Клинико-функциональная диагностика, восстановительное лечение и экспертная оценка некоронарогенных нарушений сердечного ритма у летного состава государственной авиации РФ

4. Неблагоприятный профессиональный прогноз. НСР, возникающие на фоне органической и воспалительной патологии сердца, сопровождающиеся изменением внутрисердечной гемодинамики и (или) нарушением функционального состояния миокарда (по данным ультразвуковых и лучевых методов исследования) и (или) требующие постоянной противоаритмической терапии, являются противопоказанием к продолжению летной деятельности в связи с крайне высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 4 Схема алгоритма диагностических, лечебно-восстановительных мероприятий и экспертной оценки летного состава с НСР

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия; КАГ - коронароангиография; КТ - компьютерная томография; эндо-ЭФИ - эндокардиальное электрофизиологическое исследование.

Выводы

В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы у лиц летного состава наиболее распространенными (до 58%) являются некоронарогенные заболевания сердца, возникающие вследствие воздействия неблагоприятных факторов профессиональной летной деятельности, инфекционных, токсических, метаболических, стресс-индуцированных и соматоформных вегетативных дисфункций, которые в структуре преждевременной медицинской дисквалификации в классе сердечно-сосудистых заболеваний составляют около 50%.

Донозологическим и ранним клиническим проявлением некоронарогенных заболеваний сердца в 20% случаев являются различные формы нарушений сердечного ритма, наибольшая распространенность которых у летного состава отмечается в возрастном периоде 36-40 лет, в то время как среди специалистов нелетных профессий - 41-45 лет, что косвенно подтверждает роль неблагоприятного воздействия факторов профессиональной летной деятельности.

В структуре некоронарогенных нарушений сердечного ритма, регистрируемых у летного состава, 61,7% составляют суправентрикулярные и 50,4% желудочковые аритмии, их сочетание встречается в 39,6% случаев.

Суправентрикулярные нарушения сердечного ритма чаще регистрируются при пролапсе митрального клапана и в 70% случаев характеризуются редкой и умеренно частой (до 30 в час) экстрасистолией, тогда как желудочковые аритмии чаще выявляются при миокардиодистрофии с преобладанием частой и очень частой экстрасистолии в 63% случаев.

Клинико-инструментальные методы исследования, используемые в практике врачебно-летной экспертизы, отличаются различной информативностью в выявлении нарушений сердечного ритма: так, при ЭКГ покоя они регистрируются в 11,6% случаев, ВЭМ-пробе в 28,7% и их сочетании в 33,2%. Совместное применение данных методов со специальными нагрузочными пробами позволяет диагностировать до 56,7% имеющихся сердечных аритмий, преимущественно за счет клинически значимых форм. Изолированное использование суточного мониторирования ЭКГ выявляет нарушения сердечного ритма различной выраженности в 98,5% случаев, что подтверждает возможности данного метода как «золотого стандарта» в их диагностике.

При проведении медицинского освидетельствования летного состава выявляемая одиночная экстрасистолия с редкими единичными эпизодами парной или бигеминии по результатам суточного мониторирования ЭКГ при отсутствии морфологических заболеваний сердца и хорошей переносимости специальных и нагрузочных проб не является основанием к ограничению летной деятельности.

Использование разработанного алгоритма комплексного клинико-инструментального обследования летного состава, включающего метод дисперсионного картирования ЭКГ, позволяет проводить скрининговую оценку и своевременно выделять из обследуемого контингента лиц с ранними нейровегетативными и метаболическими расстройствами (до 58,3%), определять степень их выраженности и необходимость проведения углубленного обследования сердечно-сосудистой системы, а также осуществлять предварительный профессиональный прогноз и оценку эффективности проводимых лечебно-восстановительных мероприятий.

Дифференцированный подход, учитывающий полиэтиологичность некоронарогенных нарушений сердечного ритма, а также обоснованное применение различных схем медикаментозной терапии, хирургической санации хронических очагов инфекции, а также метода радиочастотной катетерной абляции позволяет улучшить эффективность восстановительного лечения и способствует повышению профессиональной надежности и летного долголетия высококвалифицированных летных специалистов.

Практические рекомендации.

При проведении медицинского освидетельствования летного состава, выявление 2 и более экстрасистол при ЭКГ покоя или более 5 при проведении ВЭМ пробы с субмаксимальной физической нагрузкой, а также летному составу истребительной и высокоманевренных видов авиации, лицам с аномалиями развития проводящей системы и клапанного аппарата сердца, дополнительными хордами+ в обязательном порядке проводится суточное мониторирование ЭКГ, после оценки результатов которого принимается следующее решение:

1. НСР регуляторного характера у практически здоровых лиц, в виде редкой и одиночной экстрасистолии, при хорошей переносимости специальных и нагрузочных проб, не являются противопоказанием к продолжению летной работы и не требует динамического врачебного наблюдения.

К редкой и одиночной следует относить СВЭ в количестве не более 500 за сутки и (или) до 30 в час. и мономорфную ЖЭ - до 200 за сутки и (или) до 10 в час., с редкими единичными парными (до 2) или аллоритмированными (до 2) экстрасистолами.

2. Наличие одиночной СВЭ в количестве не более 1000 за сутки и (или) до 60 в час., мономорфной ЖЭ - до 500 за сутки и (или) до 30 в час., с единичными парными (до 2) или аллоритмированными (до 10) экстрасистолами, у летного состава в возрасте до 40 лет, регистрируемые на фоне заболеваний внутренних органов и при отсутствии патологии со стороны ССС, при устранении их после проведенного лечения основного заболевания и (или) применения не антиаритмических лекарственных средств, а также при хорошей переносимости специальных и нагрузочных проб выносится заключение о допуске к летной работе без ограничения, с условием ежегодного медицинского освидетельствования.

3. Выявление нарушений сердечного ритма на фоне воспалительных или органических заболеваний сердца требует проведения комплекса лечебно-восстановительных мероприятий. При устранении или значимом уменьшении количества НСР по результатам контрольного медицинского обследования, при отсутствии воспалительных и дисметаболических изменений и хорошей переносимости специальных и нагрузочных проб, может быть вынесено экспертное заключение об отстранении от летной работы в истребительно-штурмовой, бомбардировочной авиации, с сохранением на летной работе (при условии двойного управления) в транспортной или вертолетной авиации, в группе руководства полетами.

К допустимым НСР при контрольном медицинском освидетельствовании относятся НСР, в виде одиночной СВЭ в количестве не более 1000 за сутки и (или) до 60 в час., мономорфной ЖЭ - до 500 за сутки и (или) до 30 в час., с единичными парными (до 2) или аллоритмированными (до 10) экстрасистолами. При отсутствии эффекта от восстановительного лечения летный состав подлежит отстранению от профессиональной деятельности.

4. Выявление нарушений сердечного ритма на фоне органической и (или) воспалительной патологии сердца, сопровождающихся изменением внутрисердечной гемодинамики и (или) функционального состояния миокарда (по данным ультразвуковых и лучевых методов исследования) и (или) требующих постоянной противоаритмической терапии, является противопоказанием к продолжению летной деятельности в связи с крайне высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

Список работ опубликованных по теме диссертации

Годило-Годлевский В.А., Лубашев Я.А., Наговицын А.В. Клинико-экспертные подходы к диагностике некоронарогенных поражений миокарда // Воен.-медиц. журнал. 2007. №4. С. 53-55.

Наговицын А.В., Годило-Годлевский В.А. Опыт использования прибора «КардиоВизор» для исследования состояния сердечно-сосудистой системы // Воен.-медиц. журнал. 2007. №4. С. 58-61.

Годило-Годлевский В.А., Наговицын А.В., Топорищева О.С. Предпосылки и пути совершенствования оказания специализированной медицинской помощи летному составу авиации Вооруженных Сил РФ с патологией сердечно-сосудистой системы // Вестник Рос. Воен.-мед. Академии. 2007. № 1 (17). С. 85.

Наговицын А.В., Годило-Годлевский В.А., Пономаренко К.В. Применение метода дисперсионного картирования для оценки состояния здоровья летного состава // Вестник Рос. Воен.-мед. Академии. 2007. № 1 (17). С. 198-199.

Годило-Годлевский В.А., Наговицын А.В., Евсеева Н.Д., Москаленко С.Н. Диагностика и коррекция вегетативных дисфункций у летного состава // Воен.-медиц. журнал. 2010. № 8. С. 42-44.

Наговицын А.В., Евсеева Н.Д. Изменение частоты и структуры аритмий сердца у больных с гипертрофией миокарда левого желудочка под влиянием длительной гипотензивной терапии // Мат. 5 Междунар. науч.-практ. конгресса «Человек в экстремальных условиях». М., 2006. С. 364-365.

Наговицын А.В., Евсеева Н.Д. Частота и структура аритмий сердца у больных с гипертрофией левого желудочка // Мат. науч.-практ. конференции «Патология опорно-двигательного аппарата, актуальная у лиц призывного возраста». М., 2006 г. С. 110-112.

Наговицын А.В., Рыжов А.Н., Мерзликина Е.Г. Возможности прибора «Кардиовизор» в комплексной оценке состояния сердечно-сосудистой системы летного состава при проведении врачебно-летной экспертизы // Мат. юбилейной науч.-практ. конфер. «65 лет на стаже здоровья летного состава авиации России». М., 2007. С. 26-31.

Наговицын А.В., Годило-Годлевский В.А. Характеристика метода дисперсионного картирования ЭКГ и перспективы использования прибора «Кардиовизор - 06С» в интересах врачебно-летной экспертизы // Мат. юбилейной науч.-практ. конференции «65 лет на страже здоровья летного состава авиации России». М., 2007. С. 31-41.

Наговицын А.В., Годило-Годлевский В.А., Пономаренко К.В. Опыт использования метода дисперсионного картирования ЭКГ для оценки состояния здоровья летного состава // Функциональная диагностика. 2007. № 1. С. 47-51.

Годило-Годлевский В.А., Наговицын А.В., Топорищева О.С. Направления первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у летного состава и космонавтов // Мат. 7 Междунар. науч.-практ. конференции «Пилотируемые полеты в космос». М., 2007. С. 86-88.

Годило-Годлевский В.А., Наговицын А.В., Топорищева О.С. Совершенствование оказания специализированной медицинской помощи летному составу авиации Вооруженных Сил РФ с патологией сердечно-сосудистой системы // Мат. итоговой науч.-практ. конференции «Актуальные вопросы клинической и авиационной медицины». М., 2008. С. 32-34.

Годило-Годлевский В.А., Наговицын А.В., Топорищева О.С. Патология сердечно-сосудистой системы у летного состава авиации Вооруженных Сил РФ - новый взгляд на старые проблемы // Мат. VI Международного науч.-практ. конгресса «Человек в экстремальных условиях». М., 2008. С. 141-143.

Годило-Годлевский В.А., Наговицын А.В. Клинико-экспертные подходы к дифференциальной диагностике вегетозов у летного состава и космонавтов // Мат. 8 Междунар. науч.-практ. конференции «Пилотируемые полеты в космос». М., 2009. С. 117-119.

Наговицын А.В., Годило-Годлевский В.А. Особенности применения метода дисперсионного картирования миокарда во врачебно-летной экспертизе лиц летного состава авиации ВС РФ с некоронарогенных заболеваниями миокарда // Мат. Всероссийской науч.-практ. конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины». СПб., 2010. С. 135.

Чурилов Ю.К., Багаудинов К.Г., Наговицын А.В., Калинин П.М., Бочарова А.В. Клинические аспекты некоторых функциональных нарушений и субклинических форм заболеваний летного состава // Клинико-функциональная диагностика, профилактика и реабилитация лиц летного состава с профессионально обусловленными нарушениями и субклиническими формами заболеваний: руководство для авиационных врачей / Под ред. Р.А. Вартбаронова. М.: ВВИА, 2010. С. 201-221 c.

Список сокращений и условных обозначений

ВЛК - врачебно-летная комиссия

ВЛЭ - врачебно-летная экспертиза

ВЭМ -велоэргометрия

ГосА РФ - государственная авиация Российской Федерации

ГосНИИИ ВМ - Государственный научно-исследовательский испытатель-ный институт военной медицины Минобороны России

ДК ЭКГ - дисперсионное картирование ЭКГ

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ЗССС - заболевания сердечно-сосудистой системы

КЗС - коронарогенные заболевания сердца

МКД - миокардиодистрофия

МКС - миокардитический кардиосклероз

НКЗС - некоронарогенные заболевания сердца

НСР - нарушения сердечного ритма

ПМ - показатель «Миокард»

ПМК - пролапс митрального клапана

РЧА - радиочастотная катетерная абляция

СВЭ - суправентрикулярная экстрасистолия

СВТ - суправентрикулярная тахикардия

ССС - сердечно-сосудистая система

ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЦВЛК - Центральная врачебно-летная комиссия

3 ЦВКГ - ФБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского Минобороны России»

7 ЦВКАГ - ФГУ «7 Центральный военный клинический авиационный госпиталь Минобороны России» - наименование филиала № 3 ФБУ «3 ЦВКГ имени А.А. Вишневского Минобороны России» до 01.07.2010 г.

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

Размещено на Allbest.ru