Тактика эндоваскулярного лечения пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST В, влияние тромбаспирации на эффективность лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

ТАКТИКА ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST В, ВЛИЯНИЕ ТРОМБАСПИРАЦИИ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

Мухин А.С.1, Савенков А.Г.2, Шарабрин Е.Г3, Иванова Я.А.4, Федоров С.А.5

1д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургии ФПКВ, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Министерство здравоохранения Российской Федерации Нижегородская государственная медицинская академия Нижний Новгород, 2Заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностика и лечения ГКБ№13, г Нижнего Новгорода ГБУЗ НО ”Городская клиническая больница №13 Автозаводского района” Нижний Новгород, 3д.м.н., профессор кафедры лучевой диагностики ФПКВ, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Министерство здравоохранения Российской Федерации Нижегородская государственная медицинская академия Нижний Новгород, 4Аспирант кафедры хирургии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Министерство здравоохранения Российской Федерации Нижегородская государственная медицинская академия Нижний Новгород, 5аспирант кафедры Госпитальной хирургии им. Б.А.Королева, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Министерство здравоохранения Российской Федерации Нижегородская государственная медицинская академия Нижний Новгород

ТАКТИКА ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST В, ВЛИЯНИЕ ТРОМБАСПИРАЦИИ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

Аннотация

Цель исследования изучить эффект от процедуры тробаспирации при ее сочетании со стентированием и ангиопластикой у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. При проведении последующих эндоваскулярного лечения на инфаркт ответственной артерии, в группах с тробэкстракцией чаще наблюдалось полное восстановление эпикардиального кровотока и миокардиального пропитывания, по сравнению с группой со стандартными эндоваскулярным лечением. Установлено, что правильно выполненная процедура тромбаспирации снижает частоту дистальной эмболизации и снижает частоту дислокации тромботических масс.

Ключевые слова: острый коронарный синдром, атеросклероз коронарных артерий, чреcкожное коронарное вмешательство, аспирация тромбов, тромбоэкстракция, феномен “no-reflow”.

тробаспирация стентирование инфаркт миокард

Mukhin A.S.1, Savenkov A.G.2, Sharabrin E.G.3, Ivanova Ya.A.4, Fedorov S.A.5

1MD, Professor of the Department of Surgery, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education of the Ministry of Health of the Russian Federation “Nizhny Novgorod State Medical Academy Nizhny Novgorod”, 2Head of the Department of X-ray Surgical Methods of Diagnostics and Treatment of City Clinical Hospital No.13, Nizhny Novgorod, State-financed Health Institution “City Clinical Hospital No.13 Avtozavodsky District,” Nizhny Novgorod, 3MD, Professor of the Department of X-ray Diagnostics, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education of the Ministry of Health of the Russian Federation “Nizhny Novgorod State Medical Academy,” Nizhny Novgorod, 4Posеgraduate Student at the Department of Surgery, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education of the Ministry of Health of the Russian Federation “Nizhny Novgorod State Medical Academy Nizhny Novgorod”, 5Postgraduate Student of the Department of Hospital Surgery named after B.A.Korolev, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education of the Ministry of Health of the Russian Federation “Nizhny Novgorod State Medical Academy,” Nizhny Novgorod

TACTICS OF ENDOVASCULAR TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION WITH ST-SEGMENT ELEVATION, EFFECT OF THROMBUS ASPIRATION ON THE EFFECTIVENESS OF TREATMENT

Abstract

The aim of the study was to consider the effect of trombus aspiration procedure when combined with stenting and angioplasty when treating patients with acute myocardial infarction with ST segment elevation. After conducting subsequent endovascular treatment for infarction of the responsible artery, we observed full recovery of epicardial blood flow and myocardial impregnation in groups with thromboextraction more often, compared to the group with standard endovascular treatment. It has been established that a properly performed thrombus aspiration procedure reduces the frequency of distal embolization and reduces the frequency of dislocation of thrombotic masses.

Keywords: acute coronary syndrome, coronary artery atherosclerosis, transcutaneous coronary intervention, thrombus aspiration, thromboextraction, “no-reflow” phenomenon.

Актуальность

Статья посвящена процедуре тромбаспирации у пациентов в остром периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с проведением ангиопластики и стентирования. В исследование включены 270 пациентов с острым инфарктом миокарда, которым была проведена экстренная процедура тромбэкстракции, с последующим стентированиеминфаркт-ответственной артерии и 90 пациентов, которым проведена ургентная ангиопластика без тромбаспирации.

Ангиопластика инфаркт ответственной артерии зарекомендовала себя, как процедура с меньшим количеством осложнений нежели троболизис. Эндоваскулярные методы реперфузии миокарда отличаются эффективностью в лечении острого инфаркта миокарда [1] достичь оптимального кровотока в инфаркт ответственной артерии удается более чем в 90% случаев [2]. Доказано, чем дольше задержка от начала развития острого инфаркта миокарда до эндовакулярного лечения, тем хуже результаты коронарной ангиопластики, что связано с продолжительной ишемией или не удачной процедурой догоспитального тромболизиса. Своевременно проведенная коронарная ангиопластика, снижает летальный исход у пациентов с высокой степенью риска [3]. Анализ отдаленных и ближайших результатов эндоваскулярного лечения позволил разработать показания к проведению чрезкожного вмешательства [4]. Множественные реокклюзии в ближайшем периоде составили (8-27%) [5], в отдаленном периоде (5-13%) [6]. Частота рестенозов при плановом эндоваскулярном лечении меньше также при экстренном эндоваскулярном лечении не всегда удавалось достичь адекватного коронарного кровотока (TIMI3). Нужно отметить, что вышеуказанные данные из исследований проводимых до разработки стентов и современных антитромботических препаратов. После появления стентов результаты эндоваскулярного лечения при остром инфаркте миокарда значительно улучшились, что подтверждено рандомизированными исследованиями [7]. В одном из исследований включившем себя 868 человек было показано, что у пациентов в группе стентирования отмечалась меньшая частота рестенозов в первые 6 месяцев наблюдения чем группе с ангиопластикой 23% против 71%.[8]. В настоящее время доказано имплантация стента сокращает риск поражения сосуда при дальнейшем проведении процедуры, снижает риск развития повторного инфаркта миокарда [9]. Установка покрытых стентов уменьшает частоту рестеноза, но не влияет на летальнось и частоту развития повторного инфаркта миокарда, риск раннего и позднего тромбоза не зависит от материала стента [10]. Хотелось бы упомянуть о двух основных видах устройств для тромбэкстракции применяемых в настоящее время. «AngioJet» наиболее часто применяемое устройство. Устройство имеет диаметр катетера 4Fr (1,3мм). В исследовании JENSTENT [11] исследовали пациентов с тромбозом TTG>3. Случаи сердечно сосудистых осложнений в периоде 1 месяца наблюдения составили 3,1% против 6,9%, p=0,011. Следовательно, по данным исследований выполнение реолитической тромбэктомии оправдано у пациентов с большим размером тромбоза TTG>3. В настоящий момент имеется более 20 разновидностей катетеров для мануальной вакуумной тромбэкстракции: Export Catheter, Pronto Extraction Catheter, Driver, QuickCat, Rio, Fetch и др. Более безопасное удаление тромботических масс явилось основным вопросов усовершенствования приборов. Гибкость катетера устойчивость к перегибанием и обеспечение максимального удаления тромботических масс вот, что учитывалось при создании катетеров нового поколения. Первые устройства данного типа имели малый внутренний просвет и большой профиль, не смотря на это, по результатам первых исследований описывались преимущества тромбаспирации и ангиопластики по сравнению со стандартным эндоваскулярным лечением [12]. В дальнейшем усовершенствование устройств и набором опыта хирургов позволило добиться большего положительного эффекта после проведения тромбаспирации. Усовершенствование касалось более безопасного и эффективного мануального удаления тромбов и восстановления кровотока в коронарных артериях. При создании данного катетера одной из целей было сделать процедуру тромбаспирации более визуализируемой. В первую очередь это касалось создания оптимального баланса между такими зачастую сложно совместимыми характеристиками как гибкость при прохождении в коронарной артерии, устойчивость к перегибам и по возможности, обеспечение максимально полной тромбаспирационной способности. В исследование DEAR-MI [13], в которое было включено было включено 148 больных, тромбаспирация проводилаь катетером Pronto. Сравнивались две группы пациентов ангиопластики в сочетание с тромбаспирацией и группа со стандартным эндоваскулярным лечением. В группе с применение тромбаспирацией была достигнута более быстрая резолюция сегмента ST, а также уменьшение частоты развития дистальной эмболизации и феномена “no-reflow”. Применение катетера Export довольно широко изучалось в различных рандомизированных исследованиях. Так, в рандомизированном исследовании EXPIRA [14], включавшем 175 пациентов, первичными конечными точками являлись снижение сегмента ST и степени миокардиального свечения. Вторичной конечной точкой было количество серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение 9 мес. В группе с тромбаспирацией снижение сегмента ST достигалась в течении 90 минут. В группе с тромбаспирацией не зафиксировано в течении 9 мес ни одного случая смерти, в группе со стандартным чрезкожным лечением 4 случая. Нарушение перфузии на уровне микроциркуляторного русла по мнению многих авторов является главной причиной вышеуказанных осложнений. В свою очередь нарушение на уровни микроциркуляторного русла может быть причиной дистальной эмболизации, что может стать причиной осложнений [15]. Защита дистального русла актуальная проблема для решения, которой прибегают к новым методам лечения. Тромбаспирация зарекомендовала себя, как эффективный метод извлечение тромботических масс из инфаркт ответственной артерии, что препятствует развитию дистальной эмболизации. Сочетание тромбаспирации с ургентной ангиопластикой и догоспитальным тромболизисом улучшает прогноз пациентов с острым инфарктом миокарда [16]. По данным исследований и литературы исследователями сделан вывод, что проведение тромбаспирции опытным хирургом приводит к улучшению результатов чрезкожного лечения, а также тромбаспирация необходима при наличии большого внутрипросветного с целью профилактики возникновения осложнений.

Материалы и методы.

Изучены непосредственные результаты эндоваскулярного лечения 270 пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в период с 2012 по 2016 гг выполнено в ГБУЗНО №13 Автозаводского района г Нижнего Новгорода. В зависимости от проводимого лечения пациенты подразделены на три группы. В 1 группе (n=110) - с экстренными чрезкожным вмешательсвом дополненными тромбаспирацией на инфаркт ответственной артерии без тромболитической терапии; 2 группа (n=70) - с экстренными экстренным чрезкожным вмешательством дополненными тромбаспирацией на инфаркт-ответственной артерии с догоспитальной тромболитической терапией; 3 группа (n=90) - с экстренными чрезкожным вмешательством из инфаркт-ответственной артерии, без проведения тромболитической терапии и без тромбаспирации. Исходные анамнестические данные и факторы риска указаны в таб 1 и таб 2. выраженность сердечной недостаточности по классификация Killip представлена в таб 3. Исходные ангиографические показатели указаны в таблице 4. При коронарографии использовали контрасты «Омнипак», «Визипак». Оценка миокардиального пропитывания производилась в соответствии с классификацией индекса MBG. MBG -0 Отсутствие пропитывания миокарда контрастом, MBG -1пропитывание не наблюдается после ухода контраста из ствола коронарной артерии, MBG -2 пропитывание регистрировалось на протяжении трех сердечных циклов, MBG-3 контраст не успевал вывестись до нового введения контраста. Магистральный кровоток в инфаркт ответственной артерии оценивался по шкале Т1М1 0- отсутствие кровотока в коронарной артерии,1- антеградный кровоток не заполняет дистальные отделы коронарной артерии, 2-антегрдый кровоток медленно заполняет дистальные отделы коронарных артерий, 3- полная проходимость коронарной артерии. Тромбаспирация выполнялась пациентам в сроки 6-10 часов от развития острого инфаркта миокарда.

Таблица 1 - Исходные анамнестические данные в изученных группах больных

Таблица 2 - Факторы риска

Таблица 3 - Оценка сердечной недостаточности Классификация Killip

Таблица 4 - Исходные ангиографические характеристики в изученных группах больных

Пациенты имели следующие сопоставимые характеристики: подъем сегмента ST > 0.1мм в двух смежных отведениях ЭКГ; окклюзия инфаркт ответственной артерии (TIMI 0). Как следует из таблицы, возраст больных в среднем в первой группе составил58,6±10,5 года, во второй 59,3±8,9,в третьей группе 60,8±9,7. были преимущественно мужского пола 216(80%).После оценивали кровоток в инфаркт ответственной артерии в соответствии с критериями TIMI и MBG.

Результаты

По данным таблицы 4, передняя межжелудочковая ветвь окклюзирована в большем количестве случаев отмечали окклюзию передней межжелудочковой ветви, затем в правая коронарная артерия и огибающая артерия. В таблице 8 представлены коронаро-ангиографические показатели исследованных больных после процедуры. Генерализованного спазма, смещения тромботических масс не наблюдалось, лишь у двух в 1 группе пациентов наблюдали диссекцию типа С и D в средней трети передней нисходящей артерии процедуры, после проведения стентирования в обоих случаях осложнение устранялось..Более подробно соложения возникшие при процедуре представлены в таблице 9. На рис 1,2 видно, что антеградный кровоток и индекс миокардиального пропитывания лучше в группе с догоспитальным тромболизисом (р<0,05)

Таблица 5 - Ангиографическая характеристика исходного состояния инфаркт ответственной артерии в изученных группах больных

Добиться кровотока TIMI 3 после проведения тромбаспирации в 97,2% случаев, что способствовало выполнению успешного стентирование инфаркт ответственной артерии без серьезных осложнений.

Рис. 1 - Показатели MBG у исследуемых групп пациентов

Рис. 2 - Показатели Т1М1 у исследуемых групп пациентов

Таблица 6 - Частота окклюзий инфаркт ответственной артерии при TTG< 1-2

Таблица 7 - Частота окклюзий инфаркт ответственной артерии при TTG>3

Частота окклюзии при TTG>3 достоверно не отличалась в изученных группах пациентов (Табл.7.).Достоверная разница между группами в возникновении окклюзии наблюдалась при TTG< 1-2(Табл.6 .)

Таблица 8 - Результаты в изученных группах пациентов после лечения

Таблица 9 - Осложнения в изученных группах пациентов

Заключение

Наличие большого внутри просветного тромба (ТТG>3) в инфарктответственной артерии является основной причиной неблагоприятных результатов эндоваскулярных процедур у больных с острым инфарктом миокарда. Мануальная вакуумная тромбэкстракция, в таких случаях, позволяет достоверно чаще оптимизировать ангиографические результаты и снизить частоту постпроцедурных осложнений. Полученные результаты свидетельствуют о том, что в группе с проведенной тромбаспирацией ангиографические результаты лучше чем в группе без проведения данной процедуры, о чем свидетельствуют показатели TIMI B MBG. Случаи возникновения дистальной эмболизации также меньше в группе с тромбаспирацией.

Список литературы / References

1. Stone, A. Intracoronary abciximab ab aspiration thrombectomy in patients with large anterior myocardial infarction: the INFUSE-AMI /Stone A, Maehara B, Witzenbichle G// randomized trial. JAMA.-2012. - Vol. 307. - P. 1817-26

2. Valente, S. Thrombus aspiration in elderly STEMI patients: A single center experience. / S. Valente, C. Lazzeri, A. Mattesini // Intern. J. Cardiol. - 2013. - Vol.168. - P. 3097-3099.

3. O'Gara P.T Guideline for the management of STelevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation. /P.T.O'Gara, F.G.Kushner, D.D. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2013. - Vol. 61. - P. 78-90.

4. Onuma Y. Randomized study to assess the effect of thrombus aspiration on flow area in patients with ST elevation myocardial infarct/ Y. Onuma, L. Thuesen, R.J.Geuns. // trial. Eur. Heart J. -2013.- Vol.34. - P. 1050-1060.

5. Tanboga I.H. Determinants of angiographic thrombus burden in patients with ST-segment elevation myocardial infarction./ H.I. Tanboga, S. Topcu, E. Aksakal// Clin Appl Thromb Hemost. -2014- Vol.20 - P. 140-145.

6. O'Gara P.T. Guideline for the management of STelevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation. /P.T.O'Gara,G. Levine G. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2013 -. Vol.61. - P. 78-88.

7. Mehta S. Compulsive Thrombus Management in STEMI Interventions./ S. Mehta S., J. Kostela, E. Oliveros E.// Intervent. Cardiol. Clin. -2012-. Vol.1. - P. 485-505.

8. Costopoulos C. Use of thrombectomy devices in primary percutaneous coronary intervention: a systematic review and metaanalysi./ C. Costopoulos, D. A. Gorog D, C. Di Mario. //Intern. J. Cardiol.- 2013.- Vol.163. - P. 229-241.

9. De Carlo M. A prospective randomized trial of thrombectomy versus no thrombectomy in patients with STsegment elevation myocardial infarction and thrombusrich lesions: MUSTELA (MUltidevice Thrombectomy in Acute STSegment ELevation Acute Myocardial Infarction)./M. De Carlo M, G.D.Aquaro, C. Palmieri// trial. JACC. Cardiovasc. Interv. -2012. Vol.5. - P. 1223-1230.

10. Levine G.N. ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. / G.N. Levine, E.R. Bates, J.C. Blankenship. // J Am Coll Cardiol. -2012-. Vol.58. - P. 44-122.

11. Frцbert O. Thrombus aspiration during STsegment elevation myocardial infarction. /O. Frцbert O, B. Lagerqvist, G.K. Olivecrona. // N. Engl. J. Med. -2013.- Vol.369. - P. 1587-1597.

12. Dziewierz A. Minerva Cardioangiol of MGuard coronary stent system / A. Dziewierz, D. Dudek, C. Trani. // Advantages -2012. - Vol.60. - P. 141-3.

13. Burzotta F. Manual thrombus aspiration improves myocardial reperfusion: the randomized evaluation of the effect of mechanical reduction of distal embolization by thrombus aspiration in primary and rescue angioplasty (REMEDIA) / F. Burzotta, C.Trani , E. Romagnoli.// trial. J. Am. Coll. Cardiol. -2011. - Vol.46. P. 371-376.

14. Silva-Orrego P. Thrombus Aspiration Before Primary Angioplasty Improves Myocardial Reperfusion in Acute Myocardial Infarction: The DEAR-MI (Dethrombosis to Enhance Acute Reperfusion in Myocardial Infarction)/ P. Silva-Orrego, P. Colombo, R. Bigi //Study. J Am Coll Cardiol -2012. - Vol.24. - P. 48-55.

15. Armstrong P. A comparison of pharmacologic therapy with/without timely coronary intervention vs. primary percutaneous intervention early after ST-elevation myocardial infarction: the WEST (Which Early ST-elevation myocardial infarction Therapy) study/ Armstrong P. // Eur Heart J. -2010. - Vol.27. - P. 1530- 1538.

Размещено на Allbest.ru