Клинико-патогенетические взаимосвязи атеросклероза коронарных, брахиоцефальных артерий, снижения минеральной плотности костной ткани и их факторов риска у женщин больных ревматоидным артритом

При РА установлена статистически незначимая тенденция к большей частоте кальцификации КА, чем в контрольной группе (n = 14, 35 % n = 4, 18 %; р = 0,163). Индекс Агатстона у больных РА варьировал от 1 до 99 Ед. (25 ± 7 Ед.) и существенно не отличался от степени кальцификации КА в контрольной группе (20,5 ± 12,3 Ед.; р = 0,734).

Сопоставление результатов МСКТ КА с данными ЭКГ покоя и холтеровского мониторирования ЭКГ не выявило статистически значимых различий в группах лиц с коронарным атеросклерозом и без него.

При анализе результатов ЭХО-КГ показана взаимосвязь коронарного АС с концентрической ГЛЖ, а также с наличием митрально-папиллярной дисфункции. Установлена прямая связь концентрической ГЛЖ с размерами АТБ (rs = 0,540; р = 0,021), а также наличием множественных АТБ (rs = 0,549; р = 0,008) и их размерами (rs = 0,725; р = 0,0001). Кроме того, концентрическая ГЛЖ коррелировала с ишемическими изменениями ЭКГ (rs = 0,325; р = 0,046).

Митрально-папиллярная дисфункция установлена у 8 больных. Семь из них имели АС КА (р = 0,004), шесть - кальциноз КА (р = 0,016). Наличие митрально-папиллярной дисфункции прямо связано с атеросклерозом КА (rs = 0,480; р = 0,002), наличием коронарного стеноза (rs = 0,418; р = 0,038) и его степенью (rs = 0,401; р = 0,047), кальцификацией КА (rs = 0,414; р = 0,009), значением индекса Агатстона (rs = 0,443; р = 0,005), размерами АТБ (rs = 0,515; р = 0,029). Кроме того, митрально-папиллярная дисфункция была сопряжена с концентрической гипертрофией миокарда (rs = 0,330; р = 0,040).

Пациентки с кальцинозом КА были достоверно старше лиц без кальфикации (53,5 ± 1,17 и 46 ± 1,86 соответственно; р = 0,025). В то время, как возраст больных с коронарным АС и лиц с интактными КА достоверно не различался (52,3 ± 1,4 лет и 46,2 ± 2 лет соответственно, р = 0,072).

АС КА у больных РА сопровождался достоверным повышением уровня ИА, в-ЛП, ХС-ЛПНП, ХС-неЛПВП (табл. 4). Это подтверждают и данные корреляционного анализа, установившие взаимосвязь АС КА с уровнем ХС-неЛПВП (rs = 0,336; p = 0,034), ХС-ЛПНП (rs = 0,407; p = 0,009) и ИА (rs = 0,318; p = 0,049).

Таблица 4.

Особенности показателей липидного обмена у больных РА с различным статусом КА (M ± m)

Показана роль дислипидемических нарушений в кальцификации КА. У больных с кальцинозом КА выявлены достоверно более высокие значения ОХС, ХС-ЛПНП, ХС-неЛПВП, в-ЛП, ИА (табл. 5). Уровень ХС-ЛПВП у лиц с кальцификацией КА, напротив, имел тенденцию к снижению (р = 0,212).

Таблица 5.

Особенности показателей липидного обмена у больных РА в зависимости от наличия коронарного кальциноза (M ± m)

Корреляционный анализ также установил достоверную прямую связь показателей липидемии (ОХС, в-ЛП, ХС-ЛПНП, ХС-неЛПВП, ИА) с кальцинозом КА и значением индекса Агатстона (rs = 0,343 - 0,489; р = 0,002 - 0,015).

Полученные результаты позволяют прогнозировать атеросклеротическое поражение и кальцификацию КА у женщин больных РА по концентрации ХС-ЛПНП. Уровень ХС-ЛПНП > 2,5 ммоль/л ассоциируется с 10-кратным повышением риска коронарной патологии, в целом, и наблюдается у 100 % больных, имеющих кальцификацию КА. На основании этих данных нами впервые разработан метод оптимизации диагностики атеросклеротических изменений КА при РА, основанный на концентрации ХС-ЛПНП (Свидетельство о депонировании и регистрации объекта авторского права, Запись в Реестре № 283 от 17.05.2012), рис. 4.

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Рис. 4. Алгоритм оптимизации диагностики атеросклероза и кальциноза коронарных артерий при ревматоидном артрите и тактики ведения больных

Диагностическая чувствительность представленного метода составляет 100 %, диагностическая специфичность - 42,3 %, диагностическая эффективность - 71 %. Вероятность выявления коронарного кальциноза при отсутствии повышения ХС-ЛПНП > 2,5 ммоль/л (прогностическая ценность отрицательного результата) в данном случае равна 0 %. Предложенный метод основан на доступной методике определения содержания ХС-ЛПНП в сыворотке крови. Практическое применение алгоритма позволит выделить пациентов с высоким риском коронарного АС и сопутствующего необлигатного кальциноза, оптимизировать процесс направления на МСКТ КА и рационализировать расходование денежных средств.

Помимо нарушений липидного обмена значимое влияние на формирование атеросклероза КА оказывает наличие менопаузы (р = 0,002) и АГ (р = 0,01). При этом, АГ была связана не только с наличием коронарного стеноза (rs = 0,514; р = 0,009), но и с его степенью (rs = 0,504; р = 0,01).

Женщины менопаузального возраста имевшие АС КА, были достоверно старше больных репродуктивного возраста с пораженными КА (54 ± 1,2 лет и 45 ± 3,5 соответственно, р = 0,015). Сравниваемые группы отличались также содержанием в-ЛП, уровень которых был достоверно выше у лиц менопаузального возраста (5,55 ± 0,4 г/л и 3,6 ± 0,35 г/л соответственно, р = 0,026). Все больные этой группы (n = 13) имели повышение содержания ХС-ЛПНП > 2,5 ммоль/л, в то время как у пациенток репродуктивного возраста этот показатель был повышен в 67 % случаев (n = 2; р = 0,032). В постменопаузальном периоде кальциноз КА был прямо связан с уровнем ХС-ЛПНП (rs = 0,445; р = 0,043). Выявлена обратная корреляционная связь АТБ КА с возрастом больных (rs = - 0,576; р = 0,019) и длительностью менопаузы (rs = - 0,623; р = 0,013).

Все больные с кальцинозом и АТБ КА имели серопозитивный по РФ вариант РА (100 %). В группе лиц без кальцификации КА частота серопозитивного РА составила 84,6 % (р = 0,122), у больных с интактными КА - 76 % (р = 0,134). Выявлена тенденция к большей частоте высокой степени активности РА у женщин с кальцинозом КА (n = 11; 78,6 %), чем у больных без кальциноза (n = 15; 57,7 %; р = 0,187). Аналогичная тенденция наблюдалось у пациенток с АТБ КА при сравнении с женщинами без АТБ КА (n = 7; 87,5 % и n = 10; 58,8 % соответственно; р = 0,152). Более высокие титры АЦЦП установлены у женщин фертильного возраста, имеющих АС КА, чем у больных менопаузального возраста с АС КА (700 ± 271 МЕ/мл и 36,9 ± 28,4 МЕ/мл соответственно, р = 0,025).

Установлено достоверное повышение в 2,36 раза уровня ИЛ 1в у лиц с АС КА (45,5 ± 12,8 пг/мл и 19,2 ± 3,3 пг/мл соответственно; р = 0,046). У больных с кальцинозом КА, независимо от наличия АТБ, уровень ИЛ 1в был достоверно выше, чем у лиц без кальцификации (50,3 ± 14, пг/мл и 18,6 ± 3, пг/мл соответственно; р = 0,013). Более высокое содержание ИЛ 1в в сыворотке крови коррелировало с АС КА (rs = 0,324; р = 0,044). При этом установлена связь концентрации данного провоспалительного цитокина, как с наличием и степенью кальциноза КА (rs = 0,404 и р = 0,011 rs = 0,406; р = 0,012 соответственно), так и с размерами АТБ КА (rs = 0,61; р = 0,009). Обращает на себя внимание достоверная сопряженность повышенного уровня ИЛ 1в с индексом HAQ (rs = 0,413; р = 0,009) и высокой степенью ФНС (rs = 0,375; р = 0,019). Следовательно, высокая концентрация ИЛ 1в ассоциируется с более тяжелым течением РА, осложняющимся развитием коронарного атеросклероза.

У лиц с АС КА установлено достоверное снижение активности СОД по сравнению с больными без коронарного АС (0,84 ± 0,09 у.е./мл и 1,1 ± 0,05 у.е./мл соответственно; р = 0,021). Активность СОД у больных с кальцификацией КА составила 0,8 ± 0,09 у.е./мл против 1,1 ± 0,05 у.е./мл у пациенток без кальциноза КА (р = 0,005). При корреляционном анализе выявлена отрицательная связь наличия кальциноза и индекса Агатстона с активностью СОД (rs = - 0,452; р = 0,003 и rs = - 0,371; р = 0,02 соответственно). Показано также, что у женщин репродуктивного возраста степень кальциноза КА тем выше, чем ниже активность СОД (rs = - 0,534; р = 0,019).

Согласно результатам дисперсионного анализа значимое влияние на наличие коронарного атеросклероза при РА оказывают 5 показателей (табл. 6): активность СОД, наличие менопаузы, уровень ХС-ЛПНП, наличие остеопороза, уровень ИЛ 1в.

Таблица 6.

Результаты дисперсионного анализа факторов, ассоциированных с атеросклерозом коронарных артерий при ревматоидном артрите

С кальцинозом КА значимая взаимосвязь установлена также для пяти факторов (таблица 7): активности СОД, повышение уровня ХС-ЛПНП, в том числе, выше 2,5 ммоль/л (верхнего предела нормы для больных с высоким кардиоваскулярным риском), наличия менопаузы, уровень ИЛ 1в.

Таблица 7.

Результаты дисперсионного анализа факторов, ассоциированных с кальцинозом коронарных артерий при РА

Дискриминантный анализ позволил составить уравнение прогнозирования АС КА у женщин страдающих РА. Путем пошагового исключения незначимых факторов была составлена функция с наиболее высокими показателями ее значимости: собственное значение = 1,221, лямбда Уилкса = 0,450, ч2 = 26,337, каноническая корреляция = 0,741, р = 0,0001.

D АС КА = - 5,889 - 0,841 х ХС-ЛПНП - 1,040 х АГ + 0,233 х ИМТ + 2,768 х СОД,

где D АС КА - дискриминантная функция для атеросклероза КА

Центроид для группы лиц с атеросклерозом КА = - 1,231

Центроид для группы с интактными КА = 0,938

При расчете апостериорной вероятности наличия атеросклероза КА ложноотрицательный результат получен у 1 из 16 пациенток, что составило 6,3 %. Корректное распределение пациентов, в целом, по группам = 83,8 %.

Каротидный атеросклероз при РА выявлен в 86,8 % (n = 79). У лиц контрольной группы - достоверно реже ( n = 13; 59 % соответственно, р = 0,005), рис. 5. Значимо чаще у больных РА диагностировано утолщение КИМ БЦА (n = 64; 70 % и n = 5; 22,7 % соответственно, р = 0,0001), достоверно больше была и толщина КИМ БЦА (0,91 ± 0,02 мм и 0,79 ± 0,046 мм соответственно, р = 0,004). Наиболее часто при РА эти изменения наблюдались в общих и внутренних сонных артериях (n = 26 и n = 12 соответственно).

Примечание. ? - р < 0,05

Рис. 5. Особенности атеросклеротических изменений БЦА у больных РА

При анализе традиционных факторов кардиоваскулярного риска у больных с разными формами каротидного атеросклероза (табл. 8) выявлена тенденция к более высоким показателям окружности талии и окружности бедер во всех группах лиц с атеросклерозом БЦА по сравнению с больными с интактными БЦА. Однако, достоверные отличия установлены лишь для окружности бедер женщин с извитостью и АТБ БЦА, а также для всей когорты больных с атеросклерозом БЦА.

Из лабораторных показателей, включенных в анализ, статистически значимые отличия выявлены лишь для уровней гликемии и общей кальциемии. Значения данных показателей во всех группах варьировали в пределах общепринятых норм. Тем не менее, средний уровень глюкозы крови в подавляющем большинстве групп больных с патологическими изменениями БЦА был достоверно выше, чем у лиц с нормальными каротидными артериями. Общая кальциемия была выше у больных с АТБ и извитостью БЦА. Установлено наличие прямой связи каротидного АС с ожирением (rs = 0,231; р = 0,029), величиной окружности бедер (rs = 0,258; р = 0,019), уровнем гликемии (rs = 0,254; р = 0,017). Толщина КИМ БЦА была тем выше, чем больше было значение окружности бедер (rs = 0,239; р = 0,030). Наличие патологической извитости БЦА было сопряжено с общей кальциемией (rs = 0,415; р = 0,012).

Таблица 8.

Средние значения традиционных факторов кардиоваскулярного риска у женщин больных РА с различными проявлениями АС БЦА

Примечание: М - среднее арифметическое, m - средняя ошибка среднего арифметического, р - уровень достоверности по U-критерию Манна-Уитни при сравнении с группой «Интактные БЦА».

У всех пациенток с АС БЦА установлены проатерогенные изменения липидного профиля, характеризующиеся повышением содержания атерогенных и снижением антиатерогенных фракций ХС, повышением ИА (табл. 9).

Значения транспортных белков Апо А1 и Апо В у лиц с интактными и измененными БЦА не различались (155,4 ± 7,0 и 147,9 ± 8,1 ммоль/л; р = 0,898 и 75,4 ± 7,1 и 81,9 ± 6; р = 0,700 соответственно). Соотношение этих белков также было сопоставимо в сравниваемых группах (2,06 ± 0,2 и 1,99 ± 0,15 соответственно, р = 0,369). Не выявлено отличий в уровнях Апо А1 и Апо В, их соотношении у больных с различным статусом БЦА.

Таблица 9.

Особенности липидемии у больных РА с различными проявлениями АС БЦА

Примечание: М - среднее арифметическое, m - средняя ошибка среднего арифметического, р - уровень достоверности по U-критерию Манна-Уитни при сравнении с группой «Интактные БЦА».

Титры АЦЦП в сравниваемых группах были сопоставимы и составили 402 ± 71 МЕ/мл при АС БЦА и 244,6 ± 135,4 МЕ/мл у больных с нормальными БЦА (р = 0,872). Уровень РФ также не различался (114,7 ± 28,5 при патологии БЦА и 81,4 ± 21,4 при интактных БЦА; р = 0,901). Однако, показана прямая связь наличия утолщения и величины КИМ с серопозитивностью по РФ (rs = 0,230; р = 0,028 и rs = 0,235; р = 0,025 соответственно) и титром РФ (rs = 0,250; р = 0,020 и rs = 0,274; р = 0,011 соответственно). У больных с АТБ БЦА установлена более длительная утренняя скованность, чем у женщин с интактными БЦА (2,54 ± 0,4 час. и 1,9 ± 0,5 час. соответственно; р = 0,049) и более значительные функциональные нарушения, оцененные по HAQ (1,27 ± 0,16 бал. и 0,85 ± 0,14 бал. соответственно; р = 0,004). Наличие и толщина АТБ прямо коррелировали со степенью ФНС (rs = 0,211; р = 0,044 и rs = 0,224; р = 0,033 соответственно), индексом HAQ (rs = 0,219; р = 0,039 и rs = 0,212; р = 0,046 соответственно). Больные РА с АТБ БЦА имели более высокий уровень ФНО б, чем пациентки с нормальными БЦА (15 ± 2,1 пг/мл и 9,1 ± 1,7 пг/мл соответственно, р = 0,049).

Дискриминантное уравнение для атеросклеротического поражения БЦА состоит из 2 переменных: возраста, который согласно F-критерию оказывает наиболее сильное влияние, и ХС-ЛПВП.

D АС БЦА = - 4,723 - 2,617 х ХС-ЛПВП + 0,155 х возраст

Центроид для атеросклероза БЦА = 0,256

Центроид для интактных БЦА = - 1,793

Собственное значение функции небольшое (0,471). Лямбда Уилкса, напротив, высокая (0,680). Тем не менее, уравнение имеет значительный показатель ч2 (29,717) и высокий уровень достоверности (р = 0,0001). Кроме того, данная функция обладает высокой точностью прогнозирования (82,6 %). Незначительное собственное значение и высокий показатель лямбды Уилкса лишь демонстрирует сложность патогенетических ассоциаций и полиморфизм атерогенеза при РА, которые не представляется возможным уложить в одно линейное уравнение. Этот довод подтверждает дисперсионный многофакторный анализ. Как видно из таблицы 10, наиболее значимое влияние на утолщение КИМ БЦА оказывает серопозитивность по РФ. Большой вклад вносит наличие менопаузы. АГ, абдоминальное ожирение, повышение ХС-неЛПВП > 3,6 ммоль/л, эрозивный РА в данной модели не имеют самостоятельного значения. Однако, их сочетание между собой и с другими анализируемыми факторами оказывает статистически значимое влияние на утолщение КИМ БЦА.

Таблица 10.

Результаты дисперсионного анализа факторов, ассоциированных с утолщением стенок БЦА при ревматоидном артрите (F - критерий = 2,309; р = 0,003)

Из 40 больных РА АС БЦА и/или АС КА выявлен у 35 пациенток (87,5 %). Атеросклероз БЦА диагностирован в 2 раза чаще, чем атеросклероз КА (85 % и 40 % соответственно). Значительная часть больных (37,5 %) имела сочетанное поражение брахиоцефальных и коронарных артерий (рис. 6).

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Рис. 6. Структура поражений брахиоцефальных и коронарных артерий у женщин больных ревматоидным артритом

По данным дисперсионного анализа (табл. 11) наиболее значимыми факторами, ассоциированными с сочетанным коронарным и каротидным АС, являются возраст и наличие менопаузы. Далее следуют число болезненных суставов, высокая степень активности РА и уровень индекса HAQ. Меньшим влиянием обладают уровень общего холестерина и ХС-ЛПНП.

Таблица 11.

Результаты дисперсионного анализа факторов, ассоциированных с сочетанным поражением КА и БЦА у больных РА (F - критерий = 7,733; р = 0,003)

Установлено достоверное снижение МПКТ и Т-score шейки бедра, области Варда и общего показателя проксимального отдела бедра у пациенток, имеющих утолщение КИМ БЦА (рис. 7). В этой же группе больных при сравнении с пациентками без АС БЦА выявлено статистически значимое снижение МПКТ (0,98 ± 0,019 г/см2 и 1,05 ± 0,043 г/см2 соответственно, р = 0,032) и Т-score (-1,22 ± 0,016 ст. отк. и -0,68 ± 0,36 ст. отк. соответственно, р = 0,037) первого поясничного позвонка.

Примечание. ? - р < 0,05

Рис. 7. Показатели костной плотности проксимального отдела бедра у больных РА с утолщением КИМ БЦА

Дисперсионный анализ (табл. 12) выявил значимый вклад в наличие сочетанных изменений МПКТ и БЦА шести факторов: менопаузы, возраста, концентрации Апо В и отношения Апо А1 к Апо В, а также числа припухших суставов и активности супероксиддисмутазы.

Таблица 12.

Результаты дисперсионного анализа факторов, ассоциированных с одновременным наличием ОП и утолщения КИМ БЦА у больных РА (F - критерий = 1,992; р = 0,030)

Уравнение дискриминантной функции для сочетания ОП и каротидного атеросклероза представлено в виде:

D ОП+АС БЦА = 2,862 + 1,867 х менопауза + 1,338 х поздняя клиническая стадия РА - 0,150 х ИМТ

Центроид для группы ОП + АС БЦА = 1,154

Центроид для группы без сочетанного поражения МПКТ и БЦА = -0,293

Как видно из уравнения дискриминирующей функции, с ОП и утолщением КИМ БЦА ассоциируются наличие менопаузы и поздней клинической стадии РА. ИМТ в данном случае имеет отрицательный, но небольшой коэффициент. Это уравнение характеризуется большим значением лямбды Уилкса (0,743) и небольшим собственным значением уравнения (0,346). Каноническая корреляция = 0,507. Тем не менее, модель имеет большое значение ч2 (22,914) при высоком уровне достоверности (0,0001). Прогностическая значимость = 77,6 %. Апостериорно ложноотрицательные результаты установлены у 3 из 17 больных (17,6 %).

При наличии коронарного АС или кальциноза наблюдается достоверное снижение МПКТ и Т-score, как в области 1-го и 2-го поясничных позвонков, так и суммарного показателя поясничного отдела позвоночника (табл. 13).

Таблица 13.

Показатели минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника у больных РА в зависимости от статуса коронарных артерий

Примечание: р - уровень достоверности по U-критерию Манна-Уитни при сравнении с группой «Интактные КА».

У лиц с коронарным АС при сравнении с женщинами с интактными КА выявлено достоверное снижение МПКТ (0,86 ± 0,04 г/см2 и 0,95 ± 0,025 г/см2 соответственно, р = 0,042) и Т-score (-0,96 ± 0,3 ст. отк. и - 0,22 ± 0,2 ст. отк. соответственно, р = 0,038) в области шейки бедра. Индекс Агатстона был достоверно выше у больных, имеющих ОП любой локализации, чем у лиц без ОП (23,75 ± 12 Ед. и 4,6 ± 2 Ед. соответственно, р = 0,036).

На одновременное наличие ОП/остеопении и АС КА наибольшее влияние оказывало наличие менопаузы (F - критерий = 10,537, р = 0,003), уровень ХС-ЛПНП (F - критерий = 6,136, р = 0,018), и возраст больных (F - критерий = 5,268, р = 0,028).

5-летнее проспективное наблюдение за 62 женщинами больными РА установило достоверный прирост лиц, имеющих снижение МПКТ (n = 48; 77,4 % и n = 54; 87,1 %, р = 0,031), рис. 8. Выявлена явная, но статистически незначимая тенденция к увеличению доли лиц с ОП на 13 % (n = 20; 32 % и n = 28; 45 %, р = 0,077). Количество больных с остеопенией достоверно не изменилось (n = 28; 45,2 % и n = 26; 41,9 %, р = 0,815). Прогрессирующее течение остеопенического синдрома наблюдалось у 50 больных (81 %). Более, чем в половине случаев, оно диагностировано в области проксимального отдела бедра (54 %) и в области Варда (58 %). По суммарному показателю МПКТ поясничного отдела позвоночника прогрессирующее течение также приближалось к половине случаев (46 %), но наиболее часто установлено в районе второго поясничного позвонка (61 %).

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Рис. 8. Изменения состояния минеральной плотности костной ткани у женщин больных РА в течение пяти лет

Установлено достоверное увеличение лиц с ОП в числе больных постменопаузального возраста с 46,7 % (n = 14) до 66,7 % случаев (n = 20), р = 0,031. В этой группе выявлено значимое снижение МПКТ и Т-критерия в области шейки бедра (с 0,87 ± 0,037 г/см2 до 0,81 ± 0,033 г/см2, р = 0,021 и с -0,91 ± 0,31 ст. отк. до -1,38 ± 0,28 ст. отк. , р = 0,041 соответственно) и области Варда (с 0,71 ± 0,046 г/см2 до 0,63 ± 0,034 г/см2, р = 0,0001 и с -1,53 ± 0,35ст. отк. до -2,17 ± 0,26 ст. отк., р = 0,001 соответственно). Доля лиц с прогрессирующим течением остеопенического синдрома проксимального отдела бедра была достоверно больше среди постменопаузальных больных, чем среди лиц фертильного возраста (n = 23; 75 % против n = 11; 36 %, р = 0,005). ОР прогрессирования ОП проксимального отдела бедра при нахождении в постменопаузальном возрасте = 5,4 [95 % ДИ = 1,6 - 18].

Пациентки с установленными в конце исследования нарушениями МПКТ шейки бедра (ОП или остеопения) имели в начале наблюдения более высокие показатели клинико-лабораторной активности РА. У женщин с ОП отмечено значимое повышение ЧБС, СОЭ, СРБ при сопоставлении с лицами с нормальной МПКТ и остеопенией. Больные с впервые развившимся остеопеническим синдромом имели значительно более высокие уровни СРБ (15,9 ± 3,1 мг/дл), чем женщины, МПКТ которых не претерпела отрицательной динамики и осталась в пределах нормальных значений (5,45 ± 0,6 мг/дл, р = 0,008). Серопозитивность по РФ сопровождалась выраженным снижением костной плотности в области шейки бедра, области Варда, первого поясничного позвонка, а также суммарных показателей минерализации поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра (табл. 14). Все пациентки с прогрессирующим течением остеопенического синдрома в области шейки бедра, имели серопозитивный РА (n = 11; 36 %, р = 0,019).

Таблица 14.

Динамика показателей остеоденситометрии у больных РА в зависимости от серопозитивности по РФ (M ± m)

Примечание: рU - уровень достоверности по U-критерию Манна-Уитни

ГК-терапия оказывала негативное действие на костную ткань. Анализ 5-летней динамики выявил достоверное уменьшение МПКТ, Т- и Z-score области Варда и второго поясничного позвонка у пациенток, получавших ГК по сравнению с женщинами, не принимавшими ГК (р = 0,01 - 0,021). В начале исследования 75% больных (n = 42), принимавших ГК, имели остеопенический синдром. В итоге 5-летнего наблюдения доля пациенток со снижением МПКТ в этой группе лиц увеличилась на 11 % (n = 6, р = 0,031) и составила 86 % (n = 48).

В группе лиц с гиперхолестеринемией установлена тенденция к увеличению доли пациенток с остеопеническим синдромом с 50 % (n = 13) до 70 % (n = 19, р = 0,125). При этом число женщин с ОП осталось прежним (n = 8, 30 %). Основные потери костной массы при гиперхолестеринемии установлены в области большого вертела, первого и второго поясничного позвонков. У лиц с гиперхолестеринемией достоверно чаще, чем у женщин с нормальным содержанием ОХС установлено прогрессирующее течение остеопенического синдрома в области первого (n = 24; 63 % и n = 6; 25 %, р = 0,030) и второго (n = 30; 79 % и n = 24; 42 %, р = 0,019) поясничных позвонков.

Повышение уровня ХС-ЛПНП было сопряжено с большей отрицательной динамикой МПКТ, Т-критерия и Z-критерия суммарного показателя проксимального отдела бедра, а также МПКТ второго поясничного позвонка (Р = 0,013 - 0,04). У больных с уровнем ХС-ЛПНП выше 3,0 ммоль/л достоверно чаще диагностировано прогрессирование остеопенического синдрома проксимального отдела бедра и поясничного отдела позвоночника, чем у лиц с нормальным содержанием ХС-ЛПНП (n = 29; 82 % и n = 11; 42 % соответственно, р = 0,016 - для бедра и n = 29; 83 % и n = 10; 37 % соответственно, р = 0,005 - для позвоночника). Таким образом, при исходном уровне ХС-ЛПНП выше 3,0 ммоль/л ОР прогрессирования остеопенического синдрома бедра = 2,64 (95 % ДИ = 1,5 - 4,6), ОР прогрессирования остеопенического синдрома позвоночника = 2,89 (95 % ДИ = 1,6 - 5,16).

Достоверный прирост случаев ОП выявлен в группе лиц с АГ (с n = 12 до n = 18, р = 0,031). У больных с АГ остеопороз в итоге 5-летнего наблюдения установлен чаще, чем у пациенток без АГ (n = 18; 60 % и n = 12, 37 % соответственно, р = 0,023). ОР развития ОП у больных РА при сопутствующей АГ = 3,3 (95 % ДИ = 1,2 - 9,4). Женщины с впервые возникшим остеопеническим синдромом страдали АГ чаще, чем больные со стабильной нормальной МПКТ (n = 4; 67 % и n = 4; 50 % соответственно, р = 0,05). При наличии АГ прогрессирующее течение остеопенического синдрома проксимального отдела бедра установлено значимо чаще, чем у женщин с нормальным АД (n = 19; 59 % и n = 13, 43 % соответственно, р = 0,005).

Результаты 5-летнего проспективного наблюдения позволили нам выделить дополнительные факторы риска развития и прогрессирования костных потерь у женщин больных РА, не входящие в принятую классификацию (Насонов Е.Л., 2003). Общие: наличие менопаузы; дислипидемичесие нарушения, проявляющиеся в повышении концентрации ОХС, ХС-ЛПНП, ТГ, ХС-ЛПОНП; АГ. И «РА-ассоциированные»: серопозитивность по РФ; повышение уровня С-реактивного белка.

Сформированные для исследования эффективности 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината (препарата мексидол) группы были сопоставимы по подавляющему большинству изучаемых параметров активности РА, КЖ и клинических проявлений депрессии (табл. 15, р = 0,127 - 1,0). Исключение составила утренняя скованность, которая исходно была достоверно меньше в группе «мексидола», чем в группе «активной плацебо-терапии» (р = 0,038). Единичные различия подобного рода допускаются в контролируемых исследованиях при условии сопоставимости групп по интегральным показателям клинического статуса, которые в данном случае представлены DAS 28-4, HAQ, EQ-5D, ИУЖ, общим баллом шкалы депрессии Бека.

Двухнедельная стандартная терапия РА с использованием цитостатиков и НПВП вызвала позитивную клинико-лабораторную динамику РА, улучшение соматических шкал качества жизни («одевание и уход за собой», «вставание», «прием пищи», «сила кистей» по HAQ и «боль/дискомфорт» по EQ-5D), а также HAQ - индекса (табл. 15). Это свидетельствует об эффективности действующей стандартной базисной терапии РА. Включение мексидола в комплексную двухнедельную терапию РА способствовало более выраженному улучшению параметров активности РА, уменьшению выраженности болевого синдрома (как по ВАШ, так и по EQ-5D), улучшению КЖ больных (снижению шкалы «вставание» и специфического HAQ - индекса и повышению EQ-5D-термометра).

Таблица 15.

Влияние мексидола на активность ревматоидного артрита, регресс суставного синдрома, депрессивную симптоматику и качество жизни (M ± m)

Примечания:? - различия достоверны по отношению к исходным показателям в группе «активная плацебо-терапия» (р < 0,05; парный критерий Вилкоксона).

- ??однонаправленные достоверные различия с исходными величинами в группе Мексидола (р < 0,05; парный критерий Вилкоксона) и с конечными показателями группы «активная плацебо-терапия» (р < 0,05; U-критерий Манна-Уитни).

Полученные данные позволяют рассматривать мексидол, как средство, эффективно потенцирующее базисную терапию РА. Это иллюстрируется более выраженным снижением активности РА и сопутствующим улучшением КЖ по данным специфического опросника HAQ (табл. 16).

Таблица 16.

Сопоставление терапевтической эффективности в группе больных РА получавших мексидол и группе «активной плацебо-терапии»

Примеча...