Предикторы тяжелого течения внегоспитальной вирусно-бактериальной пневмонии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Предикторы тяжелого течения внегоспитальной вирусно-бактериальной пневмонии

Внегоспитальная пневмония является одной из актуальных медико-социальных проблем. Так, согласно данным Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ), среди 10 ведущих причин смерти в мире за период с 2000 по 2012 год, респираторные инфекции нижних дыхательных путей заняли 4 место, унеся в 2012 году 3,1 миллиона человеческих жизней, и остаются единственной ведущей инфекционной причиной смерти [1]. В настоящее время отмечается тенденция к тяжелому течению внегоспитальных пневмоний [2]. Такие пневмонии характеризуются выраженным интоксикационным синдромом, гемодинамическими нарушениями, тяжелой дыхательной недостаточностью с развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Патофизиологической основой дыхательной недостаточности при ОРДС является повреждение и увеличение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны с избыточным накоплением белка и воды в интерстициальном пространстве, а затем и в просвете альвеол. Для ОРДС характерны прогрессивно нарастающая гипоксемия вследствие нарушения диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану, снижение растяжимости легких (комплайнса) и увеличение венозно-артериального шунтирования крови, что требует своевременной адекватной респираторной поддержки и ряда иных методов коррекции кислородтранспортной функции крови.

Летальность при ОРДС в последнее десятилетие имеет лишь тенденцию к снижению и колеблется от 24 до 75%. При этом атрибутивная летальность, то есть обусловленная непосредственно пневмонией, при ОРДС достигает 40% [3, 4].

Одним из наиболее перспективных направлений снижения летальности у пациентов с тяжелым течением ВП является выявление предикторов тяжелого течения заболевания, что позволит своевременно выделить группу риска по развитию ОРДС и скорректировать проводимое лечение. Попытки оперативного разделения потока пациентов с внегоспитальными пневмониями в зависимости от тяжести инфекционного процесса ведутся достаточно давно. С этой целью для практической медицины были созданы специализированные шкалы, основная задача которых является стратификация пациентов по тяжести состояния для определения адекватного места лечения: нуждается ли пациент в стационарном лечении, если да, то в отделении какого профиля (терапевтическое отделение, ОРИТ) или можно оставить на амбулаторном режиме. Наиболее известными и широко используемыми являются шкалы: CURB-65 (упрощенный вариант - CRB-65), PORT с расчетом индекса PSI и SMART-COP (упрощенный вариант - SMRT-CO).

Так, одна из первых шкал оценки тяжести внегоспитальной пневмонии - PORT (Pneumonia outcomes research team) была разработана M.J. Fine (1997). Шкала достаточно объемна, содержит 20 разнообразных клинико-лабораторных показателей. Итоговая оценка представляет собой суммирование баллов, полученных по каждой позиции шкалы и определение индекса PSI (Pneumonia severity index) [5].

Аббревиатура названия CURB-65 подразумевает оценку 4 критериев: confusion, urea, respiratory rate, blood pressure (нарушение сознания, уровень азота мочевины в сыворотке крови, частота дыхания, артериальное давление), а также возраст пациента (? 65 лет). В упрощенном варианте данной шкалы (CRB-65) отсутствует такой критерий, как urea (уровень азота мочевины в сыворотке крови) [6].

Аббревиатура шкалы SMART-COP подразумевает оценку следующих параметров: systolic blood pressure, multilobar infiltration, albumin, respiratory rate, tachycardia, confusion, oxygenation, pH (систолическое артериальное давление, мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме органов грудной клетки, уровень альбумина, частота дыхания, частота сердечных сокращений, нарушение сознания, оксигенация и pH). Упрощенный вариант данной шкалы (SMRT-CO) не включает определение сывороточного уровня альбумина и pH [7, 8].

Однако, объективная оценка тяжести внегоспитальной пневмонии с помощью шкал весьма трудоемка, требует времени и специального оборудования для определения указанных в них параметров. Поэтому для повседневной клинической практики несомненный интерес представляет поиск высокоинформативных маркеров, позволяющих делать выводы о тяжести состоянии пациента в данный момент времени, строить прогнозы дальнейшей динамики состояния, оценивать эффективность проводимой терапии и, что немало важно, определение которых доступно на любом уровне оказания медицинской помощи.

Цель исследования: поиск надежных предикторов тяжелого течения заболевания и развития ОРДС у пациентов с внегоспитальной вирусно-бактериальной пневмонией.

Материалы и методы. Обследовано 238 пациентов с внегоспитальной 2-хсторонней полисегментарной вирусно-бактериальной пневмонией, которые находились на лечении в УЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» (УЗ «ГКБ СМП») г. Минска в 2009-2012 гг.

В исследование были включены пациенты, отвечающие следующим критериям: острое начало заболевания (подъем t > 38єС); двухсторонняя полисегментарная инфильтрация на фронтальной рентгенограмме органов грудной клетки.

Критерии исключения пациентов из исследования были следующие: возраст менее 18 лет и старше 80 лет; наличие у пациента тяжелого сопутствующего заболевания органов дыхания: хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма и др.

Пациенты были разделены на 3 группы. Первую группу (n=150) составили пациенты с тяжелым течением внегоспитальной вирусно-бактериальной пневмонии, осложнившейся развитием ОРДС, которые были переведены в ОРИТ сразу из приемного отделения. Во вторую группу (n=31) вошли пациенты, которые вначале были госпитализированы в пульмонологическое отделение и лишь затем, в связи с ухудшением состояния и развитием ОРДС, переведены в ОРИТ. Третью группу составили 57 пациентов, которые были госпитализированы и благополучно завершили лечение в пульмонологическом отделении.

Степень тяжести внегоспитальной пневмонии оценивали с помощью специализированных шкал: PORT (индекс PSI), шкал CURB-65 (CRB-65_ и SMART-COP (SMRT-CO).

Всем пациентам рассчитывался индекс массы тела (ИМТ) как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах. Согласно рекомендациям ВОЗ ИМТ ? 25 кг/м²соответствует избыточной массе тела, ИМТ ? 30 кг/м²-ожирению.

Насыщение гемоглобина кислородом (сатурация, SpO₂) определяли с помощью пульсоксиметрии.

Статистическая обработка выполнена на персональном компьютере (операционная система Windows 8) с использованием программы Microsoft Excel. Проверку нормальности распределения полученных данных проводили с помощью W-теста Шапиро-Уилка. Результаты исследования представлены в случае нормального распределения в виде средней и стандартного отклонения (mean±SD); в случае непараметрического распределения - медианы и межквартильного интервала (Me [q25-q75]). При значении p< 0,05 и p < 0,01 различие сравниваемых показателей признавалось достоверным.

Результаты и обсуждение. Из 181 пациента, которые находились на лечении в ОРИТ, 150 (82,9%) были госпитализированы сразу в интенсивную терапию (первая группа), 31 (17,1%) пациент был госпитализирован в пульмонологическое отделение и лишь затем переведен в ОРИТ (вторая группа). Время нахождения пациентов в пульмонологическом отделении перед переводом в интенсивную терапию составило достаточно короткий временной интервал - 37,8 часов (1,6 суток), что указывает на то, что состояние пациентов второй группы прогрессивно ухудшалось.

В соответствии с рекомендациями об использовании специализированных шкал по оценке тяжести внегоспитальной пневмонии и выбору места лечения пациентов, экстренной госпитализации в ОРИТ подлежат пациенты, набравшие: > 130 баллов по шкале PORT (индекс PSI - V); ? 3 балла по шкалам CURB-65 (CRB-65) и SMART-COP (SMRT-CO). Госпитализации в отделение терапевтического профиля подлежат пациенты, набравшие 71-130 баллов по шкале PORT (индекс PSI III-IV); 2 балла по шкале CURB-65 (CRB-65) и 1-2 балла по шкале SMART-COP (SMRT-CO). Находится на амбулаторном лечении могут пациенты, которые набрали 0-70 баллов по шкале PORT (индекс PSI I-II); 0-1 балл по шкале CURB-65 (CRB-65); по шкале SMART-COP (SMRT-CO) указанный вариант места лечения не рассматривается.

Результаты оценки тяжести внегоспитальной пневмонии на момент поступления в стационар приведены в таблице 1.

Таблица 1. Оценка тяжести внегоспитальной 2-хсторонней полисегментарной пневмонии на момент поступления в стационар

Как видно из представленной таблицы, среди пациентов с 2-хсторонней полисегментарной пневмонией, которые были экстренно госпитализированы в ОРИТ из приемного отделения только 3 (2%) пациента имели индекс PSI - V. Согласно шкале PORT 79 (52,7%) пациентов вообще не нуждались в госпитализации (индекс PSI - I-II). Среднее количество баллов, набранное в соответствии с параметрами шкалы CURB-65 (CRB-65) ни в одной сравниваемых групп не достигло «критического» значения ? 3 балла (госпитализация в ОРИТ).

Наибольшую диагностическую ценность продемонстрировала шкала SMART-COP (SMRT-CO). Так, пациенты, которые были госпитализированы в ОРИТ из приемного покоя имели оценку по данной шкале 3,2±0,9 (3,1±0,8) балла, что полностью соответствовало рекомендации о неотложной госпитализации в ОРИТ. Пациенты, которые были госпитализированы отделение пульмонологии и благополучно завершили свое лечение в данном отделении имели оценку по шкале SMART-COP менее 1 балла (0,3±0,01 балла). Пациенты, которые впоследствии были переведены в ОРИТ (вторая группа), имели оценку по шкале SMART-COP (SMRT-CO) более двух баллов, но менее трех - 2,3±1,2 (2,2±1,1) баллов. Таким образом, шкала SMART-COP (SMRT - CO) достаточно точно стратифицирует пациентов по тяжести внегоспитальной пневмонии. Однако, выбор места лечения пациентов с внегоспитальной пневмонией, которые в соответствии с шкалой SMART-COP (SMRT-CO) получили > 2 баллов, но < 3 баллов нуждается в уточнении.

В последнее десятилетие среди пациентов, у которых внегоспитальная вирусно-бактериальная пневмония протекает с осложнениями, преобладают лица с избыточной массой тела и ожирением [2, 9, 10]. Состояние статуса питания пациента и функционирование легких - тесно взаимосвязанные процессы. Отложение жировых масс в средостении и вокруг ребер значительно снижает податливость стенок грудной клетки, что сопровождается уменьшением функциональной резервной емкости легких и резервного объема выдоха. Для того, чтобы преодолеть ригидность грудной клетки и повышенное сопротивление дыхательных путей пациент вынужден затрачивать значительное количество дополнительной энергии. Прогрессивное увеличение нагрузки при дыхании приводит к утомлению и слабости дыхательных мышц. Дисбаланс между возможностями дыхательной мускулатуры и ее производительностью способствует развитию острой дыхательной недостаточности.

Распределение пациентов сравниваемых групп в зависимости от ИМТ представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение пациентов по ИМТ в сравниваемых группах и насыщение гемоглобина кислородом (сатурация)

внегоспитальный пневмония ожирение лечение

Как видно из представленной таблицы во второй группе превалировали пациенты, страдающие ожирением - с ИМТ > 30 кг/м² (n=19, 61,3%).

Уровень сатурации крови у пациентов сравниваемых групп достоверно различался. Так, у пациентов первой и третьей групп насыщение гемоглобина кислородом (SpO₂) составило 87,0 [80,1-95,4]% и 97,4 [95,3-99,1]%, соответственно, в то время как у пациентов второй группы сатурация имела промежуточное значение - 93,1 [89,7-95,2]%.

Для принятия решения о госпитализации пациентов в отделение терапевтического профиля стационара или ОРИТ целесообразно использовать критерии шкалы SMART-COP (SMTR-CO), дополненные позицией: пациенты с ожирением (ИМТ > 30 кг/м²) и SpO₂ < 95% нуждаются в медицинском наблюдении и лечении в ОРИТ в течение 1-2 суток.

Литература

1. 10 ведущих причин смерти в мире. Информационный бюллетень №310. Май, 2014. Availableat: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/ru/

2. Полушин, Ю.С. Вирусная пневмония грипп А (H1N1), осложненная ОРДС / Ю.С. Полушин [и др.] // Общая реаниматология. - 2010. - №3. - С. 15-22.

3. Incidence and outcomes of acute lung injury / G.D. Rubenfeld [et al.] // N Engl J Med. - 2005. - Vol. 353. - P. 1685-1693.

4. Mortality Rates for Patients With Acute Lung Injury / ARDS Have Decreased Over Time / M. Zambon, J.-L. Vincent // Chest. - 2008. - Vol. 133. - P. 1120-1127.

5. Fine, M.J. A predictor rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia / M.J. Fine // New England Journal of Medicine. - 1997. - Vol. 336. - P. 243-250.

6. Defining community-acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study / W.S. Lim [et al.] // Thorax. - 2003. - Vol. 58. - P. 377-382.

7. Charles, P.G.P. Development of a severity assessment tool for predicting need for ICU admission in patients with community-acquired pneumonia (CAP) / P.G.P. Charles // 46^th ICCAC, San Francisco, 2006.

8. Validation of SMART-COP: a pneumonia severity assessment tool for predicting with patients will need intensive respiratory or inotropic support (IRIS) / P.G.P. Charles [et al.] // 47^th ICAAC, Chicago, 2007 Abstr.: L115ba.

9. Светлицкая, О.И. Острое повреждение легких у пациентов с вирусно-бактериальной пневмонией на фоне избыточной массы тела и ожирения / О.И. Светлицкая, И.И. Канус // Медицинские новости. - 2013. - №3. - С. 6-10.

10. Body mass index is associated with the development of acute respiratory distress syndrome / M.N. Gong [et al.] // Thorax. - 2010. - Vol. 65. - P. 44-50.

Размещено на Allbest.ru