Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Совершенствование системы оценки состояния здоровья космонавтов и медицинского контроля на этапах подготовки в целях врачебной экспертизы

14.00.32 - авиационная, космическая и морская медицина

Почуев В.И.

Москва - 2007

Работа выполнена в Российском Государственном научно-исследовательском испытательном центре подготовки космонавтов имени Ю. А. ГАГАРИНА

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

Ларина Ирина Михайловна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Мацнев Эдуард Иванович

доктор медицинских наук, профессор Разсолов Николай Александрович

Ведущая организация: ФГУ «7 Центральный военный клинический авиационный госпиталь МО РФ» г. Москва

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Увеличение длительности космических полетов, расширение международного сотрудничества в области освоения космического пространства, включение в состав космических экипажей представителей других профессий, обладающих разным уровнем состояния здоровья, потребовало уточнения критериев медицинского отбора, совершенствования системы оценки состояния здоровья космонавтов (Газенко О.Г., 1973; Григорьев А.И., Егоров А.Д., 2003; Pool S., 2001).

Указанное обстоятельство диктует необходимость пересмотра медицинских требований предъявляемых к состоянию здоровья кандидатов в космонавты и космонавтов, определения тех клинико-физиологических особенностей, с которыми можно допускать космонавта в полет без ущерба для его здоровья.

Использование традиционных клинических методов оценки функционального состояния организма и диагностики доклинических форм заболеваний, далеко не всегда позволяют обнаружить патологические изменения, что требует дальнейшего совершенствования методологии медицинского обследования космонавтов, особенно применительно к задачам медицинского отбора кандидатов в космонавты (Воронков Ю.И. и др., 1992; Пономаренко В.А., 1990; Пицык С.Г., Книга В.В., 2002). Изучение влияния факторов космического полета на организм человека, оценка функционального состояния космонавтов в послеполетном периоде, показывает, что различные органы и системы организма неравнозначно реагируют на воздействие неблагоприятных факторов космического полета (Богомолов В.В., Васильева Т.Д., 2001). Это ставит перед космической медициной задачу более детального и глубокого изучения изменений именно тех систем организма, которые могут быть «фактором риска» в длительном космическом полете и соответственно предъявлять к ним более строгие требования на этапе предполетной подготовки.

Назрела необходимость пересмотра ряда экспертных подходов в оценке состояния здоровья космонавтов и предъявления адекватных требований к тем органам и системам организма, которые оказываются резистентными к воздействию факторов космического полета.

Несмотря на успехи, достигнутые в области профилактики неблагоприятных реакций организма человека под воздействием факторов космического полета (Григорьев А.И., Дитлайн Л.Ф., Козловская И.Б., Соуин Ч.Ф., 2001), в практике медицинского обеспечения космического полета описаны случаи развития заболеваний или функциональных нарушений со стороны различных органов и систем (Богомолов В.В., Гончаров И.Б., Стажадзе Л.Л., 1987; Газенко О.Г., Григорьев А.И., Бугров С.А.,1990). Поэтому возникает объективная необходимость разработки методов и средств раннего выявления доклинических форм заболеваний у космонавтов, прежде всего на этапе подготовки к полету (Воронков Ю.И. и др., 1994).

Таким образом, оценка состояния здоровья и функциональных резервов организма космонавтов, прогнозирование их успешной профессиональной деятельности, по-прежнему остаются актуальной задачей космической медицины.

Цель работы. Целью настоящего исследования является совершенствование экспертной системы оценки состояния здоровья космонавтов и разработка предложений по изменению объема и периодичности их обследования.

Задачи исследования

1. Проанализировать результаты медицинского отбора кандидатов в космонавты, определить отклонения в состоянии здоровья и нозологические формы, препятствующие зачислению их в отряд космонавтов.

2. Изучить состояние здоровья космонавтов отчисленных из отряда по медицинским показаниям.

3. Оценить влияние специальной подготовки на состояние здоровья космонавтов и определить причины их дисквалификации.

4. Проанализировать исходное состояние здоровья действующих космонавтов и его динамику в процессе профессиональной деятельности, выявить наиболее типичные для данной профессии нозологические формы.

5. Оценить диагностическую значимость и информативность функциональных, рентгенологических, радиоизотопных, эндоскопических, электрофизиологических и биохимических исследований в системе медицинского контроля за состоянием здоровья космонавтов.

6. Разработать предложения по изменению программ клинико-физиологического обследования космонавтов и объема проводимых исследований.

7. Оценить информативность, значимость и прогностическую надежность существующей системы оценки здоровья космонавтов и разработать предложения по её усовершенствованию.

Научная новизна

Проведено системное изучение и анализ состояния здоровья космонавтов, начиная со времени организации первого отряда, на этапах профессиональной деятельности при подготовке к космическому полету и выявлены основные нозологические формы, характерные для этих этапов. Оценена существующая система динамического медицинского контроля за состоянием здоровья космонавтов, разработаны предложения по её усовершенствованию. Впервые проанализирована информативность, диагностическая значимость рентгенологических, функциональных, эндоскопических, радиоизотопных и биохимических методов исследований, применяемых при оценке состояния здоровья космонавтов.

Показано, что в большинстве случаев причиной дисквалификации космонавтов по состоянию здоровья являлись заболевания сердечно-сосудистой системы, отмечена также тенденция к увеличению частоты выявления болезней позвоночника у действующих космонавтов.

Установлено, что медико-биологическая подготовка является важным этапом в системе медицинского отбора, динамического медицинского наблюдения и экспертной оценки состояния здоровья космонавтов. Показано, что некоторые виды специальных функциональных нагрузок и тренировок, применяемые в системе подготовки космонавтов, позволяют выявить латентно протекающие донозологические формы, не выявляемые обычными методами обследования.

Практическая значимость работы

Результаты работы используются непосредственно в практике обследования и во врачебной экспертизе космонавтов. Практическая значимость работы состоит во внедрении усовершенствованных программ клинико-физиологического обследования космонавтов, направленных на оптимизацию объема и периодичности исследований с сохранением информативности. Переориентация программ медицинского обследования с малоинформативных методов исследований (таких, как рентгенография черепа, почек, придаточных пазух носа, рентгеноскопия желудка, ортопантография, фонокардиография, реография, механокардиография, фазовый анализ сердечного цикла, урофлоуметрия) на диагностически более значимые и менее нагрузочные (компьютерная томография, ядерно-магнитная резонансная томография, денситометрия, ультразвуковые и др.) повышает прогностическую надежность системы оценки здоровья космонавтов. Разработанные предложения вошли составной частью в Российские и международные документы по медицинскому освидетельствованию и контролю за состоянием здоровья космонавтов для обеспечения безопасности космических полетов на международной космической станции (МКС).

Положения, выносимые на защиту

1. Медико-биологическая подготовка способствует выявлению скрыто протекающих донозологических форм, не диагностируемых в период первичного медицинского отбора.

2. Комплексная оценка состояния здоровья космонавтов на этапе подготовки к космическому полету позволяет выявить функциональные нарушения и нозологические формы, характерные для этой группы лиц, определить показания к проведению лечебно-профилактических мероприятий и обеспечить прогноз эффективной профессиональной деятельности космонавтов в космическом полете.

3. Необходимость совершенствования системы оценки состояния здоровья космонавтов на этапах профессиональной деятельности при подготовке к космическому полету обусловлена накопленным опытом медицинского отбора и медико-биологической подготовки космонавтов, а также расширением диагностических возможностей при применении современных методов исследований.

Апробация работы. Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на Международных научно-практических конференциях Москва, Звездный городок, 1993, 1995, 2000, 2003, 2005; III Международной конференции “Проблемы биохимии, радиации и космической биологии”, Москва, 1997; 12-ом Симпозиуме «Человек в космосе», Вашингтон, 1997; XI и XII Международных конференциях по космической биологии и авиакосмической медицине, ГНЦ РФ ИМБП, Москва, 1998; 2002; XXV Ежегодной международной конференции по гравитационной физиологии, Москва, 2004.

Диссертация апробирована 26 декабря 2006 г. на секции «Космическая медицина» Ученого совета ГНЦ РФ - ИМБП РАН, протокол № 5.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), результатов исследований с их обсуждением (глава 3), выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 6 рисунков. Список использованной литературы содержит отечественных и зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследований

Содержание и общий объем проведенных исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1. Общий объем проведенных исследований

№ п/п	СОДЕРЖАНИЕ	Объем исследований
1.	Анализ медицинской документации и результатов первичного медицинского отбора кандидатов в космонавты	457 чел.
2.	Оценка состояния здоровья и анализ причин дисквалификации космонавтов по медицинским показаниям за период с 1960 по 1990 год	25 чел.
3.	Изучение состояния здоровья космонавтов при динамическом наблюдении, с момента первичного отбора и в процессе профессиональной подготовки.	38 чел
4.	Анализ результатов рентгенологических исследований	1230
5.	Анализ результатов ультразвуковых и эндоскопических исследований	513
6.	Анализ результатов электрофизиологических исследований	1050
7.	Анализ результатов биохимических исследований	4659
8.	Анализ результатов динамических медицинских обследований космонавтов	1258

В данной работе проведено изучение и анализ состояния здоровья космонавтов на всех этапах профессиональной деятельности. Изучались медицинские досье космонавтов, находившихся на подготовке в Центре подготовки космонавтов (ЦПК) им. Ю.А. Гагарина с 1960 года, а также результаты медицинских обследований действующих космонавтов. Отдельные методы общеклинического обследования и методы специальных исследований космонавтов выполнялись совместно со специалистами отделов медицинского управления ЦПК и ЦВНИАГ.

В предшествующие годы итоговая оценка состояния здоровья космонавтов в основном проводилась по результатам заключений врачебно - экспертных комиссий (ВЭК) и Главной медицинской комиссии (ГМК). При таком подходе невозможно было точно выявить причину развития заболеваний, проследить влияние нагрузочных тестов на течение и характер субклинических форм заболеваний организма, выявить их закономерности. В настоящей работе проведено изучение и обобщение данных состояния здоровья космонавтов от этапа первичного отбора и на протяжении профессиональной деятельности в процессе подготовки к космическому полету, а также проанализированы причины дисквалификации космонавтов по состоянию здоровья.

При оценке состояния здоровья космонавтов применялись общепринятые и широко используемые в медицинской практике методы общеклинического обследования:

- обследование клиническими специалистами (терапевтом, хирургом, невропатологом, офтальмологом, отоларингологом, стоматологом);

- электрофизиологические методы (электрокардиография (ЭКГ) в покое, реоэнцефалография (РЭГ), электроэнцефалография (ЭЭГ), велоэргометрия с дозированной физической нагрузкой;

- ультразвуковые методы (УЗИ внутренних органов и мочеполовой системы, ЭХО-кардиография, допплерография сосудов);

- рентгенологические (рентгенография различных органов, компьютерная томография, ядерномагнитный резонанс).

Использовались общепринятые гематологические и биохимические методы: клинический анализ крови, мочи, кала; биохимическое исследование крови, мочи. Изучение клинико-биохимических анализов крови проводилось для оценки 23 биохимических показателей, полученных при выполнении 4695 исследований, проведенных в клинико-биохимической лаборатории ЦПК.

Для оценки состояния здоровья и функциональных резервов организма космонавтов использовались специальные методы исследования:

Вестибулярные исследования проводились с использованием методов прерывистой и непрерывной кумуляции ускорений Кориолиса (ПКУК) и (НКУК), на стендах КВИТ и ЦФ-10. Для оценки физиологического эффекта этих проб использовались: время переносимости данного воздействия, выраженность вестибуло-вегетативных и сенсорных реакций, частота сердечных сокращений (ЧСС) артериальное давление (АД), частота дыхания (ЧД).

Исследование тепловой устойчивости проводилось в термокамере при температуре воздуха 60⁰±2⁰С и относительной влажности 35±5%. Продолжительность термовоздействия определялась приростом температуры тела (оральной) 2,0±0,2⁰С к исходной величине (за исходную величину принималась температура тела под языком замеренная перед термовоздействием). В процессе исследования проводилась регистрация следующих физиологических показателей: тахоосциллограммы с плечевой артерии, ЭКГ в трех стандартных и трех однополюсных отведениях, температура тела, вес тела.

Исследование устойчивости к воздействию длительных перегрузок «голова-таз» (+Gz) проводились на стендах ЦФ-7 и ЦФ-18. Предъявлялись следующие величины перегрузок: 3.0 ед. - 30 сек; 5.0 ед. - 30 сек (с интервалом 5-10 минут, с градиентом нарастания и спада перегрузки 0.4 ед./сек). Испытания проводились при положении тела космонавта (продольная ось туловища) в кресле центрифуги под углом 15-25 ⁰ к вектору перегрузки при позе с коленями, расположенными на уровне глаз, и ногами, укрепленными в опорном кресле.

Исследование устойчивости к воздействию длительных перегрузок грудь-спина (+Gx) проводились на тех же стендах. Использовались следующие режимы и величины перегрузок: 4.0 ед. - 60 сек; 8.0 ед. - 40 сек (с интервалом 5-10 минут). Исследования проводились на центрифуге при направлении действия перегрузок «грудь-спина» под углом 78-80⁰ (угол между суммарным вектором перегрузки и продольной осью туловища) и при величине перегрузок до 8 ед. До вращения (за 5 минут), во время вращения и после его окончания (до нормализации основных физиологических показателей), осуществлялся постоянный врачебный контроль и регистрация: ЭКГ по Нэбу, ЧСС, осцилляции ушного пульса, систолического давления в сосудах мочки уха, тахоосциллограмма с плечевой артерии, частота дыхания, электромиограмма с мышц бедра, время реакции на световые сигналы, острота зрения по специальному табло, видеозапись лица.

Исследования устойчивости космонавтов к условиям умеренной гипобарической гипоксии проводились в барокамерном комплексе СБК-80. Исследование переносимости умеренных степеней гипоксии проводилось при имитации «подъема» в барокамере СБК-80 со скоростью 15-20 м/с на “высоту” 5000 м с экспозицией 30 мин. Во время испытаний в барокамере регистрировались: ЭКГ, АД, ЧСС, определялось насыщение артериальной крови кислородом (мониторная пульсоксиметрия), РЭГ в битемпоральном отведении, пневмограмма. Оценка переносимости краткосрочной гипобарической гипоксии определялась на основании жалоб, динамики внешнего вида, поведения и данных объективного исследования.

Исследование переносимости больших степеней разрежения атмосферы проводилось «подьемом» в барокамере СБК-80 со скоростью 15-20 м/с на высоту 10000м. Экспозиция на “высоте” - 15 мин. Спуск производился со скоростью 40-20 м/с. Предварительно (перед подъемом) выполняли денитрогенацию организма дыханием кислородом в течение 1 часа. Во время пребывания «на высоте» обследуемый дышал кислородом; осуществлялся врачебный контроль за внешним видом обследуемого, его поведением, адекватностью реакций на команды врача. Постоянно регистрировались показатели ЧСС, АД и ЭКГ.

Исследование переносимости ортостатических нагрузок проводилось в виде пассивной постуральной пробы. При проведении пассивной постуральной пробы (ППП) регистрировались следующие показатели: ЭКГ в 3 стандартных отведениях, АД с плеча и голени (в зависимости от циклограммы пробы), объемная и дифференциальная кривая тетраполярной грудной реографии, РЭГ в битемпоральном, фронто-мастоидальном, или в бимастоидальном отведении с двух сторон. В периоде антиортостатической нагрузки подвижная плоскость стенда наклонялась, последовательно, на 15 и 30-градусов. В каждой из этих позиций обследуемый находился по 6 минут. После «антиортостатической фазы» обследуемый переводился в ортостатическое положение под углом 70^о к горизонтали при упоре ногами в подножку.

Анализ результатов выполнялся с применением методов описательной математической статистики.

Результаты и обсуждение

Анализ результатов медицинского отбора и состояния здоровья кандидатов в космонавты.

Медицинский отбор кандидатов в космонавты из летного состава ВВС, в период с 1985 по 1990 год, проводился в три этапа:

*первый этап заключался в изучении медицинской документации и первичном медицинском осмотре врачами-специалистами кандидатов на месте прохождения службы;

*второй этап включал - амбулаторное медицинское обследование кандидатов на базе ЦПК им. Ю. А. Гагарина;

*третий этап составлял - медицинское освидетельствование кандидатов в стационарных условиях в ЦВНИАГе с последующим представлением на ГМК. Результаты медицинского отбора на первых двух этапах представлены в таблице 2.

Таблица 2. Результаты медицинского отбора на первых двух этапах

Осмотрено в частях	Признано негодными	Обследовано в ЦПК	Признано негодными	Признано годн. и направлено в госпиталь
457	330	127	91	36

Наибольшее число кандидатов было признано негодными по заболеваниям ЛОР-органов - 29%, второе место занимали стоматологические болезни - 22%, третье - болезни внутренних органов 19% (рис. 1). Пониженная переносимость нагрузочных проб послужила причиной отказа в положительной экспертной оценке для 9 кандидатов в космонавты.

Рис. 1. Причины медицинской дисквалификации кандидатов в космонавты

медицинский здоровье космонавт дисквалификация

Из 44 кандидатов, прошедших стационарное обследование в ЦВНИАГе (8 человек поступили на стационарное обследование, минуя предыдущие этапы), негодными было признано 26 человек. Диагнозы кандидатов, обследованных в ЦВНИАГе и признанных негодными, повторному анализу не подвергались, т.к. кандидаты признавались негодными по совокупности разных нозологических форм, и определить ведущее заболевание не представлялось возможным.

Однако необходимо отметить, что заболевания внутренних органов были выявлены - у 15, заболевания ЛОР-органов - у 14, хирургические заболевания - у 12, стоматологические - у 5 кандидатов.

Таким образом, из 457 кандидатов в космонавты, проходивших медицинский отбор, были признаны годными к специальным тренировкам 18 человек, что составляет 3,9%. Наибольшее количество кандидатов признавались негодными по болезням ЛОР органов - 34% (хронический тонзиллит, болезни придаточных пазух носа), на втором месте - болезням внутренних органов (нейроциркуляторная дистония, миокардиосклероз) - 27%, на третьем - болезням зубочелюстной системы - 22% .

Анализ состояния здоровья и причин дисквалификации космонавтов за период с 1960 по 1990 г.

С целью анализа состояния здоровья и причин дисквалификации космонавтов, находившихся на подготовке в ЦПК в период с 1960 по 1990 год, была проанализирована медицинская документация 25 человек, отчисленных по состоянию здоровья. Следует отметить, что в этот период времени всего было проведено 14 наборов кандидатов в космонавты, по результатам которых в отряд космонавтов ЦПК им. Ю.А.Гагарина было зачислено 110 человек. Медицинские причины дисквалификации космонавтов представлены на рис.2.

Рис.2. Структура заболеваемости космонавтов, отчисленных по состоянию здоровья

По данным наших исследований среди всех медицинских причин, по которым космонавты признавались негодными, на долю заболеваний сердечно-сосудистой системы приходится 32% (атеросклеротический кардиосклероз, вегетативно-сосудистая дисфункция), мочевыделительной системы - 20% (мочекаменная болезнь, гематурия, нефроптоз), и пищеварительной системы - 12% (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки).

Анализ дисквалификации космонавтов в зависимости от возраста и стажа профессиональной деятельности показал, что средний возраст отчисленных лиц составлял 34 года, средний стаж профессиональной деятельности - 6 лет, а наибольшее количество дисквалификаций по состоянию здоровья приходится на первые пять лет профессиональной деятельности лиц в возрасте 25-30 лет (рис. 3).

Рис.3. Частота дисквалификации космонавтов в зависимости от возраста и стажа профессиональной деятельности.

В большинстве случаев причиной отчисления в возрасте 25-30 лет являлись дефекты медицинского отбора (такие, как: отсутствие в программах медицинского обследования в тот период времени необходимых методов обследования, отсутствие опыта трактовки выявленных изменений) и травмы. Причиной отчисления космонавтов в возрасте после 40 лет являлись заболевания, которые также были выявлены в процессе медико-биологической подготовки.

Таким образом, общее понятие "медицинский отбор космонавтов" не ограничивается только первичным медицинским обследованием, а распространяется и на период подготовки космонавта.

Кроме того, при анализе причин дисквалификации были выявлены случаи, когда при выполнении нагрузочных тестов (при испытании на центрифуге и при выполнении пробы на велоэргометре) ответные реакции организма были неадекватными (в 7 случаях из 25), что приводило к срыву компенсаторных механизмов и развитию функциональных нарушений и даже патологических состояний.

Анализ состояния здоровья космонавтов, находившихся на подготовке в ЦПК

Проведена оценка состояния здоровья у 38 космонавтов находившихся на подготовке. Средний возраст в этой группе космонавтов составлял 40 лет.

Распространенность заболеваемости среди космонавтов представлена на рисунке 4. Из хирургических болезней, у 21 космонавта имелись заболевания позвоночника, у 12 заболевания мочеполовой системы. Из терапевтических болезней наибольшее число заболеваний отмечено со стороны сердечно-сосудистой системы - у 10 космонавтов.

Рис. 4. Распространенность заболеваемости среди космонавтов

Среди стоматологических заболеваний патология периодонта лидирует по частоте распространенности (11 случаев из 18).

Сравнительный анализ состояния здоровья в трех различных группах космонавтов (1 группа - кандидаты в космонавты, проходившие отбор с 1985 по 1990 годы; 2 группа - дисквалифицированные по состоянию здоровья за период с 1960 по 1990 годы; 3 группа - космонавты, находящиеся на подготовке в ЦПК на начало девяностых годов), показал, что наибольшее число заболеваний и функциональных отклонений в состоянии здоровья выявлялось со стороны следующих органов и систем (рис. 5).

Рис. 5. Заболеваемость по органам и системам в трех группах космонавтов

Необходимо отметить, что при анализе учитывались случаи, когда у одного космонавта выявлялась совокупность заболеваний.

Таким образом, по данным наших исследований, наиболее часто у космонавтов выявляются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (такие, как вегетативно-сосудистая дистония, миокардиодистрофия, атеросклероз). Из хирургических болезней - заболевания позвоночника, мочевыделительной системы. Из стоматологических - заболевания периодонта. С учетом проведенного анализа к состоянию этих органов и систем во время проведения экспертных обследований предъявляется повышенное внимание. Соответственно в процессе подготовки была разработана эффективная программа лечебно-профилактических мероприятий по коррекции этих нарушений.

Анализ результатов рентгенологических и функциональных методов исследований космонавтов

Накопленный опыт медицинского обеспечения космонавтов при подготовке к полету и самих пилотируемых космических полетов позволяет пересмотреть современные медицинские требования к состоянию здоровья кандидатов в космонавты и космонавтов (Григорьев А.И., Бугров С.А., Богомолов В.В., 1990; Ступаков Г.П., Ушаков И.Б., 1999)

Анализ результатов рентгенологических, эндоскопических, радиоизотопных и функциональных методов исследований, а также их диагностической значимости, показал нецелесообразность проведения исследований с такой периодичностью, с которой этого требует «Положение о медицинском освидетельствовании космонавтов».

Перечень специальных методов исследований, проводимых космонавтам при медицинском отборе и в процессе дополетного динамического медицинского контроля, а также частота отклонений в состоянии здоровья, выявленных при применении этих методов, представлены в таблице 3.

Таблица 3. Результаты дополетного динамического медицинского контроля

Наименование исследований	Периодич- ность про- ведения	Всего исслед.	Отмеченные изменения (случаев)
			при первичном отборе	при динамическом мед.наблюд.
Рентген грудной клетки	Ежегодно	305	6	4
Рентген пазух носа	Ежегодно	283	10	5
Рентген черепа	При отборе	58	-	-
Рентген позвоночника	1 раз в 5 л.	177	23	11
Экскреторная урография	При отборе	83	6	-
Ренография	При отборе	53	0	1
УЗИ	Ежегодно	396	0	7
Рентген челюстей	Ежегодно	202	38	29
ФГДС	1 раз в 2 г.	117	1	5
Пассивная ортопроба	Ежегодно	311	4	-
ФоноКГ	Ежегодно	197	4	-
Аудиометрия	Ежегодно	76	1	-
РЭГ	Ежегодно	201	10	-
ЭЭГ	Ежегодно	265	1	-

Примечания: ФГДС - фиброгастродуоденоскопия.

На основании проведенного анализа часть методик были исключены из методов динамического медицинского контроля, так как в последнее время в практику экспертного обследования были внедрены методы компьютерной томографии и ядерно-магнитно резонансной томографии, радиоизотопной ренографии и ультразвуковые методы, которые при меньшей лучевой нагрузке имеют значительно большую диагностическую значимость. Важно отметить, что указанные методы менее нагрузочны, и существенно превышают ранее использовавшиеся по информативности.

Следует отметить, что в процессе дополетного медицинского контроля за космонавтами не выявлялись изменения при использовании таких методов как: рентгенологическое исследование грудной клетки (только возрастные изменения), рентген черепа, экскреторная урография, ренография, фонокардиография, реоэнцефалография, механокардиография, фазовый анализ сердечного цикла, урофлоуметрия. Изменения, которые выявлялись у космонавтов при проведении функциональных проб с гипобарической оксигенацией, тепловой устойчивостью, ортостатической устойчивостью, не были значимыми и их результаты не влияли на принятие экспертного заключения. На основании этих данных была скорректирована программа их использования в экспертных целях и при динамическом медицинском контроле.

Анализ результатов биохимических исследований крови космонавтов.

В настоящее время проводится биохимический анализ большого числа показателей крови космонавтов, позволяющих оценить функциональное состояние основных систем и органов. Нами анализировались 23 биохимических показателя, которые были получены во время плановых медицинских обследований в целях врачебно-летной экспертизы.

Рассмотрена целесообразность проведения биохимических исследований по определенным программам с перечнем обязательных параметров, которые проводятся у всех космонавтов без учета их возрастных и индивидуальных особенностей, а также периодов профессиональной деятельности и выявленных отклонений со стороны различных органов и систем организма.

При рассмотрении результатов биохимических исследований крови выявлены показатели, которые стабильно не изменяются у космонавтов в течение всего периода профессиональной подготовки, а также выделены показатели, для которых отмечена бульшая частота изменений в пред- и послеполетный периоды обследования (рис. 6 ).



Рис. 6. Частота изменений биохимических показателей крови космонавтов на всех этапах подготовки (I); перед КП (II) и после КП (III)

Как следует из проведенного анализа, на этапах подготовки к космическому полету наиболее часто выявлялись изменения концентрации сиаловой кислоты, в-липопротеинов, непрямого билирубина, что определялось индивидуальными особенностями обследуемых. После полета росла частота определенных изменений и, в отличие от дополетного обследования, выявлялись отклонения таких показателей, как остаточный азот, креатинин, протромбин, щелочная фосфатаза.

Очевидно, что применительно к периоду профессиональной подготовки, необходимо исследовать только те биохимические показатели функционального состояния организма, которые могут измениться в зависимости от специфических факторов, сопряженных с подготовкой к полету, и в реальном космическом полете. При этом следует также учитывать индивидуальные особенности космонавта и его возраст. В каждом конкретном случае необходимо применять индивидуальный подход с составлением конкретной программы биохимического обследования. Это не означает исключения из перечня значительного числа биохимических показателей. Предлагается индивидуализировать объем биохимических исследований на различных этапах подготовки, изменяя его в зависимости от состояния обследуемого и особенностей этапа профессиональной деятельности, которые требуют различного экспертного заключения.

Анализ системы медицинского контроля за состоянием здоровья космонавтов и предложения по ее усовершенствованию.

В настоящее время сложилась научно обоснованная система динамического контроля за состоянием здоровья космонавтов. Медицинский контроль и оценка состояния здоровья осуществляются согласно «Положения по медицинскому освидетельствованию и контролю за состоянием здоровья кандидатов в космонавты, космонавтов и инструкторов-космонавтов» (2001 г.). Эффективность отраженной в «Положении…» системы медицинского контроля и оценки состояния здоровья космонавтов, подтверждена практикой пилотируемых космических полетов. Вместе с тем, накопленный космической медициной опыт обеспечения космических полетов, позволяет пересмотреть ряд положений (Слепеньков П.Л., 1992; Ступаков Г.П., Ушаков И.Б., 1999).

Во время длительных полетов медицинские специалисты изучили влияние факторов полета на характер проявлений некоторых особенностей в состоянии здоровья космонавтов, которые отмечались у них до полета (Гончаров И.Б., Ковачевич И.В., Жернавков А.Ф., 2001; Богомолов В.В., Васильева Т.Д., 2002). Анализ состояния здоровья космонавтов позволяет прийти к выводу, что во время полета нет значимых провоцирующих факторов, которые могли бы усугубить эти функциональные особенности организма и реализоваться в виде патологического состояния. К этим особенностям следует отнести: доброкачественную гипербилирубинемию, образование конкрементов предстательной железы, кисты верхнечелюстных пазух, гипертензивные реакции при нагрузочных пробах, кисты почек без нарушения функции и др.

Все вышеперечисленное позволяет пересмотреть сложившуюся систему медконтроля и высказать ряд предложений по ее усовершенствованию.

Предлагается перейти на реализацию объема обследования в два этапа:

- стандартный обязательный набор методов обследования;

- индивидуальная программа обследования космонавта, учитывающая особенности его организма.

Обследование космонавтов, находящихся на подготовке, рекомендовано проводить в ЦПК.

Космонавтов старше 40 лет, при наличии диагноза, направлять на стационарное обследование один раз в 3 года в профильное учреждение. Решение о годности к подготовке в составе экипажа принимать на совместном заседании ВЭК ЦПК им. Ю.А. Гагарина и ГНЦ РФ - ИМБП РАН по результатам последнего медицинского обследования и проведения необходимых дополнительных исследований.

Предложения по изменению объёма и периодичности обследований по сравнению с «Положением по медицинскому освидетельствованию и контролю за состоянием здоровья кандидатов в космонавты, космонавтов и инструкторов-космонавтов» (2001 г.), представлены в таблицах 4, 5, 6.

Таблица 4. Предложения по объему и периодичности медицинских обследований космонавтов.

Наименование исследований	Периодичность	Примечание
Рентген грудной клетки	1 раз в 3 года	При отборе
КТГ прид. пазух носа	1 раз в 2 года	При отборе, в КФО при включении в состав экипажа
КТГ черепа	При отборе	В дальнейшем по показан.
Ортомантомография	1 раз в 3 года	При отборе
Экскреторная урография	При отборе	В дальнейшем по показан.
Радиоизотопная ренография	1 раз в 3 года	При отборе
ФГДС	1 раз в 2 года	При отборе
УЗИ	Ежегодно	При отборе
Пассивная ортопроба	При отборе	В КФО перед КП
Аудиометрия	При отборе	В КФО перед КП
Допплервазография	При отборе	Во время пасс. ортопробы
Электроэнцефалография	1 раз в 3 года	При отборе
Денситометрия		В КФО до - и после полета

Примечания: КТГ - компьютерная томография; КП - космический полет

Переход на такую систему медицинского обследования позволит заложить принципы индивидуального медицинского контроля, с конкретной регламентацией объёма обследования, что обеспечит более эффективную оценку состояния здоровья космонавтов. Индивидуальная программа будет способствовать более глубокому обследованию тех органов и систем, со стороны которых были выявлены функциональные нарушения или начальные проявления патологического процесса.

По нашему мнению, периодичность проведения углубленного медицинского обследования необходимо оставить без изменения и проводить 1 раз в три месяца. Практика показала, что эти сроки оправданы, оптимальны и позволяют оперативно осуществлять контроль за состоянием здоровья космонавтов. Одновременно в программу УМО предлагается внести следующие изменения (табл. 5).

Таблица 5. Программа углубленного медицинского обследования космонавтов.

Лабораторные исследования	Функциональные исследования	Исследования клиническими специ- алистами
1. Клинический анализ крови 2. Клинический анализ мочи 3. Копрограмма 4. Исследование крови на «Рефлотроне» 1 раз в 6 мес. (индивиду-альный набор показателей)	1. ЭКГ в покое 2. Ультразвуковые исследования мочеполовой системы 1 раз в 6 мес. (при наличии диагноза или особенности) 3. Велоэргометрия 1 раз в 6 мес.	1. Терапевтом 2. Стоматологом 3. Невропатологом (по показаниям) 4. Отоларингологом (по показаниям) Офтальмологом (по показаниям) Хирургом (по показаниям)

На основе проведенного анализа также предлагается изменить объем этапных медицинских обследований до и после различных тренировок и испытаний. Анализ 1258 заключений этапных медицинских обследований до и после указанных испытаний показал, что ни в одном случае не было выявлено изменений со стороны неврологического статуса.

Таблица 6. Программа этапных медицинских обследований космонавтов.

№ п/п	Вид нагрузочного воздействия	До воздействия	После воздействия
1	Центрифуга	Общий клинический анализ мочи, ЭКГ в покое Осмотр терапевтом	Общий анализ мочи Осмотр терапевтом
2	Термокамера	Осмотр терапевтом	Общий анализ мочи Осмотр ответственным врачом
3	Барокамера	Осмотр терапевтом, отоларингологом	Осмотр отоларингологом
4	Барокамера со спецснаряже-нием	Осмотр отоларингологом, ответственным врачом	Осмотр ответственным врачом
5	Физ. нагрузка на велоэргометре	Осмотр ответственным врачом	Осмотр ответственным врачом

Лишь в единичных случаях во время осмотров перед высотными испытаниями выявлялись изменения со стороны ЛОР-органов воспалительного характера. Со стороны терапевтического статуса отмечались типичные изменения, характерные для испытаний на центрифуге. Предложения по совершенствованию программы этапных медицинских обследований обобщены в таблице 6.

Таким образом, проведенные исследования послужили основой для разработки предложений по совершенствованию медицинского отбора и динамического медицинского контроля за состоянием здоровья космонавтов. Наши предложения вошли составной частью в «Положение по медицинскому освидетельствованию и контролю за состоянием здоровья кандидатов в космонавты, космонавтов и инструкторов-космонавтов» (2001 г.), и были приняты международными партнерами по медицинскому обеспечению космических полетов на международной космической станции.

ВЫВОДЫ

1. Анализ состояния здоровья космонавтов на разных этапах профессиональной деятельности показал, что медико-биологическая подготовка космонавтов приводит к проявлению скрыто протекающих донозологических форм заболеваний. Наиболее часто у космонавтов выявляются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (вегетососудистая дистония, миокардиодистрофия, атеросклероз), заболевания позвоночника (остеохондроз), мочевыделительной системы (мочекаменная болезнь, кисты почек), заболевания периодонта.

2. Основными причинами дисквалификации космонавтов по состоянию здоровья являются заболевания сердечно-сосудистой, мочевыделительной и пищеварительной системы. Наибольшее количество дисквалификаций приходится на первые пять лет профессиональной деятельности космонавтов в возрасте 25-30 лет.

3. Сопоставление исходного уровня состояния здоровья космонавтов и его динамики в процессе подготовки показало превалирование заболеваний позвоночника и периодонта, отсутствовавших на момент первичного медицинского отбора. Данные заболевания не являлись основанием для дисквалификации космонавтов.

4. Медико-биологическая подготовка, как непрерывный процесс медицинского контроля на протяжении профессиональной деятельности космонавта, дает возможность индивидуализировать экспертную оценку состояния их здоровья, дифференцировать лечебно-профилактические мероприятия и продлить профессиональное долголетие космонавтов.

5. Опыт медико-биологической подготовки в сочетании с динамическим медицинским контролем позволяет снизить требования к состоянию здоровья космонавтов при первичном отборе, уменьшить объём и периодичность плановых экспертных медицинских обследований.

6. Проведенные исследования послужили основанием для внедрения в практику врачебной экспертизы космонавтов современных методов компьютерной томографии, ядерно-магнитной резонансной томографии, денситометрии костной ткани и других методов, обеспечивших повышение качества клинико-физиологического обследования космонавтов и эффективную профессиональную деятельность в космическом полете.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработаны предложения по изменению системы экспертной оценки состояния здоровья космонавтов, направленные на уменьшение объема и периодичности исследований. Предложено исключить из программ медицинского обследования малоинформативные методы исследований и включить современные медицинские методы, обеспечивающие раннее выявление донозологических форм заболеваний организма.

Проведенные исследования послужили основой для разработки предложений по совершенствованию медицинского отбора и динамического медицинского контроля за состоянием здоровья космонавтов, которые вошли в «Положение по медицинскому освидетельствованию и контролю за состоянием здоровья кандидатов в космонавты, космонавтов и инструкторов-космонавтов» (2001 г.), были поддержаны международными партнерами по медицинскому обеспечению космических полетов на международной космической станции, и отражены в документах по освидетельствованию экипажей МКС (Medical evaluation documents (MED) Volumes A, B, C (AMERD 2B) SSP 50667).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ результатов медицинского отбора кандидатов в космонавты. // Сб. материалов международной научно-практической конференции “Профессиональная деятельность космонавтов и пути повышения её эффективности”, М., Звездный городок, 1993 г., С. 188-189 (соавтор: Бережнов Е.С.)

2. Клинические аспекты состояния космонавтов после длительных космических полетов. // Сб. материалов международной научно-практической конференции “Профессиональная деятельность космонавтов и пути повышения её эффективности”, М., Звездный городок, 1993 г., С. 151-152 (соавторы: Жернавков А.Ф., Махалев В.А.)

3. База данных по результатам медико-биологической подготовки космонавтов и направления её развития. // Сб. тезисов II международной научно-практической конференции “Информационная подготовка и профессиональная деятельность операторов аэрокосмических систем”, М., Звездный городок, 1995 г., С. 229 (соавторы: Завальнюк В.П., Гнатченко В.И., Сараева Л.М., Петровских В.А.)

4. Biomedical aspects of cosmonaut training. // Sissakian memorial symposium under auspices of UNESCO. The 3-th International conference “Problems of biochemistry, radiation and space biology”, Moscow, 997, p. 156, (co-authors: Morgun V.V., Voronin L.I.)

5. Rehabilitation of cosmonauts health following long-term space missions. // Long-Duration Space Flight, Washington, DC, 12^th Man in Space Symposium, 1997, р.126 (co-authors: Bogomolov V.V., Kozlovskaya I.B.)

6. Изменения сердечно-сосудистой системы космонавтов на раннем этапе реадаптации. //Сб. материалов XI международной конференции по космической биологии и авиакосмической медицине, ГНЦ РФ - ИМБП РАН, М., 1998г., C.340 (соавторы: Шуватова Л.Ф., Жернавков А.Ф., Быстров В.В.)

7. Актуальные проблемы реабилитации космонавтов. // Сб. тезисов IV международной научно-практической конференции, М., Звездный городок, 2000 г., C. 277-278 (соавторы: Воронин Л.И., Моргун В.В., Каспранский Р.Р., Богомолов В.В.)

8. Результаты медико-биологической подготовки и послеполетной реабилитации членов экипажей орбитальной станции «Мир» //Сборник тезисов докладов 12 конференции по космической биологии и авиакосмической медицине, М., 2002 г., C. 232. (соавторы: Моргун В.В., Богомолов В.В., Воронин Л.И., Каспранский Р.Р.)

9. Анализ причин дисквалификации космонавтов за период с 1960 по 1990 год. // Сб. материалов III международной научно-практической конференции “Пилотируемые полеты в космос”, М., Звездный городок, 2003, C. 259-260 (соавтор: Богомолов В.В.)

10. Сравнительная оценка медицинских аспектов отбора и подготовки космонавтов России и астронавтов США. // Сб. материалов III международной научно-практической конференции “Пилотируемые полеты в космос”, М., Звездный городок, 2003, C.255-256 (соавторы: Моргун В.В., Воронин Л.И., Рюмин О.О., Скиба И.А.)

11. Изменения биоэлектрической активности миокарда под влиянием факторов космического полета и их трактовка в целях врачебной экспертизы. // Сб. материалов III международной научно-практической конференции “Пилотируемые полеты в космос”, М., Звездный городок, 2003, C. 269-270 (соавтры: Шуватова Л.Ф., Жернавков А.Ф., Быстров В.В.)

12. Changes in hemodynamic and post-flights orthostatic tolerance of cosmonauts under application of the preventive facility - tight cuffs “Bracelet” in short-term flights” // Proceeding of 25 th Annual International Gravitational Physiology Meeting, Moscow, June, 2004, p.75 (co-authors: Fomina G., Kotovskaya A., Arbeille Ph., Zhernavkov A., Ivanovskaya T.)

13. Влияние пережимных манжет «Браслет» на изменения гемодинамики в кратковременных космических полетах и послеполетную ортостатическую устойчивость космонавтов. // Авиакосмическая и экологическая медицина, 2004, № 6, C.36-41 (соавторы: Фомина Г.А., Котовская А.Р., Виль-Вильямс И.Ф., Жернавков А.Ф.)

14. Связь гемодинамических расстройств у космонавтов в условиях кратковременных космических полетов с ортостатической устойчивостью. // Авиакосмическая и экологическая медицина, 2005, т. 39, № 3, C.14-20 (соавторы: Фомина Г.А., Котовская А.Р., Жернавков А.Ф.)

15. Динамика ортостатической устойчивости космонавтов после кратковременных космических полетов. //Сб. тезисов докладов 6 международной научно-практической конференции, М., Звездный городок, 2005, C. 269-271 (соавторы: Жернавков А.Ф., Ивановская Т.В.)

16. Изменения гемодинамических механизмов, обеспечивающих ортостатическую устойчивость человека в длительных космических полетах. // Авиакосмическая и экологическая медицина, 2005, т.39, №6, C. 9-17 (соавторы: Фомина Г.А., Котовская А.Р., Жернавков А.Ф.)

17. О стадиях реадаптации и этапах послеполетной реабилитации космонавтов. //Сб. тезисов докладов 6 международной научно-практической конференции, М., Звездный городок, 2005, C. 298-300 (соавторы: Моргун В.В., Воронин Л.И., Каспранский Р.Р.)

Размещено на Allbest.ru

...