Редкое сочетанное осложнение желчно-каменной болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Редкое сочетанное осложнение желчно - каменной болезни

Кульчиев А.А., Морозов А.А.,

Тигиев С.В., Хестанов А.К.

По литературным данным, кровотечение из желчных путей в желудочно - кишечный тракт впервые описал английский врач Н. Owens в 1848 г. Шведский хирург P. Sandblom это состояние назвал «гемобилией» [1,2]. Гемобилия - одна из редких форм желудочно - кишечного кровотечения, источник которого находится в желчевыводящей системе. Всего в литературе описано около 600 наблюдений гемобилии [3]. Причинами гемобилии могут быть травма печени, камни, воспалительный процесс, опухоли в билиарной системе, нарушения свертывающей системы крови, оперативные вмешательства [4-10].

Патогенез гемобилии сложен, обусловлен одновременным повреждением или аррозией кровеносного сосуда и билиарной системы. Подобные наблюдения встречаются редко и трудны в диагностике [7,9,11,12].

Вопросы диагностики и лечения гемобилии до сих пор остаются трудными и не решенными. Большое значение имеет современная высокотехнологическая обеспеченность лечебного учреждения, которая основывается на эндоскопических и рентгеноэндоваскулярных методах исследования.

Лечебная тактика определяется причиной гемобилии и степенью тяжести кровотечения. У большинства больных достаточна медикоментозная гемостатическая терапия. При неэффективности консервативной терапии должно быть своевременнное оперативное вмешательство, направленное на устронение источника кровотечения [5,10].

Летальность, по данным отечественных и зарубежных авторов, составляет 32% [4].

В доступной литературе мы не нашли сообщений о сочетании двух редких осложнений желчнокаменной болезни, желчно-пузырно-двенадцатиперстный свищ и тяжелое рецидивирующее кровотечение из желчного пузыря. Приводим собственное наблюдение.

Больная К. 57 лет №412/108, поступила 26.02.2013 г. с жалобами на выраженную общую слабость, умеренные боли в правом подреберье и эпигастрии, снижение аппетита и веса до 8 кг за последние несколько месяцев.

Считает себя больной в течение нескольких месяцев, когда после погрешностей в диете у больной появились боли в правом подреберье, рвота, через сутки трехкратный темный стул. Проводила самолечение спазмолитиками, анальгетиками. Однако состояние больной не улучшалось, и была вынуждена обратиться к участковому врачу.

В анамнезе в течение 20 лет желчно-каменная болезнь и сахарный диабет II типа. В течение этого времени отмечала приступы желчной колики 2-3 раза в год, которые проходили после приема спазмолитиков, анальгетиков. Больной неоднократно предлагали холецистэктомия. В поликлинике обследована неоднократно у эндокринолога, терапевта, хирурга- выставлен диагноз: сахарный диабет II типа субкомпенсированная стадия, желчно-каменная болезнь, анемия неясной этиологии. В течение 6 месяцев отмечает общую слабость по поводу чего неоднократно получала лечение в амбулаторных условиях у эндокринолога. Отмечала кратковременный эффект. Затем снова появлялась слабость, периодически оформленный черный стул. Снова обращалась в поликлинику. Неоднократно обследовалась УЗИ, ФГДС, колоноскопия, клинические, биохимические анализы крови, серологические анализы на гепатит. С диагнозом сахарный диабет II типа, ЖКБ, Хронический гастрит, анемия неясной этиологии проводили симптоматическую терапию. Темный стул повторялся периодически, через 3-4 недели, и проходил через 3-4 дня. Последние 3 недели отмечает ухудшение состояния, нарастает общая слабость. Последний раз «черный» стул был 3 недели назад.

При поступлении: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, сухие. В легких везикулярное дыхание, ЧДД- 18. Тоны сердца ясные, АД- 110/70, пульс-80 уд. в мин., ритмичный. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пальпаторно мягкий, умеренная болезненность в правом подреберье без симптомов раздражения брюшины. Перестальтика активная, стул регулярный, обычного цвета. Мочеиспускание не нарушено. Со стороны ЦНС патологических знаков не выявлено. Опорно-двигательная система без особенностей.

В общем анализе крови: Hb- 79 г/л, эр- 2.6 x10¹²/л, HCT - 0.21, лейкоциты-7,8 x10⁹/л, СОЭ-20. Биохимический анализ крови: АЛТ-323,90 МЕ/л (N-0-35,00), АСТ -399,71 МЕ/л (N-0-31,00), гамма-глутамилтрансфераза 1606,16 МЕ/л (7,0-32,00), глюкоза -19,08 ммоль/л, общий белок -38,37 мкмоль/л, щелочная фосфатаза - 1186,03 МЕ/л (0-258,00).

УЗИ органов брюшной полости: печень - без особенностей, внепеченочные желчные протоки не расширены, диаметр холедоха 6 мм, конкременты не визуализируются. Желчный пузырь- не функционирующий, деформирован перегибом в области тела, размерами 34 х 6 мм, стенки с фиброзными изменениями, толщиной до 1,5-2 мм без четких границ, в полости несколько конкрементов размерами 5х15 мм, не смещаются при изменении положения тела. В просвете желчного пузыря желчи нет. Окружающая клетчатка пузыря с фиброзными изменениями (рис.). Другие органы: селезенка, поджелудочная железа, желудок, кишечник, воротная вена, печеночная артерия, чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, брюшной отдел аорты, нижняя полая вена, почки, органы малого таза без особенностей.

Рис. Нефункционирующий желчный пузырь, отсутствие желчи, конкременты в полости. Стенки с фиброзными изменениями толщиной до 3 мм

ФГДС - слизистая пищевода в дистальном отделе умеренно гиперемирована, отечна. Кардия смыкается полностью. В желудке остатки пищи и желчи. Складки слизистой желудка среднего калибра, при инсуфляции воздухом расправляются полностью. Слизистая желудка в антральном отделе ярко гиперемирована, отечна. Перистальтика вялая. Привратник смыкается полностью. Луковица ДПК обычной формы, слизистая ярко гиперемирована, отечна, в просвете желчь, слизистая розовая. Заключение: Неэрозивный эзофагит. Антральный гастрит. Бульбит.

Выставлен предварительный диагноз: сахарный диабет II типа. Хронический калькулезный холецистит. Нефункционирующий желчный пузырь. Гепатит. Анемия неясной этиологии.

Начата симптоматическая терапия. Для уточнения клинического диагноза назначена колоноскопия, иммуноферментные, серологические анализы на гепатит, R- скопия желудка и ДПК.

Результат анализа ИФА: HBsAg - отрицательный; anti - HCVIgG, IgM - отрицательны. R - скопия желудка и ДПК- органической патологии нет; колоноскопия - хронический колит.

После начатой симптоматической терапии в течении первых 4 суток состоянии больной несколько улучшилось. На 6 сутки пребывания в стационаре у больной появился дегтеобразный 3-х кратный стул, снижение гемоглобина до 64 г/л, HCT-0,17. Экстренная ФГДС - в просвете луковицы ДПК небольшое количество темной крови. На передней стенке луковицы ДПК определяется свежий тромб, размерами 0,5х0,8 см, прикрывающий эрозированный участок слизистой. Заключение - Острая язва луковицы ДПК. Forrest II B. Застойная гастробульбопатия. Больной назначена противоязвенная терапия, гемотрансфузия. Состояние больной стабилизировалось, на контрольной ФГДС - через сутки на передней стенке луковицы ДПК фиксированный тромб без признаков продолжающегося кровотечения. В течение 2-х суток признаков продолжающегося кровотечения нет. На следующие сутки после контрольной ФГДС (6 сутки пребывания в стационаре) - появились признаки рецидива желудочно- кишечного кровотечения. Срочная ФГДС - в желудке в антральном отделе небольшое количество крови. Привратник зияет, луковица ДПК неправильной формы, слизистая по передней стенке отечна, рыхлая, здесь же сгусток крови коричневого цвета, из под которой просачивается алая кровь.

Больной выставлен диагноз: язва луковицы ДПК осложнившаяся кровотечением. Рецидив кровотечения в стационаре. Анемия тяжелой степени. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Нефункционирующий желчный пузырь. Сахарный диабет II типа, стадия субкомпенсации. Показана экстренная операция.

Экстренная лапаротомия. В тонкой, толстой кишке местами умеренное количество крови. В правом подпеченном пространстве выраженный спаечный процесс. За луковичный отдел ДПК, вся верхняя горизонтальная часть плотными рубцовыми тканями «сращена» с желчным пузырем. Последний размерами 3х2х1,5 см, хрящевидной консистенции, просвет заполнен конкрементами. Печеночно-двенадцатиперстная связка умерено отечна. При попытке выделить ДПК от желчного пузыря, вскрылся свищ между желчным пузырем и ДПК, размерами 2х3 мм. Отмечается поступление свежей крови из просвета желчного пузыря. Вскрыт желчный пузырь - наполнен сгустками крови, несколько конкрементов, самый большой размерами 2,5х1,5 см в виде множество шипов, фиксирован у устья. Стенки желчного пузыря плотные, хрящевидной консистенции, слизистая местами имбибирована кровью. После удаления, фиксированного у устья желчного пузыря конкремента, установлено, что на участке стенки желчного пузыря 2х1,5 см отсутствует слизистая (пролежень), в центре которого 2 аррозированных сосуда небольшого диаметра, откуда отмечается активное артериальное кровотечение. Пузырный проток облитерирован рубцовыми тканями. гемобилия желчный кишечный диагностирование

Интраоперационный диагноз: Хронический калькулезный холецистит, осложнение - пузыро-двенадцатиперстный свищ, пролежень шейки пузыря, рецидивирующее аррозивное кровотечение желчного пузыря. Рак желчного пузыря? Анемия тяжелой степени. Сахарный диабет II типа.

Произведена раздельная перевязка пузырного протока и артерии, атипичная холецистэктомия, иссечение свищевого отверстия на ДПК и ушивание 2-х - рядно.

Тяжелое послеоперационное течение. Гемотрансфузия в объеме 1 литра одногруппной крови. Послеоперационный период осложнился гастростазом в течение 8 дней ( назоинтестинальное кормление) и нагноением послеоперационной раны. Медленное выздоровление.

Гистология макропрепарата: 1) стенка желчного пузыря с хроническим склерозирующим процессом с участками флегмонозного воспаления и аррозией сосудов; 2) фрагмент ДПК с хроническим воспалением в активной фазе.

В представленном клиническом наблюдении у больной с длительным (20 лет) анамнезом ЖКБ и сахарного диабета II типа из-за несвоевремнной холецистэктомии развились два редких осложнений ЖКБ - пузырно-двенадцатиперстный свищ и кровотечение из желчного пузыря.

По данным некоторых авторов, сахарный диабет может являться неблагоприятным фактором при ЖКБ, в плане развития возможных осложнений.

Несмотря на неоднократное обследование больной в условиях поликлиники и стационара, в течение 6 месяцев, ФГДС, колоноскопия, УЗИ, R- скопия, биохимические, клинические, серологические, иммуноферментные, выставить правильный диагноз удалось только во время операции и после гистологического исследования макропрепаратов.

Это можно объяснить тем, что неадекватно оценивали состояние и данные УЗИ и ФГДС. Общая слабость, анемия в течение 6 месяцев расценивались как проявление диабета. Причину эпизодических появлений кровотечений ЖКТ в виде черного стула, врачи пытались установить ФГДС, колоноскопией, УЗИ. Однако после многократных исследований причину кровотечения не удавалось установить. Это можно объяснить трудностями дооперационной диагностики как пузырно-двенадцатиперстного свища и особенно кровотечение из желчного пузыря, так и не достаточно высоким профессионализмом специалистов. В поликлинике обследование проводилось не на высоте кровотечения. Определить пузырно-двенадцатиперстный свищ не удалось не только в поликлинике, но и в стационаре. Выявленные эндоскопические данные на высоте кровотечения трактовались как осложнение язвы ДПК.

При ретроспективном анализе данных УЗИ можно обратить внимание на необычную картину желчного пузыря: резко уменьшенные размеры, выраженные рубцово-измененные стенки пузыря, отсутствие желчи в пузыре, отсутствие четкой границы между желчным пузырем и ДПК. Адекватная интерпретация этих данных могла предположить о возможном наличие пузырно-двенадцатиперстного свища.

Заключение

Данное клиническое наблюдение представляет практический интерес как о возможном сочетании двух редких осложнений ЖКБ, так и трудности до и интрооперационной диагностики их, особенно источника гемобилии. Несмотря на неоднократное обследование больной УЗИ ФГДС, при наличии клиники хронического калькулезного холецистита и многократно рецидивирующего желудочно-кишечного кровотечения установить правильный диагноз удалось с большим опозданием во время операции и после гистологического исследования желчного пузыря. Рецидивирующие в течение 6 месяцев кровотечения из желчного пузыря видимо следует рассматривать как казуистический случай и помнить об этом.

Список литературы

1. Богданов А. В. Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга. 1-е изд. М.: Бином, 2001. 197 с.

2. Абрамов А.А. Хирургическое лечение холецистита и его осложнений: автореф. дис.... канд. мед. наук. М.: Медицина, 2005. 150 с.

3. Петров В.П., Ерпохин И.А., Шемякин И.С. Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта. М.: Медицина, 1987. 256 с.

4. Авдей Л.В., Космачев В.И. Гемобилия при травмах и заболевания печени и желчных путей. Вестник хирургии. 1973; 5: 25-30.

5. Шалимов А.А., Радзиховский А.П., Семин М.Д., Бобров О. Е., Курилец И. П. Диагностика и лечение гемобилии. Хирургия. 1984; 2:27-29.

6. Ванцян Э.Н. Наружные и внутренние свищи. М.: Медицина, 1990. 220 с.

7. Вахидов А.В., Алтыев Б.К., Артыков Б.Я. Внутренние билиодигестивные свищи. Хирургия. 1993; 10: 78-81.

8. Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей. Киев: Здоровье, 1993. 512 с.

9. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. М.: Медицина, 1998. 265 с.

10. Комаров Н.В., Багров Н.А., Комаров Р.Н. Гемобилия при желчнокаменной болезни. Вестник хирургии. 1999; 4: 85-86.

11. Понамарев А.А., Федосеев А.В. Редкие хирургические заболевания печени и желчных протоков. М.: МДК, 1999. 447 с.

12. Лохвицкий С.В. Особенности хирургической тактики при различных формах холецисто- и холедоходигестивных свищей. Анналы хирургической гепатологии. 2006; 11(3): С. 99-104.

Размещено на Allbest.ru