Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Инволюционные изменения аккомодационного аппарата глаза и их клинические проявления

14.00.08 - Глазные болезни

МИНЕЕВА Лидия Алексеевна

МОСКВА - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор СТРАХОВ Владимир Витальевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор ОВЕЧКИН Игорь Геннадьевич

доктор медицинских наук, профессор ТАРУТТА Елена Петровна

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» по адресу: 105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д.14/19.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий»

Автореферат разослан 2007 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук, профессор КОДЗОВ М.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. С возрастом отмечается естественное необратимое снижение объема аккомодации, что приводит к клиническому развитию пресбиопии. Практически всл взрослое население после 50 лет испытывает проблемы, связанные с ухудшением зрения вблизи. В последние десятилетия возникла тенденция к повышению общей численности населения нашей планеты в сочетании со старением человеческой популяции, что ежегодно приводит к увеличению распространенности пресбиопии в мире Новости офтальмологии 2003; AgingEye Times. Strategies for Presbyopia Management. 2003. Отмечается повышение социальной активности лиц с пресбиопией и появление большого числа профессий, требующих значительной зрительной нагрузки вблизи. В связи с этим актуальность изучения инволюционных изменений аккомодации очевидна.

Следует отметить, что клиника пресбиопии, помимо общеизвестного зрительного дискомфорта при работе на близком расстоянии, нередко сопровождается и временным ухудшением зрения вдаль после интенсивной зрительной нагрузки вблизи с возникновением астенопических явлений, однако этот факт пока еще не достаточно изучен.

Актуальность проблемы обусловлена еще и тем, что до сих пор нет точных представлений об анатомо-физиологических особенностях аккомодационного аппарата глаза у лиц с пресбиопией. Появление ультразвуковых методов исследования, в частности ультразвуковой биометрии и ультразвуковой биомикроскопии (UBM) дает возможность более детального изучения процесса аккомодации у пресбиопов in vivo.

Таким образом, углубленное изучение инволюционных изменений аккомодационного аппарата глаза, в особенности при пресбиопии, может оказаться полезным для разработки эффективных методов компенсации аккомодационно-рефракционных нарушений.

Цель и задачи исследования

Цель работы - Изучить анатомо-физиологическую основу инволюционных изменений аккомодационного аппарата глаза, выяснить их клинические проявления и предложить способы борьбы с ними.

Для ее достижения были поставлены следующие задачи:

Изучить анатомо-физиологические особенности аккомодационного аппарата глаза (по данным UBM) при пресбиопии.

Провести сравнительный анализ состояния аккомодационного аппарата глаза у молодых лиц и у пресбиопов.

Выявить и описать клинические проявления инволюционных изменений аккомодации пресбиопического глаза при зрении вдаль.

Исследовать причины и механизмы временного ухудшения зрения вдаль у пресбиопов после зрительной нагрузки для близи.

Выяснить роль роговой оболочки в биомеханизме аккомодации глаза. Разработать мероприятия по борьбе с клиническими проявлениями пресбиопии при перестройке взгляда из близи вдаль.

Научная новизна исследования

1. Впервые с помощью ультразвуковой биомикроскопии у пресбиопов обнаружено существенное уменьшение орбикулярного пространства задней камеры, вплоть до превращения его в щелевидное.

2. Впервые, при ультразвуковом исследовании связочного аппарата хрусталика пресбиопов, обнаружено значительное изменение хода средней и задней порций связок: существенно меняется направление их хода с меридионального у молодых на радиальное (к экватору хрусталика) - у пожилых, выявлено их провисание и волнообразный ход в орбикулярном пространстве.

3. Установлено, что инволюционное уменьшение объема аккомодации связано с постоянным ростом хрусталика и вызванным этим явлением уменьшением рабочего расстояния аккомодации, а не только со снижением его эластичности, как считалось ранее. Этот процесс начинается с детства и завершается в старческом возрасте в виде клинической манифестации пресбиопии и представляет собой единый процесс, продолжающийся непрерывно в течение всей жизни человека.

4. Описан новый клинический симптом пресбиопии - временное ухудшение зрения у пресбиопов при перестройке взгляда из близи вдаль после зрительной нагрузки на близком расстоянии.

5. Исследованы причины и механизм возникновения симптома временного ухудшения зрения у пресбиопов при перестройке взгляда из близи вдаль. 6. Впервые выявлено изменение топографии роговицы у пресбиопов в виде возникновения наведенного прямого роговичного астигматизма при зрительной нагрузке вблизи.

7. Установлено, что с помощью различных способов очковой коррекции для близи (применение децентрации очковых линз или призм) у пресбиопов возможно уменьшение проявлений наведенного прямого роговичного астигматизма и связанного с ним временного ухудшения зрения.

Практическая значимость

1. Описан новый клинический симптом пресбиопии - симптом временного ухудшения зрения у пресбиопов при перестройке взгляда из близи вдаль.

2. Установлена причина временного ухудшения зрения у пресбиопов - возникновение наведенного прямого роговичного астигматизма при зрительной нагрузке вблизи.

3. Выявленные кератотопографические изменения при различных способах очковой коррекции для близи необходимо учитывать при ее назначении у пресбиопов с целью сведения к минимуму ухудшения качества зрения, особенно у тех, чья профессиональная деятельность связана с интенсивной зрительной нагрузкой вблизи.

Основные положения, выносимые на защиту

1. По данным ультразвуковой биомикроскопии у пресбиопов in vivo выявлено существенное уменьшение орбикулярного пространства задней камеры глаза вплоть до превращения в щелевидное.

2. У пресбиопов установлено существенное изменение топографии средней и задней порций связок: меняется направление их хода в орбикулярном пространстве задней камеры глаза с меридионального у молодых на радиальное (к экватору хрусталика) - у пожилых. Кроме того, существенно снижается их тонус - выявлено провисание и волнообразный ход волокон в орбикулярном пространстве задней камеры глаза.

3. Инволюционное уменьшение объема аккомодации связано, прежде всего, с постоянным ростом хрусталика и вызванным этим явлением уменьшением основного рабочего расстояния аккомодации между экватором хрусталика и зубчатой линией сетчатки.

4. Описан новый симптом пресбиопии - временное ухудшение качества зрения у пресбиопов при перестройке взгляда из близи вдаль после зрительной нагрузки на близком расстоянии и установлен механизм его возникновения.

5. Разработаны мероприятия по борьбе с клиническими проявлениями пресбиопии при перестройке взгляда из близи вдаль.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в работу офтальмологических отделений Ярославской областной клинической больницы и Межрегиональной клиники лазерной коррекции зрения г. Ярославля.

Апробация работы. Основные положения диссертации изложены и обсуждены: на международной конференции “Биомеханика глаза 2005” в МНИИ ГБ им. Гельмгольца (ноябрь 2005 г., Москва), на научно-практической конференции “Федоровские чтения - 2006” - “Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения” (июнь 2006 г., Москва), на заседаниях областного общества офтальмологов г. Ярославля (апрель 2005 г., март 2006 г., сентябрь 2006 г., март 2007 г.), на международной научно-практической конференции “Биомеханика глаза 2007” в МНИИ ГБ им. Гельмгольца (март 2007 г., Москва). Диссертация апробирована на заседаниях Ярославского областного общества офтальмологов (март 2007 г.) и в МНИИ ГБ им. Гельмгольца (июнь 2007 г., Москва).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 8 печатных работ, 2 из которых - в центральной печати, еще 2 - изданы на английском языке.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав с изложением собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 293 источника: 123 отечественных и 170 зарубежных. Работа иллюстрирована 44 фотографиями и рисунками, содержит 15 таблиц и 8 диаграмм.

инволюционный аккомодационный глаз пресбиопия

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа основывается на обследовании эмметропов без сопутствующей глазной патологии (I группа - от 20 до 39 лет), а также пациентов с эмметропической рефракцией и возрастными проявлениями пресбиопии разной степени выраженности (II группа - от 40 до 70 лет). Общая характеристика обследованных пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Общая характеристика обследованных пациентов

Группы обследуемых	Кол-во обсл-мых	Кол-во глаз	распределение по полу
			мужчины	женщины
			количество обследуемых	количество глаз (%)	количество обследуемых	количество глаз (%)
Эмметропы (I группа)	28	56	10	20 (35,7%)	18	36 (64,3%)
пресбиопы (II группа)	58	116	12	24 (20,7%)	46	92 (79,3%)

Для разработки мероприятий по уменьшению проявлений наведенного прямого роговичного астигматизма у пресбиопов из старшей возрастной группы были выделены три подгруппы: основная (первая) подгруппа - пациенты с пресбиопической коррекцией и общепринятой центрацией очковых линз - 31 человек (62 глаза); вторая подгруппа, 15 человек (30 глаз) - пациенты с возрастной пресбиопической коррекцией, но с применением децентрации очковых линз; 3 подгруппа - 12 человек (24 глаза) читали в очках, с добавлением призматического компонента. Всего обследовано - 86 пациентов (172 глаза).

Общее офтальмологическое обследование всех пациентов включало следующие методики: биомикроскопия переднего отрезка глаза, офтальмоскопия, визометрия, определение резервов и объемов аккомодации. Наряду с традиционными клиническими методами исследования, использовались офтальмометрия (Topcon, ОМ-4, Япония), авторефрактокератометрия (NIDEK APK-700, Япония) и кератотопография (TOMEY,TMS 3, Япония). Пациентам старшей возрастной группы (основной) проводилась ультразвуковая биомикроскопия переднего отрезка глаза («Humphrey» UBM 840, США) и ультразвуковое исследование толщины хрусталика и глубины передней камеры глаза (A/B Scan System фирмы Mentor ME США).

Алгоритм обследования пациентов был следующим.

Рефракционный статус при напряжении аккомодации выявлялся в условиях естественной и искусственной стимуляции аккомодации путем постановки пробы с “нагрузкой чтением” и на медикаментозной модели при инстилляции 1% раствора пилокарпина.

В первый день производилось определение исходных показателей (в контроле). После осмотра всем обследуемым предлагался тест “с нагрузкой чтением” в течение 40 минут на максимально приближенном расстоянии (с напряжением конвергенции) до появления астенопических явлений. Пациентам из старшей возрастной группы допускалось использование очковой коррекции для близи. Сразу после чтения повторно проводилась визометрия (вдаль и вблизи), при этом контролировалось время восстановления зрения вдаль; офтальмометрия, кератотопография, авторефрактокератометрия. Дополнительно пресбиопам, для более точной оценки изменений качества зрения, предъявляли лучистую фигуру Снеллена (“звезда”) на дальнем расстоянии и вблизи.

На следующий день в обеих возрастных группах исследовалась рефракция в условиях искусственной стимуляции аккомодации с использованием 1% раствора пилокарпина (спазм цилиарной мышцы) и спустя 10-15 минут также проводилась визометрия, кератотопография и авторефрактокератометрия. При ультразвуковой биомикроскопии выполнялось, в среднем, 8-10 ультразвуковых снимков каждого глаза. Таким образом, пресбиопам основной подгруппы всего было выполнено, а затем проанализировано 568 снимков.

Выявленные инволюционные изменения аккомодационного аппарата глаза у пресбиопов in vivo сопоставлялись с полученными ранее в нашей клинике данными его состояния у молодых лиц [Страхов В.В., Бузыкин М.А. 2001-2004 гг.]

Для разработки мероприятий по уменьшению проявлений наведенного прямого роговичного астигматизма у пресбиопов при перестройке взгляда из близи вдаль с помощью различных способов очковой коррекции для близи (применение децентрации очковых линз или призм) алгоритм обследования был следующим. Всл обследование выполняли за одно посещение. После определения исходных показателей обследованным всех трех подгрупп наблюдения предлагался тест с “нагрузкой чтением” в течение 40 минут на максимально приближенном расстоянии (с напряжением конвергенции) до появления астенопических явлений. При этом пациенты из основной (первой) подгруппы выполняли тест с “нагрузкой чтением” с пресбиопической коррекцией и общепринятой центрацией очковых линз. Пациенты второй подгруппы читали с возрастной пресбиопической коррекцией, но с применением децентрации очковых линз к носу (dpp меньше на 4 - 8 мм) для создания призматического эффекта. Пациенты третьей подгруппы читали в очках, подобранных по возрасту, с добавлением призматического компонента (призмы 3,0-5,0 пр.дптр., основанием к носу), но без децентрации. Сразу после чтения всем обследованным повторно проводили визометрию, офтальмометрию, кератотопографию, авторефрактокератометрию и предъявляли лучистую “звезду” Снеллена на дальнем расстоянии и вблизи. Поскольку при применении офтальмометрии и кератометрии определяются лишь средние значения главных меридианов, в нашей работе было предложено более подробное изучение полумеридианов (особенно горизонтального) на предмет их изменения. Для решения поставленной задачи мы рассчитывали на кератотопографе индекс асимметрии роговицы (SAI) в височном (T) и носовом (N) полумеридиане по разработанной нами методике (горизонтальный SAI) - по 8 кольцу от центра (вершины) роговицы в T и N стороны для определения разницы (в дптр) роговичной кривизны в этих зонах. Предварительно определялся общий SAI, рассчитываемый кератотопографом автоматически по Klyce Corneal Statistics. Для исследования топографии роговицы в условиях конвергенции у молодых лиц, мы смоделировали у них этот процесс непосредственно в момент выполнения кератототопографии. Для того чтобы не нарушать соосность глаза и топографа, мы предложили свою методику, а именно, проводить измерение у молодых с поворотом головы на 7-8є кнаружи, чтобы при этом исследуемый глаз отклонялся в носовую сторону и фиксировал взглядом фиксационную метку топографа, имитируя процесс конвергенции. Исследование каждого глаза проводилось отдельно.

Общее количество полученных и проанализированных в результате проведенных исследований всех топографических снимков роговицы в обеих возрастных группах составило 2072. Обработка полученных снимков производилась на кератотопографе и в графическом редакторе Photoshop 7,0.

Статистическая обработка всех полученных результатов выполнялась с помощью программы Microsoft Exel 2000.

Общая характеристика исходного рефракционного статуса в инволюционном аспекте

В ходе исследования исходного рефракционного статуса выяснилось, что у испытуемых “чистая” эмметропия не была выявлена ни в одном случае в обеих возрастных группах. Причем в первой возрастной группе отмечалось небольшое смещение общей клинической рефракции в сторону слабой миопии, в то время как в старшей возрастной группе (второй) - в слабогиперметропическую (табл.2). При этом направленность осей цилиндрического компонента в первой возрастной группе оказалась (преимущественно) со склонностью к прямому типу астигматизма, а в старшей возрастной группе - к обратному, что совпадает с ранее полученными данными [Коровенков Р.И., 2001].

Таблица 2. Показатели исходных данных (средние значения) составляющих общей рефракции и их сферических эквивалентов (SE=sph +Ѕ cyl), дптр) в двух обследованных возрастных группах

возрастная группа	SE	sph	cyl	Тип астигматизма
I группа	-0,293+0,104	-0,065+0,096	-0,451+0,112	прямой
II группа	0,327+0,15	0,475+0,114	-0,464+0,064	обратный

Для анализа исходного общего астигматизма проводилось изучение его составляющих, а именно, роговичного и хрусталикового. Хрусталиковый астигматизм рассчитывался нами математически, как разница между роговичным и общим.

Таблица 3. Показатели сводных исходных данных (средние значения) общего, роговичного и хрусталикового астигматизма (в дптр) в двух обследованных возрастных группах (1 группа - 20-39 лет; 2 группа - 40-70 лет)

вид астигматизма
общий	роговичный	хрусталиковый
I группа	II группа	I группа	II группа	I группа	II группа
-0,24 +0,09	-0,57 + 0,12	-0,74 + 0,15	-0,57 + 0,14	-0,51 + 0,12	-1,0 + 0,09
прямой	обратный	прямой	прямой	обратный	обратный

Из таблицы 3 следует, что в обеих возрастных группах для роговичного астигматизма характерен прямой тип, а для хрусталикового - обратный. В группе пресбиопов обратный хрусталиковый астигматизм превалирует над прямым роговичным, тем самым создается склонность к обратному типу общего астигматизма. В более молодом возрасте - прямой роговичный астигматизм преобладает над обратным хрусталиковым, а, следовательно, отмечается склонность к прямому типу общего астигматизма.

Инволюционные изменения аккомодационного аппарата по данным ультразвуковой биомикроскопии и биометрии

При ультразвуковом исследовании аккомодационного аппарата глаз пресбиопов нами были обнаружены значительные отличия, в сравнении с пациентами молодого возраста. Так, у пресбиопов было установлено увеличение толщины хрусталика, по сравнению с молодыми лицами (табл.4). Вместе с тем, увеличение толщины хрусталика сопровождается весьма незначительным уменьшением глубины передней камеры глаза.

Таблица 4. Сравнительные показатели (средние значения) глубины передней камеры глаза и толщины хрусталика в 2-х возрастных группах (в мм)

возраст	глубина передней камеры глаза	Толщина хрусталика
при пресбиопии	2,889 + 0,05*	4,344 + 0,08*
у молодых лиц	2,912 + 0,13	3,631 + 0,12

*p<0,05 (в сравнении с пациентами молодого возраста)

Кроме того, у пресбиопов, по сравнению с молодыми лицами, было обнаружено существенное уменьшение орбикулярного пространства задней камеры, вплоть до превращения его в щелевидное. Вместе с тем, объем презонулярного пространства задней камеры пресбиопического глаза оставался практически неизменным. Для иллюстрации данного факта приводим ультразвуковые снимки, показывающие изменение объемов орбикулярного и презонулярного пространств с возрастом (см рис. 1A-F).



Размещено на http://www.allbest.ru/

A - пациент Пер-с, 23 г B - пациент Куз-в, 49 л C - пациент Вас-в, 50 л

D - пациентка Кул-ва, 59 л (OD) E -пациент Сер-ев, 62 г F - пациентка Лох-на, 63 г

Рисунок 1. Возрастное изменение орбикулярного и презонулярного пространств (по UBM снимкам)

Сплошными стрелками указано орбикулярное пространство задней камеры глаза; мелко-пунктирными стрелками - презонулярное пространство; крупнопунктирная стрелка - куполообразный ход передней гиалоидной мембраны стекловидного тела, интимно связанной с задней порцией цинновых связок

Уменьшение орбикулярного пространства задней камеры глаза, мы связываем со смещением стекловидного тела в направлении плоской части цилиарного тела. На это указывает куполообразный ход передней гиалоидной мембраны стекловидного тела, интимно связанной с задней порцией цинновых связок (крупнопунктирные стрелки на рис. 1С-F). Ультразвуковое исследование связочного аппарата хрусталика пресбиопов выявило значительные изменения хода средней и задней порций связок. В целом у пресбиопов достаточно отчетливо видны все три порции связок, причем даже создается впечатление их веерообразного отхождения от короны цилиарного тела к экватору хрусталика, что не отмечалось у молодых людей (рис.2).

Размещено на http://www.allbest.ru/

пациент Бер-н, 61 г. пациент З-ц, 21 г.

Рисунок 2. Ход связочного аппарата хрусталика в зонулярном пространстве при пресбиопии (слева) и у молодых лиц (справа) (стрелками указано направление хода связок).

Это обусловлено пространственно-объемными преобразованиями в задней камере глаза, связанными с постоянным возрастным увеличением объема хрусталика и перемещением стекловидного тела в сторону плоской части цилиарного тела. Сами цинновы связки не прикрепляются к короне цилиарного тела, как это может показаться на снимках, а лишь меняют направление своего хода относительно короны цилиарного тела, с меридионального у молодых на радиальное у пожилых, и идут, практически соприкасаясь с цилиарным телом. Вместе с тем, было зафиксировано провисание, и даже волнообразный ход средней и задней порций связок в орбикулярном пространстве. Этот эффект мы связываем с уменьшением основного рабочего расстояния аккомодации между экватором хрусталика и зубчатой линией сетчатки вследствие увеличения хрусталика.



A - пациент Барх-в, 22 г B - пациент Брек-в, 55 л

C - пациентка Кул-ва, 59 л (OS) D - пациентка Кор-ая, 63 г

Рисунок 3. Ход связочного аппарата хрусталика в орбикулярном пространстве задней камеры глаза в инволюционном аспекте (стрелками указано изменение хода связок в инволюционном аспекте)

Такие существенные возрастные топографо-анатомические изменения орбикулярного отдела задней камеры глаза и тонуса связок, связанные с инволюционным увеличением размера хрусталика, указывают на важное значение уменьшения рабочего расстояния аккомодации в развитии пресбиопии. Это означает, что инволюционное уменьшение объема аккомодации связано, прежде всего, с постоянным увеличением объема хрусталика, а не только со снижением его эластичности, как считалось ранее. Этот процесс начинается с детства и завершается в старческом возрасте в виде клинической манифестации пресбиопии и представляет собой единый процесс, продолжающийся непрерывно в течение всей жизни человека.

Клинические проявления инволюционных изменений аккомодации глаза

Известно, что самой распространенной жалобой пресбиопов является затруднение и даже невозможность работы на близком расстоянии, и это явление достаточно изучено. Однако многие пресбиопы предъявляют жалобы на временное ухудшение зрения при переводе взгляда вдаль, тотчас после чтения. Причем это явление возникает обычно либо после довольно длительного чтения, либо в условиях недостаточного освещения, либо при недостаточной или неадекватной оптической коррекции (например, в чужих очках), либо вообще без очков в безвыходных ситуациях. Причем практически во всех этих случаях пациенты отмечают, что они были вынуждены прищуриваться. Жалобы пресбиопов сводятся к возникновению зрительного дискомфорта и снижению остроты зрения при переводе взгляда из близи вдаль, сохраняющиеся относительно продолжительное время (до 30 мин). Практически любой пресбиоп испытывал подобные ощущения, но мы нигде в доступной литературе не нашли ни обстоятельного клинического описания этого симптома, ни объяснения причин его возникновения.

В связи с этим мы стали более детально изучать клинику пресбиопии и причины временного ухудшения зрения у пресбиопов при переводе взгляда из близи вдаль.

В первую очередь мы проанализировали реальную оптическую коррекцию у обследованных пресбиопов. При анализе полученных данных было установлено, что пресбиопическая коррекция не всегда соответствует возрастной, особенно после 50 лет (совпадение наблюдается лишь в 37,5% случаев, а к 60 годам - только в 8,6% случаев) (табл.5).

Таблица 5. Показатели пресбиопической очковой коррекции (средние значения) в возрастных диапазонах: 40-49 лет, 50-59 лет, 60-69 лет

возраст очковая коррекция (в дптр)	средний возраст (в годах)
	44,12±1,51	54,38±1,09	63,08±1,92
реальная коррекция	0,78±0,11	1,31±0,12	1,94±0,09
должна быть по возрасту	1,0	2,0	3,0

Такая ситуация согласуется с общей тенденцией, отмеченной в литературе [Розенблюм Ю.З., 1999; Ланцевич А., 2005].

Выяснилось также, что у пресбиопов после зрительной нагрузки вблизи (тест с “нагрузкой чтением”), действительно, возникает ухудшение остроты зрения вдаль (в среднем на 2 строчки) вследствие появления дополнительных контуров и изменений очертаний удаленных предметов. При предъявлении им лучистой фигуры Снеллена пациенты жаловались на размытие линий в носовом меридиане, что указывало на асферичную природу оптического недостатка, а именно, на возникновение астигматизма. Это также подтверждалось восстановлением остроты зрения при постановке цилиндрического стекла, исправлявшего возникший прямой астигматизм. Кроме того, у них отмечались жалобы астенопического характера: ощущение зрительного дискомфорта, пелена перед глазами, усталость и чувство тяжести в глазах, головная боль.

Подобные жалобы у пресбиопов могли быть вызваны возникновением наведенного роговичного астигматизма за счет действия внешних причин при зрительной нагрузке вблизи, например конвергенцией или прищуриванием.

По этой причине мы стали изучать биомеханизм возникновения роговичного астигматизма и проверяли, является ли он универсальным и независящим от возраста.

Роговая оболочка при естественной стимуляции аккомодации

Данные офтальмометрии и авторефрактометрии до и после нагрузки чтением в обеих обследованных возрастных группах представлены в табл. 6.

Таблица 6. Сводные данные по роговичному астигматизму в разных возрастных группах

вид модель астигматизма (в дптр)	Группа (по возрасту)	исходные данные (контроль)	После “нагрузки чтением”
Роговичный астигматизм	I - молодые	-0,74 + 0,08	-1,0 + 0,08*
		прямой	прямой
	II -пресбиопы	-0,57 + 0,07	-1,31 +0,11 *
		прямой	прямой

* - p<0,05 (в сравнении с исходными значениями)

При анализе полученных данных было обнаружено, что при “нагрузке чтением” в обеих обследуемых группах увеличивается прямой роговичный физиологический астигматизм в среднем на 0,5 ± 0,09 дптр. Создается он преимущественно (до 70% случаев) за счет усиления вертикального меридиана и некоторого ослабления по горизонтальному меридиану. Однако выявленное усиление рефракции роговицы по вертикальному меридиану в первой возрастной группе составило 0,26 ± 0,08 дптр и оказалось клинически не значимым. После прекращения чтения наведенный роговичный астигматизм у молодых лиц исчезал в течение нескольких секунд и именно поэтому не фиксировался нами при кератометрии и при кератотопографии.

В то же время в старшей возрастной группе эти изменения находились в пределах 0,75 ± 0,09 дптр и были клинически значимыми. Они сопровождались возникновением астенопических жалоб и ухудшением остроты зрения вдаль (в среднем на 2 строчки), появлением искажений очертаний удаленных предметов. После прекращения чтения наведенный роговичный астигматизм у пациентов с пресбиопией сохранялся довольно длительное время (в среднем 22,8 мин), что позволило зафиксировать изменения конфигурации роговицы как при авторефрактометрии, так и при кератотопографии.

Для иллюстрации разных выявленных фактов приводим кератопограммы молодого пациента (А) и пресбиопа (B) исходно и после “нагрузки чтением”, соответственно.

А - пациентка С., 21 год В - пациент К., 70 лет

Рисунок 4. Кератотопограммы в разных возрастных группах

По результатам кератотопографии у пресбиопов изменения по общему SAI после нагрузки чтением были выраженными. Исходно общий SAI (рассчитываемый топографом автоматически) у них составил 0,1921+0,09, а после нагрузки чтением 0,3416+0,11. У молодых изменение общего SAI было несущественным и он составил, в среднем, 0,186+0,1 и 0,245+0,12 соответственно.

При более детальном анализе полученных данных кератотопометрии (по разработанной нами методике расчет SAI в полумеридианах по горизонтали - при этом увеличение цифрового выражения SAI указывает на уплощение в этом полумеридиане) у пресбиопов было обнаружено, что после чтения (при напряжении конвергенции) у них выявляется наведение роговичного астигматизма по горизонтали (в 79,8% случаев), в виде преобладания изменений в SAI носового (N) полумеридиана над височным (T), указывающего на его уплощение с носовой стороны (табл.7).

Таблица 7. Показатели исходных данных SAI в височном (T) и носовом (N) полумеридианах (средние значения) до и после чтения у пресбиопов

	T полумеридиан	N полумеридиан
исходные данные	0,557+0,128	0,767+0,114
после чтения	0,753+0,07*	0,914+0,08*

*p<0,05 (в сравнении с исходными данными полумеридианов в дптр)

Этот факт указывает на возникновение деформации роговицы по горизонтали после нагрузки чтением, по-видимому, из-за усиления тонуса внутренних прямых мышц при конвергенции. Для иллюстрации выявленных изменений приводим кератотопограммы пациента с пресбиопией исходно и после “нагрузки чтением”, дополненные графиками горизонтальных профилей роговицы (рис.5).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 5. Кератотопограмма пациента Ж., 60 лет (слева - исходно, справа - сразу после “нагрузки чтением”) под ними - профиль роговицы по горизонтали)

Роговая оболочка при смоделированной конвергенции (у молодых)

При кератотопографии у молодых лиц в условиях смоделированной конвергенции также выявлялось наведение роговичного астигматизма по горизонтали (в 73,6 % случаев) в виде преобладания изменений SAI носового (N) полумеридиана (его уплощение) над височным (T) (см табл.8).

Таблица 8. Показатели SAI в височном (T) и носовом (N) полумеридианах (средние значения) до и после смоделированной конвергенции у молодых лиц

	T полумеридиан	N полумеридиан
исходные данные	0,503+0,092	0,747+0,068
во время смоделированной конвергенции	0,722+0,08*	0,941+0,065*

*p<0,05 (в сравнении с исходными данными в дптр)

Как показывают данные, представленные в табл.8, деформация роговицы с носовой стороны по горизонтали (наведенный роговичный астигматизм) в молодом возрасте была сходной с изменениями роговицы после чтения у пресбиопов. Для иллюстрации выявленных данных приводим кератотопограммы молодого пациента исходную - слева и во время смоделированной конвергенции - справа, соответственно.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 6. Кератотопограмма пациентки П., 24 года (OS) (слева - исходная, справа - во время “смоделированной конвергенции”)

Таким образом, с помощью предложенного нами теста “с поворотом головы” (смоделированная конвергенция) на кератотопографе зафиксировано появление наведенного роговичного астигматизма у молодых лиц, сходного с таковым, который возникает у пациентов с пресбиопией после чтения. Это подтверждает универсальность возникновения конвергентной деформации роговицы с появлением наведенного прямого роговичного астигматизма во время зрительной нагрузки вблизи у всех людей вне зависимости от возраста. Вместе с тем, достаточно длительное сохранение наведенного астигматизма у пресбиопов можно объяснить увеличением ригидности корнеосклеральной оболочки с возрастом в сочетании со снижением ее эластичности, приводящих к сохранению остаточной деформации роговицы после чтения в старшей возрастной группе, то есть к длительному восстановлению сферичности роговицы после зрительной нагрузки.

Роговая оболочка при медикаментозной стимуляции аккомодации

Для выяснения значимости действия внешних причин (конвергенция и придавливающее действие век) на возникновение роговичного астигматизма при работе на близком расстоянии мы проводили исследования рефракции в условиях медикаментозной (искусственной) стимуляции аккомодации при инстилляции 1% р-ра пилокарпина. В этом случае мы не “нагружали” наружный мышечный аппарат глаза, а воздействовали только на внутренние механизмы аккомодации.

По данным кератометрии, при медикаментозной стимуляции аккомодации, у молодых лиц установлены средние значения радиуса кривизны роговицы по горизонтальной оси 7,99±0,07 мм, а по вертикальной оси - 7,84±0,08 мм. При сравнении с исходными данными мы не обнаружили каких-либо изменений радиусов кривизны роговицы. Подобную картину мы получили, проанализировав данные кератометрии и у пациентов с пресбиопией. У них средние значения кератометрии по горизонтальной оси составили 7,74±0,12 мм, а по вертикальной оси - 7,66±0,09 мм. При сравнении с исходными данными изменений радиусов кривизны роговицы также не отмечено.

Для выяснения возможной роли хрусталика в возникновении наведенной чтением асферической рефракции нами также изучался общий и хрусталиковый астигматизм в условиях медикаментозной стимуляции аккомодации вблизь. Хрусталиковый астигматизм рассчитывался математически как разница между общим и роговичным астигматизмами.

В таблице 9 приведены сводные данные по общему, роговичному и хрусталиковому астигматизму при искусственной стимуляции аккомодации.

Таблица 9. Показатели сводных данных (средние значения) общего, роговичного и хрусталикового астигматизма (в дптр) в двух обследованных возрастных группах (I группа - 20-39 лет; II группа - 40-70 лет) исходно и при медикаментозной стимуляции аккомодации (пилокарпин)

	Вид астигматизма	Вид астигматизма	видастигматизма
	Общий	Роговичный	Хрусталиковый
исходно	I группа	II группа	I группа	II группа	I группа	II группа
	-0,24+0,09	-0,57+0,1	-0,74+0,08	-0,57+0,07	-0,51+0,12	-1,0+0,09
	прямой	обратный	прямой	прямой	обратный	обратный
пилокарпин	-0,52+0,07*	-0,24+0,11*	-0,71+0,11*	-0,65+0,33	-1,23+0,09*	-0,41+0,08
	обратный	прямой	прямой	прямой	обратный	обратный

*p<0,05 (в сравнении с исходными значениями)

Данные таблицы 9 показывают, что в обеих группах практически не меняется роговичный астигматизм, а изменяется общий астигматизм, прежде всего, за счет хрусталикового. Причем если у молодых отмечается существенное нарастание обратного хрусталикового астигматизма, то в старшей возрастной группе хрусталиковый астигматизм изменяется мало. И это понятно, так как аккомодационные способности пациентов второй возрастной группы существенно снижаются из-за развития пресбиопии.

Таким образом, у молодых просматривается аккомодационный механизм самокоррекции усиления прямого роговичного астигматизма при конвергенции обратным хрусталиковым астигматизмом. У пресбиопов этот механизм не “срабатывает”, вызывая у них зрительный дискомфорт при чтении.

Таким образом, установлено, что новый клинический симптом пресбиопии - временное ухудшение зрения у пресбиопов при перестройке взгляда из близи вдаль, после интенсивной зрительной нагрузки вблизи, возникает вследствие наведенного прямого роговичного астигматизма за счет усиления тонуса внутренних прямых мышц с носовой стороны при конвергенции и придавливающего действия век при прищуривании (при затрудненном чтении). Он заключается в возникновении ухудшения остроты зрения вдаль (в среднем на 0,2), появлению искажений очертаний удаленных предметов в течение примерно 20 минут и возникновению астенопических явлений - зрительный дискомфорт, пелена перед глазами, усталость и чувство тяжести в глазах, головная боль.

Длительность возникающих жалоб, возможно, объясняется остаточными деформациями роговицы, сохраняющимися у пресбиопов относительно продолжительное время за счет повышения ригидности и уменьшения эластичности корнеосклеральной оболочки глаза с возрастом и неспособностью роговицы быстро восстановить свою сферичность.

В связи с выявленными нами данными считаем целесообразным к имеющимся и хорошо известным клиническим проявлениям пресбиопии, дополнить новый симптом - временное ухудшение зрения вдаль у пресбиопов при перестройке взгляда из близи вдаль после зрительной нагрузки вблизи.

Влияние различных способов очковой коррекции для близи на возникновение симптома временного расстройства зрения у пресбиопов при перестройке взгляда из близи вдаль

Выявив симптом временного расстройства зрения у пресбиопов при перестройке взгляда из близи вдаль, возникающий после интенсивной зрительной нагрузки, мы решили изучить влияние различных способов очковой коррекции для близи на возникновение наведенного прямого роговичного астигматизма. Поскольку симптом связан с деформацией роговицы, в том числе и при конвергенции, то, вероятно, на это можно повлиять, уменьшив конвергенцию очками, то есть разработать мероприятия по уменьшению клинических проявлений у пресбиопов.

Призматический эффект, за счет децентрации стигматической линзы определялся по формуле, применяемой Утехиным Ю.А.(1986):

П = аД / 10, где

П - призматический эффект в пр.дптр;

Д - рефракция линзы в дптр;

а - смещение центра линзы относительно центра зрачка в мм (с учетом на два глаза).

Расчет показал, что децентрация очковых стекол на 4мм дает призматический эффект всего лишь в 0,2 пр.дптр (с sph +1,0 дптр), а децентрация на 8мм (с sph +3,0Дптр) - 1,2 пр.дптр. При этом децентрация положительной линзы соответствует действию призмы, основание которой направлено в сторону смещения центра. Иначе говоря, при смещении центров положительных линз к носу возникает эффект призм, обращенных основанием к носу.

Пациенты из 3 подгруппы читали в очках, подобранных по возрасту, с добавлением призматического компонента (призмы 3,0-5,0 пр.дптр.), но без децентрации линз.

Сферопризматическая коррекция у них проводилась из того расчета, что на каждую сферическую диоптрию дается призма силой 3,0 пр.дптр, основанием к носу для создания рациональной разгрузки аккомодации и конвергенции [Утехин Ю.А.(1986)].

В таблице №10 приведены сводные данные по SAI в височном (T) и носовом (N) полумеридианах во всех подгруппах.

Таблица №10. Кератотопографические показатели SAI в височном (T) и носовом (N) полумеридианах исходных данных и при чтении (средние значения) у пресбиопов

	T полумеридиан	N полумеридиан
исходные данные	0,557+0,128	0,767+0,114
1 подгруппа (традиционная коррекция) n = 62	0,753+0,091*	0,914+0,104*
2 подгруппа (с децентрацией) n = 30	4 мм	0,724+0,078*	0,845+0,123*
	8 мм	0,672+0,082*	0,766+0,103*
3 подгруппа(с призмами) n = 24	3,0 п.д.	0,621+0,122*	0,729+0,135*
	5,0 п.д.	0,561+0,132*	0,685+0,128*

*p<0,05 (в сравнении с исходными данными в дптр)

Были выявлены следующие закономерности:

1). При традиционной очковой коррекции изменения роговицы были наиболее выраженными и сопровождались ухудшением зрения вдаль с искажением очертаний удаленных предметов и возникновением астенопических жалоб после чтения. При предъявлении лучистой фигуры Снеллена у пациентов наблюдалось размытие линий в носовом меридиане.

2). При децентрации очковых стекол на 4 мм изменения топографии роговицы были сходными с 1 подгруппой и также сопровождались ухудшением зрения вдаль и возникновением астенопических жалоб, но с меньшей выраженностью. 3). Наименьшие изменения топографии роговицы были получены при децентрации очковых стекол на 8 мм и при использовании сферопризматической коррекции с добавлением призм 3,0 пр.дптр основанием к носу. Астенопические жалобы были минимальны, ухудшения остроты зрения вдаль не отмечалось. При предъявлении лучистой звезды Снеллена линии были практически одинаковыми во всех меридианах.

4). Полное отсутствие изменений топографии роговицы было получено при использовании призм 5,0 основанием к носу. Астенопические жалобы отсутствовали. При предъявлении лучистой фигуры Снеллена ее искажений не отмечалось.

ВЫВОДЫ

1. С помощью ультразвуковой биомикроскопии глаз лиц с пресбиопией обнаружено существенное уменьшение орбикулярного пространства задней камеры глаза, вплоть до превращения его в щелевидное, в то время как размеры презонулярного пространства задней камеры глаза с возрастом остаются практически неизменными.

2. При ультразвуковой биомикроскопии установлено существенное возрастное изменение направления хода средней и задней порций связок в орбикулярном пространстве задней камеры глаза с меридионального у молодых на радиальное (к экватору хрусталика) у пожилых. Выявлено существенное снижение степени натяжения связок - провисание и волнообразный ход в орбикулярном пространстве.

3. Инволюционное уменьшение объема аккомодации связано с постоянным ростом хрусталика и вызванным этим явлением уменьшением рабочего расстояния аккомодации.

4. По кератотопографическим данным роговица не принимает участия в биомеханизме аккомодации, но может быть вовлечена в него опосредованно, через воздействие внешних факторов: повышение тонуса внутренних прямых мышц при конвергенции и придавливающее действие век при прищуривании.

5. Описан новый клинический симптом пресбиопии - временное ухудшение зрения у пресбиопов при перестройке взгляда из близи вдаль. Он заключается в возникновении ухудшения остроты зрения вдаль (в среднем на 0,2), появлении искажений очертаний удаленных предметов в течение 20 -25 минут после интенсивной зрительной нагрузки вблизи. Сопровождается астенопическими явлениями: ощущением зрительного дискомфорта, пеленой перед глазами, усталостью и чувством тяжести в глазах, головной болью. Симптом временного ухудшения зрения у пресбиопов связан с изменением топографии роговицы в виде возникновения наведенного прямого роговичного астигматизма при конвергенции и прищуривании. Установлено, что с применением децентрации очковых линз или призм в пресбиопической очковой коррекции возможно уменьшение проявлений наведенного астигматизма и связанного с ним временного ухудшения зрения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациентам пресбиопического возраста, которые предъявляют жалобы на ухудшение зрения вдаль после работы на близком расстоянии, в том числе и с традиционной очковой коррекции, рекомендуется при диагностике предъявлять лучистую фигуру Снеллена. При наличии искажений фигуры Снеллена с носовой стороны можно думать о наличии наведенного роговичного астигматизма. Эта диагностика доступна и проста в применении, особенно учитывая то, что далеко не в каждом медицинском учреждении на приеме у окулиста имеется кератотопограф.

В таких случаях рекомендуется, в первую очередь, провести децентрацию очковых стекол до 8 мм (по возможности). При отсутствии эффекта от децентрации, то есть если при интенсивной зрительной нагрузке вблизи жалобы сохраняются, рекомендуется применение призматического компонента в очковой коррекции. В том числе, возможно применение Френелевских призм в виде самоклеящихся пленок.

СПИСОК Работ, опубликованных по теме диссертации

1. Минеева Л.А. К вопросу об участии роговой оболочки в аккомодации глаза человека // Сборник научных работ студентов и молодых ученых, посвященных 60-летию Победы. - Ярославль. - 2005. - С.55-56.

2. Минеева Л.А., Страхов В.В., Кузнецов Д.В. К вопросу об участии роговицы в аккомодации глаза человека // Сборник научных трудов международной конференции “Биомеханика глаза - 2005”, МНИИ ГБ им. Гельмгольца. - Москва. - 2005. - С.60-62.

Mineeva L.A., Strakhov V.V., Kuznetzov D.V. The role of the cornea in human eye accommodation // Ocular biomechanics - 2005. - Proceedings of the conference. - Moscow. - 2005. - р. 35-38.

3. Минеева Л.А. Рефракционное обоснование временного ухудшения зрения при переводе взгляда вдаль у пресбиопов // Сборник научных работ студентов и молодых ученых. - Ярославль. - 2006. - С.45- 46.

4. Страхов В.В., Минеева Л.А., Кузнецов Д.В. Клинические проявления инволюционных изменений аккомодации глаза человека при зрении на разных расстояниях // Материалы научно-практической конференции “Федоровские чтения - 2006” - “Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения”. - Москва. - 2006. - С.340-343.

5. Минеева Л.А. Топография роговицы у пресбиопов при различных способах очковой коррекции для близи // Офтальмология. - 2006. -Т.3. - №2.- С. 51-55.

6. Страхов В.В., Минеева Л.А., Бузыкин М.А. К вопросу о биомеханизме инволюционных изменений аккомодации глаза человека // Сборник научных трудов международной конф. “Биомеханика глаза - 2007”, МНИИ ГБ им. Гельмгольца. - Москва. - 2007. - С.49-54.

Strakhov V.V., Mineeva L.A., Buzykin M.A. The biomechanics of the involutional changes of the eye accommodation // Ocular biomechanics - 2007. -Proceedings of the conference. - Moscow. - 2007. - р. 18-23.

7. Страхов В.В., Минеева Л.А., Бузыкин М.А. Состояние ресничного пояска пресбиопического глаза по данным ультразвуковой биомикроскопии // Глаз. - 2007. - №2. - С.33-35.

6. Страхов В.В., Минеева Л.А., Бузыкин М.А. Инволюционные изменения аккомодационного аппарата глаза человека по данным ультразвуковой биометрии и биомикроскопии // Вестник офтальмологии. - 2007. - Т.123. - №4. - С. 32-35.

Размещено на Allbest.ru

...