;5,8)	I-II=0,04; III-IV=0,3
		10 с-1(4,43)	10,75±0,5 (10,5;11,1)	9,8±0,8 (9,4;10,05)	10±1,04 (9,5;11,5)	9,6±0,5 (9,2;9,9)	I-II=0,03; III-IV=0,3
И Б С		250 с-1(3,33)	4,9±0,8 (3,9;5,1)	5,4±0,7 (4,9;5,8)	5,2±0,6(4,9;5,8)	5,4±0,9(4,2;5,8)	I-II=0,048; III-IV=0,9

В группе больных КАС большая продолжительность головокружений (более 3х лет) сочеталась с удлинением АЧТВ (р=0,02) и снижением вязкости плазмы (р=0,005).В группах ИБС и РБС наличие головокружений ассоциировалось также со снижением вязкости плазмы и крови (p<0,05).

Появление устойчивой формы фибрилляции предсердий (ФП; табл. 10) в группе РБС сопровождалось достоверным увеличением содержания фактора Виллебранда (р=0,034), а большая продолжительность нарушений ритма в группе КАС сочеталась с повышением концентрации фибриногена (р=0,027).

Таблица 10

Сравнительная характеристика системы гемостаза в группе КАС и РБС в зависимости от наличия и периода существования ФП

Группы	Показатели реологии крови	ФП	Достоверность (Р)
		Форма ФП	Период ФП
		Нет ФП (I группа)	Устойчивая (II группа)	< 5 лет (III группа)	> 5 лет (IV группа)
КАС	Фибриноген (2-4г\л)	2,6±1,6(2,2;3,9)	3,7±1,6(3,1;5,4)	2,4±1,2(2;3,5)	3,9±1,5 (3,5;5,5)	I-II=0,27; III-IV=0,027
Р Б С	vWF, (80-120 %)	148±9,2(136;154)	242,5±58,3 (187;279)	154±41,4(136;215)	270±69,9 (159;288)	I-II=0,034; III-IV=0,13

В соответствии со следующей задачей работы нами была изучена в сравнительном аспекте зависимость показателей системы гемостаза и реологических свойств крови от липидного состава крови у больных КАС и ИБС.

В группе КАС выявлено повышение ОХС в 53,4%, триглицеридов - 35,7%, ЛП (а) - 66,7%, ХС ЛПНП - 62% и снижение ХС ЛПВП - в 65,4% случаев. Наличие дислипидемий при КАС не ассоциировалось с изменениями параметров СГиГ.

В то же время для группы ИБС установлены следующие закономерности: повышение концентрации ХС ЛПНП сочеталось с увеличением гематокрита (40,6 и 37,0%; р=0,035), вязкости крови при высоких скоростях сдвига (p<0,05); повышение ЛП(а) - увеличением вязкости крови при низких скоростях сдвига (p<0,05); снижение ХС ЛПВП - повышением концентрации фибриногена (5,4 и 4,4гл; р=0,03) и увеличение вязкости крови при низких скоростях сдвига (p<0,05). В группе РБС большинство показателей липидного профиля не отличались от нормы.

Нами был проведен анализ изменений показателей СГиГ в зависимости от параметров внутрисердечной гемодинамики у больных КАС, РБС и ИБС. Абсолютная и относительная частота качественных изменений 2ДЭхоКГ-показателей в трех группах больных представлена в табл. 11.

Таблица 11

Частота встречаемости изменений параметров 2ДЭхоКГ-исследования у больных КАС, РБС и ИБС

Параметры	КАС N=50(%)	РБС N=17(%)	ИБС N=30(%)	Достоверность (Р)
Кальциноз аортального клапана	44 (88)	16(94,1)	9(30)	I-II=0,43; I-III=1,0; II-III=0,0001
Уплотнение аорты	49(98)	17(100)	30(100)	I-II=0,75; I-III=0,63; II-III=1,0
ЗСЛЖ более 11 мм	38(76)	11(65)	19(63,3)	I-II=0,27; I-III=0,17; II-III=0,59
МЖП более 11 мм	40(80)	11(65)	20(66,7)	I-II=0,17; I-III=0,14; II-III=0,57
ФВ менее 55%	33(66)	12(71)	19(63)	I-II=0,49; I-III=0,5; II-III=0,43

Максимальное число случаев кальциноза аортального клапана отмечено в группе РБС (94,1%), что достоверно не отличалось от группы КАС (88%).

Сравнительная характеристика показателей системы гемостаза в группах с различной тяжестью аортального порока и выраженностью кальциноза клапана аорты достоверных тенденций не выявила как при КАС, так и при РБС.

В таблице 12, представлены изменения показателей системы гемостаза и гемореологии у больных с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) и без таковой у больных КАС.

Таблица 12

Сравнительная характеристика показателей СГиГ при гипертрофии левого желудочка в группе КАС

ПАРАМЕТРЫ (Норма)	ГЛЖ нет (n=11)	ГЛЖ есть (n=38)	Достоверность (Р)
Гематокрит, (40-48%)	36,4±2,3(35,3;38,1)	42±5,5(39,2;46,2)	0,005
vWF, (80-120 %)	135±47,7(120;156)	167,5±86,9(142;249)	0,039

Показано, что наличие ГЛЖ у больных КАС ассоциируется с достоверным увеличением гематокрита (42 и 36,4%) и фактора Виллебранда (167 и 135%), что сопровождалось также тенденцией увеличения вязкости крови при всех скоростях сдвига.

В группе РБС ситуация оказалась обратной. Наличие ГЛЖ сочеталось с достоверным уменьшением концентрации фактора Виллебранда (270 и 151%: р=0,033).

Расширение камер сердца, снижение систолической функции ЛЖ и функциональный класс недостаточности кровообращения не оказывали собственного влияния на показатели СГиГ в трех группах, что может быть обусловлено отсутствием выраженных проявлений ХСН у обследованных пациентов на момент включения в исследование.

В ходе проведения корреляционного анализа зависимости показателей СГиГ от параметров внутрисердечной гемодинамики и отдельных антропометрических данных выявлено, что повышение вязкости плазмы ассоциировалось у больных КАС с повышенной массой тела (рис. 1).



Рис.1. Зависимость вязкости плазмы от массы тела в группе КАС.

Также, с помощью анализа Кендала установлена прямая зависимость (r=0,28;р=0,01) вязкости плазмы от нарастания тяжести аортального стеноза по группам при КАС (рис. 2).

Рис.2. Зависимость вязкости плазмы от степени стеноза аортального клапана в трех группах при КАС.

Таким образом, в ходе проведенного клинико-анамнестического исследования с комплексным изучением лабораторных и инструментальных параметров установлено, что наличие тромботических состояний в анамнезе больных КАС сочетается с повышением концентрации фактора Виллебранда (81,6%), вязкости плазмы и крови (100%) при наличии тенденции к гипокоагуляции в показателях в показателях гемостаза.

Функциональный класс хронической сердечной недостаточности, наличие артериальной гипертензии, выраженность кальциноза клапана аорты, расширение камер сердца не имели собственного влияния на параметры СГиГ в трех группах пациентов пожилого возраста. Показатели липидного спектра в группе КАС достоверно не ассоциировались с изменениями параметров СГиГ.

Единственным ассоциированным фактором тяжести аортального порока явилась вязкость плазмы крови, что требует проведения научных исследований для подбора адекватной терапии.

Выводы

1. Ретроспективный анализ частоты развития тромботических состояни...