Клинико-микробиологическая характеристика женщин с внутриматочной патологией при гистероскопии

Апробация разработанного алгоритма прогнозирования характера течения послеоперационного периода у больных с ВМП после гистероскопии, проведенная на собственном клиническом материале (количество пациенток - 80 человек), показала высокую его эффективность - на уровне 84-89 % (рисунок 5).

Рисунок 5 - Эффективность алгоритма прогнозирования характера течения послеоперационного периода у больных с внутриматочной патологией после проведения гистероскопии - гистограмма распределения в группах пациенток с отсутствием и наличием осложнений после гистероскопии

Обозначения: по оси абсцисс - СДК, балл; по оси ординат - доля в соответствующей группе больных с СДК в данном диапазоне, %.

В качестве иллюстрации использования предложенного алгоритма прогнозирования характера течения послеоперационного периода у больных с ВМП после гистероскопии приводим клинический пример.

Клинический пример 1. Больная С., 32 года. Жалобы: хронические боли внизу живота (1,7 балла), меноррагии (3,6 балла), клинические симптомы ДБК (2,0 балла). Анамнестические признаки: длительность заболевания - 6 мес. (-1,9 балла), повторное внутриматочное вмешательство отсутствует (-1,5 балла), имеется миома матки (2,4 балла), кольпита нет (-2,4 балла), есть хронический пиелонефрит (3,6 балла), сахарного диабета нет (-1,0 балла). Проводилась миомэктомия при гистероскопии (7,6 балла). Лабораторные показатели: уровень АлАТ и АсАТ в норме (-1,4 балла). Параметры микрофлоры влагалища и цервикса: лактофлора в норме - 105 КОЕ/мл (-6,4 балла), стафилококки отсутствовали (-2,5 балла), высевались энтеробактерии - Klebsiella spp. (4,4 балла). Параметры микрофлоры кишечника: бифидофлора в кишечнике < 109 КОЕ/г (2,5 балла), S. aureus нет (-2,6 балла), "нетипичных" эшерихий нет (-1,3 балла), имеются прочие энтеробактерии - Klebsiella spp. (6,2 балла), грибы р. Candida отсутствуют (-1,5 балла), количество маркеров ДБК>2 (6,3 балла). Параметры микрофлоры мочи: наличие бактериурии >103 КОЕ/мл (2,8 балла), стафилококков нет (-1,9 балла), присутствуют энтеробактерии - Klebsiella spp. (5,4 балла).

Сумма ДК составила 24,1 баллов, что позволяет прогнозировать риск неблагоприятного течения послеоперационного периода у больной С. после гистероскопии за счет возникновения инфекционно-воспалительных осложнений с точностью 89 %.

Учитывая, что дисбиотические сдвиги микрофлоры урогенитального тракта и кишечника служат факторами риска развития инфекционно-воспалительных процессов у больных с ВМП после проведения гистероскопии, их коррекция пре- и пробиотиками может способствовать предупреждению возникновения нозокомиальных осложнений.

Для оценки эффективности применения пре- и пробиотиков в профилактике инфекционно-воспалительных осложнений после внутриматочных вмешательств, проведено сравнение особенностей течения послеоперационного периода двух групп женщин с внутриматочной патологией: 80 (I группа) - с традиционной схемой профилактики послеоперационных осложнений (антибиотиками) и 20 (II группа) - с включением в нее пре- и пробиотиков (Хилак форте, Энтерол). Выбор указанных препаратов обусловлен их высокой эффективностью, доказанной многочисленными исследованиями (Урсова Н.И. Итоги и перспективы использования Хилак® Форте в практической медицине. Трудный пациент. 2005. № 2. С. 25-29; Zaouche A. et.al. Effects of oral Saccharomyces boulardii on bacterial overgrowth, translocation, and intestinal adaptation after small-bowel resection in rats // Scand. J. Gastroenterol., 2000. Vol. 35, No.2. P. 160-165).

По результатам мониторинга больных с ВМП в послеоперационном периоде отмечены некоторые отличия в клинической картине пациентов сравниваемых групп. Так, у 13,8±3,9 и 3,8±2,1% больных I группы (традиционная АМП) на 3-5 сутки после операции регистрировалась субфебрильная температура (маркер воспаления), в то время как у всех больных II группы (с приемом биопрепаратов) наблюдалась нормализация температуры тела уже к третьим суткам. Кроме того, средний койко-день после операции в I группе пациенток составил 5,7±0,1 против 4,2±0,2 во II группе.

Лабораторные маркеры патологии (анемия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ) у больных обеих групп до и после операции существенно не изменялись. Однако в I группе больных в 1,7 и 1,5 раза возросло число пациенток с повышенным содержанием в крови ферментов АлАТ и АсАТ - до 32,5±5,3 и 28,8±5,1% против 19,0±3,9% до операции, тогда как во II группе наблюдалось их незначительное уменьшение - до 20,0±9,2 против 25,0±9,9% до вмешательства.

В послеоперационном периоде у пациенток, принимавших пре- и пробиотики (II группа), негативные сдвиги микробиологических параметров микробиоценоза кишечника либо отсутствовали, либо регистрировалась их положительная динамика, которая особенно четко прослеживалась в ассоциативном звене кишечной микрофлоры. В частности, наблюдалось уменьшение доли больных с присутствием в кишечнике атипичных вариантов (лактозонегативные, гемолитические) эшерихий и потенциально патогенных энтеробактерий (15,0±8,2 и 25,0±9,9% женщин против 45,0±11,4 и 35,0±10,9% до операции), а также S. aureus (45,0±11,4 против 60,0±11,2 %).

Изменения в количественно-качественных параметрах вагинальной микрофлоры у больных II группы после операции носили менее выраженный характер. Так, среди них доля больных с отсутствием во влагалище лактофлоры оставалась относительно стабильной (50,0±11,5 против 45,0±11,4 % до операции), тогда как в I группе число таких пациенток увеличилось в 1,7 раз (68,8±5,2 против 40,0±4,9 %). Кроме того, после операции у больных II группы в биотопах влагалища и цервикального канала уменьшилась частота обнаружения стафилококковой флоры в 1,8-3,0 раза (25,0±9,9 и 10,0±6,9% против 45,0±11,4 и 30,0±10,5%), а энтеробактерий в 3,0 раза (5,0±5,0 % против 15,2±8,2 %), в то время как у пациенток I группы эти показатели оставались на прежнем уровне.

После операции бактериурия чаще обнаруживалась у женщин I группы (36,3±5,4 против 15,0±8,2% у пациенток II группы), кроме того у больных II группы из мочи cтали несколько реже высеваться стафилококки (15,0±8,2 против 30,0±10,5%) и отсутствовали энтеробактерии.

Таким образом, прием пациентками пре- и пробиотиков (II группа) при проведении гистероскопии обеспечивал стабилизацию и/или положительную динамику микробиологических показателей микробиоценозов кишечника и урогенитального тракта, что сопровождалось более благоприятным течением послеоперационного периода после внутриматочного вмешательства. В то же время у больных I группы зарегистрированы негативные сдвиги параметров микробиоценоза кишечника и микрофлоры репродуктивного тракта женщин с ВМП, отражающие синхронное нарастание микроэкологических нарушений в данных биотопах. Особенно настораживает то обстоятельство, что указанная динамика формировалась на фоне проведения антибиотикопрофилактики. Нельзя исключить, что регламентированное использование антибиотиков, оказывающее позитивный эффект в плане санации оперированного органа (матка) от бактериальных патогенов, потенцирует микроэкологические нарушения в кишечнике и репродуктивном тракте, вызванные стрессом (внутриматочное вмешательство, наркоз, травма), или непосредственно их индуцирует. В любом случае отмеченное у прооперированных больных нарастание дисбиотических нарушений микрофлоры служит сигналом выраженного снижения у них колонизационной резистентности, которое следует рассматривать в качества важного фактора риска, существенно увеличивающего опасность возникновения в послеоперационном периоде инфекционно-воспалительных осложнений как проявлений нозокомиальной инфекции, что определяет целесообразность применения дисбиозкорригирующих препаратов при проведении внутриматочного вмешательства.

Заключение

Анализируя полученные в настоящем исследовании результаты в целом, следует отметить несколько ключевых моментов: во-первых, больные с ВМП (миома матки, гиперпластические процессы в эндометрии и цервикальном канале) характеризуются высокой частотой встречаемости сочетанных дисбиотических нарушений микрофлоры урогенитального тракта и кишечника, которые усиливаются после проведения гистероскопии и являются факторами риска развития послеоперационных (нозокомиальных) инфекционно-воспалительных осложнений, что можно использовать для прогнозирования характера течения послеоперационного периода; во-вторых, выбор антимикробных препаратов для интраоперационного введения с учетом регионального (внутрибольничного) регистра антибиотикорезистентности генитальной ассоциативной микрофлоры и использование дисбиозкорригирующих пре- и пробиотиков (Хилак форте, Энтерол) позволяют обеспечить эффективную профилактику развития у больных с ВМП инфекционно-воспалительных осложнений при проведении гистероскопии.

Выводы

1. Больные с миомой матки и сочетанной внутриматочной патологией имеют выраженное сходство клинико-лабораторных и микробиологических характеристик и несколько отличаются от женщин с "изолированными" гиперпластическими процессами эндометрия и цервикального канала по ряду показателей (нарушения менструального цикла, отягощенный акушерский анамнез, дисбиотические сдвиги микрофлоры урогенитального тракта и кишечника).

2. Внутриматочная патология и хирургические вмешательства при проведении гистероскопии (раздельное диагностическое выскабливание, гистерорезектоскопия) являются факторами, способствующими развитию и углублению у женщин микроэкологических нарушений в репродуктивном тракте и кишечнике, проявляющихся уменьшением доминантных и увеличением ассоциативных симбионтов в микробиоценозах данных биотопов.

3. Выделенные из репродуктивного тракта женщин с внутриматочной патологией представители приоритетных видов генитальной ассоциативной микрофлоры (стафилококки, энтеробактерии) обладают выраженным патогенным потенциалом (комплекс вирулентных и персистентных характеристик), что указывает на возможную их причастность к развитию инфекционно-воспалительных осложнений после внутриматочных вмешательств.

4. Составленный региональный регистр антибиотикорезистентности генитальной микрофлоры можно использовать для эмпирического выбора препаратов при проведении интраоперационной антимикробной профилактики инфекционно-воспалительных осложнений у больных с внутриматочной патологией после хирургических вмешательств.

5. Определен комплекс информативных клинико-лабораторных и микробиологических маркеров развития инфекционно-воспалительных осложнений у больных с внутриматочной патологией при хирургических вмешательствах, на основе чего разработан алгоритм прогнозирования у них неблагоприятного течения послеоперационного периода (эффективность - 84-89%).

6. Сочетанное применение пребиотика и пробиотика обеспечивает стабилизацию и/или положительную динамику показателей микробиоценозов кишечника и урогенитального тракта и сопровождается благоприятным течением послеоперационного периода у женщин с внутриматочной патологией после хирургических вмешательств, что позволило рекомендовать указанные биопрепараты к включению в схему комплексной профилактики развития инфекционно-воспалительных осложнений.

Практические рекомендации

1. Для прогнозирования характера (благоприятный/неблагоприятный) течения послеоперационного периода у больной с внутриматочной патологией при гистероскопии рекомендуется использовать разработанный алгоритм, предполагающий суммирование диагностических коэффициентов информативных клинико-лабораторных и микробиологических признаков (согласно предложенной таблицы прогностических показателей, в баллах), сравнение результата с принятыми порогами (А=+5 и Б=-5 баллов) и его клиническую интерпретацию: при превышении порога А прогонизируется неблагоприятное течение послеоперационного периода.

2. При проведении гистероскопии схему комплексной профилактики инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией, у которых прогнозируется неблагоприятное течение послеоперационного периода (по п. 1), предлагается дополнить назначением биопрепаратов (пре- и пробиотики): принимаются за сутки до операции и в течение 5 суток после гистероскопии внутрь в рекомендуемых дозировках, в том числе Хилак форте - по 40 капель 3 раза в день, Энтерол - по 1 капсуле (250 мг) 2 раза в день до еды.

3. Антимикробную профилактику инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией при гистероскопии следует проводить препаратами, учитывая составленный региональный регистр антибиотикорезистентности микрофлоры, выделенной из репродуктивного тракта больных с данной патологией, в частности путем однократного интраоперационного внутривенного введения цефалоспоринов I-III поколения (например, нацеф, 2,0 г).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Карымова, Е.И. Течение послеоперационного периода после влагалищной гистерэктомии / Е.И. Карымова, А.А. Симонов // Матер. VII Всероссийской науч.-практ. конф. врачей Приволжско-Уральского военного округа. Актуальные вопросы военной и практической медицины. - Оренбург, 2006. - Т.2. -С. 613-618.

Гриценко, В.А. Клинико-микробиологическая характеристика женщин с внутриматочной патологией до и после гистероскопии / В.А. Гриценко, А.А. Симонов, С.Г. Жуков, В.Б. Сапрыкин // Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье". - 2008. - № 1. - С. 51-56.

Константинова, О.Д. Особенности клинико-микробиологического статуса пациенток с внутриматочной патологией при проведении гистероскопии / О.Д. Константинова, В.А. Гриценко., А.А. Симонов // Медицинский альманах. - 2008. - № 5. - С. 115-117.

Гриценко, В.А. Клинико-лабораторная характеристика и анализ микрофлоры кишечника и урогенитального тракта женщин с внутриматочной патологией / В.А. Гриценко, О.Д. Константинова, А.А. Симонов, Я.В. Гриценко // Уральский медицинский журнал. - 2010. - № 3. - С. 95-102.

Симонов, А.А. Динамика клинико-микробиологических параметров у женщин с внутриматочной патологией до и после гистероскопии / А.А. Симонов, В.А. Гриценко, О.Д. Константинова, Я.В. Гриценко // Матер. IV Регионарного научного форума "Мать и дитя". - Екатеринбург, 2010. - С. 267-268.

Константинова, О.Д. Анализ клинико-микробиологического статуса женщин с внутриматочной патологией / О.Д. Константинова, В.А. Гриценко, Я.В. Гриценко., А.А. Симонов // Матер. 3-й Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции. - Санкт-Петербург, 2010. - С. 58-60.

Гриценко, В.А. Клиническая характеристика и микроэкологический статус кишечника и репродуктивного тракта женщин с внутриматочной патологией до и после гистероскопии / В.А. Гриценко, А.А. Симонов, О.Д. Константинова, Я.В. Гриценко // Бюллетень Оренбургского научного центра УрО РАН (электронный журнал). - 2011. - № 4. - С. 1-10 (Доступ: http://elmag.uran.ru/magazine/Numbers/2011-4/Articles/286.pdf).

Гриценко, В.А. Совершенствование подходов к профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией после гистероскопии / В.А. Гриценко, О.Д. Константинова, А.А. Симонов, Я.В. Гриценко // Сб. тез. Всеросс. Конгресса с междунар. участ. "Амбулаторно-поликлиническая практика - в эпицентре женского здоровья". - М., 2012. - С. 192-194.

Размещено на Allbest.ru