Сравнительные результаты бедренно-пoдкoлeннoгo и глубoкo бeдрeннo-пoдкoлeннoгo шунтирoвaния

Размещено на http://www.allbest.ru/

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ БЕДРЕННО-ПOДКOЛEННOГO И ГЛУБOКO БEДРEННO-ПOДКOЛEННOГO ШУНТИРOВAНИЯ

Миролюбов Б.М.,

Камалтдинов Р.Р.,

Сайфутдинова А.Р.

Актуальность исследования. На сегодняшний день сердечно-сосудистые заболевания по летальности и инвалидизации населения занимают первое место в экономически развитых странах.

По данным Горбенко М.Ю. частота возникновения критической ишемии нижних конечностей составляет 140 случаев на 1 миллион населения в год [1]. Согласно исследованиям О. Насташева, В. Кошкина, Л. Дергачева хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей, которые являются причиной хронической артериальной недостаточности (ХАН) нижних конечностей, составляют 20% от всех видов сердечно сосудистой патологии, т.е. встречается у 2-3% всего населения [4].

При непроходимости бедренно-подколенного сегмента наиболее распространены операции бедренно-подколенного (БПШ) и глубокобедренно-подколенного (ГБПШ) аутовенозного шунтирования. Исследования BASIL показали, что аутовена является лучшим материалом [8]. Согласно «Клиническим рекомендациям по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией» [3] аутовена обладает лучшей проходимостью в раннем и позднем послеоперационном периоде. Кроме того, даже осложнения, связанные с использованием аутовены, гораздо легче, чем осложнения при шунтировании с использованием синтетических протезов. Однако количество осложнений при БПШ остается достаточно высоким. Можно предположить, что значительная часть таких осложнений обусловлены анатомией области наиболее распространенного доступа к бедренной артерии и большой подкожной вене.

Цель исследования. Оценка эффективности лечения и анализ осложнений у больных, прооперированных различными способами шунтирования (БПШ и ГБПШ) по поводу ХАН нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Сравнить эффективность лечения в раннем послеоперационном периоде, при каждом методе шунтирования.

2. Оценить качество и количество осложнений в раннем послеоперационном периоде, при каждом варианте шунтирования.

3. Выявить структуру осложнений в каждой группе больных.

Материалы и методы. Проанализированы 415 больных в возрасте от 40 до 90 лет, страдающих ХАН нижних конечностей, прооперированных на базе ГАУЗ РКБ МЗ РТ в отделение сосудистой хирургии №1. Первую группу составили 329 больных, которым выполнено аутовенозное БПШ, вторую - 86 больных, которым выполнено аутовенозное ГБПШ.

Забор аутовены (БПВ - большой подкожной вены бедра) при БПШ производили из нескольких небольших проекционных доступов. Проксимальный анастомоз формировали с общей бедренной артерией (ОБА), а дистальный анастомоз с подколенной артерией (ПкА), длинной от 10 до 12 мм, нитью пролен 5/0.

Забор аутовены при ГБПШ производили также из нескольких небольших проекционных доступов. Проксимальный анастомоз формировали с глубокой бедренной артерией (ГБА), а дистальный анастомоз с подколенной артерией (ПкА), длинной от 10 до 12 мм, нитью пролен 5/0.

При статистической обработке данных использовали программу Primer of Biostatitistics version 4.03 by Stanton A. Glants и метод Хи-квадрат [9].

Результаты лечения. При БПШ эффективность лечения составила 76, 6%, при ГБПШ эффективность лечения составила 92%.

В первой группе больных, которым было выполнено аутовенозное БПШ, осложнения возникли в 22% случаев. Во второй группе больных, которым было выполнено аутовенозное ГБПШ, осложнения возникли в 8% случаев.

При БПШ в раннем послеоперационном периоде первичная проходимость шунтов составила 98%. При БПШ вторичная проходимость составила 99, 6%. Первичная проходимость при ГБПШ составляет 99%, вторичная проходимость при ГБПШ составила 100%.

Обсуждение результатов

подколенный аутовенозный шунтирование артериальный

При БПШ эффективность лечения составила 76, 6% (250 случаев) (рис.3). При ГБПШ эффективность составила 92% (79 случаев).

Критерии эффективности операции нами были выбраны следующие:

1. Исчезновение ишемических болей в конечности и увеличение дистанции безболевой ходьбы.

2. Наличие пульсации артерий на стопе или аутовенозного шунта в послеоперационном периоде.

3. Заживление ран первичным натяжением.

4. Отсутствие каких-либо осложнений.

При анализе двух совокупностей (БПШ и ГБПШ) методом Хи-квадрат, различия статистически значимые (p<0.05).

По результатам Муравьевой Я.Ю. эффективность операции аутовенозного БПШ составляет 87, 3% [6].

PTFE-протез, аутовенозный протез или артерия считаются первично проходимыми, если после операции не выполняли никаких других вмешательств по поводу восстановления их проходимости. Если проходимость протеза восстановлена после тромбоза с помощью тромбэктомии, тромболизиса, транслюминальной ангиопластики или ревизии с реконструкцией анастомозов, то такие случаи относятся к группе “вторичной проходимости” [2].

После БПШ и ГБПШ в раннем послеоперационном периоде (до 30 дней) первичная проходимость фактически одинакова (p<0.05). При БПШ составляет 98%, а при ГБПШ 99%. При изучении нами вторичной проходимости выявлены несущественные различия: после БПШ, она составила 99, 6%, а после ГБПШ 100% (p<0.05).

Первичная и вторичная проходимость после ГБПШ хорошая, в раннем послеоперационном периоде, по нашему мнению может быть также обусловлена развитой системой коллатералей с подвздошными артериями, что на отдаленных сроках также позволяет функционировать ГБП шунту при прогрессировании сужения и даже возникновении окклюзии вышележащего артериального русла

По данным из работы Лысенко Е.Р. установлено, что количество осложнений после БПШ равно 28, 5% [5].

Возникновение осложнений автор связывает по следующим причинам:

1. У части больных дистальное русло было непригодно для БПШ;

2. В некоторых случаях были превышены показания по объему операции;

3. В части случаев были допущены технические ошибки во время операции; [5].

По результатам нашего исследования в раннем послеоперационном периоде количество осложнений после БПШ составило 22%. Возникновение осложнений мы связываем: во-первых, с доступом к общей, поверхностной и глубокой артерии бедра, во-вторых, с анатомическими особенностями большой подкожной вены (наличием лимфатических путей и узлов по ходу БПВ) и артерий бедра.

Наши предположения подтверждают, что при операциях ГБПШ количество осложнений (8%) в 2, 5 раза меньше, чем при БПШ (22%) (рис.6). При анализе результатов двух групп больных (БПШ и ГБПШ) методом Хи-квадрат, различия статистически значимые (p<0.05).

В нашей работе у 40 пациентов возникла лимфоррея из верхней трети бедра при БПШ, которая составила 49% от общего количества всех осложнений. У 10 пациентов возникла лимфоррея из нижней трети бедра, что составляет 12% от общего количества всех осложнений. На основании выше сказанного, основным осложнением при БПШ в нашем исследовании является - лимфоррея, общее количество составляет 50 случаев или 61% от общего количества всех осложнений. Вторым частым осложнением в нашем исследовании является - гематома, которая возникла у 16 больных (20% от всех осложнений), из них 12 случаев или 15% - это гематомы на медиальной поверхности бедра и 4 случая или 5% - это гематомы в области забора большой подкожной вены.

Согласно результатам исследования Д.Ф. Мышленок, основными осложнениями при БПШ является тромбоз шунта и некроз краев раны. Из 42 оперированных больных в 5 случаях возник тромбоз шунта, что составило 33% от общего числа осложнений, и у 3 развился некроз краев раны, что составило 20% от общего числа осложнений [7].

Согласно результатам исследования Муравьевой Я.Ю. наиболее частым осложнением при БПШ является тромбоз шунта, который составил 6, 3%. Как следует из исследования Муравьевой Я.Ю., причиной данного осложнения является маленький диаметр протезируемой вены и плохая проходимость дистального русла [6]. Мы также считаем, что проходимость дистальных артерий и диаметр вены для шунта имеют решающее значение для ближайшего результата.

В нашей работе при ГБПШ наиболее частым осложнением является гематома. Общее количество гематом составило 5 случаев или 72% от всех осложнений, из них 3 случая или 43% - это гематомы на медиальной поверхности бедра и 2 случая или 29% - это гематомы в области забора большой подкожной вены. Вторым осложнением в нашем исследовании является - лимфоррея из нижней трети бедра, 1 случай или 14% от всех осложнений. После ГБПШ мы не встретили ни одного случая лимфорреи из верхней трети бедра.

Авторы вышеприведенных исследований не включают в список осложнений лимфорреи и гематомы, которые являются основными в наших исследованиях, поскольку тромбозы и технические ошибки практически не встречаются у оперированных нами больных.

Опубликованных работ, исследований с которыми мы могли бы сопоставить полученные нами результаты ГБПШ, на сегодняшний день в доступной литературе нами не найдено. Это позволяет говорить нам о том, что более эффективная операция ГБПШ по поводу ХАН нижних конечностей, чем БПШ не имеет распространения в центрах и отделениях сосудистой хирургии страны и за рубежом.

Нами выявлено, что лимфоррея при БПШ и ГБПШ обусловлена доступом к общей бедренной и глубокой бедренной артериям. Классический проекционный доступ к бифуркации ОБА находится в месте расположения паховых лимфатических узлов и путей, чем мы и объясняем большое количество таких осложнений. Для выделения ГБА используют два доступа: первый из них по наружному краю портняжной мышцы, второй доступ в проекции БПВ. При этих доступах лимфатические узлы остаются в стороне, чем мы и объясняем малое количество лимфоррей.

По ходу забора БПВ и в области доступов к артериям возникали гематомы, которые мы связываем с недостаточно тщательным контролем гемостаза во время операции.

Выводы

1. БПШ имеет убедительные недостатки перед ГБПШ, по эффективности лечения в ближайшем послеоперационном периоде.

2. Доля ранних осложнений при БПШ в 2, 5 раза больше, чем при ГБПШ.

3. В структуре ранних послеоперационных осложнений выявлено, что при ГБПШ преобладают гематомы, в то время как при БПШ наиболее часто встречаются лимфорреи.

Литература

1. Горбенко М.Ю. Хирургическое лечение острых тромбозов артерий нижних конечностей// Диссертация и автореферат по ВАК, Москва. - 2010. - С. 1.

2. Клиническая ангиология: Руководство под ред. А.В.Покровского // В двух томах. -- Т. 2 -- М.: ОАО «Издательство «Медицина». - 2004. -- C.57-58.

3. Клинические рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский согласительный документ). Часть 1. //Периферические артерии.- М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2010. - С. 121.

4. Наставшева О., Кошкин В., Дергачева Л., Комплексная терапия облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей // Журнал врач.- - №7. - С. 1.

5. Лысенко Е.Р. Хирургическое лечение больных с окклюзионно-стенотическим поражением артерий голени // Диссертация и автореферат по ВАК, Москва. - 2012. - С. 14-15.

6. Муравьева Я.Ю. Тактические ошибки в лечении больных с критической ишемией при реконструкции артерии ниже пупартовой связки //Диссертация и автореферат по ВАК, Москва. - 2014. - С.41, 56.

7. Мышлёнок Д.Ф. Роль гибридных технологий влечений пациентов с многоэтажным атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей // Журнал новости хирургии - Том 19 - 2011. - № 5. - С.71, Таблица 5.

8. Conte, M. S. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) and the (hoped for) dawn of evidence-based treatment foradvanced limb ischemia / M. S. Conte // J. Vasc. Surg. - 2010. - Vol. 51 (Suppl. S). - P. 69-75.

Размещено на Allbest.ru