Организация психиатрической помощи

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

История. В России в 1762 году был принят Указ Петра 111 о постройке долгаузов для душевнобольных, что знаменовало завершение этапа «монастырской», «тюремной» психиатрии. С 1775 года «Приказы общественного призрения» при губернских управлениях начали открывать отделения при больницах и специальные «желтые дома» для психически больных, которые подчинялись министерству полиции.

Рефрмы земского периода (1864 г. - введение в 34 губерниях органы местного самоуправления) способствовали развитию медицинской (в т.ч. и психиатрической) помощи на местах. Указ Сената и Устав лечебных мер предписывали оказание помощи психически больным на базе центрального земского участка.

Интенсивное строительство психиатрических больниц начинается в 80-90х годах 19 столетия.

Современная психиатрическая служба.

Основу составляют психоневрологические учреждения МЗ и социального развития РФ. Структура. 1.Психиатрические больницы, 2.Психоневрлогические диспансеры, 3.Учреждения полустационарного профиля, 4.Психиатрические кабинеты и отделения в общесоматических леч.учреждениях, 5.Лечебно-производственные мастерские, 6.Детские и подростковые отделения и кабинеты, входящие в состав психоневрологических диспансеров и больнтц.

Наркологическая служба с 1975 года представлена самостоятельными внебольничными и стационарными учреждениями.

Психиатрическая служба, которая ранее входила в состав министерства социальной защиты представлена - психоневрологическими интернатами для больных с 1 и 2 гр. Инвалидности (показания - умственная отсталость-выраженная дебильность и глубже, затяжные формы психических заболеваний сопровождающихся слабоумием и выраженным дефектом. Такие же интернаты существуют для детей.

Детский психиатр осуществляет динамическое наблюдение за детьми и подростками от 5 до 15 лет. Он посещает детские сады и школы, выявляя нервных детей, детей с нарушенным поведением и умственно отсталых. Детский психиатр назначает им лечение, решает вопрос о типе школы, направляет при необходимости в больницу. Он ведет профилактическую и санитарно-просветительную работу среди родителей, педагогов и школьников.

В системе министерства образования РФ организованы вспомогательные школы и школы-интернаты для детей умственной отсталостью и речевыми расстройствами. В специализированных (вспомогательных) школах для умственно отсталых детей обучаются дети со сниженным интеллектом. Обучение ведется педагогами-дефектологами по облегченной программе и по специальным учебникам. Учеба сочетается с производственным обучением (специальности столяра, швеи, картонажника, переплетчика и др.).

В эти учебные заведения больных направляет специальная комиссия: составе представителей отдела народного образования, педагогов-дефектологов и детского врача-психиатра.

Для детей и подростков с девиантным поведением организованы общеобразовательные школы и профтехучилища. А для детей с легкими формами умственной отсталости и задержкой разывития, которые совершили общественно-опасные действия организованы коррекционные и общеобразовательные школы, профтехучилища.

Основной структурной единицей ПС является психоневрологический диспансер и психиатрическая больница.

Основные задачи психоневрологического диспансера:

выявление психически больных среди населения и активное наблюдение за ними (приглашение больного на прием и посещение его на дому), проведение всех видов амбулаторного лечения, трудоустройство больных, оказание помощи в социально-бытовых и юридических вопросах, направление на стационарное лечение, оказание консультативной психиатрической помощи лечебно- профилактическим учреждениям, санитарно-просветительная и психогигиеническая работа, проведение трудовой, военной и судебно-психиатрической экспертиз.

Структура психоневрологического диспансера:

а) лечебно-профилактическое отделение;

б) экспертное отделение;

в) отделение социально-трудовой помощи;

г) лечебно-трудовые мастерские;

д) дневной стационар;

е) учетно-статистический кабинет;

ж) детское и подростковое отделения;

з) логопедический кабинет.

Лечебно-трудовые мастерские - это одно из важных звеньев в структуре психиатрических учреждений. Они имеют не только непосредственно лечебное значение (трудотерапия), но и являются этапом широкой реабилитационных мероприятий, которым в последние годы уделяется все большее внимание. Усложняющаяся система трудовых заданий позволяет значительно повысить уровень реадаптации больного.

Дневной стационар - новая форма амбулаторного лечения психически больных. В дневном стационаре находятся больные с не резко выраженными психическими нарушениями и пограничными состояниями. В течение дня больные получают лечение, питание, отдыхают, а вечером возвращаются в семью. Лечение больных без отрыва от обычной социальной среды способствует предупреждению социальной дезадаптации и явлений госпитализма.

Психиатрическая больница. - обслуживают больных по территориальному принципу.

Структура психиатрической больницы: приемное отделение, общие психиатрические отделения для мужчин и женщин, специализированные отделения (наркологические, гериатрические, детские, судебно-психиатрические).

Необходимость организации специализированных отделений связана с особенностям течения н лечения ряда заболеваний или ухода за некоторыми категориями больных или с целевой установкой. Новые принципы содержания и лечения больных предполагают уменьшение размеров палат, выделение вспомогательных помещений для развития самообслуживания больных, значительное расширение мест дневного пребывания и создание условий для широкого применения социально-культурных мероприятий.

Детские отделения должны находиться в обособленных помещениях, и в них наряду с лечебной всегда организуется специальная педагогическая работа (классные комнаты, комнаты для игр и т. д.).

Для более полного и всестороннего обслуживания и лечения больных в психиатрической больнице создаются диагностические лаборатории - психологическая, клиническая, биохимическая, генетическая, электроэнцефалографический кабинет, физиотерапевтическое, рентгенологическое отделения, постоянная высококвалифицированная консультативная помощь специалистов в области соматической медицины.

Для проведения обязательной системы реадаптационных мероприятий осуществляется специальный режим самообслуживания, трудотерапия в отделении или специальных мастерских, либо работа в прибольничном сельском хозяйстве. В больнице должна быть хорошая библиотека и клуб для проведения среди больных культурно-массовой работы.

В основе организации психиатрической помощи в РФ лежат три основных принципа: дифференцированность (специализация) помощи различным контингентам больных, ступенчатость и преемственность помощи в системе различных, психиатрических учреждений.

Дифференциация помощи больным психическими болезнями отражена в создании нескольких видов психиатрической помощи. Созданы специальные отделения для больных с острыми и пограничными состояниями, с возрастными психозами, детские, подростковые и др. Органами социального обеспечения создаются дома для инвалидов (психиатрические интернаты), для хронических больных, органами просвещения - интернаты и школы для умственно отсталых детей и подростков.

Ступенчатость организации психиатрической помощи выражается в наличии максимально приближенных к населению внебольничной, полустационарной и стационарной помощи. Внебольничная ступень включает психоневрологические диспансеры, диспансерные отделения больниц, психиатрические, психотерапевтические и наркологические кабинеты при поликлиниках, МСЧ, а также лечебно-производственные, трудовые мастерские. В полустационарную ступень входят дневные стационары, в штатном отношении принадлежащие психоневрологическим диспансерам; в стационарную - психиатрические больницы и психиатрические отделения в других больницах.

Преемственность психиатрической помощи обеспечивается тесной функциональной связью психиатрических учреждений разных ступеней, что регламентируется положениями и инструкциями МЗ РФ. Это позволяет осуществлять непрерывное наблюдение за больным и его лечение при переходе из одного лечебного учреждения в другое.

Экспертиза.

а) Трудовая экспертиза (КЭК и МСЭК). Если больной по состоянию здоровья нуждается в некотором облегчении условий труда (освобождение от работы в ночную смену, дополнительных нагрузок, командировок и др.) или в переводе на другую работу с использованием прежней квалификации и сохранением зарплаты, такие заключения даются КЭК диспансера. При наличии стойкой утраты трудоспособности, когда психические нарушения, несмотря на активное лечение, приобретают длительный затяжной характер и препятствуют выполнению профессионального труда, больной направляется на МСЭК, которая определяет степень утраты трудоспособности и причину инвалидности (в зависимости от тяжести психического состояния, типа дефекта психики и уровня сохранившихся компенсаторных возможностей).

б) Военно-психиатрическая экспертиза определяет годность к военной службе гражданских лиц, призываемых на действительную военную службу, и военнослужащих, если в процессе медицинского наблюдения за ними обнаружены такие нарушения в состоянии их психического здоровья, которые могут явиться препятствием для пребывания в Вооруженных Силах. Вопрос о годности к воинской службе решается в соответствии со специальным расписанием болезней и физических недостатков, утвержденным приказом МО СССР.

в) Судебно-психиатрическая экспертиза решает вопрос о вменяемости или невменяемости психически больных при совершении ими уголовно- наказуемых деяний, а также определяет дееспособность. Критерии вменяемости:

1) Медицинский - наличие хронической психической болезни или временного расстройства психической деятельности;

2) Юридический- неспособность в силу болезненного состояния отдавать себе отчет в совершаемых действиях или руководить ими.

Экспертиза проводится по постановлению органов расследования, определению суда, и в отношении осужденных - по направлению администрации мест лишения свободы. К лицам, признанным невменяемыми, могут быть применены лишь меры социальной защиты медицинского характера: 1) Принудительное лечение в специальных психиатрических учреждениях (особо опасные больные); 2) Лечение в психиатрической больнице на общих основаниях; 3) Отдача на попечение родных или опекунов и одновременно под наблюдение диспансера. Назначение принудительного лечения и его прекращение (при наличии соответствующего медицинского заключения) производится только судом.

Необходимость установления дееспособности истцов и ответчиков возникает при решении вопроса о защите гражданских прав психически больных (вопросы об опеке, правах на наследство, расторжении брака, лишении родительских прав и т. д.).

Данные судебно-психиатрической экспертизы оформляются в виде акта, в заключительной части которого даются ответы на все вопросы, которые поставлены перед экспертизой следственными органами или судом.

Скорая психиатрическая помощь. Медицинский персонал скорой и неотложной психиатрической помощи круглосуточно выезжает по вызовам учреждений, предприятий и отделений милиции, а в часы, когда не работают диспансеры - по всем вызовам, которые обычно адресуются участковым психиатрам. Врач-психиатр, приехавший на вызов, решает вопрос о необходимости госпитализации в зависимости от состояния больного и конкретной обстановки. Главная задача медицинского работника при оказании помощи возбужденному больному до прибытия специализированной помощи состоит в обеспечении безопасности самого больного и окружающих его людей (изолирование в отдельное помещение, удерживание или принудительная иммобилизация, тщательный осмотр вещей и т.д.)

На период транспортировки выделяются сопровождающие (фельдшер, сестра), число которых определяется состоянием больного.

Нормативно-правовые основы оказания психиатрической помощи.

Основной законодательный акт - Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании.».

Психиатрическая помошь включает в себя - обследование психического здоровья граждан, диагностику психических расстройств,лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц страдающих психическими расстройствами (ч.1 ст.1 Закона).

Психиатрическая помощь гарантируется государством и осуществляется на принципах: 1.законности, 2.гуманности, 3.соблюдения прав граждан и гражданина (ч.2 ст.1).

Закон базируется на 2-х идеях

1. Антидискриминационная - психиатрическая помощь должна оказываться в условиях принципиально не отличающихся от условий для соматически больных. Это - а)добровольность, б)согласие на обследование и лечение.

2. Исходя из специфики психической патологии, с учетом того, что при психозах больные лишены способности к свободному волеизъявлению - помощь может оказываться и недобровольно. Новым в законе является то, что недобровольность стала рассматриваться как исключение из более общего принципа - добровольности.

Лечение осуществляется на основе принципа «информированного согласия». Согласие пациента на лечение должно быть письменным. О представленной информации делается запись в медицинской документации (ч.2. ст.11 Закона). Согласие налечение несовершеннолетних до 15 лет и лиц, признанных судом недееспособными дают их законные представители (ч.3 ст.11).

Виды психиатрической помощи перечислены в разделе IV Закона, это: 1.психиатрическое освидетельствование (страдает ли псих. р-вом, нуждается ли в помощи и её виды - врач должен представиться как психиатр - ч.3 ст.23);

2. Амбулаторная психиатрическая помощь - в зависимости от мед. показаний может быть консультативно-лечебной или диспансерного наблюдения (ч.1 ст.26). Диспансерное наблюдение устанавливается независимо от согласия больного, при хроническом и затяжном психическом расстройстве с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися проявлениями (ч.3ст.26, 27). Психиатрическое освидетельствование больного, состоящего под диспансерным наблюдением, может производиться без его согласия (ч.5 ст.23). Следовательно диспансерное наблюдение - это форма недобровольных психиатрических мер. Решение об установлении и прекращении «Д» наблюдения - компетенция комиссии психиатров, которая назначается администрацией психиатрического учреждения, либо органом здравоохранения (ч.2 ст.27).

3. Стационарная психиатрическая помощь - состоит в помещении больного в стационар для психиатрического обследования и лечения, а также психиатрической экспертизы (ч.1 с.28). Если помощь добровольная - необходимо письменное согласие на госпитализацию. Выписка регламентируется ст.40. Выписка лица госпитализированного в недобровольном порядке - по заключению комиссии психиатров или по постановлению суда.

Порядок направления больных на стац.лечение.

Больные в психиатрическую больницу принимаются по направлению участковых психиатров (дежурных психиатров службы скорой помощи), а при отсутствии их - по направлениям врачей поликлиник, общесоматических больниц. В экстренных случаях больные могут быть приняты и без направления (вопрос о госпитализации в этих случаях решает дежурный врач). Направление в больницу осуществляется по согласованию с больным или его родственниками. Если же больной социально опасен, он может быть направлен в больницу и без согласия родственников (в данном случае госпитализированный больной в течение суток должен быть освидетельствован специальной комиссией в составе трех врачей-психиатров, которая рассматривает вопрос о правильности стационирования и определяет необходимость дальнейшего пребывания в стационаре). Психически больные, совершившие правонарушения и признанные судом невменяемы ми, направляются в больницу для принудительного лечения по постановлению суда.

Показания для госпитализации:

а) Острое психическое заболевание или обострение хронического психического заболевания, требующие стационарного лечения.

б) Опасность психически больного для окружающих или для самого себя (психомоторное возбуждение при склонности к агрессивным действиям, систематизированные бредовые синдромы, если они определяют общественно опасное поведение больного, бред ревности, депрессивные состояния с суицидальными тенденциями, эпилептический статус, маниакальные и гипоманиакальные состояния, обуславливающие нарушения общественного порядка или агрессивные проявления в отношении окружающих и т. д.). психиатрический диспансер больной госпитализация

в) Проведение стационарной экспертизы (трудовой, военной, судебно - психиатрической) .

Показания для выписки:

а) Окончание лечения, полное пли частичное выздоровление больного

б) Лица с хроническим течением заболевания выписываются в том случае, сели они не нуждаются в дальнейшем больничном лечении и уходе, не представляют опасности для себя и для окружающих и могут по своему состоянию лечиться амбулаторно (ремиссия).

в) Больные, находящиеся на принудительном лечении, выписываются только на основании определения суда.

г) При решении экспертных вопросов.

Недобровольные психиатрические меры.

1.недобровольное психиатрическое освидетельствование (ст.24 и 25) и 2.Недобровольная госпитализция (ст.29,32-36).

Приказ № 245 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»

Основывается на конституции РФ и правах человека. Лечение проводится при согласии больного, при этом необходимым условием является заполнение двух важных документов: 1.согласие на госпитализацию и 2.согласие на лечение.

Принудительная госпитализация осуществляется только если:

Есть угроза или непосредственная опасность деяний больного для него самого или окружающих.

Если психическое нарушение обуславливает его неспособность самостоятельно удовлетворять свои жизненные потребности.

Если оставление лица без психиатрической помощи может нанести вред его здоровью вследствие его психического состояния.

Подобные больные подлежат обязательному врачебному освидетельствованию комиссией врачей-психиатров в течение 48 часов, которая принимает решение об обоснованности госпитализации и заполняет соответствующую документацию. В случае необходимости госпитализации в суточный срок решение комиссии должно быть направлено в территориальный суд по месту нахождения психиатрического стационара. Суд обязан рассмотреть данное заявление в течение не более 5 суток и вправе отклонить или удовлетворить решение о госпитализации, санкция на пребывание пациента в стационаре и его срок дается судьей на период, необходимый для рассмотрения заявления. Решение суда может быть обжаловано родителями (опекунами) в 10 дневный срок. Подобные больные подлежат ежемесячному переосвидетельствованию комиссией врачей-психиатров, решающей вопрос о продлении госпитализации или выписке больного.

Психогигиена и психопрофилактика

Здоровье -- это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или физических дефектов (определение ВОЗ).

1)Нозоцентрический подход -определения «здоровья» через оценку «нездоровья». Понимание здоровья - невозможно в отрыве от понимания болезни.

Эмпирическое отграничение душевных болезней в рамках неврологической науки (из которой выделилась в последующем психиатрия) состоял в наблюдении и описании выраженных нарушенной психической деятельности. По мере накопления наблюдений описывались все менее заметные для окружающих нарушения психической деятельности. От того что априори подразумевалось под психическим здоровьем - отторгалась всё большая часть, перемещаемая в категорию душевного заболевания (расширение группы психических расстройств за счёт включения в них пограничных состояний). Нозологическая концепция Крепелина - определила необходимость в уточнении границ между заболеваниями - появилась проблема поиска границ не только между нозологическими формами психических болезней, но и между ними и психическим здоровьем.

2)Нормоцентрический подход - возник в 80-е годы, в связи с: 1)задачами профилактики психических расстройств (психогигиены); 2) изучением «доболезненных» или ранних проявлений психических заболеваний и пограничных психических расстройств). «Психиатрия должна стать наукой о психическом здоровье и психических заболеваниях с целью профилактики и лечения последних, а также ради повышения уровня психического здоровья» (Смирнов В. К., 1982).

Существуют 2 концепции определения понятий «болезнь-здоровье», «норма-патология»:

1.Концепция адаптации - оценка осуществляется в ряду «адаптация - дезадаптация», т.е. о психической болезни свидетельствует дезадаптация (но и болезнь также можно рассматривать как форму адаптации).

2.Концепция «уровней психического здоровья» - позволяет выйти за границы дихотомии «здоровье-болезнь», поскольку эти состояния рассматриваются как непрерывность (в психопатологии не существует ни одного симптома, который бы не имел аналогов в психической деятельности здорового индивида). При этом выделяется «предболезнь» (С. Б. Семичов) - дисфункциональное состояние, дезадаптация, т. е. расстройство, которое ещё не получило качественных характеристик болезни (относится к области здоровья).

Критерии психического здоровья (ВОЗ):

1. осознание и чувство непрерывности, постоянства физического и психического «Я»;

2. чувство постоянства и однотипности переживаний в однотипных ситуациях;

3. критичность к себе и собственной психической деятельности;

4. адекватность психических реакций силе и частоте средовых воздействий;

5. способность управлять поведением в соответствие с социальными нормами;

6. способность планировать и реализовать собственную жизнедеятельность;

7. способность изменять поведение в зависимости от смены ситуаций и обстоятельств.

Психогигиена и психопрофилактика - отрасли медицины направлены на предотвращение различных психических расстройств, прежде всего экзогенной, но в какой-то мере и эндогенной природы.

Психогигиена - изучает факторы и условия окружающей среды (природные, производственные, социально-бытовые), влияющие на психическое развитие и психическое состояние человека, и разрабатывает рекомендации по сохранению и укреплению психического здоровья. Для этого - осуществляет поиск научно-обоснованных мер активного воздействия на среду и функции человеческого организма с целью создания наиболее благоприятных условий для сохранения и укрепления психического здоровья.

Разделы психогигиены:

1) возрастная психогигиена;

2) психогигиена быта;

3) психогигиена семейной жизни;

4) психогигиена трудовой деятельности и обучения.

Возрастная психогигиена. Выделяют следующие возрастные периоды: младенчество -- до 1 года, детство -- до 11 лет, отрочество -- 12--15 лет, юность -- 16--21 год, зрелость -- 22--50 лет, обратное развитие -- 51--70 лет, старость -- 70 лет и старше. При изучении заболеваемости в разные возрастные периоды установлено, что существуют периоды, когда риск заболеваний значительно возрастает. Данные периоды получили обозначение - «возрастные кризы». парапубертатный, препубертатный, пубертатный и климактерический

Психогигиена детского возраста базируется на особенностях психики ребенка и стремится гармонизировать ее формирование. В формирующейся психике ребенка выделяют следующие этапы: моторный -- до 1 года; сенсомоторный -- до 3 лет; аффективный -- с 3 до 12 лет; идеаторный -- с 12 до 14 лет. Нервная система ребенка более чутко реагирует на физические и психические воздействия, поэтому важное значение имеет правильное воспитание и обучение ребенка.

В пожилом и старческом возрасте снижается общая работоспособность, функции памяти и внимания, происходит заострение характерологических черт личности, появление ригидности. Психика пожилого человека - более уязвима для психических травм. Поддержанию психического здоровья способствует соблюдение общегигиенических правил и режима дня, прогулки на свежем воздухе, легкий труд.

Психогигиена быта. Большое значение имеет благоприятный психологический климат вокруг человека, а также правильное, адекватное реагирование на трудности повседневной жизни.

Психогигиена семейной жизни. В семье происходит начальное развитие, поэтому особенности взаимоотношений между членами семьи существенно влияют на формирование человеческой личности. Благоприятная атмосфера в семье создается при взаимном уважении, любви, общности взглядов. Особое значение имеют эмоциональное общение, взаимопонимание, уступчивость. Счастливая семья - главное условие правильного воспитания детей.

Психогигиена трудовой деятельности и обучения. Трудовая деятельность занимает значительную часть жизни человека. Необходимо, чтобы выбранная профессия соответствовала интересам, способностям и подготовленности личности. Труд должен приносить положительные эмоции: радость, моральное удовлетворение, от этого зависит и психическое здоровье. Этому может способствовать промышленная эстетика: современные формы машин, удобное рабочее место, хорошо оформленное помещение. Целесообразно оборудование на производстве комнат отдыха и кабинетов психологической разгрузки, уменьшающих утомление и улучшающих эмоциональное состояние работающих.

Большое значение имеет психогигиена умственного труда. Умственная работа сопряжена с мобилизацией внимания, памяти, мышления, творческого воображения. Неправильная организация работы, процесса обучения может вызвать переутомление и дезадаптационные состояния.

Ведущая роль отводится психогигиене учебных занятий в школе, поскольку на школьные годы приходятся два кризовых периода (возраст 7-9 лет и пубертатный период -- 13--15 лет), когда растущий организм особенно подвержен стрессовым влияниям.

Психопрофилактика -- занимается предупреждением возникновения психических заболеваний или их перехода в хроническое течение, посредством разработки системы мероприятий, ведущих к снижению нервно-психической заболеваемости.

Методы: изучение нервно-психического состояния человека в процессе трудовой и бытовой деятельности.

Психопрофилактика подразделяется на: 1.индивидуальную и 2.социальную, а также на: первичную, вторичную и третичную.

Первичная профилактика - мероприятия, направленные на предупреждение возникновения болезни (система законодательных мер, направленная на охрану здоровья населения).

Вторичная профилактика -- выявление начальных проявлений психических заболеваний и их активное лечение, для более благоприятного течения болезни и более полного выздоровления.

Третичная профилактика - предупреждение рецидивов, путем мероприятий, направленных на устранение факторов, способствующих социальной дезадаптации, в т.ч., препятствующих трудовой деятельности больного.

Вопросы психогигиены и психопрофилактики решаются посредством организации медико-генетических, семейных, психологических консультаций и кабинетов социальной помощи. Врач общей практики, в процессе лечения соматических заболеваний, должен стремиться к превенции формирования аномальных нозогенных реакций больных, в том числе избегать ятрогений.

Размещено на Allbest.ru