Эффективность эндодонтической наноимпрегнации и купрал-кюретажа в комплексном лечении эндодонто-пародонтального синдрома

Размещено на http://www.allbest.ru/

Эффективность эндодонтической наноимпрегнации и купрал-кюретажа в комплексном лечении эндодонто-пародонтального синдрома

Румянцев В.А.¹, Федотова Т.А.², Юсупова Ю.И.³, Рябиков М.Д.⁴, Задорожный Д.В.⁵

¹ORCID: 0000-0001-6045-3333, Доктор медицинских наук, ²Кандидат медицинских наук,

^3,4,5Аспирант, ГБОУ ВПО Тверской государственный медицинский университет МЗ РФ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ НАНОИМПРЕГНАЦИИ И КУПРАЛ-КЮРЕТАЖА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЭНДОДОНТО-ПАРОДОНТАЛЬНОГО СИНДРОМА

Аннотация

Проведено слепое контролируемое исследование с участием 36 добровольцев в возрасте от 35 до 44 лет - больных с эндодонто-пародонтальным синдромом. В основной группе (22 чел.) проводили комплексное лечение с применением гальванофоретической эндодонтической наноимпрегнации препаратом гидроксида меди-кальция и купрал-кюретажа. В группе сравнения (14 чел.) - традиционное эндодонтическое лечение и хирургическое лечение пародонтита. При оценке клинических, рентгенологических и биохимических показателей (неоптерин) на протяжении 4 лет наблюдения выявлено существенное превосходство по эффективности новой методики комплексного лечения с применением нанотехнологии и купрал-кюретажа.

Ключевые слова: эндодонтия, пародонтология, нанотехнологии, эффективность лечения.

Rumiantsev V.A.¹, Fedotova T.A.², Yusupova Yu.I.³, Riabikov M.D.⁴, Zadoroznyi D.V.⁵

¹ORCID: 0000-0001-6045-3333, MD, ²MD, ^3,4,5Postgraduate Student,

State Medical University of Tver State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

EFFICIENCY OF ENDODONTIC NANO-IMPREGNATION AND CURRETAGE WITH CUPRAL IN COMPLEX TREATMENT OF ENDODONTIC AND PERIODONTAL SYNDROME

Abstract

We conducted a non-perforating controlled study with the participation of 36 volunteers aged 35-44 years old - patients with endodontic and periodontal syndrome. We performed complex treatment in the main group (22 people) using galvanophoretic endodontic nano-impregnation with a copper-calcium hydroxide preparation and curettage with cupral. We carried out traditional endodontic treatment and surgical treatment of periodontitis in the comparison group (14 people). We revealed a significant superiority in the effectiveness of a new method of complex treatment with nanotechnology and curettage with cupral when evaluating clinical, radiologic and biochemical indices (neopterin) during 4 years of observation.

Keywords: endodontic treatment, periodontology, nanotechnology, treatment effectiveness.

Эндодонто-пародонтальный синдром (ЭПС) - сочетанное воспалительное поражение пульпы зуба и окружающих его тканей пародонта. Причиной заболевания является патогенная микрофлора, которая может первично проникать, как в полость зуба через кариозную полость, так и через пародонтальный карман в случае наличия краевого пародонтита, вызывая вторичное воспаление пульпы [1, С. 75-76]. И в том, и в другом случае воспаление в тканях поддерживается инфекцией, персистирующей в дополнительных каналах (ДК) корня и его дентинных трубочках (ДТ). В результате пульпа зуба погибает и развивается апикальный периодонтит, а воспаление в области краевого пародонта прогрессирует. Лечение ЭПС должно быть комплексным и направленным, с одной стороны, на ликвидацию инфекции в области корня и периапикальных тканей (эндодонтическое), а с другой стороны - на ликвидацию пародонтальных карманов (пародонтологическое). Традиционное эндодонтическое лечение предполагает санацию системы корневых каналов зуба и их обтурацию пломбировочным материалом [2, С. 5-8], а пародонтологическое - оперативное устранение пародонтальных карманов. Однако эффективность такого традиционного лечения не превышает 30-40% из-за того, что инфекция остается активной в ДК и ДТ корня, пронизывающих весь дентин корня и сообщающихся как с магистральными каналами, так и с внешней поверхностью корня. При традиционном эндодонтическом и пародонтологическом лечении не удается провести достаточную деконтаминацию пространств корня зуба, поскольку используемые противомикробные препараты не способны глубоко проникать в ДК и ДТ как при эндодонтической ирригации, так и при обработке пародонтальных карманов [2, С. 3]. Требуется активная доставка таких препаратов в глубину ДК и ДТ, имеющих чрезвычайно малый просвет (диаметр ДТ в среднем составляет 800 нм) [3, С. 9], а также одновременное воздействие на микрофлору пародонтального кармана [4, С. 79].

Мы предположили, что лечение ЭПС может стать более эффективным при использовании метода наноимпрегнации пространств корня зуба комплексным ионным препаратом - гидроксидом меди-кальция (ГМК). Этот метод, являющийся развитием методики «депофореза», используемой в эндодонтии [5, С. 70-71], разрабатывается нами на протяжении нескольких лет и показал свою высокую эффективность [6, С. 19]. Его суть заключается в постепенном заполнении ДК и ДТ ионами ГМК под влиянием гальванического тока (гальванофорез). Заряженные наночастицы ГМК, проникая на всю глубину ДК и ДТ, не только полностью стерилизуют их, очищают за счет протеолиза от остатков пульпы, но и обтурируют, предотвращая какое-либо развитие инфекции в будущем. Тот же препарат, введенный в пародонтальный карман, способствует инактивации поддесневой микрофлоры, лизису зубодесневого соединения и ликвидации воспаления без использования хирургических методов.

Целью исследования явилось сравнение эффективности комплексного лечения ЭПС методом эндодонтической наноимпрегнации и купрал-кюретажа с традиционным методом по клиническим, рентгенологическим и биохимическим показателям.

Материал и методы. Провели слепое контролируемое исследование с участием двух групп пациентов. Обследование и лечение больных проводили на базе кафедры пародонтологии Тверского ГМУ. Все обследованные являлись добровольцами в возрасте от 35 до 44 лет (средняя возрастная группа ВОЗ), не имевшими в период лечения иммунодефицитных состояний, острых вирусных и онкологических, а также сопутствующих общих соматических заболеваний. У всех 36 добровольцев (из числа 53 в начале исследования), которых мы смогли пронаблюдать в течение 4-летнего периода, было диагностировано клинически и подтверждено рентгенологически наличие эндодонто-пародонтального синдрома в области 1-4 зубов. То есть у них был диагностирован хронический апикальный периодонтит на фоне хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести. Первоначально добровольцы были произвольно разделены на 2 равных по численности группы: основную и группу сравнения. В компьютерной базе данных добровольцев каждый из них имел свой уникальный код, не позволявший исследователям до конца обработки результатов определять, к какой группе относится тот или иной участник исследования (слепой метод). В основной группе лечение проводили с помощью гальванофоретической наноимпрегнации ГМК, а в группе сравнения - с помощью традиционных методов. В основной группе осуществляли эндодонтический доступ к корневым каналам зубов, проводили их традиционную инструментальную и антисептическую обработку. После этого корневые каналы заполняли на 2/3 пастой ГМК («Cupral», Humanchemie GmbH, Германия) и вводили в них гальванические штифты [6, С. 15], состоящие из внутрикорневой (медь) и внекорневой (цинк) частей (рис. 1). Для создания электрической цепи под временную пломбу помещали хлопчатобумажную нить, кончик которой выводили в полость рта. Она же служила дренажем для осмотически выделяющейся из корневых каналов жидкости с протеолизатом белковых остатков.

Рис. 1 - Гальванический штифт для проведения эндодонтической наноимпрегнации зубов

Рис. 2 - Процедура проведения купрал-кюретажа при лечении пародонтита

На границе двух разных металлов возникает потенциал около 0,2 - 0,4 в, за счет которого заряженные частицы ГМК постепенно перемещаются из просвета корневого канала зуба в ДК и ДТ. Величина гальванического тока составляет около 0,1 мА. ГМК представляет собой гетерогенную стабилизированную равновесную систему, состоящую из наночастиц гидроксида меди-II, анионов гидроксикупрата, сульфатгидрата кальция, высокодисперсного гидроксида кальция, метилцеллюлозы и дистиллированной воды, имеет рН=12. Основными активными субстанциями ГМК являются сильно заряженные отрицательные частицы гидроксида меди-II и анионы гидроксикупрата. Система стабилизирована специальным ингибитором самораспада. В глубине ДК или ДТ ионы ГМК, контактируя с дентинной или тканевой жидкостью образуют мельчайшие (около 30-100 нМ) частицы сульфида меди, обладающие выраженной бактерицидной активностью. Эти нанокластеры как «пробки» закупоривают ДТ и откладываются на стенках ДК. Гальванофорез ГМК мы проводили в течение 5-7 суток. Затем корневые каналы промывали и пломбировали традиционно с использованием силеров и гуттаперчевых штифтов. Всего таким методом было вылечено в основной группе 33 зуба.

Одновременно с эндодонтической наноимпрегнацией проводили купрал-кюретаж пародонтальных карманов. Для этого в них одномоментно с помощью специально разработанного нами укладчика вводили хлопчатобумажные нити толщиной 1-2 мм, пропитанные «Cupral». Концы нитей фиксировали в межзубных промежутках цианакрилатным клеем и оставляли на срок от 5 до 7 суток (рис. 2). С помощью купрал-кюретажа было обработано 29 секстантов челюстей. По окончании лечения нити удаляли. В дальнейшем больные обеих групп получали показанное в каждом случае традиционное консервативное пародонтологическое лечение, исключавшее инвазивные вмешательства. У больных группы сравнения по окончании традиционного эндодонтического лечения зубов проводили хирургические вмешательства с помощью традиционных методов (открытый кюретаж, лоскутные операции). Здесь были эндодонтически вылечены 21 зуб. В этой группе было обработано 19 секстантов челюстей. В конце исследования основная группа включала в себя 22, а группа сравнения - 14 человек.

Результаты комплексного лечения оценивали путем сравнения показателей до лечения, сразу после его окончания, а также спустя 1, 2 и 4 года. Оцениваемые показатели включали в себя клинические - с использованием компьютерной диагностической системы «Florida probe» (США), рентгенологические (конусно-лучевая компьютерная томография) и биохимические. Фиксировали появление случаев отрицательной динамики. Применительно к клиническим показателям это были: увеличение глубины пародонтальных карманов, обострение воспалительного процесса в тканях пародонта, появление или усиление подвижности зубов, появление положительной перкуссии. Из числа рентгенологических показателей: появление или увеличение очага деструкции костной ткани в апикальной области, расширение периодонтальной щели, появление или углубление костных пародонтальных карманов [7, С. 10-11]. Из числа биохимических показателей мы выбрали один из наиболее информативных, характеризующих выраженность воспалительной и аутоиммунной реакции в организме - показатель неоптерина в ротовой жидкости (РЖ) и плазме крови. Неоптерин является метаболитом нуклеиновых оснований, схожим по структуре с молекулой фолиевой кислоты. Он синтезируется преимущественно макрофагально-моноцитарными клетками под действием гамма-интерферона, поэтому отражает синтез этого важного цитокина иммунной системы [8, С. 938]. Высокие концентрации неоптерина отмечаются при цитотоксическом иммунном ответе, характерном для ряда аутоиммунных заболеваний, в том числе и для пародонтита [9, С. 355-360]. Вопрос о первичности этиологических факторов в прогрессировании воспалительных заболеваний пародонта при эндодонто-пародонтальном синдроме дискутируется [10, С. 499-500]. Поэтому нам показалось небезынтересным сравнить уровни неоптерина в РЖ и плазме крови больных ЭПС, что помогло бы дополнительно оценить эффективность лечения.

Определение уровня неоптерина в РЖ и сыворотке крови проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) с набором реактивов «Neopterin ELISA» фирмы «IBL» (Германия) по методике, описанной в инструкции. Тест-набор предназначен для анализа методом конкурентного иммуноферментного анализа. Антиген, конъюгированный с пероксидазой, и неконъюгированный антиген конкурируют между собой за ограниченное число мест связывания при взаимодействии с антителами кролика к неоптерину человека. Комплекс «пероксидаза - конъюгированный антиген - антитело» связывается с поверхностью лунок на стрипе для микротитрования, покрытых антителами козы к антителам кролика. Несвязавшийся антиген удаляется из лунок на стадии промывания. После проведения ферментативной реакции со специфическим субстратом, в лунках измеряли поглощение при 450 нм. Количество комплексов, связавшихся с поверхностью микролунок, и оптическая плотность обратно пропорциональны концентрации неоптерина в исследуемом образце. Количественное определение проводили путем сравнения ферментативной активности в исследуемом образце с кривой, полученной при анализе стандартов с известными концентрациями.

Образцы РЖ забирали у обследуемых в утренние часы натощак. Одновременно забирали венозную кровь, которую незамедлительно центрифугировали со скоростью 3000 об./мин. Образцы плазмы крови и РЖ охлаждали в холодильнике при 2-8 С⁰ и в этот же день доставляли в лабораторию.

Для статистической обработки данных использовали программный пакет «Statistica 6.0». Для оценки вероятности различий между средними показателями в группах использовали критерии Стьюдента и Уилкоксона.

Результаты. Анализ динамики клинических показателей показал следующее (таблица 1). Если после оперативного пародонтологического лечения больные группы сравнения на протяжении более, чем 2 недель, ощущали дискомфорт в области вмешательства и ограничивали жевание на этих зубах, то в основной группе больные таких жалоб не предъявляли. Несколько больных из основной группы указывали лишь на небольшое ощущение жжения в области десны на протяжении 2-3 дней. Четверо пациентов из группы сравнения отметили выраженную рецессию десны с вестибулярной поверхности альвеолярных отростков в зонах оперативного вмешательства. Повторное обследование спустя год после лечения показало увеличение глубины пародонтальных карманов у 5 больных из группы сравнения, через 2 года таких оказалось 6 человек в группе сравнения и только один в основной группе. Через 4 года у двоих пациентов из группы сравнения зубы, которые подвергались традиционному эндодонтическому лечению, были удалены по поводу обострения хронического апикального периодонтита. Кроме того, у 7 пациентов выявлено увеличение глубины пародонтальных карманов в участках оперативного вмешательства. В основной группе спустя 4 года мы не наблюдали ни одного случая развития воспалительных явлений в периапикальной зоне вылеченных зубов. Тем не менее, у троих пациентов было отмечено увеличение глубины пародонтальных карманов.

Оценка рентгенологических показателей не выявила каких-либо существенных изменений в состоянии костной ткани челюстей у обследованных основной группы ранее, чем через 4 года. И только у одного больного спустя этот срок мы наблюдали увеличение резорбции костной ткани межальвеолярных перегородок в участках, где проводилось лечение. Отрицательная рентгенологическая динамика была отмечена в группе сравнения: у 3 больных спустя 1 год, у 7 больных через 2 года и у 9 человек через 4 года после лечения. Эти изменения носили характер деструкции костной ткани как в периапикальной области вылеченных зубов, так и в области костной ткани краевого пародонта.

Таким образом, нам удалось определить, что спустя 4 года после проведенного комплексного лечения ЭПС методика эндодонтической наноимпрегнации в сочетании с купрал-кюретажем в среднем в 2,3 раза превосходит традиционную методику по клиническим показателям и в 9 раз по рентгенологическим.

Таблица 1 - Число случаев отрицательной динамики по клиническим и рентгенологическим показателям у обследованных пациентов основной (О) и группы сравнения (С) (абс.)

Приведенные в таблице 2 результаты определения уровня неоптерина в РЖ и плазме крови показали, что под влиянием комплексного лечения ЭПС концентрация неоптерина у больных обеих групп в среднем уменьшилась к первому году после проведенного лечения.

Таблица 2 - Уровень неоптерина в ротовой жидкости и плазме крови обследованных пациентов основной (О) и группы сравнения (С) (нмоль/л, М±m, p)

Примечание: * - вероятность различий между группами р<0,05.

Однако в основной группе это уменьшение составило 29,1%, а в группе сравнения только 4,3% (р<0,05). Через 2 года в основной группе - 35,0%, а в группе сравнения - 7,7% (р<0,05). Спустя 4 года после лечения мы наблюдали небольшое увеличение показателей, которое связываем с медленным прогрессированием хронического пародонтита. Однако, различия по показателям содержания неоптерина в РЖ и плазме крови между основной группой и группой сравнения сохранялись на статистически достоверном уровне. Через 2 года уменьшение уровня неоптерина как в РЖ, так и в плазме крови оказалось статистически достоверным в сравнении с его уровнем до начала лечения в обеих группах (р<0,05).

Таким образом, установлено, что проведенное комплексное лечение ЭПС статистически достоверно снижает уровень неоптерина в РЖ и плазме крови у больных. Однако в основной группе такое изменение спустя 2 года наблюдения в среднем в 5 раз более выражено, чем в группе сравнения. Это опосредованно говорит о том, что биохимические и иммунологические изменения, сопровождающие воспалительный процесс в тканях пародонта при ЭПС, гораздо быстрее купируются при использовании для лечения метода эндодонтической наноимпрегнации ГМК и купрал-кюретажа, чем методы традиционного лечения.

Вывод. Предложенный новый метод комплексного лечения больных с использованием эндодонтической гальванофоретической наноимпрегнации гидроксидом меди-кальция с одновременным проведением купрал-кюретажа более эффективен, чем традиционные методы эндодонтического и оперативного пародонтологического лечения, поскольку в несколько раз превосходит их по динамике изученных клинических, рентгенологических и биохимических показателей. Этот метод основан на новой концепции, представляющей зуб, как единую систему с тканями пародонта и дентином корня, имеющем пористое строение за счет дополнительных каналов и трубочек, являющихся резервуаром патогенной микрофлоры.

эндодонтический пародонтит купрал кюретаж

Список литературы / References

1. Силин А. В., Абрамова Н. Е., Леонова Е. В. и др. Диагностика и планирование лечения эндо-пародонтальных поражений / А. В. Силин, Н. Е. Абрамова, Е. В. Леонова и др. // Пародонтология.- 2015.- №3.- С. 74-76.

2. Plotino G., Cortese T., Grande N. M. et al. New technologies to improve root canal disinfection / G. Plotino, T. Cortese, N. M. Grande // Braz.- Dent J.- 2016.- Vol. 27.- №1.- Р. 3-8.

3. Румянцев В. А. Наностоматология // М.- МИА.- 2010.- 192 с.

4. Jose K. A., Ambooken M., Mathew J. J., et al. Management of chronic periodontitis using chlorhexidine chip and diode laser - a clinical study / K. A. Jose, M. Ambooken, J. J. Mathew, A. V. Issac, A. P. Kunju, R. A. Paramesh-waran // J. Clin. Diagn. Res.- 2016.- Vol. 10.- № 4.-, Р. 76-80.

5. Дерябина Л. В., Смирнова А. В., Дерябин П. М. и др. Особенности применения депофореза гидроокиси меди-кальция при различных формах хронического периодонтита / Л. В. Дерябина, А. В. Смирнова, П. М. Дерябин, Б. Т. Мороз // Эндодонтия today.- 2014.- № 3.- С. 68-71.

6. Румянцев В. А., Бордина Г. Е., Ольховская А. В. и др. Клинико-лабораторная оценка и обоснование способа гальванофореза гидроксида меди-кальция при эндодонтическом лечении апикального периодонтита / В. А. Румянцев, Г. Е. Бордина, А. В. Ольховская, В. В. Опешко // Стоматология.- 2015.- Том 94.- №1.- С. 14-19.

7. Макеева И. М., Бякова С. Ф., Аджиева Э. К. и др. Диагностика вертикальных трещин корней зубов с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии / И. М. Макеева, С. Ф. Бякова, Э. К. Аджиева, Г. И. Голубева, В. И. Грачев, И. В. Касаткина // Стоматология.- 2016.- Том 95.- №6, С. 9-11.

8. Дудина К. Р. и др. Неоптерин - потенциальный диагностический и прогностический маркер при инфекционных заболеваниях / К. Р. Дудина // Казан. мед. ж., 2014.- Том 95.- №6, С. 938-943.

9. Свиридов Е. А., Телегина Т. А. Неоптерин и его восстановленные формы: биологическая роль и участие в клеточном иммунитете / Е. А. Свиридов, Т. А. Телегина // Успехи биологической химии.- 2005.- Том 45.- С. 355-390.

10. Ушаков Р. В., Царев В. Н. Микрофлора и иммунные процессы при одонтогенной инфекции / Р. В. Ушаков, В. Н. Царев // Микробиология, вирусология и иммунология полости рта (под ред. проф. В.Н. Царева).- М.- ГЭОТАР-Медиа.- 2013. - С. 455-500.

Размещено на Allbest.ru