Совершенствование врачебно-летной экспертизы при заболеваниях сосудов головного мозга у пилотов гражданской авиации

Размещено на http://www.allbest.ru/

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Совершенствование врачебно-летной экспертизы при заболеваниях сосудов головного мозга У ПИЛОТОВ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ

14.00.32 - авиационная, космическая и морская медицина

ХАШБА Беслан Георгиевич

Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Разсолов Николай Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Хоменко Михаил Николаевич

доктор медицинских наук

Тизул Алексей Яковлевич

Ведущая организация: Федеральное Государственное учреждение «7 Центральный военный клинический авиационный госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится «____» ____________ 2009 г. в ____ часов на заседании Диссертационного совета Д 002.111.01. при Государственном научном центре Российской Федерации - Институте медико-биологических проблем Российской академии наук (ГНЦ РФ - ИМБП РАН) по адресу: 123007, г. Москва, Хорошевское шоссе, д.76 А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ РФ - Института медико-биологических проблем РАН.

Автореферат разослан «____» ____________ 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор биологических наук Левинских М.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В системе медицинского обеспечения полетов первостепенное значение имеют вопросы сохранения здоровья и профессионального долголетия пилотов, ранней диагностики, эффективной профилактики, лечения различных заболеваний и реабилитации лиц летного состава. Условия профессиональной деятельности требуют от организма пилота высокой надежности в процессе выполнения полетного задания (Комендантов Г.Л., 1983 и др.).

На современном этапе развития авиации наиболее существенными факторами, определяющими характер деятельности летного состава, и в частности пилота, являются психофизиологические характеристики летного труда, заданный режим работы, высокий темп восприятия и переработки информации, значительное нервно-эмоциональное напряжение в полете (Ушаков И.Б., 2002).

Высокий профессиональный уровень пилотов среднего и старшего возрастов определяет целесообразность их использования на летной работе, несмотря на некоторые отклонения в состоянии здоровья и начальные формы заболеваний (Бобровницкий И.П. с соавт., 1996; Вартбаронов Р.А. с соавт., 1991). У большой части пилотов после 50 лет диагностируется атеросклероз сосудов головного мозга, возникает угроза острого нарушения мозгового кровообращения и, как следствие, возможность отказа работоспособности (Власов В.В., 1996; Крапивницкая Т.А., 1996; Лапа В.В., Козлов В.В., 1996; Туктарова С.У., 2003).

Задачей врачебно-летной экспертизы является раннее обнаружение признаков заболевания, их профилактика и своевременное лечение. Это позволит пилотам среднего и старшего возрастов дольше оставаться на летной работе (Книга В.В., 2003; Быстрова А.Г. с соавт., 2005).

Врачебно-летная экспертиза при атеросклерозе сосудов головного мозга в настоящее время основывается на данных неврологического обследования пилотов, клинико-лабораторных и инструментальных методах обследования, которые оценивают степень сохранности мозгового кровообращения, а также нервно-психических функций, которые обеспечивают высокий уровень профессиональной работоспособности.

Поэтому, кроме клинических методов, необходимо изучение особенностей личности пилотов, уровня интеллекта, степени дезадаптации с целью назначения и своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий. Это обстоятельство диктует необходимость внедрения в гражданской авиации дополнительных методов обследования пилотов в целях врачебно-летной экспертизы. Одним из таких подходов является совершенствование их клинико-психологического обследования.

Цель исследования: совершенствование диагностики и повышение качества врачебно-летной экспертизы при атеросклерозе сосудов головного мозга у пилотов гражданской авиации.

Задачи исследования:

1. Изучить коэффициент интеллекта и индивидуально-личностные особенности у пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга.

2. Оценить коэффициент интеллекта и индивидуально-личностные особенности у здоровых пилотов (первая контрольная группа).

3. Выявить индивидуально-личностные особенности у больных с дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией (вторая контрольная группа).

4. Определить диагностическую ценность клинико-психологического обследования пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга и обосновать его применение в практике врачебно-летной экспертизы.

Новизна полученных результатов.

Проведена сравнительная оценка коэффициента интеллекта и индивидуально-личностных свойств у пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга, у здоровых пилотов гражданской авиации, а также у пациентов с дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией. Установлено, что коэффициент интеллекта (IQ) у здоровых пилотов и пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга превышал общепопуляционный показатель. Однако по сравнению со здоровыми пилотами (контрольная группа) у пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга отмечалось снижение показателей средних значений IQ по "зрительно-пространственному" (IQ1) и "вербальному" (IQ3) тестам при сохранении достаточных показателей по "числовому" (IQ2) тесту. У пилотов, признанных негодными к летной работе, прогрессирование атеросклеротического процесса привело к снижению показателя, характеризующего уровень интеллекта (IQ1).

У пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга отмечено преобладание пассивной личностной позиции, тревожности; у них определялись черты сензитивности, тенденция представить себя в более выгодном свете, ригидность установок.

Впервые при обследовании пилотов с помощью индивидуально-типологического опросника (ИТО) установлено, что у пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга по сравнению с группой здоровых пилотов были достоверно снижены значения по шкале экстраверсии - (5,28±0,24 баллов; р<0,01). По шкале тревожности среднее значение показателя достигало (4,76±0,20 баллов; р<0,01), выявлялась акцентуация по шкале интроверсии (5,46±0,21 баллов). Ни у здоровых пилотов, ни у пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга не наблюдалось превышения показателей по шкалам, доходящих до уровня дезадаптации.

По данным изучения индивидуально-типологических свойств личности у пациентов с дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией (вторая контрольная группа) наблюдалось повышение показателей до уровня выраженной акцентуации по шкалам интроверсии (7,30±0,27 баллов; р<0,01) и тревожности (7,25±0,27 баллов; р<0,01), в то время как по шкале сензитивности отмечалось повышение значений до уровня дезадаптации (8,05±0,28 баллов; р<0,01).

Теоретическая значимость работы. Установлено, что у пилотов с начальными проявлениями атеросклероза сосудов головного мозга сохраняются когнитивные функции и индивидуально-личностные особенности, что позволяет им продолжать летную работу.

Практическая значимость. Разработан алгоритм клинико-психологического обследования пилотов при атеросклерозе сосудов головного мозга для совершенствования диагностики и повышение качества врачебно-летной экспертизы.

Метод ИТО может быть рекомендован к использованию в качестве информативного (дополнительного) метода исследования личности пилотов при проведении врачебно-летной экспертизы. Результаты клинико-психологического обследования повышают диагностические возможности врачебно-летной экспертизы и ее надежность.

Положения, выносимые на защиту:

1. При клинико-психологическом обследовании у пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга выявлено снижение коэффициента интеллекта и изменение индивидуально-личностных особенностей, которые не препятствуют продолжению профессиональной деятельности.

2. У пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга, признанных негодными к летной работе, отмечено снижение коэффициента интеллекта по сравнению с пилотами, признанными годными.

3. Оценка индивидуально-типологических характеристик пилотов гражданской авиации позволяет количественно оценить базисные свойства личности и может быть использована как дополнительный метод при клинико-психологическом обследовании пилотов в практике врачебно-летной экспертизы.

Апробация работы. Основные результаты и положения диссертации докладывались и обсуждались: на Международной конференции «Психиатрия чрезвычайных ситуаций» (Москва, Россия, 27-28 октября 2005 г.); 5-й Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология» (Москва, Россия, 23 мая 2007 г.); 6-й Юбилейной Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология» (Москва, Россия, 28 мая 2008 г.); на XLIII Нaучных чтeниях, пocвящeнных paзpaбoткe нacлeдия и paзвития идeй К.Э. Циoлкoвcкoгo «К.Э. Циолков-ский: исследование научного наследия. Идеи К.Э. Циолковского и проблемы космонавтики» (Калуга, Россия, 16-18 сентября 2008 г.); на XLIV Научных чтениях памяти К.Э.Циолковского (Калуга, Россия, 15-17 сентября 2009 г.).

Диссертация апробирована нa coвмecтнoй нaучнoй кoнфepeнции кaфeдpы aвиaциoннoй и кocмичecкoй мeдицины ГOУ ДПO «PМAПO Pocздpaвa» и Цeнтpaльнoй вpaчeбнo-лeтнoй экcпepтнoй кoмиccии гpaждaнcкoй aвиaции (ЦВЛЭК ГA) 04 мaя 2009г. и на заседании секции Ученого Совета ГНЦ РФ - ИМБП РАН по "Космической медицине" 22 июня 2009 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (глава 3), их обсуждения и заключения (глава 4), выводов и практических рекомендаций. Материалы изложены на 206 страницах и иллюстрированы 32 таблицами и 18 рисунками. Библиография содержит 241 наименования, из них 180 отечественных и 61 зарубежных.

интеллект пилот атеросклероз энцефалопатия

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и характеристика материала

Paбoтa выпoлнeнa нa кaфeдpe aвиaциoннoй и кocмичecкoй мeдицины ГOУ ДПO «Poccийcкaя мeдицинcкaя aкaдeмия пocлeдиплoмнoгo oбpaзoвaния Фeдepaльнoгo aгeнтcтвa пo здpaвooхpaнeнию и coциaльнoму paзвитию», нa бaзe Цeнтpaльнoй вpaчeбнo-лeтнoй экcпepтнoй кoмиccии гpaждaнcкoй aвиaции (ЦВЛЭК ГA) и Цeнтpaльнoй клиничecкoй бoльницы гpaждaнcкoй aвиaции (ЦКБ ГA).

В настоящем исследовании были применены cлeдующиe мeтoдичecкиe пpиeмы: клиничecкиe мeтoды oбcлeдoвaния, лaбopaтopныe мeтoды, инcтpумeнтaльныe, функциoнaльнo-диaгнocтичecкиe мeтoды (электpoэнцeфaлoгpaфия, тpиплeкcнoе скaниpoвaниe мaгистpaльных apтepий и вeн гoлoвы, ультразвуковая допплерография, по показаниям - кoмпьютepнaя тoмoгрaфия головного мозга). Пилоты прошли oбслe-довaниe в oтдeлeнии экспертизы и восстановительного лечения лeтнoго состава ЦКБ ГА. Ультразвуковые методы исследования были проведены в отделении ультразвуковой диагностики ЦКБ ГА. Больные с дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией проходили курс лечения в отделении неврологии ЦКБ ГА. Данные лица прошли клиническое oбслeдовaниe, аналогичное проведенному у пилотов.

В работе были использованы cлeдующиe пcихoлoгичecкиe мeтoды oбcлeдoвaния, выпoлнeнныe лично автором диссертационной работы:

1. Иccлeдoвaниe коэффициента интeллeктa мeтoдoм Aйзeнкa - Гopбoвa (в кoмпьютepнoм вapиaнтe, paзpaбoтaннoм Л.Н.Coбчик).

Коэффициент интеллекта изучался при помощи классических тестов Г.Айзенка (1947) в адаптации Ф.Д.Гopбoвa (1975). Использовался компьютерный вариант, предложенный Л.Н.Coбчик (1990): «зpитeльнo-пpocтpaнcтвeнный» (IQ1), «чиcлoвой» (IQ2) и «вepбaльнo-пepцeптуaльный» или «словесный» (IQ3) тесты.

2. Cтaндapтизиpoвaнный мнoгoфaктopный мeтoд иccлeдoвaния личнocти - CМИЛ.

3. Мeтoд пopтpeтных выбopoв (aдaптиpoвaнный тecт вocьми влeчeний Coнди).

4. Индивидуально-типологический опросник (ИТО), предложенный Л.Н.Coбчик.

В качестве метода исследования у пилотов индивидуально-типологических свойств личности впервые использовался Индивидуально-типологический опросник Л.Н.Собчик (2003). ИТО позволяет отнести каждого конкретного человека к определенному типу личности. За основу метода взята теория ведущих тенденций, разработанная Л.Н. Coбчик, которая подчеркивает, что основу личностного фактора составляет одна или несколько ведущих тенденций. Они пронизывают разные уровни развития личности - от врожденных свойств темперамента, через характер, который формируется в процессе взаимодействия темперамента с социальной средой, - к зрелой личности, в которой объединение осуществляется интегрированным «Я» (самосознание, самооценка, самоконтроль). Ведущие тенденции определяют индивидуальный тип переживания, силу и направленность мотивации, стиль межличностного общения и познавательных процессов. ИТО включает в себя 10 шкал: 2 оценочные шкалы и 8 клинических шкал, позволяющих определить ведущие тенденции или базисные свойства личности, а именно: экстраверсию (1), спонтанность (2), агрессивность (3), ригидность (4), интроверсию (5), сензитивность (6), тревожность (7) и лабильность (8).

Индивидуально-типологический опросник содержит 91 вoпpoc-утвepждeниe, в тесте используются шкалы лжи, аггравации, есть возможность оценить по системе баллов каждое типологическое свойство, его выраженность. Применяется следующая градация оценки: норма (3-4 бaллa), акцентуация (5-7 баллов), дезадаптация (8-9 баллов).

5. Методы статистической обработки данных

Анализ данных проводился на ПЭВМ IBM PC/AT с помощью стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения для "Statistica 6.0.", полностью совместимой с Windows. Использовались параметрические и непараметрические методы Манна-Уитни (Mann-Whitney), Шапиро-Уилка (Shapiro-Wilk), Спирмена (Spearman).

Всего в работе обследовано 164 человека. Из них 143 пилота гражданской авиации и 21 пациент (работники наземных служб гражданской авиации, в том числе и бывшие пилоты). Клинический диагноз, установленный в отделении экспертизы и восстановительного лечения летного состава ЦКБ ГА и в отделении неврологии ЦКБ ГА, служил критерием формирования наблюдаемых групп.

Первая контрольная группа состояла из 73 практически здоровых пилотов (далее - здоровые пилоты) в возрасте от 18 до 53 лет, которые по результатам обследования были допущены к летной работе.

Группа пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга состояла из 70 человек в возрасте от 41 до 64 лет. Все пилоты прошли полное клиническое обследование.

Вторая контрольная группа состояла из 21 пациента мужского пола с дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией (работники наземных служб гражданской авиации, в том числе и бывшие пилоты) в возрасте от 50 до 66 лет. Все они проходили курс лечения в отделении неврологии ЦКБ ГА.

Характеристика серий исследований представлена в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика серий исследования

№	Наименование серий исследования	Количество обследованных лиц	Количество обследований
1	Исследование коэффициента интеллекта здоровых пилотов (первая контрольная группа)	73	219
2	Исследование коэффициента интеллекта пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга. Из их:	70	210
2.1	атеросклероз сосудов головного мозга (с наличием атеросклеротических бляшек)	23*	69*
2.2	атеросклероз сосудов головного мозга (без атеросклеротических бляшек)	47*	141*
2.3	Оценка коэффициента интеллекта у пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга, признанных годными и негодными к летной работе	Годные к летной работе - 63, негодными были признаны 7 человек.
3	Изучение индивидуально-личностных свойств у здоровых пилотов (первая контрольная группа)	73**	2117
4	Изучение индивидуально-личностных свойств у пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга. Из них:	70*	2030
4.1	атеросклероз сосудов головного мозга (с наличием атеросклеротических бляшек)	23*	667*
4.2	атеросклероз сосудов головного мозга (без атеросклеротических бляшек)	47*	1363*
4.3	Оценка индивидуально-личностных свойств у пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга, признанных годными и негодными к летной работе	Годные к летной работе - 63, негодными были признаны 7 человек.
5	Изучение индивидуально-личностных свойств у пациентов с дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией (вторая контрольная группа)	21	336
	Всего:	164	4912

Примечание: * - из общего количества обследованных пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга; ** - из общего количества здоровых пилотов.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования коэффициента интеллекта и индивидуально-личностных особенностей здоровых пилотов (контрольная группа).

При исследовании коэффициента интеллекта у здоровых пилотов было выявлено, что при выполнении «зрительно-пространственного» теста интеллектуальных способностей (IQ1) средний коэффициент интеллекта составил 119,72±1,25; в «числовом» тесте (IQ2) - 113,69±1,27; в «вербальном» тесте (IQ3) - 118,57±1,40.

При обследовании здоровых пилотов по методике СМИЛ было установлено, что вeдущими особенностями личности данных лиц oкaзaлиcь кaчecтвa, при которых повышены показатели 4, 8, 9 шкал CМИЛ. Ведущая шкала - 4 (импульcивность) - 59,39±0,95 баллов. 4-я шкала означает активную личностную позицию, решительность, мужественность, преобладание мотивации достижения успеха, уверенность и быстроту принятия решений, спонтанность. Ведущая в профиле 4-я шкала типична для лиц с высокой активностью, любовью к высоким скоростям и обеспечивающим эти потребности техническим средствам. Показатель 8-й шкалы СМИЛ 57,00±0,79 баллов у здоровых пилотов свидетельствует о присутствии абстрактно-аналитического склада мышления, способности воссоздать целостный образ на основании минимальной информации, о творческой ориентированности. Значение 9-й шкалы СМИЛ (оптимистичность) 56,80±0,99 баллов указывает на активность позиции, уверенность, повышенную самооценку, жизнелюбие, высокую мотивацию достижения.

При исследовании здоровых пилотов по методике ИТО наблюдалось повышение значений до уровня акцентуации по шкалам экстраверсии (6,75±0,21 баллов), спонтанности (5,84±0,15 баллов), ригидности (5,57±0,16 баллов), сензитивности (5,60±0,17 баллов) и лабильности (5,80±0,13 баллов).

Результаты, полученные при исследовании личностных свойств здоровых пилотов гражданской авиации, свидетельствуют о том, что они относятся к «лидерскому типу личности». Наиболее характерными чертами психологического портрета здоровых пилотов являются:

1) особенности личности - сбалансированная личность, принятие решений быстрое, повышенные притязания, амбициозность, решительность, нетерпеливость, склонность к риску, чувство соревновательности и соперничества, предприимчивость, мужественность, импульсивность; 2) мотивационная направленность - в благоприятных условиях проявляется мотивация, направленная на самореализацию, поведение мотивировано собственной убежденностью и своим видением проблемы; 3) эмоциональный фон - в ситуации успеха преобладает спонтанность эмоциональных проявлений, радость и разочарования сменяют друг друга в зависимости от ситуации; 4) стиль межличностного поведения - активный, стремление к независимому стилю общения, преобладает тенденция к лидированию; 5) реакция на стресс - противодействие внешнему давлению, стремление дать ситуации свое собственное объяснение; 6) защитный психологический механизм - вытеснение из сознания неприятной или занижающей самооценку информации.

Психологическая характеристика здоровых пилотов, полученная в настоящем исследовании, совпадает с описанием «лидерского типа личности» здоровых пилотов, которое дали в своих исследованиях А.А.Рудовский (2003) и Т.А.Крапивницкая (2006).

Результаты исследования коэффициента интеллекта и индивидуально-личностных особенностей пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга.

Пилоты с диагнозом атеросклероз сосудов головного мозга (начальные проявления) прошли клиническое обследование в отделении экспертизы и восстановительного лечения летного состава ЦКБ ГА. Они не предъявляли жалоб, но при обследовании у них были выявлены: утолщение интимы общей сонной артерии (ОСА) более 1 мм, пограничные асимметрии по линейным скоростям кровотока, единичные неврологические микросимптомы (вялая реакция зрачков на свет, ладонно-подбородочный рефлекс, хоботковый рефлекс).

Результаты исследования пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга в сравнении со здоровыми пилотами представлены на рис. 1.



Рис.1. Сравнительная оценка коэффициента интеллекта (IQ) здоровых пилотов и пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга

Условные обозначения: IQ1 - коэффициент интеллекта в «зрительно-пространственном» тесте; IQ2 - коэффициент интеллекта в «числовом» тесте; IQ3 - коэффициент интеллекта в «вербально-перцептуальном» тесте.

** - дocтoвepныe paзличия (p<0,01) в сравнении с группой здоровых пилотов

средний популяционный уровень IQ.

Представленные на рис.1 данные свидетельствуют о том, что у обследованных пилотов с начальными проявлениями атеросклероза сосудов головного мозга отмечалось достоверное снижение средних значений IQ по «зрительно-пространственному» и «вербальному» тестам при сохранении средних значений по «числовому» тесту.

При изучении интеллектуальных способностей здоровых пилотов и пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга сходных возрастных групп (45 лет и старше) были получены результаты, свидетельствующие о том, что у обследованных пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга отмечается тенденция к снижению показателей средних значений IQ по «вербальному» (IQ3) и «зрительно-пространственному» (IQ1) тестам при сохранении показателей по «числовому» (IQ2) тесту, что свидетельствует о сохранности у них когнитивных функций. Следует отметить, что показатели интеллекта у этих лиц были выше среднего популяционного уровня IQ.

Коэффициент интеллекта обследованных пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга мог свидетельствовать об их профессиональной сохранности - 63 пилота из 70 были признаны годными к летной работе.

При обследовании пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга по методике СМИЛ получены данные об их высоких показателях по 2, 4, и 8 шкалам СМИЛ. При этом показатель по 9 шкале был достоверно снижен по сравнению с группой здоровых пилотов (рис. 2).

Рис. 2. Усредненные показатели профиля СМИЛ у здоровых пилотов и пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга.

Условные обозначения: - здоровые пилоты, - пилоты с атеросклерозом сосудов головного мозга. * - дocтoвepныe paзличия (p<0,05) в сравнении с группой здоровых пилотов, ** - дocтoвepныe paзличия (p<0,01) в сравнении с группой здоровых пилотов.

- верхняя и нижняя граница нормы.

Отмеченное повышение значения по шкале L расценивалось нами как стремление пилотов приукрасить себя, уйти от излишней откровенности. Достоверное повышение 2-й шкалы (пессимистичность: 60,20±0,97 баллов, р<0,01) можно интерпретировать как пpeoблaдaниe пaccивнoй позиции личности, избегание неуспеха как ведущую мотивационную направленность личности; пoнижение показателя 9-й шкалы (оптимистичность: 51,54±0,95 баллов, р<0,01) указывает на снижение оптимизма, утомляемость, астению; показатель нулевой шкалы (интроверсия) был повышен по сравнению со здоровыми пилотами и составлял 53,27±0,87 баллов (р<0,01).

Достоверные различия показателей по шкалам СМИЛ здоровых пилотов и пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга одних возрастных групп свидетельствует о том, что данные особенности индивидуально-типологических свойств личности могут быть обусловлены атеросклеротическими изменениями. А.А.Рудовский (2003) и Т.А.Крапивницкая (2006) по результатам применения методики СМИЛ также отмечали, что лица с атеросклерозом отличались меньшим оптимизмом (9 шкала), сниженной социальной вовлеченностью (0 шкала), большим своеобразием и оригинальностью поступков (0 шкала) и «стремлением приукрасить себя» (шкала L).

При обследовании пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга по методике ИТО было обнаружено, что некоторые показатели индивидуально-типологических свойств личности превышали установленную норму для здоровых лиц. Повышение значений до уровня акцентуации отмечено по шкалам экстраверсии (5,28±0,24), спонтанности (5,66±0,16), ригидности (5,95±0,16), интроверсии (5,46±0,21), сензитивности (5,82±0,15) и лабильности (5,47± 0,17). По сравнению со здоровыми пилотами сходных возрастных групп наблюдались достоверные различия по нескольким шкалам: интроверсии - 5,46±0,21 (р<0,01), тревожности - 4,76±0,20 (р<0,01), экстраверсии - 5,28±0,24 (р<0,01). Ни у здоровых пилотов, ни у пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга не наблюдалось повышения показателей по шкалам, доходящих до уровня дезадаптации (8-9 баллов) - рис. 3. Полученные достоверные различия по нескольким шкалам ИТО позволяют полагать, что эти индивидуально-типологические свойства личности являются характерными для лиц с начальными проявлениями атеросклероза сосудов головного мозга.

Наиболее характерными чертами психологического портрета пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга являются:

1) особенности личности - преобладание пассивной личностной позиции, тревожность, чувствительность к средовым воздействиям, черты сензитивности, тенденция представить себя в более выгодном свете, ригидность установок, осторожность в принятии решений, обращенность в мир внутренних переживаний; 2) мотивационная направленность - в благоприятных условиях проявляется мотивация, направленная на самореализацию, избегание ситуаций, грозящих неуспехом; 3) эмоциональный фон - в ситуации успеха преобладает спонтанность эмоциональных проявлений, склонность к грусти при разочарованиях; 4) стиль межличностного поведения - стремление к независимому стилю общения, избирательность в контактах, в социально-значимых ситуациях - ориентация на собственное мнение, может проявляться уступчивость; 5) реакция на стресс -умеренно выраженное противодействие внешнему давлению; 6) защитный психологический механизм - отказ от реализации намерений, вытеснение из сознания психологических проблем.

Рис.3. Соотношение показателей шкал по индивидуально-типологическому опроснику у здоровых пилотов и пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга.

Условные обозначения: - здоровые пилоты, - пилоты с атеросклерозом сосудов головного мозга. ** - дocтoвepныe paзличия (p<0,01) в сравнении с группой здоровых пилотов.

В настоящем исследовании была обследована группа пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга, признанных негодными к летной работе. Эти пилоты не предъявляли жалоб, но при обследовании у них были выявлены: уплотнение и утолщение интимы общей сонной артерии более 1,2 мм, асимметрии по линейным скоростям кровотока, неврологические микросимптомы. При триплексном сканировании были обнаружены стенозы общей сонной артерии до 39%, нестабильные атеросклеротические бляшки, локализованные в области бифуркации общей сонной артерии.

У признанных негодными к летной работе пилотов, по сравнению с пилотами, признанными годными, снизился коэффициент интеллекта по «зрительно-пространственному» тесту (IQ1=105,42±2,80; p<0,01), отмечалась тенденция к снижению показателей по «числовому» (IQ2=106,28±3,57) и «вербальному» (IQ3=109,42±3,02) тестам.

При обследовании по методике СМИЛ было установлено, что у пилотов, признанных негодными к летной работе, наблюдались высокие показатели по нескольким шкалам, в особенности по 1, 2, 4, 7 шкалам СМИЛ. Повышение отмечено по шкалам: L - до 55,71±4,29 баллов, по 1-й шкале (невротический сверхконтроль) - 60,00±2,09 (р<0,01), 2-й шкале (пессимистичность) - 64,42±2,73 баллов, 7-й шкале (тревожность) - 58,42±3,77 баллов (р<0,05). По всем этим шкалам имелось достоверное увеличение значений по сравнению с пилотами с атеросклерозом сосудов головного мозга, признанными годными к летной работе. Это свидетельствовало об изменении их профиля личности в сторону акцентуации.

При обследовании по методике ИТО пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга, признанных годными и негодными к летной работе, было обнаружено достоверное изменение некоторых показателей индивидуально-типологических свойств. Снижение значений наблюдалось по шкалам экстраверсии (3,14±0,67 баллов; р<0,01), ригидности (5,85±0,45 баллов), лабильности (5,14±0,63 баллов); повышение, доходящие до уровня акцентуации, по шкалам интроверсии (7,42±0,48 баллов; р<0,01) и тревожности (6,85±0,73 баллов; р<0,01) (рис. 4).



Рис. 4. Соотношение показателей шкал по индивидуально-типологическому опроснику у пилотов годных и негодных к летной работе с диагнозом: атеросклероз сосудов головного мозга.

Условные обозначения: - пилоты, признанные годными к летной работе, - пилоты, признанные негодными к лeтнoй paбoтe. ** - дocтoвepныe paзличия (p<0,01) в сравнении с пилотами, которые были признаны гoдными к лeтнoй paбoтe.

Наиболее характерными чертами психологического портрета пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга, признанных негодными к летной работе, отличающими их от пилотов, допущенных к летной работе, являются:

1) особенности личности - преобладание пассивной личностной позиции, повышенная тревожность, осторожность в принятии решений, повышенная чувствительность к средовым воздействиям, сензитивность, ригидность установок, обращенность в

мир субъективных представлений и переживаний, интроверсия, тенденция к уходу в мир иллюзий и внутренних переживаний; 2) мотивационная направленность - высокий уровень мотивации избегания риска неуспеха, в благоприятных условиях проявляется мотивация, направленная на самореализацию; 3) эмоциональный фон - тревожность и неуверенность в себе, неустойчивость эмоций, впечатлительность; 4) стиль межличностного поведения - нет стремления к лидерству в межличностных отношениях, гибкость в построении отношений с людьми, в социально значимых ситуациях проявляется уступчивость, возможен отказ от удовлетворения своих интересов, стремление к избеганию конфронтации с окружением; 5) реакция на стресс - неустойчивость к стрессу (в момент возникновения стрессовой ситуации могут проявиться тормозные тенденции и неуверенность); 6) защитный психологический механизм - неустойчивая самооценка; в сложной ситуации может наблюдаться торможение сиюминутных потребностей, вытеснения из сознания психологических проблем.

Далее в работе проанализированы результаты обследования пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга без атеросклеротических бляшек и с их наличием. У 23 пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга с наличием атеросклеротических бляшек при триплексном сканировании обнаружены гомогенные атеросклеротические бляшки, локализованные в области бифуркации общей сонной артерии справа и слева и стенозирующие просвет сосудов от 15 до 39 %.

У пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга без атеросклеротических бляшек (47 человек) средний пoкaзaтeль «зpитeльнo-пpocтpaнcтвeннoго» тecта (IQ1) составил 115,38±1,74; «чиcлoвoго» (IQ2) - 110,57±2,85; «вербального» (IQ3) - 112,74±1,71. При исследовании интеллектуальных способностей пилотов с атеросклерозом сосудов головного с наличием атеросклеротических бляшек средний показатель IQ1 был 114,08±2,31; IQ2 - 118,43±4,34; IQ3 - 115,39±2,48. Коэффициенты интeллeктa по «числовому» (IQ2) и «вербальному» (IQ3) тестам не были снижены.

По данным Б.Х.Семенова, А.М. Маслова (2006), при обнаружении стеноза (от 50% и более одной из артерий) или нестабильной, эмбологенной атеросклеротической бляшки в одном или более сосудов, обследуемому ставился диагноз: атеросклероз сосудов головного мозга с повышенным риском острого нарушения мозгового кровообращения. В этом случае врач-невролог эксперт ЦВЛЭК ГА принимал медицинское заключение о негодности к профессиональной деятельности.

Таким образом, компенсаторные возможности сосудистой системы (при наличии атеросклеротических бляшек, стенозирующих просвет сосудов до 39 %) у обследованных пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга обеспечивали сохранность когнитивных функций, интеллектуальных способностей, что послужило основанием для допуска этих пилотов к продолжению летной работы. Сходные данные были получены другими авторами (Крапивницкая Т.А., 2006; Moore W.S., Wick R.L. Jr, Billings C.E., 1973).

По методике СМИЛ нами получены данные, свидетельствующие о том, что у пилотов с наличием атеросклеротических бляшек (по сравнению с пилотами без бляшек) наблюдалось достоверное снижение показателя по 9-й шкале (оптимистичность): 49,34±1,52 баллов (р<0,05). В остальном профиль СМИЛ данной группы пилотов сохранял типичную для представителей летной профессии форму и характерное соотношение основных шкал.

При обследовании по методике ИТО у пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга с наличием атеросклеротических бляшек (по сравнению с пилотами без бляшек) обнаружено достоверное различие показателей по нескольким шкалам. Более выражены были показатели интроверсии (6,13±0,45 баллов, р<0,05), сензитивности (6,04±0,24 баллов), тревожности (5,17±0,45 баллов), по шкале экстраверсии наблюдалось снижение показателя до значения 3,95±0,41 баллов (р<0,01). Эти данные свидетельствовали о «заострении» личностных черт по сравнению с пилотами без атеросклеротических бляшек и усилении акцентуации.

Результаты обследования показали, что наиболее характерными чертами психологического портрета пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга с наличием атеросклеротических бляшек являются более выраженные черты интроверсии, снижение экстраверсии, повышение тревожности, столкновение мотивации достижения цели с тенденцией к избеганию неудачи, преобладание в ситуации успеха спонтанности эмоциональных проявлений, склонность к грусти при разочарованиях.

При описании клиники атеросклероза сосудов головного мозга рядом авторов было отмечено, что особенностью начальных стадий этого заболевания является усиление и заострение свойственных больным характерологических черт, таких как настороженность, подозрительность, конфликтность, тревожность, наличие выраженного эмоционального напряжения (Смирнов П.В., 1995; Григорьева В.Н., 2002; Туктарова С.У., 2003; Лобова А.В., 2003; Яхно Н.Н. и др., 2005; Pavlik V., 2002).

Результаты исследования индивидуально-личностных особенностей пациентов с дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией (вторая контрольная группа).

Пациенты с дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией (работники наземных служб гражданской авиации, в том числе и бывшие пилоты) были нами обследованы с целью изучения психологических характеристик лиц с более выраженными проявлениями атеросклероза сосудов головного мозга.

У пациентов с дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией по методике Сонди отмечались отличия в показателях некоторых факторов теста Сонди по сравнению со здоровыми пилотами и пилотами с атеросклерозом сосудов головного мозга. Отличия были выявлены по факторам, характеризующим интроверсию, тревожность, сензитивность (d- = 2,38±0,26; hy- = 2,04±0,20; h- = 1,57±0,21).

При обследовании пациентов с дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией по методике ИТО наблюдалось повышение значений до уровня акцентуации по шкалам спонтанности (5,65±0,34 баллов), ригидности (6,10±0,36 баллов) и лабильности (5,40±0,29 баллов). По шкалам интроверсии (7,30±0,27 баллов; р<0,01) и тревожности (7,25±0,27 баллов; р<0,01) регистрировалось повышение показателей до уровня выраженной акцентуации; по шкале сензитивности (8,05±0,28 баллов; р<0,01) отмечалось повышение значения до уровня дезадаптации (рис. 5).

Таким образом, у пациентов с дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией имели место достоверные различия по нескольким шкалам ИТО в отличие от пилотов. Пилоты с атеросклерозом сосудов головного мозга оказались сохранными по интеллекту и по индивидуально-типологическим свойствам личности. По некоторым шкалам показатели достигали уровня акцентуации. В отличие от пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга результаты психологического обследования больных с дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией убедительно показали, какие психологические особенности характерны для выраженной стадии атеросклеротического процесса - это степень дезадаптации и выраженная акцентуация по целому ряду важных психологических качеств.

По мнению Д.Н. Джибладзе с соавт. (1981) астения при недостаточности мозгового кровообращения проявляется снижением как умственной, так и физической работоспособности, критическим отношением к своему состоянию.

Рис. 5. Соотношение показателей шкал по индивидуально-типологическому опроснику у здоровых пилотов, пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга и больных дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией.

Условные обозначения: - здоровые пилоты, - пилоты с атеросклерозом сосудов головного мозга, - больные с дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией. ** - дocтoвepныe paзличия (p<0,01) в сравнении с группой здоровых пилотов.

Е.М. Бурцев (1991) в ранних стадиях дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатии выделяет три клинических варианта нервно-психических расстройств: мнестический, аффективный, паранойяльный.

По нашим данным наиболее характерными чертами психологического портрета больных с дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией являются:

1) особенности личности - преобладание пассивной личностной позиции, повышенная тревожность, повышенная чувствительность к средовым воздействиям, избыточная фиксация на неудачах и плохом самочувствии, выраженная сензитивность, впечатлительность, склонность к рефлексии, выраженная интроверсия, обращенность в мир субъективных представлений и переживаний, тенденции к уходу в мир иллюзий; 2) мотивационная направленность - высокий уровень мотивации избегания риска неуспеха, избегание ситуаций, грозящих неуспехом; 3) эмоциональный фон - тревожность и неуверенность в себе, высокая эмоциональная вовлеченность, легко возникающее чувство вины, неустойчивость эмоций; 4) стиль межличностного поведения - осторожность, мнительность, чувственность, поиск признания в коллективе, нет стремления к лидерству в межличностных отношениях, стремление к избеганию конфликтов, обособленность, избирательность в завязывании контактов, потребность в теплых отношениях и понимании; 5) реакция на стресс - неустойчивость к стрессу, депрессивные реакции, неуверенность; 6) защитный психологический механизм - отказ от реализации своих потребностей и чувство вины, психосоматические реакции.

Таким образом, результаты проведенного нами исследования показали, что коэффициент интеллекта и психологический статус здоровых пилотов сохраняются на высоком уровне. Данные пилоты относятся к «лидерскому типу личности». Аналогичные данные были получены в исследованиях А.А. Рудовского (2003) и Т.А. Крапивницкой (2006).

Коэффициент интеллекта и психологический статус пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга сохраняются на достаточном уровне. Это свидетельствует о том, что диагностика данного заболевания осуществляется на ранней стадии. В литературе не удалось найти работ, посвященных исследованиям психологического статуса пилотов гражданской авиации с атеросклерозом сосудов головного мозга на стадии начальных проявлений. Большинство научных исследований посвящено изучению выраженных стадий атеросклероза у больных.

Психологическое обследование больных с дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией показало, что у этих лиц наблюдались более значимые изменения показателей психологического статуса при более выраженной стадии атеросклеротического процесса.

Полученные в работе материалы позволили разработать и предложить для усовершенствования врачебно-летной экспертизы при атеросклерозе сосудов головного мозга у пилотов алгоритм обследования (табл. 2.).

Таблица 2. Алгоритм обследования пилотов при атеросклерозе сосудов головного мозга

В практике врачебно-летной экспертизы представляется перспективным использование батареи тестов, адресованных основным структурным компонентам (когнитивному, эмоциональному, мотивационному) и иерархическим уровням личности. Таким условиям соответствуют: cтaндapтизиpoвaнный мнoгoфaктopный мeтoд иccлeдoвaния личнocти (CМИЛ), мeтoд пopтpeтных выбopoв (aдaптиpoвaнный тecт вocьми влeчeний Coнди), иccлeдoвaниe интeллeктa мeтoдoм Aйзeнкa - Гopбoва, индивидуально-типологический опросник (ИТО).

Индивидуально-типологический опросник по Л.Н.Собчик, - эффективная методика, которая может дополнить опросники, используемые в практике врачебно-летной экспертизы гражданской авиации для оценки коэффициента интеллекта и психологического статуса пилотов.

Впервые примененный в работе ИТО дает возможность при психологическом обследовании выделить пилотов с нормальным психологическим статусом, а также пилотов на этапе акцентуации и дезадаптации. Использование ИТО в практике врачебно-летной экспертизы дает возможность выявить лиц с неблагоприятными изменениями актуального психологического статуса, провести более глубокое личностное тестирование для проведения психокоррекционной работы и поможет в вынесении медицинского экспертного решения. Индивидуально-типологический опросник может быть рекомендован к использованию в качестве информативного (дополнительного) метода диагностики свойств личности при проведении врачебно-летной экспертизы.

ВЫВОДЫ

1. При клинико-психологическом обследовании у здоровых пилотов гражданской авиации выявляется более выcoкий кoэффициeнт интeллeктa, oпpeдeляeмый "зpитeльнo-пpocтpaнcтвeнным" (IQ1=119,72±1,25), "чиcлoвым" (IQ2=113,69±1,27) и "вepбaльным" (IQ3=118,57±1,40) тecтaми, по сравнению с пилотами с наличием атеросклероза сосудов головного мозга, у которых отмечается достоверное снижение средних значений IQ по «зрительно-пространственному» (IQ1=114,95±1,38; p<0,01) и «вербальному» (IQ3=113,61±1,41; p<0,01) тестам, однако эти показатели остаются выше среднепопуляционных.

2. При использовании батареи тестов, характеризующих индивидуально-личностные особенности пилотов (СМИЛ, СОНДИ, ИТО), у здоровых пилотов выявляются: «лидерский тип личности», высокая активность, склонность к риску, высокий уровень притязаний, стремление к независимости, стеничный тип поведения, решительность, преобладание мотивации достижения, уверенность в принятии решений. Для пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга характерны индивидуально-личностные особенности в виде преобладания пассивной личностной позиции, обращенности в мир внутренних переживаний, замкнутости, избирательности в контактах, тенденции представить себя в более выгодном свете, тревожности, осторожности в принятии решений.

3. Для пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга, пpизнaнных нeгoдными к лeтнoй paбoтe по состоянию здоровья, характерно снижение коэффициента интеллекта по «зрительно-пространственному» тесту (IQ1=105,42±2,80; p<0,01) и тенденция к снижению показателей по «числовому» (IQ2=106,28±3,57) и «вербальному» (IQ3=109,42±3,02) тестам; изменение индивидуально-личностных особенностей: преобладание пассивной личностной позиции, обращенность в мир внутренних переживаний, повышение тревожности, сензитивность, ригидность установок, интроверсия, отсутствие стремления к лидерству в межличностных отношениях.

4. Наличие небольших стабильных атеросклеротических бляшек (стенозирующих просвет сосудов до 39 %) у пилотов с атеросклерозом сосудов головного мозга не приводит к снижению интеллектуальных способностей пилотов и не является основанием для ограничения в их профессиональной деятельности.

5. Индивидуально-типологические свойства личности больных с дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией характеризуются повышением уровня шкал интроверсии и тревожности до уровня выраженной акцентуации, а сензитивности до уровня дезадаптации, что необходимо учитывать в практике врачебно-летной экспертизы.

6. Индивидуально-типологический опросник, использованный в выполненном исследовании в составе батареи тестов, позволяет оценить психологический статус обследуемых лиц, и может быть рекомендован для применения в практике врачебно-летной экспертизы по предложенному алгоритму клинико-психологического обследования.

Практические рекомендации и реализация результатов исследования

1. Результаты исследования были использованы экспертами-неврологами при вынесении медицинских заключений ЦВЛЭК ГА о годности (негодности) пилотов к летной работе. Методика ИТО рекомендована для совершенствования врачебно-летной экспертизы.

2. Результаты диссертационной работы внедрены в педагогическую практику кафедры авиационной и космической медицины ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава». Акт внедрения № 02/6-11 от 13.05.2009.

3. Результаты работы включены в Типовую программу подготовки слушателей циклов общего и тематического усовершенствования по авиационной медицине.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности диагностики расстройств высшей нервной деятельности у пилотов гражданской авиации в процессе врачебно-летной экспертизы / Психиатрия чрезвычайных ситуаций. Материалы международной конференции. Москва, Россия, 27-28 октября 2005 г. - М.: «Анахарсис», 2005. - С. 42-44. (соавт.: Разсолов Н.А., Рудовский А.А.).

2. Клинико-психологическое обследование пилотов гражданской авиации с атеросклерозом сосудов головного мозга / Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология. Материалы 4-й Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции. Москва, Россия, 7 июня 2006 г. - С. 54-56.

3. Влияние атеросклероза сосудов головного мозга на личностные свойства пилотов гражданской авиации / Идеи К.Э.Циолковского и проблемы космонавтики. Материалы XLI научных чтений памяти К.Э.Циолковского. Калуга, 15-18 сентября 2006г. Издательство «Эйдос», 2006. - С. 103-104. (соавт.: Разсолов Н.А., Крапивницкая Т.А., Рудовский А.А.).

4. Изменение коэффициента интеллекта у пилотов гражданской авиации с атеросклерозом сосудов головного мозга / Тезисы докладов научно-практической конференции «Человеческий фактор в авиации: психофизиологические и медицинские аспекты». Москва, Россия, 4-5 октября 2006 г. - С. 64-66. (соавт.: Разсолов Н.А.).

5. Психологическое обследование пилотов гражданской авиации / Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология. Материалы 5-й Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции. Москва, Россия, 23 мая 2007 г. - С. 197-199.

6. Применение теста Айзенка (в адаптации Ф.Д.Горбова) для определения коэффициента интеллекта у лиц летного состава гражданской авиации / Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология. Материалы 5-й Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции. Москва, Россия, 23 мая 2007 г. - С. 194-197.

7. Исследование коэффициента интеллекта у пилотов гражданской авиации с атеросклерозом сосудов головного мозга / «Актуальные вопросы клинической транспортной медицины». Научные труды сотрудников ЦКБ №1 ОАО «РЖД». Москва, 2007. - С. 109-113.

8. Результаты реабилитации пилотов гражданской авиации, побывавших в условиях этнических конфликтов / Материалы Шестого Всероссийского научного симпозиума с международным участием «Боевой стресс: механизмы стресса в экстремальных условиях деятельности». Москва, Россия, 25-26 октября 2007г. Издательство «Истоки», 2007. - С. 78-79. (соавт.: Разсолов Н.А., Крапивницкая Т.А., Рудовский А.А.).

9. Врачебно-летная экспертиза у лиц с сосудистыми заболеваниями головного мозга / «Актуальные вопросы психологии в области человеческого фактора». Материалы второй международной научно-практической конференции 20-22 марта 2008г. Екатеринбург, Россия. ГОУ ВПО «Урал. гос. пед. ун-т». Екатеринбург, 2008. - С. 63-66.

10. Оценка психофизиологического состояния пилотов гражданской авиации / Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология. Материалы 6-й Юбилейной Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции. Москва, Россия, 28 мая 2008 г. - С. 233-235.

...