Характеристика клеточного и цитокинового статусов у больных при ишемических и геморрагических инсультах

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМИЯ НАУК РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ИНСТИТУТ ИММУНОЛОГИИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Характеристика клеточного и цитокинового статусов у больных при ишемических и геморрагических инсультах

14.00.36 - аллергология и иммунология

На правах рукописи

Ашуров Мадиёр Туракулович

Ташкент - 2011

Работа выполнена в Институте иммунологии Академии Наук Республики Узбекистан.

Научный руководитель: доктор медицинских наук Камалов Зайнитдин Сайфутдинович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Уразметова Маиса Дмитриевна;

доктор медицинских наук, Якубова Мархамат Миракрамовна.

Ведущая организация: Ташкентский педиатрический медицинский институт.

Защита состоится «___»__________ 2011 года «___» часов на заседании Специализированного совета Д 015 89.01 при Институте иммунологии АН РУз по адресу: 100600, ул. Я.Гулямова, 74.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института Иммунологии АН РУз.

Автореферат разослан «_____» ___________ 2011 года

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук Умарова А.А.

общая характеристика диссертации

Актуальность проблемы. Проблема инсульта актуальна во всем мире. Это объясняется его широким распространением, высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, значительным показателем трудовых потерь и первичной инвалидности (Скворцов В.И., 2002). Данная проблема актуальна и для стран СНГ (Маджидов Н.М., 1998; 2000; Мартынов Е.И., 2001; Гусев Е.И., 2002; Асадуллаев М.М., 2002; Верещагин Н.И., 2002; Мирджураев Э.М., 2002; Скворцова Е.И., 2003; Гафуров Б.Г., 2003; Ходжаев А.И., 2003).

В России ежегодно регистрируется более 400 000 инсультов (Парфенов В.А., 2000). В Узбекистане заболеваемость мозговым инсультом колеблется от 0,9 до 1,4 на 1000 населения, а в г.Ташкенте 1,5 на 1000 населения (Рахимджанов А.Р., 1999; Асадуллаев М.М., 2002). Особо следует подчеркнуть, что в этой структуре доминирует расстройство ишемического характера. По данным Парфенова В.А. (2002) 70-85% мозговых инсультов носят ишемический характер. Предполагается, что в ближайшие годы значимость инсульта как медико-социальной проблемы еще более возрастает, что связывается с старением населения и увеличением в популяции числа лиц с факторами риска.

Степень изученности проблемы. Одним из важнейших патогенетических механизмов инсульта считается повреждение ткани мозга, где важнейшую роль играют иммунопатологические механизмы (Петров Р.В., 1996; Хаитов Р.М. и соавторы, 2000; Арипова Т.У. и соавторы, 2001). В патогенезе острого инсульта выявлено участие иммунных механизмов - аутоиммунная агрессия, апоптоз, локальная воспалительная реакция с участием цитокинов. Установлено угнетение Т-клеточного звена иммунной системы у данного контингента больных (Манвелов Л., Кадыров А., 2002). Кроме того, снижена активность NK-клеток (Мирджураев Э.М., 2002; Рахимбаева Г.С. и соавторы, 2003). Наряду с этим имеются данные об активации гуморальной системы иммунитета - увеличение числа В-лимфоцитов, повышение уровня ЦИК и иммуноглобулинов. Получены данные, показывающие связь степени нарушений в иммунной системе с тяжестью инсульта, степенью восстановления нарушенных неврологических функций и исходом заболевания. Однако, имеющиеся в литературе данные по изучению иммунного статуса при инсультах фрагментарны и противоречивы. Остаются нерешенными вопросы иммунопатогенеза ишемических и геморрагических инсультов, в частности, вопросы иммунорегуляции и роли ее нарушений в формировании исходов заболевания.

В сложном каскаде клеточного иммунного взаимодействия, запускаемом инфекционным агентом, в настоящее время особое место отводят цитокинам (Камалов З.С., Арипова Т.У. и соавторы, 2001; Серов В.В., Апросина З.Г., 2004). Многообразие биологических эффектов цитокинов и, в частности, их ключевая роль в поддержании иммунологического гомеостаза объясняет, почему нарушение в системе цитокинов является важным механизмом развития многих патологических состояний (Симбирцев А.С., 1999; Бережная Н.М., 2001; Ивашкин В.Т. и соавторы, 2001; Абдушукуров А.А. и соавторы, 2002).

Однако, в настоящее время нет однозначного ответа на вопрос о месте цитокинов в патогенезе ишемических и геморрагических инсультов. Несмотря на определенные успехи в области клинической иммунологии, ряд аспектов нарушения иммунорегуляторных механизмов при острых ишемических и геморрагических инсультах остаются мало изученными.

Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР. Тема диссертационной работы входит в план научно-исследовательских работ Института иммунологии АН РУз.

Цель исследования. Изучение и оценка показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных острыми ишемическими и геморрагическими инсультами, а также определение патогенетического значения изменений уровня в сыворотке крови ИЛ-1? и ИЛ-10 цитокинов в формировании исходов этих заболеваний.

Задачи исследования:

1. Определение и оценка иммунного статуса у больных острыми ишемическими и геморрагическими инсультами;

2. Изучение и оценка продукции ИЛ-1? и ИЛ-10 у больных острыми ишемическими и гемморрагическими инсультами;

3. Изучение взаимосвязи между основными показателями клеточного иммунного и цитокинового статуса у больных острыми ишемическими и геморрагическими инсультами;

4. Разработка патогенетически обоснованных иммунокоррегирующих мероприятий у больных острыми ишемическими и гемморрагическими инсультами.

Объект и предмет исследования. Объектом служили 55 больных острыми ишемическими и геморрагическими инсультами, 30 взрослых практически здоровых лиц. В различные периоды реабилитации после стационарного лечения наблюдали 36 пациентов.

Методы исследования. Использованы современные иммунологические, клинические, и статистические методы исследований.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В иммунном статусе больных острыми нарушениями мозгового кровообращения (ИИ и ГИ), независимо от клинической формы заболевания, наблюдаются изменения почти одинаковой направленности: снижение количества CD3+, CD4+, CD8+, CD16+ лимфоцитов и уровня IgG, повышение содержания CD20+ лимфоцитов, IgA, ФАН, ЦИК, ИЛ-1b и ИЛ-10.

2. Ишемический инсульт характеризуется повышением количества CD95+ клеток, снижением содержания CD25+, CD71+ лимфоцитов и уровня IgG. Концентрации ИЛ-10 и IgM изменяются в зависимости от степени тяжести заболевания: при легкой степени - обе повышаются, при средней - ИЛ-10 снижается, при крайне тяжелой - IgM ниже контроля, ИЛ-10 - не определяется.

3. При геморрагическом инсульте наблюдается снижение содержания лимфоцитов с фенотипом апоптоза (CD95+), уровней IgG и IgM и повышение количества CD25+ и CD71+ клеток. Концентрация ИЛ-10 в группе тяжелых больных снижается, у крайне тяжелых - не определяется.

4. Применение иммунокорригирующего препарата циклоферон в комплексном лечении больных острым инсультом (ИИ и ГИ) позволяет проводить патогенетически обоснованную эффективную иммунокоррекцию, восстанавливающую нарушенные звенья иммунитета

Научная новизна. Впервые проведено изучение комплексного, клеточного иммунного и цитокинового статусов у больных острыми ишемическими и геморрагическими инсультами.

Дана клинико-иммунологическая, сравнительная характеристика цитокинового статуса у этих больных.

Изучены взаимосвязанные варианты при анализе показателей иммунного статуса, в том числе цитокинового .

Изучена иммунокоррегирующая эффективность циклоферона при этих заболеваниях.

Научная и практическая значимость результатов исследования. Анализ и обоснование изменений клеточного иммунного статуса, показателей цитокинов имеют практическое значение для объяснения патогенетических механизмов острых ишемических и гемморрагических инсультов у больных.

Предложенная, патогенетически обоснованной, иммунокоррегирующей терапии циклофероном будут иметь большое значение в клинической практике.

Реализация результатов. Разработаны методические рекомендации «Оценка иммунного статуса у больных ишемическими и геморрагическими инсультами» и информационное письмо «Цитокиновый спектр больных ишемическими и геморрагическими инсультами» утвержденные МЗ РУз 25.07.2010 года. Методические рекомендации внедрены в учебный процесс Ургенчского филиала ТМА и ТашПМИ МЗ РУз.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Клиническая иммунология, иммуногенетика - междисциплинарные проблемы» с международным участием, посвященный 25-летию Института иммунологии АН РУз (Ташкент, 2010), на межлабораторной научной конференции Института иммунологии Академии Наук Республики Узбекистан (Ташкент, 2010), на апробационном совете Института иммунологии Академии Наук Республики Узбекистан (Ташкент, 2010).

Опубликованность результатов. По материалам диссертационной работы опубликованы 10 научных работ, в том числе 3 журнальные статьи, из них 1 в зарубежной печати, 1 методические рекомендации, 1 информационное письмо и 5 тезисов.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах компьютерного набора и состоит из 4 глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы, включающего в себя 202 источников, из которых 106 на иностранном языке).

ОсНовное содержание работы

Во введении раскрываются актуальность темы, цель и задачи исследования, научная новизна и научно-практическая значимость, формируются положения, выносимые на защиту, дается обоснование практического внедрения полученных результатов исследования, объем и структура диссертации.

В главе 1 - «Обзор литературы» проанализованы отечественные и зарубежные публикации об инсультах: распространенность в мире, странах СНГ и Узбекистане. Описана роль факторов риска в патогенезе заболевания, дана клинико-патогенетическая характеристика острого периода ишемического инсульта.

В главе 2 - «Материал и методы исследования» приведены результаты исследований, где описаны обследование 91 больных, из них состояние иммунной системы определяли у 55 взрослых больных острыми ишемическими и геморрагическими инсультами. Контрольную группу составили 30 взрослых практически здоровых лиц аналогического с больными половозрастного состава. Все больные были госпитализированы в неврологический стационар Бухарского многопрофильного медицинского центра в течение первых суток от начала заболевания, причем основная часть (61,4%) из них была доставлена в течение первых 6 часов от начала заболевания, в промежутке 7-12 часов - 11,4%, после 12 часов от начала заболевания (12-24 часа) - 18,2% больных. После постановки клинического диагноза на основании анамнестических сведений, результатов субъективной и объективной неврологической симптоматики и данных дополнительных методов исследований было выявлено, что у 34 (61,8%) больных развился ишемический инсульт, а у 21 (38,2%) больного - геморрагический инсульт.

Для оценки состояния гемодинамики, основных клинических проявлений ишемического инсульта и определения нарушений иммунного статуса в различные периоды реабилитации после стационарного лечения в неврологическом отделении наблюдали 36 пациентов в возрасте 34-62 лет с диагнозом ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии; легкий гемипарез; артериальная гипертония 2 степени, 4 степень риска.

Иммунологические методы исследования проводились нами в лаборатории иммунорегуляции Института Иммунологии АН РУз.

Определение CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD16+-, CD20+-, CD25+-, CD71+-, CD95+- лимфоцитов. Относительное и абсолютное содержание Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов - Т-хелперов индукторов и Т-супрессоров/цитотоксических лимфоцитов определяли с помощью моноклональных антител ЛТ3, ЛТ20, ЛТ4, ЛТ8, ЛНК16, ЛТ71, ЛТ25 и ЛТ95 производства Института иммунологии МЗ РФ (Москва).

Определение содержания IgM, IgG и IgA в сыворотке крови проводили методом радиальной иммунодиффузии по Manchini с применением моноспецифических сывороток производства Московского института микробиологии и эпидемиологии им. Н.Ф. Гамалеи.

Определение фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН) периферической крови определяли по их способности поглощать частицы меламинового латекса размером 1,5-2 мкр (производства НИИ биологического приборостроения, г. Москва).

При определении циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови использовали тест-набор Ташкентского малого предприятия “Нихол”. Метод основан на нефелометрии различной растворимости мономеров иммуноглобулинов в составе иммунных комплексов при наличии в среде полиэтиленгликоля (ПЭГ-6000).

Определение количества интерлейкинов (ИЛ). Интерлейкины человека определяли в сыворотке крови методом твердофазного ИФА. Принцип работы набора «ИФА-IL» основан на «сэндвич»-варианте твердофазного иммуноферментного анализа. Для реализации этого варианта использованы два моноклональных антитела с различной эпитопной специфичностью к ИЛ.

Статистическую обработку проводили на персональном компьютере Pentium-4 по программам, разработанным в пакете EXCEL, с вычислением среднеарифметической (М), среднего квадратичного отклонения (?), стандартной ошибки (m), относительных величин (частота, %), критерия Стьюдента (t), с вычислением вероятности ошибки (P).

в главе 3 - нами проведено комплексное иммунологическое обследование, включающее оценку показателей гуморального и клеточного звеньев иммунитета статуса, а также определение в сыворотке крови уровня цитокинов.

Полученные данные свидетельствуют, что при остром инсульте (ОИ) наблюдались лейкоцитоз и относительная лимфопения (Р<0,01). Кроме того, достоверно снижались, по сравнению с контролем, относительные и абсолютные уровни зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), которые составили в среднем 48,2±1,5% (Р<0,001) и 938±16 в 1 мкл (Р<0,05) соответственно. В равной степени достоверно снижалось относительное число Т-хелперов (CD4+) - 27,7±1,1% и цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+) - 20,8±1,3%. Индекс иммунорегуляции в группе больных ОИ был достоверно снижен по сравнению с данными контрольной группы за счет снижения хелперной активности.

Анализ показателей гуморального звена у больных выявил достоверное увеличение концентрации IgA и уменьшение концентрации IgG на фоне повышения относительного и абсолютного числа В-лимфоцитов (CD20+) - 29,3 ±3,0% и 570±34 в 1 мкл крови (Р<0,01). Фагоцитарная активность у них, напротив, оказалась снижена - 48,0±2,3% - Р<0,05.

Как известно, фагоцитарная и бактерицидная активность нейтрофильных гранулоцитов находится в непосредственной зависимости от количества и плотности таких рецепторов, как CD16, CD32, CD64 и CD95. При анализе проведенных исследований установлено уменьшение как относительного, так и абсолютного содержания NK- клеток, несущих трансмембранный белок иммуноглобулинового суперсемейства - CD16, опосредующий фагоцитоз, антителозависимую клеточную цитотоксичность. Уровень относительного числа CD16+- клеток у больных ОИ составил в среднем 9,3±2,0% (Р<0,01), абсолютного числа 181±10 в 1 мкл крови (Р<0,05). Иммунные комплексы могут фиксироваться в зоне локализации антигенов и углублять этим развитие хронического воспалительного процесса в мозге. Действительно, по нашим данным, частота высоких ЦИК среди больных инсультом велика и составляет 92%. Среднее значение уровня ЦИК у больных было 64,05,5 ус. ед., что в 2,5 раза превышает данные контрольной группы (P<0,01).

Любая иммунологическая реакция в независимости от преобладания гуморального и клеточного ответа начинается с пролиферации. Критериями пролиферативного процесса могут быть увеличение или снижение количества лимфоцитов с рецептором к ИЛ-2 и трансферрину (ранние активационные маркеры - CD25+- и CD71+- клетки). Изучение содержания субпопуляций лимфоцитов, несущих различные активационные маркёры, у больных ОИ выявило уменьшение как относительного, так и абсолютного числа клеток, экспрессирующих рецепторы для ИЛ-2 (CD25+) и трансферрина (CD71+), отвечающих за активацию и пролиферацию лимфоцитов, тесно связанных с фазами клеточного цикла.

CD95 (Fas/Apo 1) - мембранный белок типа 1 суперсемейства рецепторов ФНО, содержит домен смерти, играет центральную роль в физиологической регуляции апоптоза клеток. Экспрессия Fas-рецептора (CD95+) на мембране иммунокомпетентных клеток отражает готовность к реализации апоптозной программы, т.е. запрограммированных внутриклеточных процессов, приводящих к гибели клеток. При количественном изучении уровня клеток, несущих Fas-рецептор апоптоза (CD95+), у данного контингента больных было выявлено, что относительное значение CD95+- клеток достоверно не отличалось от соответствующего показателя здоровых лиц (30,9±1,9% против 28,4±1,7%). Аналогичная картина наблюдалась и при анализе абсолютных значений.

Активность клеточных и гуморальных механизмов при инсульте определяется системой цитокинов. Известно, что дисбаланс про- (Th1) и противовоспалительных (Th2) цитокинов играет важную роль в иммунопатогенезе нарушений мозгового кровообращения. Синтезируясь в очаге воспаления, цитокины воздействуют практически на все клетки, участвующие в развитии воспаления, включая нейтрофильные гранулоциты, макрофаги, фибробласты, клетки эндотелия и эпителия, а также Т- и В-лимфоциты. Нами было проведено исследование по содержанию в сыворотке крови ИЛ-1? и ИЛ-10 в 1 сутки инсульта. Уровень ИЛ-1? у больных был достоверно повышенным и составил в среднем 829±0,9 пкг/мл (Р<0,001). Полученные данные позволяют думать о наличии определенной зависимости уровня продукции ИЛ-1? от характера патологического процесса, о чем свидетельствует высокий уровень его секреции в группе больных (в 30 раз).

Весьма важным иммунорегуляторным цитокином, который продуцируется Тh-2 и называется «супрессорным», является ИЛ-10. Считается, что его основная биологическая роль заключается в подавлении IFN-. По нашим данным, продукция ИЛ-10 в группе здоровых колеблется от 12 до 45 пкг/мл, а средний показатель равен 18,60,2 пкг/мл. Исследование концентрации ИЛ-10 у больных ОИ показало повышение его в 6,1 раза.

Для объективизации тяжести состояния больных и выраженности неврологического дефицита использовались общепринятая шкала Глазго, позволяющая количественно оценить уровень сознания (колебание баллов от 3 до 15), шкала Глазго-Питсбург и система APACHE II (шкала оценки острых и хронических функциональных изменений). При ишемическом инсульте (ИИ) состояние больных оценивалось по скандинавской шкале, где - 31-45 баллов соответствуют лёгкой степени; 16-30 баллов - средней степени и 0-15 баллов - тяжёлой степени тяжести. Уровень инвалидизации к концу стационарного лечения оценивали по 5-балльной шкале Рэнкина.

Были выделены три группы больных с различной степенью ИИ:

Первую группу составили 13 человек (23,6%) с не тяжелым ИИ (суммарный клинический балл по шкалам: шкала Глазго - 14,2±1,8; шкала Глазго-Питсбург - 24,2±1,8; скандинавская - 31,8±8,5; APACHE II - 17,1±3,1), в клинической картине которых преобладали неврологические симптомы без расстройства сознания и признаков отека головного мозга.

Во вторую группу вошли 11 человек (20,0%) со среднетяжелым ИИ (суммарный клинический балл по шкалам: шкала Глазго - 13,3±2,4; шкала Глазго-Питсбург - 23,2±2,4; скандинавская шкала - 23,9±4,3; APACHE II - 16,3±3,9). У всех больных этой группы отмечалась умеренная или грубая неврологическая симптоматика на фоне общемозговых расстройств.

Третью группу - 10 человек (18,2%) составили больные с тяжелым течением ИИ (суммарный клинический балл по указанным шкалам - 10,8±3,6; 20,3±4,4; 15,6±7,7; 14,6±3,9 соответственно), у них наблюдалось нарушение сознания от оглушения до комы и грубая неврологическая симптоматика. В 2 случаях ИИ закончился летально.

Установлено, что многие иммунологические показатели коррелировали с тяжестью течения инсульта, оцененного по стандартным шкалам. Анализ показателей иммунного статуса при разной степени нарушения сознания и тяжести состояния показал, что более выраженный лейкоцитоз наблюдался у больных с нарушением сознания, оцененного по шкале Глазго - 76,4±7,4% и при тяжелом течении ИИ (67,4±9,9%). В группе больных с ясным сознанием степень выраженности лимфопении зависела от тяжести течения ИИ при тяжелом течении число лимфоцитов было уменьшено до 20,0±1,7%, при легком течении этот показатель составил 30,0±2,1% (таблица 1).

Таблица 1. Иммунологические показатели при ИИ, (М±m)

Показатели	Контрольная группа	Ишемический инсульт
		I степени	II степени	III степени
Лейкоциты, абс	5280±59	7200±66*	8300±73*	9100±81* **
Лимфоциты, %	34,0±2,6	30,0±2,1	38,4±1,9**	20,0±1,7* **
Лимфоциты, абс	1795±27	2160±26*	3185±32*	1820±20**
CD3+, %	58,7±1,4	51,0±1,2*	47,0±1,5*	43,0±1,6* **
CD3+, абс	1053±23	1101±25	1496±24* **	783±18* **
CD4+, %	36,7±1,2	33,0±0,9*	29,0±0,8* **	26,0±1,0* **
CD4+, абс	658±13	713±14*	923±17* **	473±11* **
CD8+, %	24,3±1,0	20,3±0,8*	18,9±0,5*	16,5±0,6* **
CD8+, абс	436±9	438±10	602±15* **	300±11* **
CD20+, %	21,0±0,9	24,1±1,0*	25,6±1,2*	24,8±1,1*
CD20+, абс	377±19	520±21*	815±32* **	451±19* **
CD25+, %	24,6±1,1	20,5±0,4*	18,3±0,3* **	15,4±0,2* **
CD25+, абс	441±27	443±25	583±27*	280±18* **
CD71+, %	26,3±0,9	23,4±0,6*	21,1±0,2*	18,4±0,2* **
CD71+, абс	472±34	507±25	672±32* **	335±17* **
CD95+, %	28,4±1,7	38,0±0,9*	42,0±0,5* **	45,0±0,5* **
CD95+, абс	510±41	820±37*	1337±52* **	819±42*
IgA, мг%	150±10	178±20	211±27*	240±22* **
IgG, мг%	960±40	835±72	805±60*	760±50*
IgM, мг%	135±20	160±18	158±14	115±12**

Примечание: * - достоверны по отношению к контрольной группе; ** - достоверны по отношению к группе больных I степени

При крайне тяжелом течении заболевания отмечались более выраженное уменьшение числа CD3+ (Р<0,01), а также иммунорегуляторных лимфоцитов - CD4+ и CD8+ (Р<0,01). Анализ лимфоцитов с маркерами активации показал снижение уровня клеток CD25+ и CD71+ (Р<0,01). У больных с грубой инвалидизацией (3-4 - степень по шкале Рэнкина) на 3-4 - сутки заболевания в периферической крови отмечалось повышение числа лимфоцитов с маркером апоптоза у больных с хорошим регрессом утраченных функций (1-2 - степень по шкале Рэнкина) - Р<0,01.

Анализ параметров гуморального иммунитета показал, что максимальное увеличение уровня IgА наблюдалось у больных с III степенью ИИ. На фоне стабильной численности определенной части NK-клетки у больных с легкой и средней степенью тяжести ИИ, отмечено снижение числа CD16+-лимфоцитов в группе тяжелых больных в 1,65 раза (таблица 2).

Таблица 2

Факторы неспецифического звена иммунитета у больных ИИ, (М±m)

Показатели	Контрольная группа	Ишемический инсульт
		I степени	II степени	III степени
CD16+, %	14,0±0,4	10,3±0,4*	10,5±0,3*	8,5±0,2* **
CD16+, абс	251±14	222±16	334±18* **	155±12* **
ФАН, %	58,6±1,2	48,0 ±1,1*	44,5±1,3* **	41,6±1,0* **
ЦИК, усл.ед.	25,6±1,5	89,6±2,1*	68,9±1,9* **	45,4±1,7* **

Примечание: * - достоверны по отношению к контрольной группе; ** - достоверны по отношению к группе больных I степени

иммунитет ишемический геморрагический инсульт

При сопоставлении иммунологических показателей по выделенным группам в зависимости от степени тяжести была выявлена закономерность: чем тяжелее ИИ, тем выше уровень ИЛ-1? (Р<0,001), которая сохранялась на протяжении всего острого периода (таблица 3). У больных с выраженным функциональным дефектом отмечались наиболее высокие значения ИЛ-1? -826±1,5 пг/мл (Р<0,001).

Таблица 3

Уровень цитокинов в сыворотке крови у больных ИИ, (М±m)

Показатели	Контрольная группа	Ишемический инсульт
		I степени	II степени	III степени
ИЛ-1?	26,3±0,2	429±0,9*	654±1,0* **	826±1,5* **
ИЛ-10	18,6±0,2	175±0,7*	12,8±0,1* **	0

Примечание: * - достоверны по отношению к контрольной группе; ** - достоверны по отношению к группе больных I степени

Определение содержания ИЛ-10 в сыворотке крови показало значительную вариабельность значений его концентрации в 1-сутки инсульта, что отражает полиморфизм состояния иммунологической реактивности организма по отношению к патологическому процессу. У пациентов 1 группы уже при поступлении содержание ИЛ-10 значительно превышало контрольную группу 175±0,7 пг/мл (Р<0,001), а у больных со II степенью тяжести наблюдалось снижение уровня ИЛ-10 по сравнению с контрольной группой и с группой больных с легкой степенью ИИ - 12,8±0,1 пг/мл (Р<0,001). У больных с III степенью тяжести ИИ уровень ИЛ-10 не определялся. Анализ динамики иммунологических показателей в зависимости от характера течения заболевания позволил выявить наиболее значимые прогностические критерии. Высокое содержание ИЛ-1? и отсутствие ИЛ-10 в сыворотке крови наблюдалось у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением инсульта с выраженной или грубой инвалидизацией или летальным исходом.

Острый геморрагический инсульт (ГИ) развился у 21 пациента (38,2%).

В зависимости от локализации кровоизлияния больные этой группы были разделены на две подгруппы: с субарахноидальным кровоизлиянием (10 пациентов) и паренхиматозным кровоизлиянием (11 пациентов). При паренхиматозном кровоизлиянии больных с правосторонним и левосторонним очагом геморрагии было поровну. В случаях с подоболочечным кровоизлиянием превалировали общемозговые симптомы. Очаговая неврологическая симптоматика была преходящей и умеренно выраженной, в ряде случаев отсутствовала. У пациентов с кровоизлиянием в вещество мозга клиническая картина складывалась из симптомов поражения полушарий головного мозга (гемипарезы или гемиплегии, моно- или гемигипестезии, парезы черепно-мозговых нервов, расстройства сознания).

Для оценки состояния тяжести больных геморрагическим инсультом применяли шкалу Ханта, в которой выделяется 5 степеней тяжести.

В зависимости от степени тяжести состояния были выделены 2 группы больных с ГИ:

Первую группу составили 11 пациентов (52,4%) в тяжелом состоянии (суммарный балл по шкале Глазго - 13,3±2,5 баллов, по шкале Глазго - Питсбург - 21,1±2,8 баллов, по шкале Ханта - 4-5 - степень тяжести и по системе APACHE II - 16,1±2,5 баллов). В неврологическом статусе у этих больных преобладала общемозговая симптоматика с нарушениями сознания до степени сопора и комы, отмечалась выраженная очаговая неврологическая симптоматика и имелись тяжелые сопутствующие заболевания.

Вторую группу составили 10 пациентов (47,6%) в крайне тяжелом состоянии (суммарный балл по шкале Глазго - 14,3±1,5, по шкале Глазго - Питсбург - 24,3±1,5 баллов, по шкале Ханта - II степень тяжести, по системе APACHE II - 15,7±1,0 баллов), у которых в клинической картине преобладали очаговые неврологические расстройства на фоне менее выраженных общемозговых симптомов.

При анализе иммунологических показателей было выявлено, что для пациентов с ГИ характерен лейкоцитоз, причем в обеих группах (Р<0,001).

На фоне относительной лимфопении у больных ГИ уровень Т-лимфоцитов был сниженным и составил в 1 группе в среднем 41,8±1,3% и во 2 группе 39,5±1,1%, что достоверно ниже данных контрольной группы (Р<0,001). Однако, анализ абсолютного числа Т-лимфоцитов показал не достоверное отличие по сравнению с контрольной группой (таблица 4). Количественное изучение субпопуляционного состава лимфоцитов выявил достоверное снижение относительного уровня CD4+ клеток. Дисбаланс в составе иммунорегуляторных субпопуляций с тенденцией к формированию аутоиммунных нарушений, но значительно меньшего масштаба и иного содержания наблюдается при изучении уровня CD8+ лимфоцитов.

Для инсульта, в первую очередь, для ГИ характерно существенное повышение содержания в крови лимфоцитов, экспрессирующих активационные маркеры - свидетелей мобилизации ресурсов Т-звена иммунитета, а также активации В-звена. Так, уровень лимфоцитов с рецептором к ИЛ-2 - СD25+ клетки у больных 1 группы 1,2 раза выше данных контроля , а во 2 группе это число составило 34,6±1,7% (Р<0,05).

Таблица 4

Значения клеточного звена иммунитета у больных ГИ, (М±m)

Показатели	Контрольная группа	Геморрагический инсульт
		1 группа	2 группа
Лейкоциты, абс	5280±59	1280±89*	1120±91 *
Лимфоциты, %	34,0±2,6	21,5±1,6*	20,7±1,2*
Лимфоциты, абс	1795±27	2752±61*	2318±49*
CD3+, %	58,7±1,4	41,8±1,3*	39,5±1,1*
CD3+, абс	1053±23	1150±27	915±18
CD4+, %	36,7±1,2	28,6±1,1*	27,9±1,2*
CD4+, абс	658±13	787±38	647±29
CD8+, %	24,3±1,0	20,6±1,2*	19,3±1,0*
CD8+, абс	436±9	567±52	447±49
CD25+, %	24,6±1,1	30,1±1,9*	34,6±1,7*
CD25+, абс	441±27	828±46*	802±34*
CD71+, %	26,3±0,9	29,7±1,4*	30,5±1,8*
CD71+, абс	472±34	625±1,9*	817±26*
CD95+, %	28,4±1,7	24,8±0,4*	23,2±1,1*
CD95+, абс	510±41	682±28*	538±25

Примечание: * - достоверны по отношению к контрольной группе

Уровень лимфоцитов, экспрессирующих маркеры поздней активации - CD71+ был достоверно повышен у больных ГИ (Р<0,05). В наших исследованиях количество лимфоцитов с рецептором к апоптозу достоверно снижено в обеих группах больных (Р<0,05).

Количественное изучение содержания В-лимфоцитов показало достоверное возрастание уровня СD20+ клеток в периферической крови больных ГИ, что свидетельствует о стимуляции антителообразования. Максимальный синтез IgА наблюдался у больных с крайне тяжелым состоянием. При этом уровень IgМ был достоверно снижен (Р<0,001). Для больных с ГИ отличительной особенностью являются признаки гиперфункции В звена, проявляющий себя в увеличении численности зрелых В-лимфоцитов, что типично для формирования аутоиммунного синдрома. При этом интересно, что на фоне роста популяции В-лимфоцитов и IgА у больных с ГИ уровень IgМ и IgG снижен. Обнаруженные нами сдвиги в иммунорегуляторном и эффекторном звеньях иммунитета сочетаются при ГИ с низким индексом апоптоза циркулирующих в крови Т-лимфоцитов.

Отмечается снижение экспрессии на лимфоцитах CD16+ (соответственно 7,2±1,8%, 198±17 в 1 мкл; 8,4±1,6%, 195±19 в 1 мкл), что является индикатором развития осложнений и указывает на неблагоприятный прогноз.

По мере миграции клеток депонированного резерва в очаг воспаления в крови наблюдается увеличение числа незрелых форм гранулоцитов со сниженной способностью к синтезу лейкотриена В4, увеличение интенсивности метаболических процессов при поглощении и переваривании чужеродных частиц в нейтрофилах, отмечается снижение числа клеток, содержащих большое количество катионных белков. К 4-суткам после инсульта происходит снижение ФАН, наименьшая активность наблюдается у больных с крайне тяжелым состоянием - 48,5±2,3% (Р<0,001).

Частота обнаружения ЦИК в группе больных ГИ составляла 92%. При ГИ выявлена четкая зависимость между выявлением ЦИК в крови и наличием разрушения некоторых структур нервной ткани и экспрессией ее активированными лимфоцитами из-за развития аутоиммунных реакций. Содержание ЦИК в сыворотке крови при ГИ у больных 1 группы повышено в 4,5 раза (Р<0,001), а у больных 2 группы в 4,8 раза (Р<0,001). Повышенный уровень ЦИК вызывает активацию метаболизма нейтрофилов в очаге геморрагии.

Анализ результатов изучения уровня цитокинов ИЛ-1? и ИЛ-10 в зависимости от характера течения геморрагического инсульта показал (таблица 5), что у больных 1 группы концентрация ИЛ-1? возросла в 21 раз, а во 2 группе больных в 26 раз (Р<0,001).

Таблица 5

Уровень цитокинов в сыворотке крови у больных ГИ, (М±m)

Показатели	Контрольная группа	Геморрагический инсульт
		1 группа	2 группа
ИЛ-1?	26,3±0,2	563±1,2 *	689±1,4 *
ИЛ-10	18,6±0,2	11,6 ±0,1 *	0

Примечание: * - достоверны по отношению к контрольной группе

Определение содержания ИЛ-10 в сыворотке крови показало, что у больных с крайне тяжелым течением данный цитокин не выявлялся. В группе больных с тяжелым течением его уровень был в 1,6 раза ниже контрольных значений (Р<0,05).

В главе 4 - приведены результаты иммунокоррекции при разных формах инсульта с целью оценки эффективности применения иммуномодуляторов в профилактике и лечении вторичных осложнений у больных с инсультом в остром и раннем восстановительном периоде был изучен и применен современный иммуномодулятор циклоферон, известный на отечественном и зарубежном фармакологическом рынке. Использование циклоферона не приводит к его кумуляции в организме, не обладает пирогенным, мутагенным, тератогенным эффектами, не вызывает активации аутоиммунных процессов. Комплекс доказанных клиническим применением и экспериментальным изучением механизмов действия циклоферона заключается в его иммунокоррегирующем, противоспалительном и противовирусном действиях.

Циклоферон делали в/м с 1 по 21-й дни заболевания один раз в сутки При тяжелом течении инсульта с нарушением уровня сознания проводилась терапия инъекциями циклоферона по 2,0 мл вечером внутримышечно через сутки в течение 10 дней. Общий курс препарата в острый период инсульта составил по 20 ампул циклоферона на одного больного.

В ходе проведенного исследования получены достоверные данные о положительном влиянии включения циклоферона в комплекс терапии инсульта, заключавшиеся в снижении частоты возникновения вторичных осложнений. Выявлено выраженное снижение частоты возникновения вторичных гнойно-септических осложнений в группе больных, которым в комплекс терапии инсульта был включен циклоферон. При этом отмечено значительное (на 30%) снижение у больных возникновения повышения температуры, на 19% снизилась частота развития трахеобронхитов и на 29% частоты пневмоний, причем практически во всех случаях диагностированных и клинически, и рентгенологически, на 4% частоты циститов.

Выраженное положительное влияние включения циклоферона отмечено при начале терапии в период 24-36 часов от момента развития острого инсульта. При начале иммуномодулирующей терапии циклоферона в период более 48 часов от момента развития инсульта, в случаях поздней госпитализации больных, у пациентов, поступивших в стационар уже с симптомами системной воспалительной реакции или уже развившихся локальных гнойных осложнений, столь выраженной динамики, как при раннем начале терапии, не выявлено. Процент снижения частоты трахеобронхитов и пневмоний составлял не более 4-5% по сравнению со стандартной терапией.

Снижение лейкоцитоза у больных в группе с применением циклоферона сопровождалось одномоментным повышением числа лимфоцитов, что может рассматриваться как проявление активации неспецифической резистентности организма (рис 1). Из рисунка наглядно видно, что показатели общего количества лимфоцитов достоверно повышаются после лечения (Р<0,05), почти возвращаясь до исходного, нормального уровня.

Рис. 1. Динамика лимфоцитоза у больных на фоне терапии циклофероном

В ходе исследования был проведен длительный мониторинг состояния параметров иммунологического статуса, данные которого представлены на рисунке 2. При этом, как следует из данных графика, наблюдалась активация представленности Т-хелперов и Т-супрессоров, наряду со снижением уровня ЦИК, что свидетельствует о нормализации состояния иммунологической резистентности и объективизирует иммуномодулирующее действие препарата при его раннем применении у больных с острым инсультом.



Рис.2. Динамика параметров иммунного статуса у больных с инсультом на фоне терапии циклофероном

Полученные данные о положительной динамике иммунного статуса у больных с церебральным инсультом на фоне терапии циклофероном были отмечены в группе больных, где препарат был использован, прежде всего, в качестве средства профилактики, т.е. в первые 24-36 часов от момента развития инсульта.

При начале терапии циклофероном в более поздние сроки, т.е. в период более 48-72 часов от момента развития острого нарушения мозгового кровообращения, данные исследования иммунологического статуса носили разнонаправленный характер, и их динамика практически не отличалась от динамики иммунного статуса больных при проведении стандартной терапии.

Состояние иммунного статуса у больных с последствиями ишемического инсульта

Проводилась оценка состояния гемодинамики, основных клинических проявлений ишемического инсульта и определение нарушений иммунного статуса у этих больных в различные периоды реабилитации. Под наблюдением после стационарного лечения в неврологическом отделении находились 36 пациентов в возрасте 34-62 лет с диагнозом ИИ в бассейне средней мозговой артерии; легкий гемипарез; фоновая артериальная гипертония (АГ) 2-й степени, 4-я степень риска.

Базисный комплекс реабилитационных мероприятий включал: диету, лечебные физические упражнения, миостимуляцию и массаж паретичных конечностей, иглорефлексотерапию и медикаментозное лечение. Оценка эффективности комплексной терапии на этапе реабилитации больных инсультом проводилась путем мониторирования неврологических, гемодинамических и иммунологических показателей.

Всех пациентов поделили на три группы в зависимости от периода реабилитации. В 1 группу вошли 10 пациентов в ранний реабилитационный период (до 6 мес после острого нарушения мозгового кровообращения), во 2 группу 12 пациентов в поздний реабилитационный период (от 6 мес до года после инсульта), в 3 группу 14 пациентов в период резидуальных проявлений (после года со дня инсульта). В качестве контрольных значений использовались нормативные показатели, полученные на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии ТМА.

Результаты исследований по количественным показателям клеточного иммунитета приведены в таблице 6. Данные показатели свидетельствуют о том, что у больных в раннем реабилитационном периоде не отмечены признаки острой воспалительной реакции, которые проявляются лейкоцитозом, лимфоцитозом и нейтрофилёзом. В группах больных уровень CD3+, CD4+, CD8+ - лимфоцитов не имел выраженных отличий от данных контрольной группы и между собой, что свидетельствует о выраженном влиянии супрессорного компонента на Т-звено иммунитета у этих больных. Количественный уровень CD4+, CD8+- лимфоцитов в пределах нормы. Уровень В-лимфоцитов не имел значительных отклонений в динамике заболевания и достоверно не отличался от данных контрольной группы.

Таблица 6. Показатели клеточного иммунитета больных с ишемическим инсультом в различные периоды реабилитации (М±m)

Показатель	1 группа	2 группа	3 группа	Контроль
Лейкоциты, абс	7960±870	6760±770	6120±590	6800±700
Лимфоциты, %	28,5±2,9	28,6±3,2	29,0±3,2	31,4±3,7
CD3+,%	68,5±4,9	65,9±5,9	65,3±6,0	63,2±5,9
CD4+,%	37,5±4,5	33,4±3,5	33,2±3,1	32,4±3,0
CD8+,%	24,6±2,5	26,0±2,6	23,7±2,4	21,5±2,1
CD4+/CD8+	1,5±0,16	1,3±0,13	1,4±0,17	1,5±0,14
CD19+,%	10,5±1,3	10,9±1,3	9,4±0,9	7,6±1,1
CD16+,%	18,6±1,5	13,3±1,2*	12,8±1,4*	17,2± 1,6

Примечание: * - достоверность различий с контрольной группой

Количество CD16+-лимфоцитов в 1 группе достоверно не отличался от значений контрольной группы. Уровень NK- клеток во 2 и 3 группах больных был достоверно ниже, чем в контрольной группе. Показатели уровня иммуноглобулинов классов IgА, IgМ, IgG и ФАН у обследованных больных имели более выраженные отклонения как от контрольных величин, так и между собой. Отмечен дисбаланс в уровне иммуноглобулинов во всех группах. Исходно повышенный уровень IgМ снижается в отдалённые сроки реабилитации. Параллельно происходит нарастание уровня IgG от нормальных значений к пику во 2 группе. Это указывает на антительный ответ, возможно, к повреждённым тканям мозга.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы

1. Анализ проведенных исследований у больных показал, что при ишемическом инсульте у больных число CD3+-, CD4++-, CD8+-, CD16+-, CD25+-, CD71+- клеток, фагоцитарная активность нейтрофилов и уровень IgG и IgМ снижаются, а уровни CD20+- и CD95+- лимфоцитов, ЦИК и IgА повышаются (Р<0,05).

2. Установлено, что концентрация ИЛ-1? резко повышается, а уровень ИЛ-10 зависит от степени тяжести ишемического инсульта: при легкой степени - выше значений контрольной группы; при средней степени тяжести - ниже контрольных значений; при тяжелой степени - не определяется.

3. Геморрагический инсульт у больных сопровождается низким содержанием в периферической крови иммунокомпетентных клеток - CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD16+- и CD95+- лимфоцитов (Р<0,05). В то же время количество СD20+-, СD25+- и CD71+- клеток и уровень IgА повышается (Р<0,05).

4. Выявлено, что состояние неспецифических факторов защиты организма при ишемических и геморрагических инсультах характеризуется снижением ФАН и повышением уровня ЦИК (Р<0,05).

5. Применение иммунокорригирующего препарата - циклоферона у больных острыми инсультами оказывает положительное воздействие на клинико-иммунологическое состояние, достоверно повышая (Р<0,05) основные показатели иммунной системы больных.

Практические рекомендации

1. У больных инсультом при оценке клинического течения и назначения терапии следует учитывать состояние иммунного статуса. Для выявления выраженности и характера иммунодефицитных состояний рекомендуется комплексное обследование иммунного статуса: клеточный (CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD16+- лимфоциты) и гуморальный иммунитет (IgG, IgA,IgM и ЦИК), цитокиновый статус (ИЛ-1 и ИЛ-10).

2. С целью коррекции иммунодефицитного состояния и достижения стойкой клинической ремиссии заболевания больным острыми инсультами арекомендуется назначать: иммунокоррегирующий препарат - циклоферон.

Список опубликованных работ по теме диссертации

Журнальные статьи

1. Дусчанов Ш.Б., Ашуров М.Т. Состояние факторов гуморального иммунитета у больных с острыми ишемическими инсультами //Журнал теоретической и клинической медицины. -Ташкент. - 2005. - №5. - С.26-28.

2. Ашуров М.Т., Арипова Т.У., Дусчанов Ш.Б. Оценка уровня ИЛ-1 и ИЛ-10 в сыворотке крови больных острыми ишемическими и геморрагическими инсультами //Инфекция, иммунитет и фармакология. - Ташкент. - 2007. - №1. С.11-14.

3. Ашуров М.Т., Камалов З.С. Анализ иммунологических показателей и гемодинамики у больных с последствиями ишемического инсульта //Физио-логия и патология иммунной системы. - Россия. - 2008. - №10. - С.9-12.

Тезисы

4. Дусчанов Ш.Б., Ашуров М.Т. Показатели гуморальных неспецифических факторов защиты у больных острыми ишемическими инсультами Ўзбекистон Республикаси муста?иллигининг 15 йиллигига ба?ишланган ТТА Урганч филиали ёш олимларининг илмий ишлар тўплами Урганч. - 2006. - 29-31 б.

5. Ашуров М.Т. Цитокиновый статус у больных разными формами острых инсультов //Материалы научно-практической конференции. - Тернополь (Украина). - 2007. - С. 6-7.

6. Ашуров М.Т., Нуралиев Н.А. Показатели иммунного статуса больных геморрагическими инсультами //Ўзбекистон Республикаси муста?иллигининг 15 йиллигига ба?ишланган ТТА Урганч филиали ёш олимларининг илмий ишлар тўплами. - Урганч. - 2007. - 90-94 б.

7. Ашуров М.Т., Арипова Т.У., Дусчанов Ш.Б. Иммунологическая характеристика больных острыми инсультами //Ўзбекистон Республикаси муста?иллигининг 15 йиллигига ба?ишланган ТТА Урганч филиали ёш олимларининг илмий ишлар тўплами. - Урганч. - 2007. - 10-14 б.

8. Ашуров М.Т., Камалов З.С. Цитокиновый профиль больных острым инсультом //Материалы научно-практической конференции «Клиническая иммунология, иммуногенетика - междисциплинарные проблемы» с международным участием, посвященный 25-летию Института иммунологии АН РУз. - Ташкент. - 2010. - С. 30.

Методические рекомендации

9. Камалов З.С. Ашуров М.Т. Оценка иммунного статуса у больных ишемическими и геморрагическими инсультами //Методические рекомендации. - Ташкент. - 2010. - 19 с.

10. Камалов З.С. Ашуров М.Т. Цитокиновый спектр больных ишемическими и геморрагическими инсультами //Информационное письмо. - Ташкент. - 2010. - 6 с.

Размещено на Allbest.ur

...