Психологическая коррекция расстройств невротического уровня у лиц опасных профессий

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

• АВТОРЕФЕРАТ
• диссертации на соискание ученой степени
• кандидата биологических наук
• Психологическая коррекция расстройств невротического уровня у лиц опасных профессий
• Специальность 05.26.02
• Безопасность в чрезвычайных ситуациях (медицина катастроф)
• Шевцова Ольга Александровна
• Москва - 2010
• Работа выполнена на базе Голицынского пограничного института Федеральной службы безопасности Российской Федерации и в ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
• Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Коханов Валерий Петрович
• Официальные оппоненты: доктор биологических наук, профессор Щебланов Виктор Ювеналиевич
• доктор психологических наук, профессор Тарабрина Надежда Владимировна
• Ведущая организация: Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации
• СВЕДЕНИЯ О РАБОТЕ
• Охрана здоровья специалистов, осуществляющих профессиональную деятельность в сложных и опасных условиях, входит в число актуальных задач, стоящих перед современной медицинской и психологической наукой и практикой. В последние годы в связи с увеличившимся числом различного рода чрезвычайных ситуаций значительно возрос интерес исследователей к дезадаптационным состояниям, которые выявляются у лиц опасных профессий (Искандирова А.Б., 2004; Жаданюк А.С., 2005; Ксенофонтов А.М., 2005; Санников М.В.. 2006; Заковряшина С.Е., 2008; Иванов С.А., 2008; Сложеникин А.П., 2009; Вишневская М.В., 2009).
• Как показывают исследования, развивающиеся в этих условиях психические состояния, определяется чаще всего астеническими, невротическими, аффективными проявлениями, и рассматриваются как «непатологические невротические проявления», или «непсихотические расстройства психогенной природы» (Краснов В.Н., 2005; 2008). Сходные состояния описываются у моряков, спасателей, врачей, шахтеров, операторов силовых установок, летчиков (Кекелидзе З. И., Щукин Б. П., 1998; Уманский С. М., 2000; Наврузова С. К., 2002; Волошина О.В., 2003; Ларцев М.А., 2003; Арсанукаева А. С., 2005; Шойгу Ю.С., 2007; Андреев А.А., 2007; Шевченко Т.И., 2007 и др.).
• Так же, в число лиц опасных профессий входят сотрудники специальных служб России, несущие военную службу в зонах локальных вооруженных конфликтов и участвующих в боевых действиях. В результате работы в таких условиях у них выявляется широкий диапазон психических расстройств - от психологически понятных реакций до устойчивых психопатологических состояний, относящихся преимущественно к невротическому уровню (Коханов В.П., Краснов В.Н., 1986, 1995 2008; Нечипоренко В.В., Шамрей В.К., 1997; Лютин А. Б., Киселев Ф. В., 2008). В этой связи все большее значение приобретает разработка и осуществление мероприятий активного восстановления здоровья военнослужащих на этапе донозологических нарушений, при комплексном использовании психологических и медицинских методов (Колосницына М.Ю., Дурандина Т.Н., 2006).
• Тем не менее, несмотря на существующую систему медико-психологического обеспечения деятельности сотрудников спецслужб, далеко не всегда удаётся предупредить развитие расстройств невротического уровня, являющихся в 61,4 % случаев основной причиной их увольнений (Вахов В. П., 1997; Лямин М. В., 1998; Белякин С.А., Белинский А. В., 2006; Демин А.А., Кальченко Б.Л., Нуднов Н.В., 2006). Ведущиеся в этой области разработки оказываются недостаточно результативными, о чем свидетельствуют данные отчетов военных госпиталей, по которым расстройства невротического уровня по-прежнему являются ведущей патологией и составляют в среднем 73% от всех психических расстройств. Исходя из этого, особенно актуальной в плане сохранения «профессионального долголетия», повышения надёжности и качества труда специалистов становится проблема своевременного и эффективного оказания психолого-психиатрической помощи (Лапин А. Ю., 2002; Гончаров С. Ф., Коханов В. П., 2006; Нечипоренко В. В., 2007).
• Вместе с тем, собственные исследования позволяют сделать вывод, что до сих пор среди лечебных методов ведущую позицию занимают фармакологические и физиотерапевтические средства. Тем не менее, по мнению специалистов, в лечении расстройств невротического уровня необходимо участие психологов, что требует, прежде всего, организации своевременной психологической помощи (Краснов В.Н., 2005). Однако в настоящее время в комплексе лечебных мероприятий, направленных на восстановление здоровья сотрудников спецслужб, не уделяется достаточно внимания психологическим методам, в частности психологической коррекции (Быков С.И., 1996; Аверкина Н.А., 2000; Собенников В.С., 2001; Бруй Ю.В., 2004).
• Исходя из вышеописанных обстоятельств, возникла необходимость проведения отдельного исследования, целью которого явилась оптимизация системы мероприятий по оказанию психологической помощи сотрудникам специальных служб России с психическими расстройствами невротического уровня.
• В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:
• 1. Выявить структуру и особенности начальных изменений состояния психического здоровья военнослужащих спецслужб.
• 2. Оценить существующую систему оказания психологической помощи военнослужащим в госпитальных условиях и обосновать пути ее совершенствования.
• 3. Обосновать и провести выбор эффективных методов психологической коррекции расстройств невротического уровня и разработать последовательность проведения психокоррекционных мероприятий в условиях стационара.
• 4. Провести апробацию выбранных и модифицированных психокоррекционных методик и оценить их эффективность.
• 5. Разработать методику оказания психологической помощи сотрудникам специальных служб России с психическими расстройствами невротического уровня в условиях стационара.
• Научная новизна исследования.
• Впервые предложена структура расстройств невротического уровня, представленная эмоциональной, когнитивной, соматовегетативной и поведенческой сферами, обусловленная частотой встречаемости невротических нарушений в каждой сфере.
• Показано, что психические нарушения в когнитивной сфере при расстройствах невротического уровня встречаются значительно раньше и чаще (на 1-3 день пребывания в ЧС), чем другие психические расстройства и проявляются элементами дезориентации в ситуации, быстрой психической истощаемостью, снижением интеллектуальной продуктивности, ухудшением аналитических функций и принятием ошибочных решений при длительном интеллектуальном напряжении. Обнаружено, что при изменении условий на благоприятные (пребывание на отдыхе, лечении в госпитале) данные расстройства быстро исчезают (на 3-5 день), и на первый план выходят такие проявления, как: когнитивная переоценка отношения к себе, проявляющаяся в виде чувства несправедливости, когнитивная переоценка отношения к окружающим, выражающаяся чувством вины, различные навязчивости, болезненные страхи (фобии), неспособность выразить словесно свои ощущения и состояние, ведущие к снижению социальных контактов, работоспособности и качества профессиональной деятельности.
• Показано, что нарушения, возникающие в эмоциональной сфере, связаны с изменением самооценки психического здоровья и проявляются в виде сниженного настроения, повышенной тревожности, настороженности и эмоциональной лабильности, а также повышенной чувствительностью к внешним воздействиям, что приводит к усилению ответных эмоциональных реакций (в 73% случаев). Выявлено также, что наряду с эмоциональными, в 45,2% случаев развиваются соматовегетативные нарушения в виде таких симптомов, как тремор, гипергидроз, колебания артериального давления, нарушения качества и продолжительности сна, различной степени выраженности боли, возникающие в области сердца, желудка, других органов. Установлено, что на фоне эмоциональных и соматовегетативных нарушений происходит формирование астении (37%). Обнаружено, что нарушения в поведенческой сфере у сотрудников спецслужб проявляются в 28,4% случаев вербальной и физической агрессией (у доминирующих, властных личностей), или плаксивостью и суетливостью (у тревожно-мнительных личностей) (14,6%).
• Установлены особенности динамики расстройств невротического уровня у сотрудников спецслужб, которые характеризуются скрытым и длительным периодом формирования расстройств, что обусловлено игнорированием военнослужащим начальных невротических проявлений. Выявлено, что это в свою очередь приводит к дальнейшему развитию собственно болезни (невротического расстройства) и психосоматических расстройств (в 60-70% случаев).
• Установлено также, что в лечении расстройств невротического уровня в условиях стационара преобладают методы фармакологической коррекции и физиотерапии (до 85% от общего объема оказания помощи) и практически не применяются методы психологической коррекции (от 2% до 9% от общего объема оказания помощи).
• Разработана система мероприятий по оказанию психологической помощи, включающая следующие этапы: углублённое медико-психологическое обследование, проведение дифференцированной психологической коррекции функциональных расстройств с учётом глубины и выраженности психических нарушений, оценка происшедших в ходе лечения изменений в состоянии психического здоровья и осуществление вторичных психопрофилактических мероприятий. В этой системе важным моментом является организация и проведение индивидуальной психокоррекции и выдача рекомендаций по оптимизации образа жизни и профессиональной деятельности.
• Осуществлена адаптация психокоррекционных методик для сотрудников спецслужб и проведена их апробация в условиях военного госпиталя.
• Впервые проведен расчёт оптимальной рабочей нагрузки на медицинского психолога, оказывающего профессиональную помощь сотрудникам специальных служб России, исходя из предложенной автором последовательности оказания психологической помощи и специфики функциональных обязанностей, возлагаемых на специалиста в военном госпитале. На основе проведенного исследования разработана методика по осуществлению психологической помощи сотрудникам спецслужб с обоснованием условий для организации и проведения психологической коррекции в стационаре.
• Практическая значимость работы.
• Результаты проведенного исследования позволили:
• - Оптимизировать и апробировать в госпитальных условиях систему оказания психологической помощи.
• - Восстановить состояние психического здоровья военнослужащих в максимально короткие сроки при использовании выбранных и модифицированных автором психокоррекционных методик.
• - Повысить эффективность реабилитационных и вторичных профилактических мероприятий, что позволяет уменьшить число повторных поступлений в госпиталь (на 30%).
• - Снизить необходимость назначения лекарственных препаратов (на 28%).
• - Достоверно уменьшить проявления нарушений, относящихся к расстройствам невротического уровня, вплоть до полного их исчезновения (в 99,2% случаев).
• Кроме того, модифицированные автором психокоррекционные техники дают возможность эффективной психологической работы с сотрудниками, проходившими службу в сложных и опасных условиях, так как при их адаптации учитывались психологические особенности данного контингента военнослужащих.
• Обоснованная в работе последовательность проведения психокоррекционных мероприятий и выбранных средств психокоррекции целесообразно внедрить в работу медицинских учреждений, занимающихся ежегодными профилактическими осмотрами и реабилитацией спецконтингента (МЧС, МВД, ФСБ и др.), а также в работу их амбулаторно-поликлинических отделений. При этом необходимо обратить внимание на соблюдение строгой логичной организации психокоррекционного процесса и соответствующий уровень научно-методического и нормативно-правового обеспечения.
• Разработанная методика оказания психологической помощи сотрудникам спецслужб может применяться в военных лечебных учреждениях, так как содержит общедоступную пошаговую последовательность действий, определяющую эффективную технологию решения задач по психологическому сопровождению военнослужащих спецподразделений. При этом, предложенные автором, условия проведения психокоррекционных мероприятий, ведение необходимой медицинской документации, повышение уровня профессиональной подготовки позволяют в значительной степени оптимизировать работу медицинского психолога в военном медицинском учреждении.
• Расчёт оптимальной рабочей нагрузки позволяет более эффективно использовать ресурсы специалиста при оказании помощи военнослужащим, что способствует повышению качества его работы и профилактике «синдрома эмоционального (профессионального) выгорания».
• Материалы проведённого исследования могут быть применены при подготовке медицинских психологов, психиатров и специалистов медицины катастроф.
• Положения, выносимые на защиту:
• 1. Структура расстройств невротического уровня у сотрудников спецслужб представляет собой совокупность нарушений, которые проявляются в эмоциональной, когнитивной, соматовегетативной и поведенческой сферах. При этом невротические нарушения, скомпонованные в каждой сфере, обусловлены частотой встречаемости и являются своеобразными маркерами, изменения которых можно проследить при проведении психокоррекционной работы.
• При расстройствах невротического уровня значительно раньше и чаще (на 1-3 день пребывания в ЧС) встречаются психические нарушения в когнитивной сфере, которые отражают ухудшение интеллектуальных процессов. При изменении условий на благоприятные (пребывание на отдыхе, лечении в госпитале) данные расстройства быстро исчезают (на 3-5 день), и на первый план выходят невротические проявления, связанные с мысленной переработкой событий и системы отношений (к ситуации и себе).
• 2. Особенностями развития расстройств невротического уровня является скрытый период формирования и отставленность невротических проявлений по причине игнорирования начальных изменений состояния психического здоровья самими сотрудниками спецслужб. При отсутствии своевременной психолого-психиатрической помощи происходит формирование устойчивых психопатологических состояний, имеющих сходство с наиболее неспецифическими синдромами (астеническим, депрессивным, психоорганическим) с одной стороны, и развитие психосоматических заболеваний с другой стороны.
• 3. Система оказания существующей психологической помощи военнослужащим в госпитальных условиях остается на уровне, не позволяющем в полной мере решать задачи восстановления психического здоровья сотрудников спецслужб в связи с недостаточной включенностью психологической коррекции в комплекс лечебных мероприятий и приоритетом фармакологических и физиотерапевтических методов лечения.
• 4. При выборе методов психологической коррекции необходимо опираться на структуру расстройств невротического уровня, что позволяет целенаправленно оказывать воздействие на невротические нарушения, проявляющиеся в различных сферах. Для этого целесообразно использовать аутотренинг, техники релаксации, нейролингвистического программирования и поведенческой психотерапии. Проведение 8-9 психокоррекционных сеансов с применением этих техник с частотой 3 дня в неделю в течение 2 недель достоверно снижает выраженность невротической симптоматики вплоть до полного ее исчезновения.
• 5. Методика оказания психологической помощи сотрудникам спецслужб содержит алгоритм проведения психокоррекционных мероприятий в условиях стационара с описанием рекомендованных методов диагностики расстройств невротического уровня, условий и времени проведения выбранных психокоррекционных техник, способов оценки эффективности проводимого лечения и ведения необходимой документации.
• Эффективность разработанной методики достигается при соблюдении оптимальной рабочей нагрузки на медицинского психолога, которая рассчитывается с учетом специфики выполняемых им задач и составляет два пациента в день. При этом психологу необходимо выделение времени для восстановительной коррекции один день в две недели (для прохождения индивидуальной супервизии) и один день в два месяца (для групповой супервизии), что будет способствовать предупреждению синдрома «профессионального выгорания».
• Апробация материалов диссертации
• Основные положения диссертации изложены в центральной печати, доложены на Всероссийской межведомственной научно-практической конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития психологического обеспечения служебной деятельности и работы с кадрами» (г. Голицыно, 2005), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий» (г. Москва, 2005), межведомственной научно-практической конференции «Актуальные вопросы совершенствования системы медико-психологической реабилитации военнослужащих ФСБ России, принимавших участие в контртеррористических операциях» (г. Иркутск, 2006). Результаты проведённых исследований применяются в работе Центрального военного клинического госпиталя ФСБ России, при проведении учебных занятий в Голицынском пограничном институте ФСБ России.
• Структура и объем диссертации
• Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, материалов и методов исследований, результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и 9 приложений. Работа содержит 14 рисунков, 22 таблицы.
• Материал и методы исследования
• Объектом исследования были различные категории сотрудников специальных служб России, осуществляющих профессиональную деятельность в сложных и опасных условиях. В течение трех лет на базе военного госпиталя были обследованы 714 военнослужащих спецслужб, проходивших лечение в различных отделениях. Из них отбирались лица, которые служили в «горячих точках» (187 человек) и принимали участие в боевых действиях (83 человека). В дальнейшем из этого числа были исключены сотрудники спецслужб с различными расстройствами личности, эндогенными психическими заболеваниями, страдающие алкоголизмом, наркоманией, с признаками текущего органического заболевания нервной системы или выраженными остаточными явлениями перенесенных соматических и неврологических заболеваний. Затем среди оставшейся группы сотрудников спецслужб (106 человек) проводилось изучение начальных проявлений, динамики и анализ структуры психических расстройств невротического уровня.
• Для этого в работе использовались следующие методы исследования: анкетированный опрос с помощью разработанной автором анкеты, клиническая беседа; динамическое наблюдение; психологическое обследование с помощью психодиагностических методик; изучение служебной и медицинской документации. Объем исследований и конкретные примененные методики представлены в таблице 1 (см. табл. 1).
• психический расстройство невротический
• Таблица 1
• Методика и объем исследований

№ п/п	Содержание	Методы	Число обслед. лиц
1	Выявление военнослужащих, которые служили в «горячих точках» и принимали участие в боевых действиях	- Анкетированный опрос - Изучение медицинской и служебной документации	714
2	Выявление лиц только с признаками психических расстройств невротического уровня	- Клиническая беседа - Изучение медицинской документации	270
3	Изучение динамики формирования и анализ структуры психических расстройств невротического уровня	- Клиническая беседа - Динамическое наблюдение - Изучение медицинской документации - Анкетированный опрос	106
5	Психологическое исследование расстройств невротического уровня	Психодиагностические методы: - Многофакторный личностный опросник FPI - Шкала оценки психической активации и эмоционального тонуса (ПАЭТ), - Опросник шкалы степени выраженности астенического состояния (ШАС)	68

• Психодиагностические методики подбирались с целью оценки основных показателей, характерных для проявления психического расстройства невротического уровня. Максимально эти показатели представлены в следующих методиках.
• 1. Многофакторный личностный опросник FPI (Freiburg Personality Inventory), форма В - Фрайбургский личностный опросник, разработанный сотрудниками Санкт-Петербургского государственного университета в соавторстве с учеными Гамбургского университета (И.Фаренберг, Х.Зарг, Р.Гампел) и стандартизированный Крыловым А.А. и Ронгинской Т.И. Данный опросник позволяет диагностировать невротические нарушения в эмоциональной сфере (уровень депрессивности как показатель сниженного настроения; уровень застенчивости как показатель наличия/отсутствия тревожности, скованности, неуверенности; уровень эмоциональной лабильности как показатель частых колебания настроения), в когнитивной сфере (уровень общительности как показатель социальной активности); в поведенческой сфере (уровень спонтанной агрессивности как поведение, характеризующееся импульсивностью, защитной реакцией на действия и суждения окружающих; уровень реактивной агрессивности как поведение, характеризующееся агрессивным отношением к социальному окружению и выраженным стремлением к доминированию; уровень раздражительности как показатель аффективного реагирования на окружающих и/или ситуацию); в соматовегетативной сфере (уровень невротичности как показатель нарушения невротического круга в большей степени по астеническому типу с вегетативными и возможными психосоматическими нарушениями).
• 2. Шкала оценки психической активации и эмоционального тонуса (ПАЭТ), разработанная на факультете психологии Санкт-Петербургского университета Курганским Н.А. и Немчиным Т.А. на основе модифицированного стимульного материала к методике САН. Данный опросник позволяет диагностировать невротические нарушения в эмоциональной сфере (уровень комфортности как показатель хорошего настроения, довольства и отсутствия заботы; уровень эмоционального тонуса как показатель хорошего самочувствия и ровного настроения); в когнитивной сфере (уровень интереса как показатель внимательности, сосредоточенности и увлеченности); в поведенческой сфере (уровень напряжения как показатель раздражительности и взволнованности); в соматовегетативной сфере (уровень психической активности, характеризующийся быстротой и адекватностью реакций на внешние стимулы).
• 3. Опросник шкалы степени выраженности астенического состояния (ШАС), созданный Малковой Л.Д. и адаптирован Чертовой Т.Г. на базе данных клинико-психологических наблюдений и опросника MMPI. Данный опросник позволяет диагностировать невротические нарушения в соматовегетативной сфере (уровень астении как показатель бессилия, мышечной слабости, снижения активности, повышенной утомляемости и быстрой истощаемости).
• Кроме того, для выявления когнитивных расстройств применялся опрос, позволяющий оценить степень проявления таких нарушений, как: навязчивые мысли (мысли о состоянии здоровья и проблемах, связанных с психотравмирующей ситуацией); фобии (различные страхи темноты, болезни, замкнутого пространства и т.п.); чувство несправедливости (когнитивная переоценка отношения к себе); чувство вины (когнитивная переоценка отношения к другим); алекситимия (неспособность на словах описать свои мысли и чувства); уровень социальной коммуникативности (обособленность, замкнутость, отсутствие желания общаться). Совокупность этих показателей позволила выявить степень проявления невротических нарушений на высоком, среднем и низком уровнях.
• Анкетированный опрос был разработан автором и проводился с целью уточнения причин возникновения и динамики формирования невротических нарушений, определения глубины и выраженности их проявлений. Вместе с тем, при помощи анализа материалов служебных и медицинских документов, данных отчётов военных госпиталей, сведений медицинских архивов и личных наблюдений проводилась оценка системы оказания существующей психологической помощи в условиях стационара. На основе этого разрабатывалась последовательность организации и проведения психологической коррекции психических расстройств невротического уровня у сотрудников спецслужб, обосновывался выбор оптимальных методов и средств психологической коррекции.
• Апробация методов психокоррекции и оценка их эффективности проводилась на базе Центрального клинического военного госпиталя ФСБ России в отделении психиатрии. Для этого с сотрудниками спецслужб, проходивших лечение по поводу расстройств невротического уровня, проводилась психологическая коррекция (18 человек). Продолжительность психокоррекционных сеансов составляла в среднем 80 минут, частота встреч - 3 раза в неделю в течение 14 дней. В общей сложности, с каждым военнослужащим проводилось от 7 до 9 сеансов психологической коррекции. При этом применялись модифицированные автором методики аутогенной тренировки и техника релаксации «Ресурсное место». Кроме того, использовались психокоррекционные методы, широко описанные в психологической литературе: методика прогрессивной мышечной релаксации Джекобсона (техника нервно-мышечного расслабления); техники нейролингвистического программирования, направленные на изменение убеждений (техника «Путешествие по логическим уровням»), быстрого лечения фобий (техника «Кинотеатр»), регуляцию поведения (техники «Взмах», «Шестишаговый рефрейминг»); техника поведенческого направления «Метод систематической десенсибилизации». Таким образом, в исследовании применялись такие методики и техники, которые позволяли в сравнительно короткие сроки (за две недели) нормализовать состояние психического здоровья сотрудников спецслужб.
• Следует отметить, что все военнослужащие, проходившие лечение в отделении психиатрии, получали стандартное лечение: фармакотерапию, физиотерапию, рефлексотерапию и лечебную физкультуру, что уже само по себе могло способствовать улучшению их состояния. В связи с этим, была обследована группа сотрудников спецслужб (16 человек), не подвергавшихся психокоррекционному воздействию, с целью сравнения результатов лечения и предположения, что включение в лечебный процесс психокоррекции позволит получить более выраженный клинический эффект в значительно более короткие сроки. Для этого военнослужащие основной группы (с которыми проводилась психокоррекция) и контрольной группы (психокоррекция не проводилась) проходили комплексное обследование дважды: перед началом применения психокоррекции и по ее завершении.
• Математическая обработка результатов проведённых исследований проводилась с помощью пакета прикладных (стандартных) программ SPSS 13.0 и Statistika 6.0. Достоверность различий оценивалась с помощью параметрического Т-критерия Стъюдента.
• Результаты собственных исследований
• Изучение структуры и динамики психических расстройств у военнослужащих специальных служб России показало, что развивающиеся у них состояния связаны с действием комплекса различных факторов, которые характерны для деятельности лиц опасных профессий.
• В начальный период их пребывания в сложных и опасных условиях (первый месяц) у военнослужащих отмечалась сравнительно кратковременная реакция сниженного настроения, которая была связана с изменением привычного жизненного стереотипа и приспособлением к этим условиям (в 64% случаев). Снижение настроения, в основном, объяснялось тревожными переживаниями, имело психологически понятный характер и ограничивалось, главным образом, эмоциональным уровнем реагирования. Наиболее ранние признаки психических расстройств представляли собой нарушения в когнитивной сфере. При этом наблюдалось снижение интеллектуальной продуктивности в виде ухудшения аналитических функций, неустойчивость внимания, быстрая истощаемость психических процессов. В профессиональной деятельности это проявлялось элементами дезориентации в ситуации и принятием ошибочных решений при длительном интеллектуальном напряжении. Эти нарушения отмечались у военнослужащих уже на 1-3 день (в 91% случаев). Однако, будучи по своему характеру функциональными, они быстро исчезали при нормализации ситуации или при оказании своевременной помощи.
• Спустя месяц у 22,3% военнослужащих отмечалось возникновение эпизодической, невыраженной симптоматики, характерной для психических расстройств невротического уровня, что выражалось, в основном, проявлениями астении, отдельными нарушениями работы вегетативной нервной системы.
• По мере увеличения срока пребывания военнослужащих в сложных (опасных) условиях профессиональной деятельности (на 3-4-м месяце) астения выступала более отчётливо (в 37,1% случаев) в виде физической и интеллектуальной истощаемости, эмоциональной и сенсорной гиперчувствительности с элементами раздражительности и нарушений сна. Последние поначалу выражались в затруднениях засыпания, недостаточной глубиной и частыми пробуждениями. Позднее выявлялись расстройства сна, возникающие в ближайший период после пробуждения, в виде затруднённого, длительного пробуждения, отсутствия чувства отдыха и бодрости. В эмоциональной сфере отмечалась колебания настроения, преимущественно в конце рабочего дня, в котором преобладающими были злобно-агрессивные реакции на средовые раздражители (людей, обстоятельства).
• Кроме того, в напряжённых рабочих ситуациях возникало чувство тревоги, иногда со страхом и ожиданием конкретной угрозы. Среди соматовегетативных нарушений выявлялись головные боли, особенно после физической и интеллектуальной нагрузки, гипергидроз, одышка, тремор рук, тахикардия, повышение артериального давления.
• Дальнейшая динамика изменений психического состояния (спустя 6 месяцев и более) характеризуется развитием у части военнослужащих (20,1%) признаков депрессии в сочетании с астенией. Это проявлялось затруднениями включения в деятельность и снижением активности еще до какой-либо нагрузки в связи с повышенной истощаемостью. Эмоциональная напряжённость сменялась проявлениями апатии, сочетающейся с чувством тоски и тревоги. Начинали преобладать разнонаправленные тенденции реагирования, характеризующиеся, с одной стороны, аутоагрессией (самообвинением, появлением чувства вины), с другой стороны внешнеобвинительными высказываниями о несправедливом отношении к себе окружающих. Одновременно имели место когнитивные нарушения, которые проявлялись в задержке ответов на вопросы, замедлении темпа речи, её лексическом обеднении, нарушениях внимания и памяти. Наряду с этим снижалась общительность и интерес к окружающему вне профессиональной деятельности, затруднялось включение в рабочий процесс и принятие решений. Выраженность вегетативных расстройств уменьшалась, но более устойчивыми становились ощущения физического дискомфорта в различных частях тела. Заметно снижался аппетит. Нарушения сна характеризовались ранними пробуждениями. Все эти явления выглядели утратившими непосредственную связь с ситуацией и внешними влияниями.
• Изучение психических расстройств невротического уровня, формирующихся у военнослужащих в различные периоды их пребывания в сложной и опасной обстановке, позволило выявить наиболее часто встречающиеся невротические нарушения и сгруппировать по сферам, в которых они проявляются (см. табл. 2).
• Таблица 2
• Распространенность клинических проявлений расстройств невротического уровня среди обследованных сотрудников спецслужб

Сфера проявления	Показатели нарушений (симптомы)	% встречаемости
Эмоциональная	Постоянная тревожность и настороженность	48
	Раздражительность	26
	Злость	14
	Ранимость	21
	Повышенная впечатлительность	17
	Сниженное настроение	64
Когнитивная	Обостренное чувство несправедливости	16
	Чувство вины	19
	Навязчивые мысли	24
	Различные страхи (фобии)	15
	Алекситимия	34
	Снижение социальной коммуникации	26
Поведенческая	Агрессивность	28
	Суетливость	14
	Снижение работоспособности	48
	Напряженность	21
Соматовегетативная	Повышенная утомляемость	64
	Замедление реакций	38
	Плохой сон	65
	Тремор	27
	Тахикардия	44
	Гипергидроз	32
	Боли в области сердца, боли в других органах	47
	Астения	37

• Структура расстройств невротического уровня, представленного в таблице 2, по нашему мнению является простой и удобной для дальнейшей оценки изменений этих показателей при проведении психокоррекции.
• При анализе существующей в военных госпиталях системы организации психологической помощи было установлено, что проводимые с сотрудниками спецподразделений психокоррекционные мероприятия имеют существенно меньший удельный вес по сравнению с традиционными методами лечения. На долю фармакологических методов и физиотерапии приходится по этим данным соответственно 85% и 80% от общего объема всех лечебных мероприятий. Доля психологических методов не превышает 9% от общего объема всех лечебных мероприятий в практике военных медицинских учреждений. Такое положение, по-видимому, можно объяснить с одной стороны, недостаточной разработанностью эффективных методов психокоррекции, а с другой - негативным отношением к возможностям воздействия психологических методов и недопониманием врачами места и роли медицинских психологов в лечебном процессе.
• Как показывает проведенное исследование, при поступлении военнослужащих в госпиталь отмечалось их несвоевременное направление на консультацию к психологу (в 56,2% случаев). Данное обстоятельство так же не дает возможности полно и качественно оказывать психологическую помощь, что негативно сказывается на продолжительности стационарного лечения (47,1% сотрудников находились на стационарном лечении до месяца, 13,6% - от двух месяцев до полугода) и возрастании случаев повторной госпитализации (14,7% случаев в течение года).
• Кроме того, по данным опроса, большинство сотрудников спецслужб игнорируют начальные проявления расстройств, что обусловлено стремлением к рационализации невротических нарушений («просто устал» - 74,1%); желанием сохранить статус здорового человека (65,3%); опасением, что признание эмоциональных проблем может отразиться на карьере и служебном росте (46,8%). Такое отношение к своему состоянию, а также невозможность (в других случаях - нежелание) получить своевременную психологическую помощь приводит к постепенной соматизации невротических реакций и необходимости сотрудников госпитализироваться в общие соматические отделения с психосоматическими расстройствами (в 60-70% случаев).
• Несмотря на проводимые лечебные мероприятия, от 8 до 30% сотрудников спецслужб остаются недовольными своим соматическим и психическим состоянием перед выпиской из госпиталя, что находит подтверждение в ходе заключительной беседы, проводимой психологом с военнослужащими перед выпиской из госпиталя. Так военнослужащие выражали нежелание выписываться из лечебного учреждения, предъявляя жалобы на остающуюся тревожность, утомляемость, сохраняющуюся раздражительность и плохой сон.
• Проведенный анализ начальных изменений психического здоровья военнослужащих и структуры психических расстройств невротического уровня, а также оценка эффективности психологической помощи позволили разработать последовательность психологической коррекции расстройств невротического уровня в условиях госпиталя (см. табл. 3).
• Таблица 3

Последовательность проведения психологической коррекции расстройств невротического уровня у сотрудников спецслужб, осуществляемой в условиях военного госпиталяЦели	Задачи
1 Этап. Индивидуальная беседа
1. Установление эмоционального контакта. 2. Повышение мотивации к дальнейшей совместной работе с психологом	1. Сбор анамнеза. 2. Определение психического состояния на момент обследования.
2 Этап. Психологическое обследование
1. Оценка состояния психического здоровья военнослужащего 2. Подбор методов психологической коррекции. 3. Определение оптимальных сроков проведения психологической коррекции и восстановительного лечения.	1. Оценка актуального психического состояния, определение индивидуальных психологических особенностей пациентов. 2. Выявление особенностей невротических расстройств, связанных со специфическими условиями профессиональной деятельности и постановка психологического заключения.
3 Этап. Психологическая коррекция
Купирование психических расстройств невротического уровня.	1. Наблюдение за динамикой выявляемых психических расстройств. 2. Оценка эффективности проводимых психокоррекционных мероприятий.
4 Этап. Оценка эффективности проводимых психокоррекционных и восстановительных мероприятий
Оценка результатов проведенной психологической коррекции.	1. Проведение повторного комплексного обследования в конце курса лечения.
5 Этап. Осуществление вторичных психопрофилактических мероприятий
Предупреждение повторного развития невротических состояний и психосоматических нарушений.	1. Проведение комплексной оценки работоспособности военнослужащих и уровня готовности их к профессиональной деятельности. 2. Разработка индивидуальных медико-психологических рекомендаций сотрудникам спецслужб. 4. Организация динамического контроля за психическим здоровьем военнослужащих в процессе их профессиональной деятельности и рациональным использованием данных рекомендаций. 5. Создание банка данных и его ведение на основе учёта происходящих изменений в состоянии психического и соматического здоровья.

• Алгоритм работы медицинских психологов, разработанный автором и представленный в таблице 3, основан на принципах этапности и преемственности, что, с нашей точки зрения, будет способствовать эффективной и качественной работе специалистов по восстановлению здоровья и предупреждению повторного развития расстройств невротического уровня у сотрудников спецслужб.
• Принимая во внимание структуру расстройств невротического уровня, автором был разработан комплекс психокоррекционных мероприятий, который позволяет целенаправленно оказывать воздействие на невротические нарушения, проявляющиеся в различных сферах и уменьшить их выраженность вплоть до полного исчезновения (см. рис.1).
• Рис.1. Комплекс мероприятий психологической коррекции психических расстройств невротического уровня
• Предполагается, что такой комплексный подход позволяет повысить эффективность проводимых медико-психологических мероприятий и в сравнительно короткие сроки добиться достаточно быстрого восстановления психического здоровья сотрудников спецслужб.
• Разработанная последовательность проведения психокоррекционных мероприятий с применением психокоррекционных методик, описанных выше, была апробирована на базе военного госпиталя. Как уже отмечалось ранее, были обследованы две группы военнослужащих: основная группа (18 человек), в которой проводилась психокоррекция и группа контроля (16 человек), где психологическую коррекцию не проводили. Средний возраст сотрудников спецслужб, входящих в исследовательские группы, составил 31,4 года, продолжительности пребывания в сложных условиях (служба в зоне локальных вооруженных конфликтов) составил в среднем 2,9 года, в опасных условиях (участие в боевых действиях) - 1,7 дня.
• Результаты обследования, проведенного до начала психокоррекционного воздействия, показывают, что в двух исследуемых группах достоверных различий не наблюдается по уровню проявлений невротической симптоматики (p?0,01). Среди выявляемых психических расстройств невротического уровня у военнослужащих, входящих в две рандомизированные группы, отмечались расстройства тревожного ряда (16 человек - 47%), расстройства адаптации и приспособительных реакций (9 человек - 26,4%); посттравматические стрессовые расстройства (2 человека - 6%); астенические расстройства с соматовегетативными нарушениями (7 человек - 20,6%).
• Данные, полученные в результате повторного тестирования через две недели, показывают, что в основной группе произошло более выраженное снижение исследуемых показателей по сравнению с контрольной группой (см. табл. 4).
• Сравнительный анализ результатов структурированного опроса, направленного на выявление когнитивных нарушений в виде навязчивых мыслей, фобий, чувства несправедливости и вины, алекситимии и социальной коммуникативности, показывает высокий уровень их проявлений в обеих группах до проведения психокоррекции. По истечении двух недель в группе сравнения (с участниками группы не проводилась психокоррекция) в 3% случаев сохраняется средний уровень проявления нарушений: фиксированность на психотравмирующей ситуации, затруднение в поисках правильного решения проблемы, неярко выраженное чувство вины и несправедливости. В 1,4% случаев сотрудники продолжают предъявлять жалобы на различные страхи. При этом перед выпиской, со слов военнослужащих, страх нарастает из-за нежелания вновь возвращаться в психотравмирующую ситуацию. В основной группе по всем перечисленным показателям выявляется низкий уровень проявления нарушений (менее 1% военнослужащих), или не фиксируется вовсе (у 99,2%).
• Таблица 4
• Сравнительные данные основных показателей невротических нарушений, выявляемых у сотрудников спецслужб после проведения психологической коррекции

Показатели невротических нарушений	Основная группа, (с участниками группы проводилась психокоррекция, N=18)	Группа сравнения (с участниками группы не проводилась психокоррекция, N=16)	Уровень значимости
	Мx	Std.Dev.	Мx	Std.Dev.
Эмоциональная сфера
Эмоциональная лабильность	2,55	1,689	4,75	2,435	0,05
Депрессивность	1,17	1,098	4,00	2,582	0,01
Эмоциональный тонус	7,39	1,819	10,62	2,277	0,01
Комфортность	7,83	1,424	11,19	2,104	0,01
Застенчивость	2,33	1,970	3,81	1,759	0,05
Когнитивная сфера
Общительность	9,89	2,398	8,69	2,868	*
Интерес	7,83	1,383	9,56	1,787	0,05
Поведенческая сфера
Спонтанная агрессивность	0,94	1.109	2,25	1,290	0,01
Раздражительность	0,72	0,752	1,94	1,236	0,01
Реактивная агрессивность	1,22	1,396	1,19	1,108	*
Напряженность	7,11	1,778	10,25	2,016	0,01
Соматовегетативная сфера
Невротичность	1,28	1,074	4,31	2,272	0,01
Психическая активность	7,39	1,719	10,19	2,197	0,01
Астения	47,06	9,551	65,00	22,015	0,01

• Примечания: * - различия незначимы.
• По наблюдениям медицинского персонала, среди военнослужащих, с которыми проводили психологическую коррекцию, быстрее происходило упорядочивание поведения в период пребывания в госпитале: они вели себя спокойнее, уравновешеннее, становились более доброжелательными в отношениях с другим пациентам и с персоналом. Во время бесед с психологом сами военнослужащие также подтверждали позитивные изменения в своем поведении, улучшение самочувствия, отчётливое снижение ощущения дискомфорта и напряженности. Кроме того, по данным опроса, сотрудники спецслужб, проходившие курс психокоррекции, чаще отказывались от приема лекарственных препаратов (в 28% случаев). Так уже после третьего сеанса психокоррекции военнослужащие отказывались от приема снотворных препаратов и транквилизаторов, мотивируя это улучшением своего состояния. Эти данные подтверждались лечащими врачами-психиатрами.
• Результаты повторного психологического обследования указывают на общее уменьшение невротических проявлений и улучшение состояния психического здоровья у сотрудников спецслужб, входящих в исследовательские группы (см. рис. 2). В первую очередь это относится к отчётливому уменьшению симптоматики невротического уровня, исчезновению или значительному уменьшению депрессивных проявлений, тревожности, напряженности, повышению «эмоционального» тонуса и нормализации сомато-вегетативного статуса. Это позволяет говорить о том, что фармакологические и физиотерапевтические методы способствуют нормализации психического состояния без применения психокоррекции. Так, в группе военнослужащих, с которыми не проводилась психологическая коррекция, показатели невротических нарушений через две недели уменьшились, но не исчезли полностью (p?0,05). Вместе с тем, включение в лечебный процесс психокоррекционных мероприятий позволило получить не только более выраженный клинический эффект, но и в значительно более короткие сроки восстановить состояние психического здоровья военнослужащих.

• Рис. 2. Сравнительная динамика показателей психических нарушений невротического уровня в контрольной и основной группах
• Представленные на рисунке 2 показатели отражают сравнительные данные о динамике изучаемых психических нарушений невротического уровня при проведении психокоррекции (основная группа) и отсутствия психокоррекции (группа контроля).
• Личное участие автора в поведении психокоррекционных мероприятий, показало, что рабочая нагрузка на психолога, работающего в условиях военного госпиталя со спецконтингентом, не оптимальна. Это обусловлено тем, что в своей деятельности специалисты руководствуются рабочей нагрузкой, рассчитанной на психологов, работающих в психиатрических клиниках и выполняющих иной объем задач. В тоже время до 80% опрошенных медицинских психологов придерживаются точки зрения, что установленные нормативы нуждаются в корректировке. Исходя из этого, был произведен расчет оптимальной рабочей нагрузки на медицинского психолога с учетом объема выполняемых задач и в опоре на последовательность оказания психологической помощи сотрудникам специальных служб России в военном госпитале.
• Произведенные автором расчеты позволяют обосновать рабочую нагрузку на одного специалиста в объеме 2 пациента в день. Такой режим работы будет способствовать не только эффективному и качественному проведению психокоррекционной работы, но и профилактике синдрома профессионального (эмоционального) выгорания у специалиста. Предупреждение развития эмоционального выгорания предполагает выделение времени для восстановительной коррекции один раз в две недели (для прохождения индивидуальной супервизии) и один день в 2 месяца (для групповой супервизии).
• Проведённое исследование позволило разработать методику оказания психологической помощи сотрудникам специальных служб России с психическими расстройствами невротического уровня в условиях стационара. Кроме последовательности проведения психокоррекционных мероприятий в условиях стационара с описанием рекомендованных методов выявления расстройств невротического уровня и комплекса психокоррекционных мероприятий в методике обоснованы условия, время проведения, оценка эффективности проводимого воздействия и ведение необходимой документации.
• ВЫВОДЫ
• 1. У обследованного контингента военнослужащих наиболее велика распространенность психических расстройств невротического уровня, проявления которых можно представить компонентно в виде нарушений в эмоциональной, когнитивной, соматовегетативной и поведенческой сферах. Эти расстройства отличаются характерными особенностями развития (скрытый период формирования и отставленность психопатологических проявлений с выходом на передний план психосоматических расстройств).
• 2. Когнитивные нарушения в виде снижения мыслительной продукции проявляются первыми при развитии расстройств невротического уровня и, являясь функциональными, исчезают после изменении условий профессиональной деятельности сотрудников спецслужб с опасных на благоприятные. Далее на первый план выходят проявления, связанные с мысленной переработкой событий и системы отношений (к ситуации и себе).
• 3. Существующая система оказания психологической помощи военнослужащим в госпитальных условиях характеризуется недостаточным включением в лечебный процесс методов психологической коррекции (в объёме до 9%). Обращаемость к специалистам психолого-психиатрического профиля остается низкой, качество психологической помощи в рамках медико-психологической реабилитации не устраивает от 65 до 80% сотрудников спецслужб.
• 4. Для улучшения и повышения эффективности психолого-психиатрической помощи необходимо проведение системных мероприятий, включающих этапы: организации (диагностика, выявление причины расстройства невротического уровня, определение тактики и стратегии психологической коррекции); определения сроков психокоррекционного воздействия; осуществления психологической коррекции в совокупности с комплексом медико-клинического лечения и диагностики достигнутого результата.
• 5. Разработанная система методов и средств психологической коррекции с учетом этапности развития психических расстройств невротического уровня, их структуры и особенностей позволяет получить не только более выраженный клинический эффект, но и в значительно более короткие сроки восстановить состояние психического здоровья военнослужащих. Проведение в среднем 8 сеансов психокоррекции с частотой встреч 3 раза в неделю (через день) в течение 2 недель позволяют достоверно уменьшить проявления невротической симптоматики (p?0,01) у военнослужащих во всех сферах: эмоциональной, когнитивной, соматовегетативной и поведенческой.
• 6. Нормативы рабочей нагрузки, рассчитанные для психологов, работающих в условиях военного госпиталя со спецподразделениями, будут способствовать эффективному и качественному проведению психокоррекционной работы (2 пациента в день). Кроме того, следует выделять время специалисту для восстановительной коррекции один раз в две недели (для прохождения индивидуальной супервизии) и один день в 2 месяца (для групповой супервизии), что будет способствовать профилактике развития синдрома профессионального выгорания.
• 7. Разработанная методика оказания психологической помощи сотрудникам специальных служб России с психическими расстройствами невротического уровня в условиях стационара более последовательно и подробно прописывает алгоритм реализации психокоррекционных мероприятий, что позволяет в значительной степени оптимизировать работу медицинского психолога в военном медицинском учреждении.
• Практические рекомендации.
• 1. Полученные в настоящем исследовании данные и разработанные предложения по оптимизации процесса психологической коррекции следует учитывать при разработке нормативно-методических документов, касающихся совершенствования медико-психологического сопровождения лиц опасных профессий в госпитальных условиях.
• 2. Предусмотреть включение в процедуру первичного обследования сотрудников спецслужб методов дифференцированной диагностики психических состояний с акцентом на расстройства невротического уровня для оказания своевременной и эффективной психологической помощи.
• 3. Использовать в процессе психокоррекционной работы разработанные автором: а) методический комплекс и технологию организации и проведения психологической коррекции; б) показатели и критерии оценки эффективности психокоррекционного процесса.
• 4. Включить в учебные планы и программы последипломного обучения психологов вопросы диагностики начальных проявлений психических расстройств с целью осуществления своевременной и качественной психологической помощи.
• ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
• 1. Вершинина О.А. Посттравматическое стрессовое расстройство у военнослужащих Пограничной службы России: характеристика, этиология, оценка объема психологической помощи// Труды Академии. - 2003. - № 27-28. - С. 47-62.
• 2. Вершинина О.А. Актуальное состояние психологической коррекции ПТСР у военнослужащих Пограничной службы в условиях Главного пограничного военного клинического госпиталя ФСБ России// Труды Академии. - 2003. - № 27-28. - С. 238-249.
• 3. Вершинина О.А. Невротические расстройства у военнослужащих Федеральной службы безопасности: этиология, клинические проявления и методика психологической коррекции// Труды Академии. - 2006. - №.41. - С. 244-257.
...