Общие вопросы травмы органов грудной клетки

Первичная хирургическая обработка включает: рассечение раны, иссечение ее краев, гемостаз, ушивание и дренирование. При ПХО производится осторожная ревизия раневого канала, однако, ПХО не ставит целью установить проникает ли рана в плевральную полость. Диагноз проникающего ранения ставится на основании характерных признаков: открытого пневмоторакса с подсасыванием воздуха в плевральную полость, клапанного пневмоторакса, гемоторакса, подкожной эмфиземы и лишь подтверждается данными, полученными при ревизии раны. При наличии пневмоторакса или гемопневмоторакса производится дренирование плевральной полости. ПХО не проводится при поверхностных резаных ранах и инфицированных ранах. Особенно тщательную ревизию следует проводить при ПХО ран в области реберных дуг. Основными ошибками при ПХО раны являются: недостаточное иссечение краев раны, оставление в ране нежизнеспособных тканей и инородных тел, неадекватный гемостаз, оставление полости при ушивании раны и неадекватное дренирование.

Огнестрельные ранения грудной клетки.

Все более частые случаи огнестрельных ранений в практике гражданских хирургов потребовали использования дополнительной их классификации. По П.А.Куприянову огнестрельные раны делят на проникающие и непроникающие ранения груди; сквозные и слепые; с повреждением и без повреждения костей; без повреждения и с повреждением внутренних органов; с ушибом лёгкого, с открытым пневмотораксом, с закрытым пневмотораксом, с клапанным пневмотораксом, с гемотораксом и с гемопневмотораксом. Кроме того, ранения подразделяют по виду огнестрельного оружия: пулевые и осколочные раны, последние делят на ранения программированными и непрограммированными элементами. Помимо этого выделяют ранения в условиях индивидуальных средств бронезащиты; ранения сверхскоростными снарядами; минно-взрывные ранения. травма грудной пневмоторакс ранение

В огнестрельной ране различают следующие зоны: 1. раневой канал, 2. зона первичного травматического некроза, 3. зона контузии, 4. зона молекулярного сотрясения. Огнестрельные ранения груди отличаются более тяжёлыми и обширными повреждениями органов, разрушением каркаса грудной клетки, тяжёлым шоком, кровопотерей и дыхательной недостаточностью. Диагностика включает выяснение обстоятельств травмы, клиническое обследование раненого, рентгенографию и УЗИ грудной клетки и брюшной полости, ПХО раны. Лечение. Успех лечения огнестрельных ранений грудной клетки зависит от правильно выбранной тактики. Основными принципами лечения являются: 1. адекватное дренирование плевральной полости; 2. обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей; 3. устранение боли; 4. восполнение кровопотери; 5. герметизация и стабилизация грудной стенки; 6. антимикробная терапия. ПХО огнестрельной раны отличается рядом особенностей: необходимо более широкое иссечение раны с удалением мертвых тканей и инородных тел, костных отломков, обязательно дренирование раневого канала. Все огнестрельные раны после ПХО не ушивают, лишь при больших дефектах тканей можно наложить редкие швы.

Открытые повреждения лёгких. А.В. Мельников и Б.Э.Линберг выделяют три зоны легкого: опасная, угрожаемая, безопасная. Опасная зона - корень лёгкого, где проходят крупные сосуды и бронхи. Повреждение в этой зоне сопровождается профузным кровотечением, напряжённым пневмотораксом. Угрожаемая зона - центральная часть лёгкого, где проходят сегментарные бронхи и сосуды. Безопасная зона - так называемый плащ лёгкого. Включает периферическую часть лёгкого, где проходят мелкие сосуды и бронхиолы.

Характерными признаками повреждения лёгкого являются: пневмоторакс, подкожная эмфизема, гемоторакс и кровохарканье. Клиника складывается из общих симптомов повреждений и специфических симптомов. К общим симптомам относят: боль, кровотечение, шок, дыхательная недостаточность. Специфическими симптомами являются: пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема и легочное кровотечение. Диагностика включает в себя клиническое исследование, обзорную рентгенография и УЗИ грудной клетки, диагностическую пункцию, ПХО раны и торакоскопию. При проникающем ранении груди с ненапряженным пневмотораксом вне "торакоабдоминальной" и "сердечной" зон наиболее вероятно либо повреждение легкого, либо отсутствие повреждения внутренних органов. Согласно традиционной тактике в таких случаях выполняют первичную хирургическую обработку раны, дренирование плевральной полости с активной аспирацией, осуществляют динамическое клиническое и рентгенологическое наблюдение. Вопрос о применении торакоскопии у таких пациентов остается спорным, поскольку традиционная тактика эффективна у 85% пострадавших, а необходимость раздельной интубации легких лишь для установления характера повреждения не всегда оправдана. Современное эндохирургическое оборудование позволяет решить эти спорные вопросы путем выполнения диагностической торакоскопии под местной анестезией и с сохранением самостоятельного дыхания пациента с помощью особо тонких оптических систем и инструментов диаметром 2 мм, таких как набор “Mini-Site” фирмы AutoSuture, который позволяет произвести ревизию плевральной полости через пункционную иглу.

Лечение включает устранение болевого синдрома, раннее и полноценное дренирование плевральной полости, поддержание проходимости дыхательных путей, герметизацию грудной стенки при открытых повреждениях, антимикробную терапию. При повреждении лёгкого с открытым пневмотораксом прежде всего производится ПХО и герметизация раны, дренирование плевральной полости. При повреждении лёгкого с малым гемотораксом производится пункция и удаление крови. При среднем гемотораксе показано дренирование плевральной полости и реинфузия крови.

ТОРАКОТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ТОРАКОСКОПИЯ

При повреждениях легкого, а также при более редких повреждениях других органов грудной клетки, которые будут описаны ниже, могут возникнуть показания к торакотомии или оперативной торакоскопии. Вопросы хирургической тактики с применением торакотомии остаются самыми сложными и запутанными во всей хирургической травматологии. Если в хирургии травм живота любое проникающее ранение, любой признак повреждения внутренних органов расценивается как абсолютное показание к лапаротомии, то в торакальной травматологии простое и понятное хирургическое действие - торакотомия, ревизия и устранение повреждений - приобретает почти мистическую сущность. Повсеместно можно услышать ссылки на опыт Великой Отечественной войны, тактику военных хирургов, «доказательства», основанные на том, что 85% пострадавших выздоравливают после простого ПХО раны и дренирования плевральной полости (при этом забывают уточнить судьбу оставшихся 15%). Поэтому, прежде чем рассматривать частные вопросы операций в грудной полости, совершенно необходимо остановиться на общих вопросах хирургической тактики с применением торакотомии или оперативной торакоскопии.

Организация неотложной хирургической помощи в гражданской медицине, основные принципы диагностики и хирургической тактики резко отличаются от положений военно-полевой хирургии. Принципиальным отличием является время доставки пострадавшего в лечебное учреждение и возможность оказания экстренной помощи единовременно в полном объеме. В военно-полевых условиях длительность эвакуации пострадавшего до этапа специализированной помощи занимает часы и даже сутки. Фактически это означает, что военно-полевые хирурги специализированного торакального госпиталя имеют дело уже не собственно с травмой, а с «посттравматической болезнью» или с осложнениями травмы. В условиях города пострадавших, как правило, доставляют в стационар в течение первого часа и, следовательно, хирурги ургентных больниц имеют дело непосредственно с острым периодом травмы. Кроме того, в условиях городского многопрофильного хирургического стационара, оснащенного современным оборудованием, имеются условия для оказания всего объема специализированной помощи в течение первого часа.

Несмотря на это, применяемая в ургентной торакальной хирургии тактика лечения травм органов грудной клетки основана на разработанной в 1910 году тактике И.И.Грекова. За истекший век кардинально изменились возможности анестезиологии и реаниматологии, появились современные высокоинформативные мини-инвазивные хирургические технологии, в частности торакоскопия. Несмотря на это, до сих пор основой хирургической тактики при травме грудной клетки остается дренирование плевральной полости с динамическим наблюдением и определением показаний к операции, исходя из количества выделяющейся по дренажу крови, без каких-либо попыток активно верифицировать характер повреждений.

В настоящее время во всех областях хирургии, в том числе и в торакальной, широко распространяется мини-инвазивная техника оперативных вмешательств. Торакоскопическая хирургия начала бурно развиваться с 1990 года. Диапазон эндоскопических торакальных оперативных вмешательств, при которых используется торакоскопическая техника, широк. Считается, что до 70% торакальных операций возможно выполнять торакоскопически. Доказано, что торакоскопические операции сопровождаются не большим числом осложнений, низкой летальностью, для них не свойственны осложнения широких торакотомий, а их применение позволяет уменьшить травматичность вмешательства, снизить число осложнений и сократить сроки стационарного лечения больных.

Впервые торакоскопию при ранении грудной клетки выполнил Ф.А.Шебанов в 1944 году. В настоящее время доказано, что торакоскопия эффективна в выявлении ранений диафрагмы в 98% случаев, в эвакуации гемоторакса у 90%, остановке внутриплеврального кровотечения в 82%, при этом в 62% случаев удается избежать напрасной торакотомии или лапаротомии; осложнения торакоскопии отмечены в 2% случаев.

Однако, четких показаний к выполнению торакоскопии при ранениях органов грудной клетки еще не выработано. Несомненно, что вопрос о показаниях к торакоскопии, как и вопрос об объективных показаниях к торакотомии, при ранениях органов грудной клетки нуждается в разработке. Определение четких показаний и сроков выполнения операции не может быть адекватным только на основании косвенных признаков происходящего в грудной клетке, которые дают общепринятые методы диагностики - рентгенологическое исследование, физикальное обследование, лабораторные показатели и подсчет крови, выделяющейся по дренажу, составляющих основу так называемой “активно-выжидательной” тактики и “индивидуального” подхода к раненому в грудную клетку.

Показаниями к экстренной торакоскопии при травмах грудной клетки являются: 1) средний и малый гемоторакс или гемопневмоторакс, 2) ранение в "сердечной зоне" грудной клетки, подозрение на ранение сердца, 3) ранение в "торакоабдоминальной зоне" грудной клетки, подозрение на ранение диафрагмы, 4) напряженный пневмоторакс. Попытки выполнения торакоскопических операций нецелесообразны у пациентов с нестабильной гемодинамикой, что связано как с высоким риском обнаружения неустранимых при торакоскопии повреждений сердца и магистральных сосудов, которые потребуют «конверсии» - перехода к традиционной торакотомии, так и с необходимостью проведения во время операции однолегочной вентиляции. Следует отметить, что состояние гемодинамики необходимо оценивать до и после проведения противошоковой инфузионной терапии. Если интенсивная предоперационная подготовка не приводит к стабилизации состояния пациента, то следует считать торакоскопическую операцию противопоказанной и выполнить торакотомию.

Абсолютными показаниями к торакотомии следует считать достоверные признаки повреждения сердца и магистральных сосудов: большой и тотальный гемоторакс, гемоперикард и тампонаду сердца, гемомедиастинум с компрессией дыхательных путей и магистральных кровеносных сосудов. При достоверных клинико-рентгенологических признаках разрыва трахеи, крупных бронхов также необходима экстренная торакотомия.

Вместе с тем, при ранении в опасной, с точки зрения повреждения органов средостения, зоне и при отсутствии достоверных клинических и рентгенологических признаков их повреждения, торакоскопия является методом выбора для верификации диагноза и определения дальнейшей хирургической тактики. Для объективизации понятий "подозрение на ранение сердца и средостения" и "подозрение на ранение диафрагмы" следует четко определить понятия "торакоабдоминальной зоны" и "сердечной зоны" груди. Границами "торакоабдоминальной зоны" являются горизонтальные плоскости, проведенные сверху на уровне сосков, снизу на уровне вершин 11 ребер. Верхней границе соответствует 4-е межреберье спереди, 5-е межреберье сбоку, 6-е межреберье сзади. Границами "сердечной зоны" следует считать: 2-е ребро сверху, подреберную линию снизу, среднеключичную линию справа, переднюю подмышечную линию слева. При ранениях в этих зонах, вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов и рентгенологических признаков повреждения органов средостения, показана экстренная торакоскопия. Торакоскопия высокоинформативна в диагностике ранений легкого, перикарда, средостения, диафрагмы, грудной стенки, в выявлении характера и источника внутриплеврального кровотечения.

В группе пострадавших, которым выполнена лишь первичная хирургическая обработка раны и дренирование плевральной полости, могут возникать показания к выполнению срочной торакоскопии. Показаниями к срочной торакоскопии являются 1. продолжающееся внутриплевральное кровотечение - поступление более 200 мл/час крови по дренажу или любое количество крови с положительной пробой Рувиллуа - Грегуара; 2. неразрешающийся пневмоторакс и / или сохранение сброса воздуха по плевральному дренажу за 12 часов активной аспирации; 3. свернувшийся гемоторакс; 4. инфицированный гемоторакс.

Возможности современной торакоскопии позволяют не только произвести адекватную ревизию плевральной полости, выявив или исключив повреждение внутренних органов, но и в большинстве случаев (до 93,2%), выполнить операцию эндоскопически. Начиная торакоскопическую операцию, следует тщательно придерживаться определенной последовательности ревизии повреждений. Первым осматривается перикард, затем средостение и корень легкого. Если при ревизии обнаруживаются признаки повреждения сердца или магистральных сосудов средостения, корня легкого, продолжение попыток торакоскопического вмешательства опасно и правильной тактикой является продолжение операции традиционным «открытым» методом. Во вторую очередь производится ревизия диафрагмы, при обнаружении ее повреждения следует решить вопрос о необходимости лапаротомии или лапароскопии. И, наконец, следует произвести ревизию легкого и грудной стенки. Такая последовательность ревизии позволяет избежать распространенных ошибок, когда хирург быстро находит выходное отверстие раневого канала на париетальной плевре с ранением подлежащего участка легкого и начинает его ушивание, при этом упуская из виду возможность других, более тяжелых повреждений.

Каковы же наиболее типичные операции при ранениях грудной клетки? В этом разделе мы сознательно останавливаемся лишь на современных, торакоскопических методиках, а схемы традиционных («открытых») операций приводим в приложении к этой главе.

Чаще всего источником внутриплеврального кровотечения являются сосуды грудной стенки: межреберные или внутренняя грудная артерии. При таких повреждениях можно выполнить перевязку артерии петлей EndoLoop (AutoSuture), прошить кровоточащую артерию ручным швом, клипировать артерию с помощью клипсаппликатора, а при небольшой интенсивности кровотечения - коагулировать рану межреберья. Одним из наиболее надежных и удобных способов остановки кровотечения из межреберных артерий является прошивание артерии на протяжении с чрескожным проведением лигатуры иглой EndoClose (AutoSuture) и завязыванием погружного шва. При этом весь межреберный сосудистый пучок надежно прижимается к ребру, что особенно важно при переломах ребер. Следует отметить, что при выполнении торакоскопических операций на сосудах грудной стенки для профилактики рецидива кровотечения следует строго придерживаться принципа наложения двух пар лигатур или клипс на кровоточащий сосуд. При торакоскопии технически возможно и весьма целесообразно проводить аппаратную реинфузию излившейся крови.

Следующим по частоте видом торакоскопических операций является хирургическая обработка ранения легкого. При неглубоких линейных резаных ранах применяют электрокоагуляцию ранения легкого, используя аргоно-плазменную коагуляцию, которая позволяет не только остановить паренхиматозное кровотечение, но и осуществить надежный аэростаз.

Ушивание ранения легкого лучше всего выполнять аппаратом EndoStitch (AutoSuture), который позволяет надежно ушивать как поверхностные линейные, так и глубокие «слепые» ранения. При хирургической обработке слепо заканчивающегося раневого канала перед его ушиванием обязательно следует выполнить его ревизию с помощью введения торакоскопа в раневой канал, удалить инородные тела и явно нежизнеспособные ткани. Ушивать такую рану необходимо с обязательным захватом ее дна первым швом с оставлением длинного свободного конца нити, а затем накладывать спиралевидный шов, завязывая узел между свободным концом нити и каждым витком спирали. Соблюдение такой методики позволяет избежать образования внутрилегочных гематом в зоне швов.

В ряде случаев при больших ранениях приходится выполнять клиновидную или тангенциальную резекцию легкого. Для этой цели наиболее удобен аппарат EndoGIA-II Universal (AutoSuture), который дает возможность подобрать необходимую для данной ткани высоту скрепок и длину кассеты и обладает вращающейся в двух плоскостях рабочей частью, что существенно облегчает работу в труднодоступных местах.

Частой торакоскопической операцией является эвакуация гемоторакса, санация и прицельное дренирование плевральной полости. Этот вид операции выполняется как при экстренных, так и при срочных торакоскопиях. В абсолютном большинстве случаев удается фрагментировать и аспирировать сгустки с помощью эндоскопических зажимов и отсоса. Несомненно, что полная эвакуация гемоторакса и санация плевральной полости, невозможная при применении дренирования плевральной полости, и успешно выполняемая при торакоскопии, является хорошей профилактикой резидуального гемоторакса, свернувшегося гемоторакса, эмпиемы плевры и фиброторакса. При организовавшемся гемотораксе эффективно разрушение сгустков с помощью ультразвукового дезинтегратора. В поздних сроках необходимо выполнение расширенной операции - плеврэктомии и декортикации легкого.

Отдельной проблемой хирургической тактики являются ранения в "торакоабдоминальной зоне" или клинико-рентгенологическое подозрение на ранение диафрагмы. До 42,1% пострадавших с повреждениями диафрагмы не имеют клинических и рентгенологических признаков ее повреждения, за исключением локализации раны в "торакоабдоминальной зоне". У этих пациентов ранение диафрагмы становится находкой при торакоскопии, причем у 15,8% пациентов при ревизии брюшной полости выявляются повреждения, которые не были установлены клинически. Напротив, в 51,3% случаев ранений в "торакоабдоминальной зоне" и клинико-рентгенологических подозрениях на ранение диафрагмы при торакоскопии удается исключить травму диафрагмы и избежать напрасной диагностической лапаротомии или лапароскопии. Следует отметить, что при подозрении на ранение диафрагмы правильной тактической последовательностью является выполнение торакоскопии, в случае обнаружения ранения диафрагмы - ушивание раны, а лишь затем выполнение лапароскопии. Ушивание ранений диафрагмы в большинстве случаев выполнимо с помощью торакоскопической операции. Наиболее удобно ушивать ее с помощью герниостеплера EndoUniversal (AutoSuture), который оказывается незаменимым при невозможности ушить большой травматический дефект и необходимости выполнить его пластику полипропиленовой сеткой. Не менее качественный и простой шов выполняется аппаратом EndoStitch (AutoSuture). Так же, как и при «открытой» операции им следует накладывать П-образные швы, по возможности с формированием дупликатуры диафрагмы, и последующим подшиванием ее вторым рядом швов. Возможно и ушивание ранения диафрагмы ручным эндоскопическим швом. В этом варианте предпочтительно завязывание экстракорпоральных узлов.

После ушивания ранения диафрагмы необходимо в обязательном порядке выполнить ревизию органов брюшной полости и определить наилучший ее способ. В большинстве случаев при торакоскопии путем осторожного проведения торакоскопа через рану диафрагмы в поддиафрагмальное пространство удается получить хотя бы косвенные данные о наличии повреждений органов брюшной полости. Как правило, при ранении правого купола диафрагмы удается визуализировать рану печени и определить способ ее хирургической обработки. При ранении левого купола диафрагмы обычно удается получить лишь косвенные признаки в виде скопления крови или иного патологического содержимого в брюшной полости. В зависимости от полученных данных решается вопрос о целесообразности лапароскопии или лапаротомии. Если при ревизии поддиафрагмального пространства не получено данных о повреждении органов брюшной полости, то целесообразно выполнение диагностической лапароскопии. Если же такие данные получены, то рациональнее выполнить лапаротомию, так как лапароскопия недостаточно информативна при ранениях тонкой кишки.

При закрытой травме грудной клетки торакоскопически можно выполнить все те же виды операций, что и при ранениях: остановку кровотечения из поврежденных сосудов грудной стенки, хирургическую обработку ран легкого и диафрагмы, эвакуацию свернувшегося гемоторакса, санацию плевральной полости, плеврэктомию и декортикацию.

Говоря о возможностях эндохирургической техники в лечении травм органов грудной клетки, обязательно следует подчеркнуть, что при этой патологии недопустимы попытки любой ценой закончить операцию эндоскопически. При оценке результатов эндоскопических операций при травме грудной клетки нельзя использовать традиционный для плановой эндоскопической хирургии показатель «процент конверсии», так как переход к торакотомии в экстренной хирургии повреждений органов грудной клетки в большей степени свидетельствует о благоразумии и опыте хирурга, нежели о его технических возможностях. При выполнении экстренной торакоскопии хирург должен помнить, что стремление во что бы то ни стало остановить кровотечение и закончить операцию эндоскопически может быть опасно для пациента. Решение о переходе на торакотомию принимается уже на этапе ориентировочной диагностической торакоскопии при массивности кровотечения или на этапе оперативной торакоскопии после непродолжительных попыток эндоскопического гемостаза. Принцип перехода к торакотомии выглядит следующим образом: «Если переход к традиционной операции в данной ситуации сократит ее продолжительность и кровопотерю или позволит увеличить надежность операции - следует немедленно перейти к торакотомии».

Описываемая тактика позволяет лечить пациентов «более консервативно» на основе «более агрессивного» инструментального обследования; улучшает результаты лечения, объективизируя хирургическую тактику, сокращая количество выполняемых диагностических и лечебных торакотомий, уменьшает сроки стационарного лечения, временной нетрудоспособности и снижает частоту осложнений и летальность.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ.

Повреждения трахеи и бронхов. Различают неполные (повреждение слизистой оболочки или хрящей) и полные (с вскрытием просвета) повреждения. Последние могут быть как с разобщением концов бронхов, так и без разобщения. Повреждения бронхов крайне редко бывают изолированными. Обычно имеются сочетанные повреждения лёгких, средостения или крупных сосудов. Повреждения трахеи чаще встречаются при ножевых и огнестрельных ранениях шеи. Клиника. Характерными признаками являются эмфизема средостения или подкожная эмфизема, напряжённый пневмоторакс, легочное кровотечение. При всех видах повреждений трахеи и бронхов имеет место нарушения вентиляции с выраженной дыхательной недостаточностью вплоть до асфиксии. При сочетанных повреждениях на первый план выступают признаки шока, кровопотери, дыхательной недостаточности. Диагностика основана на клиническом исследовании, обзорной рентгенографии грудной клетки и результатах бронхоскопии. Обязательной является эзофагоскопия. Основными рентгенологическими признаками повреждения бронхов являются эмфизема средостения, пневмоторакс, ателектаз лёгкого и подкожная эмфизема. Лечение. Главной задачей предоперационного периода является обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей. При эмфиземе средостения производится шейная медиастинотомия. При напряжённом пневмотораксе устанавливается плевральный дренаж во 2 межреберье. При подозрении на повреждение бронха или установленном диагнозе повреждения бронха, показана срочная торакотомия. Наиболее универсальным является боковой доступ.

Оперативная тактика. При повреждении трахеи и бронхов применяются следующие виды операций: ушивание раны, клиновидная резекция с иссечением краев раны, циркулярная резекция с наложением анастомоза, а при невозможности выполнить реконструктивную операцию - лобэктомия или пневмонэктомия. Показанием к ушиванию является небольшие раны и дефекты. При рваных, ушибленных ранах производится клиновидная или циркулярная резекция с восстановлением непрерывности бронха. Показаниями к анатомической резекции легкого являются значительное разрушение лёгочной ткани, невозможность восстановления непрерывности бронха, повреждения сосудов корня лёгкого.

Повреждения сердца. Открытые повреждения сердца подразделяют на 1) изолированные непроникающие ранения миокарда, 2) ранения коронарных сосудов, 3) проникающие ранения сердца без повреждения внутренних структур, 4) проникающее ранение сердца с повреждением клапанов, перегородок, 5) сквозные ранения и 6) множественные ранения сердца.

Симптомокомплекс ранения сердца складывается из наличия раны в проекции сердца, симптомов внутриплеврального кровотечения, признаков тампонады сердца. Выраженность внутриплеврального кровотечения зависит не только от величины раны сердца, но и от размеров раны перикарда. При небольших ранах перикарда кровотечение в плевральную полость будет незначительным, а превалировать будет клиника тампонады сердца. При больших ранах перикарда, напротив, ведущим в клинической картине становится профузное внутриплевральное кровотечение. Причиной тампонады может быть как кровотечение из полостей сердца, так и кровотечение из коронарных сосудов и даже сосудов перикарда. Клинически тампонада сердца проявляется триадой Бека: 1) значительное снижение артериального давления в сочетании с парадоксальным пульсом; 2) резкое повышение центрального венозного давления; 3) глухость сердечных тонов и отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии. Состояние пострадавшего очень тяжёлое. Иногда больной находится в клинической смерти. Кожные покровы бледные, выражен цианоз. Шейные вены набухшие. Имеется глубокая гипотония. Перкуторно границы сердца расширены. Тоны сердца глухие или полностью отсутствуют. На ЭКГ обнаруживаются признаки повреждения миокарда - снижение интервала QRST, ST, отрицательный зубец Т. К прямым рентгенологическим симптомам ранения сердца относят: расширение границ сердца, сглаженность сердечных дуг, увеличение интенсивности тени сердца, исчезновение пульсации сердца, признаки пневмоперикарда.

Для диагностики гемоперикарда и декомпрессия его полости используют пункцию перикарда, используя одну из следующих методик: 1) способ Марфана. Иглу вводят под мечевидный отросток по средней линии снизу вверх, на глубину 4 см; 2) способ Пирогова-Делорма. Вкол иглы производят слева у края грудины на уровне 4-5 межреберья. Иглу продвигают позади грудины на глубину 1,5-2 см; 3) способ Ларрея. Иглу вкалывают в угол между мечевидным отростком и прикреплением хряща 7 ребра слева.

Успех лечения ранений сердца зависит от быстроты доставки пострадавшего в стационар, оперативности диагностики, своевременности операции и адекватности реанимационных мероприятий. При транспортировке пострадавшего диспетчер скорой помощи обязан сообщить в больницу о подозрении на ранение сердца. После этого, непосредственно в шоковом зале реанимации, подготавливается все необходимое для реанимационной торакотомии. Одновременно с этим операционная готовится к экстренной торакотомии. Реанимационные мероприятия проводятся одновременно с диагностическими и продолжаются в операционной.

Оптимальным доступом является переднебоковая торакотомия в 5 межреберье, которую, при необходимости вмешательства на правых отделах сердца, можно продолжить поперечной стернотомией. Перикард вскрывают спереди от диафрагмального нерва, предварительно взяв на держалки. Под сердце подводят ладонь левой руки, приподнимая и извлекая его из полости перикарда. При кровотечении рану закрывают пальцем левой руки. Ушивать рану следует П-образными швами нерассасывающимся шовным материалом, следя за тем, чтобы не повредить коронарные сосуды. Особенно осторожно нужно ушивать раны вблизи проводящих путей. На тонкостенные предсердия может быть наложен кисетный шов. Для профилактики прорезывания швов миокарда используют: лоскут перикарда или свободный фрагмент грудной мышцы или синтетический материал типа Gore-Tex. Обязательно проводится ревизия задней стенки сердца. Следует помнить, что при «вывихивании» сердца из полости перикарда может наступить его остановка. В этом случае следует проводить прямой массаж сердца и дефибрилляцию. В конце операции полость перикарда освобождается от крови и сгустков. На рану перикарда накладываются редкие швы. Плевральная полость осушивается, проводится её ревизия и дренирование.

Наиболее частыми осложнениями после ушиваний ранений сердца являются: перикардит, нарушения ритма сердца, инфаркт, пневмония и плеврит. Ближайший послеоперационный период больной должен находится в отделении реанимации, где проводится комплексная послеоперационная и кардиотропная терапия. Необходим мониторинг ЭКГ. Курация больного осуществляется хирургом, реаниматологом и кардиологом. При выявлении посттравматических пороков сердца необходим перевод в кардиохирургическое отделение.

Повреждения пищевода. Открытые и закрытые травмы являются причиной повреждения пищевода всего в 0,5 - 1 % случаев. Наиболее рациональная классификация повреждений пищевода предложена Н.Н.Каншиным, М.М.Абакумовым. По этиологическому признаку повреждения пищевода делятся на: 1) повреждения инородными телами; 2) повреждения при инструментальных исследованиях; 3) гидравлические разрывы пищевода; 4) повреждения пищевода сжатым газом; 5) повреждения при ранениях груди и шеи; 6) повреждения при закрытой травме груди и шеи; 7) повреждения при хирургических операциях; 8) спонтанные разрывы пищевода. По локализации повреждения: 1) уровень повреждения: шейный, верхнегрудной, среднегрудной, нижнегрудной и абдоминальный; 2) стенка: передняя, задняя, левая, правая или циркулярное повреждение. По глубине повреждения: 1) непроникающие (с повреждением слизистой или подслизистого слоя); 2) проникающие (с повреждением всех слоев пищевода). По механизму травмы: колотые, резанные, рваные, огнестрельные, пролежень, сочетанные повреждения. По состоянию стенки пищевода: 1) стенка не изменена; 2) измененная стенка пищевода: а) эзофагит, б) рубцовое сужение, в) опухоль. По сопутствующим повреждениям: 1) с ложным ходом в средостение; 2) с повреждением медиастинальной плевры; 3) с повреждением лёгких и бронхов; 4) с повреждением сосудов.

Морфологические изменения при повреждении пищевода проходят ряд стадий. 1) Стадия серозного воспаления (до 6 часов с момента травмы). Сопровождается отёком околопищеводной клетчатки, эмфиземой средостения при отсутствии признаков медиастинита. 2) Стадия фибринозно-гнойного воспаления. Наступает через 6-8 часов с момента травмы. Появляются все признаки гнойного воспаления. Края раны пропитаны гноем, имеются наложения фибрина. Появляется реактивный плеврит и развивается клиника гнойного медиастинита. 3) Стадия гнойного истощения и поздних осложнений. Развивается через 7-8 суток после травмы. Сопровождается гнойным медиастинитом, эмпиемой плевры, гнойным перикардитом. 4) Стадия репарации наблюдается через 2-3 недели после травмы.

Морфологические стадии соответствуют клиническим периодам: 1) шок (первые 5 часов от травмы). Характеризуется сильными болями, одышкой, тахикардией, гипотонией. 2) ложное затишье (от 5 до 18-30 часов). Субъективно состояние несколько улучшается, уменьшаются боли, повышается АД. Повышается температура, сохраняется тахикардия. Появляются первые признаки медиастинита. 3) гнойные осложнения.

Клиника. К местным симптомам относится: 1) боль по ходу пищевода, усиливающаяся при глотании, весьма интенсивная и локализующаяся за грудиной или в эпигастральной области; 2) подкожная эмфизема; 3) дисфагия; 4) осиплость голоса; 5) инфильтрация мягких тканей шеи; 6) напряжение мышц передней брюшной стенки; 7) гидроторакс или пневмоторакс. Общие признаки повреждения пищевода выражены в более поздних стадиях. После 6-12 часов от травмы клиника определяется симптомами медиастинита. Состояние пострадавшего тяжёлое. Имеется бледность и цианоз кожных покровов, холодный пот. Положение больного вынужденное: сидя с приведенными к животу ногами или на правом боку. Имеются признаки нарастающей дыхательной недостаточности, тахикардия. Температура тела нормальная в первые часы, затем повышается до 38 и выше.

В более позднем периоде превалируют признаки заднего медиастинита: тяжёлое септическое состояние больного, бледность кожи, тахикардия, гипотония, одышка, гипертермия выше 38 градусов. К местным симптомам заднего медиастинита относят пульсирующую боль в груди с иррадиацией в межлопаточную область, усиление боли при надавливание на остистые отростки грудных позвонков, пастозность в области грудных позвонков, усиление боли при интенсивном вдохе (симптом Ридингера), появление припухлости и крепитации над ключицей, ригидность длинных мышц спины, плеврит.

Диагностика включает клиническое, рентгенологическое и эндоскопическое исследование. При обзорной рентгенографии выявляется эмфизема заднего средостения, распространяющаяся на шею; инфильтрация околопищеводной клетчатки, расширение её тени, смещение и сдавление трахеи, наличие жидкости и газа в плевральной полости. Основным рентгенологическим методом является контрастное исследование пищевода. Лучше использовать водорастворимые контрастные вещества. Широко применяемый раствор бария опасен из-за некротизирующего действия на клетчатку средостения. Достоверные рентгенологические признаки повреждения пищевода - истечение контраста за пределы пищевода, скопление его в околопищеводной клетчатке или контрастирование ложного хода. Наиболее информативным исследованием является диагностическая эзофагоскопия.

Лечение. При непроникающих повреждениях пищевода и малых дефектах его стенки (не более 0,5 см, с затеком не более 2 см, при отсутствии признаков воспаления в околопищеводной клетчатке) может проводиться консервативная терапия, которая включает в себя исключение питания через рот, антибактериальную и инфузионную терапию. При этом в обязательном порядке ежедневно проводится рентгенологический контроль. Хирургическое лечение повреждений пищевода включает: 1) дренирование клетчатки шеи и заднего средостения, плевральных полостей; 2) вмешательство на поврежденном пищеводе (ушивание дефекта или резекция пищевода); 3) выключение пищевода из пассажа пищи (гастростома, еюностома, пересечение пищевода в шейном отделе). Вид оперативного вмешательства зависит от давности травмы, уровня и размеров дефекта пищевода.

Повреждения шейного отдела пищевода. Если прошло не более 6-8 часов от момента травмы, выполняют ушивание дефекта пищевода. Доступ - коллотомия слева по внутренней поверхности кивательной мышцы. Швы следует накладывать в продольном направлении с укреплением их мышечным лоскутом. Обязательно производят дренирование клетчатки средостения по Разумовскому двухпросветной системой проточного промывания и аспирации. Для выключения пищевода из пассажа пищи накладывают гастростому.

Если же от момента травмы прошло более 8 часов выполняют чресшейную медиастинотомию. Вопрос об ушивании раны пищевода решается в зависимости от выраженности гнойно-воспалительных изменений его стенки и окружающих тканей. При наличии флегмоны околопищеводной клетчатки ушивание противопоказано. В этом случае необходимо вывести проксимальный конец на кожу (эзофагостома) и ушить дистальный отрезок. Операцию заканчивают дренированием средостения по Разумовскому и наложением гастростомы.

Повреждения грудного отдела пищевода. Если прошло не более 6 часов с момента травмы,

выполняют боковую торакотомию в 6-7 межреберье. При локализации повреждения на уровне 2-7 грудных позвонков торакотомию производят справа, а при повреждении на уровне 8-10 грудных позвонков - слева. Выполняют ушивание раны пищевода с укреплением линии швов мышечно-плевральным лоскутом на сосудистой ножке, лоскутом диафрагмы, прядью большого сальника сальника или дном желудка по типу формирования фундопликационной манжетки. В обязательном порядке дренируют заднее средостение по Добромыслову. При повреждении пищевода на уровне 1-5 грудных позвонков можно выполнить дренирование средостения по Разумовскому, а при повреждения пищевода на уровне 6-10 грудных позвонков - чресбрюшинное дренирование средостения по Розанову. Операцию заканчивают дренированием плевральной полости и гастростомией.

Повреждения грудного отдела пищевода с гнойным медиастинитом. При развитии гнойного медиастинита основной задачей операции становится адекватное дренирование средостения и выключение пищевода из пассажа пищи. Выполняют один из видов медиастинотомии и дренирования средостения, дренирование плевральной полости, гастростомию, эзофагостомию, а при необходимости - фундопликацию. В ряде случаев возникает необходимость выполнить резекцию пищевода.

Виды медиастинотомии. 1. Чресшейная медиастинотомия по В.И.Разумовскому. Показана при повреждении шейного и верхне-грудного отдела пищевода. Разрезом по внутреннему краю левой кивательной мышцы, вскрывается околопищеводная клетчатка. В клетчатку вводится двухпросветный дренаж.

2. Чресплевральная медиастинотомия по В.Д.Добромыслову. Показана при повреждении грудного отдела пищевода на любом уровне. Производят торакотомию, широкую медиастинотомию. В клетчатку заднего средостения укладывают силиконовую трубку с большим количеством боковых отверстий. Верхний конец трубки выводят через ярёмную вырезку, нижний - через реберно-диафрагмальный синус. Через трубку проводится промывание средостения антисептиками и активная аспирация. Обязательно дренируется плевральная полость.

3. Чресбрюшинная медиастинотомия по Б.С.Розанову. Применяется при повреждениях нижнегрудного отдела пищевода. Выполняют верхнесрединную лапаротомию, диафрагмотомию, дренирование клетчатки средостения. Обязательно дренируют брюшную полость.

4. Задняя внеплевральная медиастинотомия по И.И.Насилову. Производят внеплевральную резекцию ребер, тупо отслаивают париетальную плевру и обнажают клетчатку заднего средостения. Доступ применяется редко из-за его высокой травматичности.

При повреждении нижне-грудного отдела пищевода для профилактики заброса желудочного содержимого целесообразно выполнить фундопликацию по Ниссену. Для питания накладывают гастростому или еюностому.

Повреждения грудного лимфатического протока - чрезвычайно редкий вид повреждений. Повреждения его никогда не бывают изолированными и сочетаются с повреждением бронхов, лёгкого, сосудов или позвоночника. Диагностика. При повреждении лимфатического протока имеется клиническая и рентгенологическая картина гидроторакса. При плевральной пункции или дренировании получают лимфу. Суточные потери лимфы из плевральной полости могут составлять более 2000 мл, что приводит к истощению больного. Лечение. Только хирургическая операция эффективна при хилотораксе. На период необходимый для стабилизации состояния пострадавшего и его подготовки к плановой операции целесообразно дренировать плевральную полость. Лимфу, оттекающую по дренажу, собирают и вводят через зонд в желудок. Операция производится из боковой торакотомии слева. Вскрывают заднее средостение и выделяют лимфатический проток в месте повреждения. Поиск места повреждения является сложной задачей. Существует простой способ определить место истечению лимфы: после выделения хирургом грудного протока анестезиолог вводит по желудочному зонду молоко с добавлением раствора метиленового синего. Чаще всего при повреждении грудного протока производят его прошивание выше и ниже места повреждения. Операцию завершают дренированием плевральной полости.

Литература

1. Многотомное руководство по хирургии / ред. Б.В.Петровского, М.: Медгиз, 1960, т.5-6.

2. Лечение пораженных в грудь на госпитальном этапе / ред. Е.А.Вагнера, Пермь, 1994.

3. Диагностика и лечение ранений / ред. Ю.Г.Шапошникова, М.: Медицина, 1984.

4. Комаров Б.Д., Каншин Н.Н., Абакумов М.М. Повреждения пищевода.- М., 1981.

5. Брюсов П.Г. Оказание неотложной хирургической помощи при огнестрельных проникающих ранениях груди // Воен.-мед. журн.- 2001.- № 2.- С. 29-39.

Размещено на Allbest.ru