Признаки острой ишемии миокарда у пациентов с острой фибрилляцией предсердий в прогнозировании коронарного атеросклероза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Признаки острой ишемии миокарда у пациентов с острой фибрилляцией предсердий в прогнозировании коронарного атеросклероза

Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее распространенное нарушение ритма сердца у пациентов отделения неотложной кардиологии. По данным литературы [1, C. 1040] встречаемость этой аритмии при остром коронарном синдром без подъема ST (ОКСБПST) варьируется от 2% до 21%. Известно, что ФП увеличивает риски усугубления ишемии, развития сердечной недостаточности и тромбоэмболических осложнений. В зависимости от продолжительности эпизода ФП, частоты сокращения желудочков, гемодинамического и функционального статусов пациента, требуются разные терапевтические подходы, от контроля частоты сокращения желудочков до неотложной электрической кардиоверсии (ЭКВ).

Классическими проявлениями ОКСБПST (или острой ишемии миокарда) на ЭКГ являются депрессия сегмента ST (субэндокардиальное повреждение) и ишемические изменения волны Т (собственно ишемия миокарда) [2, C. 269]. Очевидная депрессия сегмента ST встречается при любой выраженной тахикардии [3, C. 125], [4, C. 337], в том числе и при ФП с быстрым ответом желудочков, что может быть проявлением вторичной ишемии миокарда, как у пациентов с коронарным атеросклерозом, так и в его отсутствие [5, C. 401], [6, C. 710]. Особые диагностические трудности могут возникать вследствие того, что при ФП с высокой частотой сокращения желудочков может иметь место как повышение уровня тропонина, так и боль или дискомфорт в грудной клетке [7, C. 869], [8, C. 579]. По данным зарубежных авторов у 9,2% пациентов с ФП повышен уровень тропонина Т, и значение может быть выше при остром развитии аритмии. Динамика сердечного тропонина при ФП с быстрым ответом желудочков может быть аналогичной динамике у пациентов с классическим атеротромботическим инфарктом миокарда [9, C. 2897].

Цель исследования - оценить параметры диагностической эффективности признаков острой ишемии миокарда (ангинозной боли, изменений ЭКГ и повышения уровня сердечного тропонина) в прогнозировании значимого коронарного атеросклероза у пациентов с острой ФП (давностью менее 48 ч).

Методы исследования. В работе представлены результаты обследования 77 пациентов отделения неотложной кардиологии в возрасте 66±8 лет, 32 мужчины (42%), с рабочим диагнозом ОКСБПST и эпизодом острой ФП при поступлении. Синусный ритм (СР) восстанавливался электроимпульсной терапией (ЭИТ). Всем пациентам проведена коронарная ангиография (КАГ). Значимым атеросклероз считался при наличии стеноза ?50% хотя бы 1 коронарной артерии (передней нисходящей, огибающей, правой или их крупных ветвей).

По результатам исследования TACTICS-TIMI-18 у 87% пациентов с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без подъема сегмента ST обнаруживался стеноз ?50% хотя бы одной крупной коронарной артерии [10, C. 1885]. При оценке результатов КАГ наших пациентов c ФП значимое стенозирование коронарных артерий выявлялось в 1,4 раза реже, лишь у 64% (n=30).

Ретроспективно пациенты разделены на 2 группы: 1 группа - 30 пациентов, возраст 67±8 лет, 19 мужчин (63%), со значимым коронарным атеросклерозом, 2 группа - 47 пациентов, возраст 65±8 лет, 13 мужчин (28%), с интактными коронарными артериями. Группы оказались сопоставимы по возрасту (p=0,45), среди пациентов 1 группы преобладали мужчины, 2 группы - женщины (р=0,004).

Оценена встречаемость классических признаков острой ишемии миокарда: ангинозной боли, повышения уровня тропонина Т и ишемических изменений ЭКГ в 12 стандартных отведениях до и после проведения ЭИТ. Ишемической считалась горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ?0,1 mV. Ишемическими изменениями Т волны считались ее уплощение (амплитуда ?0,1 mV) или инверсия (амлитуда ?0,1 mV). Повышение уровня тропонина Т определялось при поступлении и через сутки с помощью тест-полосок.

Статистическая обработка результатов исследования. Для оценки характера нормальности распределения данных применяли критерий Шапиро-Уилка. Распределение в выборке нормальное, применялись методы параметрической статистки. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения. Различие между количественными признаками оценивалось с помощью критерия Стьюдента. Для выявления взаимосвязей между качественными признаками использовался анализ распределения с помощью критерия ч². Различия между группами считались статистически значимыми при р <0,05. Проведена оценка чувствительности (Se), специфичности (Sp), прогностического значения положительного (PVP) и отрицательного (PVN) результатов, а также индекса диагностической эффективности (ИДЭ) перечисленных выше признаков ишемии миокарда в прогнозировании атеросклероза коронарных артерий.

Результаты исследования. Встречаемость признаков острой ишемии миокарда при острой ФП оказалась сопоставима среди пациентов с наличием или отсутствием значимого коронарного атеросклероза (табл. 1).

ишемия миокард тропонин атеросклероз

Таблица 1. Встречаемость признаков ишемии миокарда у пациентов с острой ФП

При оценке кумулятивной встречаемости признаков острой ишемии миокарда у пациентов с острой ФП были получены аналогичные результаты (табл. 2).

Таблица 2. Кумуляция признаков ишемии миокарда у пациентов с острой ФП

Показатели диагностической эффективности составили: для ангинозной боли Se=77%, Sp=36%, ИДЭ=52%, для повышения уровня тропонина Т Se=33%, Sp=87%, ИДЭ=66%, для ЭКГ изменений на ФП Se=63%, Sp=40%, ИДЭ=49%, для ЭКГ изменений на ФП и на СР Se=27%, Sp=81%, ИДЭ=60%. Показатели кумулятивной диагностической эффективности составили: Se=93%, Sp=11-13%, ИДЭ=43-49% (табл. 3).

Таблица 3. Кумулятивная диагностическая эффективность признаков острой ишемии миокарда у пациентов с острой фибрилляцией предсердий в прогнозировании значимого коронарного атеросклероза

Таким образом, значимое стенозирование коронарных артерий при ОКСБПST реже встречается у пациентов с острой ФП. Кумулятивная встречаемость признаков ишемии миокарда при острой ФП не отличается среди пациентов с наличием или отсутствием значимой коронарной болезни сердца. Диагностическая эффективность классических признаков ишемии миокарда в прогнозировании значимого коронарного атеросклероза у пациентов с острой ФП и подозрением на ОКСБПST оказалась невысока. Наибольшей чувствительностью обладали ангинозная боль (77%) и ЭКГ изменения на ФП (63%), наибольшей специфичностью - повышение уровня тропонина Т (87%) и сохраняющиеся на СР ЭКГ изменения (81%), наибольшим индекс диагностической эффективности оказался у повышения уровня тропонина Т (66%) и ЭКГ изменений, наблюдаемых как на ФП, так и после восстановления СР (60%).

Список литературы

ишемия миокард тропонин атеросклероз

1. Schmitt J, Duray G, Gersh BJ, et al. Atrial fibrillation in acute myocardial infarction: a systematic review of the incidence, clinical features and prognostic implications // European Heart Journal. - 2009. - Vol. 30. - P. 1038-1045.

2. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation // European Heart Journal. - - Vol. 37. - P. 267-315.

3. Galen S. Wagner, David G. Strauss. Marriot's Practical Electrocardiography. 12^th Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2014. - 552 p.

4. Goldberger AL. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 7^th St. Louis, Mosby/Elsivier, 2006. - 756 p.

5. Surawicz B, Knilans T: Chou's Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric. Philadelphia, WB Saunders, 2001. - 670 p.

6. Savonitto S, Adrissino D, Gragner CB, et al. Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes // JAMA. - 1999. - Vol. 281. - P. 707-713.

7. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, International Edition, 10^th Mann D., Zipes D., Libby P., Bonow R. Elsevier Science, 2014. - 2040 p.

8. Lippi G, Picanza A, Formentini A, et al. The concentration of troponin I is increased in patients with acute-onset atrial fibrillation // International Journal of Cardiology. - 2014. - Vol. 173. - P. 579-580.

9. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulus LA, et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban // New England Journal of Medicine. - - Vol. 344. - P. 1879-1887.

Размещено на Allbest.ru