Клинико-эпидемиологический мониторинг трендов смертности от хронических неинфекционных заболеваний и динамики факторов риска их развития среди трудоспособного населения Южно-Уральского региона

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

14.01.04 - Внутренние болезни

Клинико-эпидемиологический мониторинг трендов смертности от хронических неинфекционных заболеваний и динамики факторов риска их развития среди трудоспособного населения Южно-Уральского региона

Редькина Марина Валерьевна

Челябинск 2013

Диссертация выполнена на кафедре терапии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Левашов Сергей Юрьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой внутренних болезней и военно-полевой терапии Белов Вячеслав Владимирович

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, Филиал ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», научный руководитель кардиологического отделения №2 Гапон Людмила Ивановна

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение Государственный Научно-Исследовательский Центр профилактической медицины федерального агентства по высокотехнологичной помощи, г. Москва. Защита состоится «___» ___________2013 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.02 при ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64).

Автореферат разослан «___» ___________2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Н.В. Тишевская

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) в настоящее время остаются ведущей причиной смертности, инвалидизации населения и больших трудовых потерь и носят характер эпидемии (Glasunov I.S., 1981, Олейниченко В.Ф. Кляйн Т.Ф. 1997, Глазунов И.С., 2000, Оганов Р.Г., 2002, 2009, Стародубов В.И., Иванова А.Е., 2003, Чазов Е.И. 2008, Бойцов С.А., 2012, ВОЗ, 2012). При этом, высокие уровни преждевременной смертности от ХНИЗ среди лиц трудоспособного возраста относятся к наиболее значимым не только медицинским, но и медико-социальным проблемам (Patricio V. Marques, 2005, Бойцов С.А., 2012).

Одним из ключевых направлений в проведении эффективной борьбы с ХНИЗ является дальнейшее развитие научных исследований, направленных на изучение эпидемиологии заболеваний, их связи с факторами риска. Наиболее современным и адекватным инструментом является мониторинг [Дж. М.Ласт, 2009], который позволяет не только измерять и отслеживать динамику основных детерминант ХНИЗ, но и определять тенденции, прогнозировать развитие ситуации, исследовать основные механизмы взаимосвязи факторов риска и ХНИЗ. В сложившейся ситуации усиление мониторинга за ХНИЗ на региональном уровне является одним из главных направлений в борьбе с ХНИЗ [ВОЗ, 2012].

Показатели смертности являются наиболее важными критериями, характеризующими не только состояние здоровья населения региона, но и уровень его социально-экономического развития. В РФ, в отличие от экономически развитых стран, отмечается неустойчивая динамика смертности от ХНИЗ [Оганов Р.Г., 2009, WHO HFA-DB], а также высокий уровень преждевременной смертности населения [Госкомстат РФ, Оганов Р.Г., 2009, Шабунова А.А., Калашников К.Н., 2009]. В РФ для межрегиональных сравнений проводится только половозрастная стандартизация, не учитывающая других многочисленных факторов (социальных, климатических, географических, экономических и др.). На величину общих коэффициентов смертности оказывают влияние особенности состава населения по возрасту, полу, брачному состоянию, уровню образования, распространенности факторов риска и др. Сравнение только общих коэффициентов может создать неправильное представление о различиях в интенсивности того или иного эпидемиологического процесса в сопоставляемых популяциях. Поэтому общие коэффициенты сравнивают после стандартизации. В международной базе данных HFA (Health for All) в качестве стандарта принята унифицированная расчетная популяция Европейского региона. Мониторирование трендов стандартизованных показателей смертности от ХНИЗ на основе Европейского стандарта позволяет на популяционном уровне создать научную основу для определения приоритетов превентивной медицины, для объективной оценки эффективности лечебно-профилактических вмешательств, позволяет проводить не только межрегиональные сравнения показателей смертности, но и сопоставления с европейскими показателями. Подобных работ в РФ практически не проводилось, поэтому изучение региональных особенностей уровня и динамики стандартизованных показателей смертности от различных неинфекционных заболеваний является актуальной задачей.

Эффективность профилактических мероприятий путем модификации поведенческих факторов риска подтверждена многочисленными фактическими данными [Глубоков Д.А., 1975, Puska P., 1995, Pessina A.C et al, 1996, Hart C.L. et al, 2000, Nissen A., Puska P. 2001, Глазунов И.С., Шальнова С.А., 2001, 2009, Sarti C., Tolonen H. et al. 2003, Truelsen T., et al., 2003, Оганов Р.Г 2005, 2009, Погосова Н.В, Ахмеджанов Н.М., 2009, Рыжикова И.Б., 2009, Bjorek L. еt al., 2009, Capewell S. et al, 2009], в которых было продемонстрировано, как снижение распространенности факторов риска сопровождается снижением показателей смертности от ХНИЗ. Значительное количество длительных международных клинических исследований показали возможности управления такими «традиционными» биологическими факторами риска, как артериальная гипертензия (HOPE, 1999, PROGRESS, 2001, ONTARGET, 2008), дислипидемия (4S, 1994, WOSCOPS, 1996, ASTEROID, 2006) в предупреждении ССЗ и неотложных состояний при них, которые занимают лидирующие позиции в структуре ХНИЗ. При этом распространенность и управляемость факторами риска, особенно артериальной гипертонией, и их вклад в показатели смертности и заболеваемости от ХНИЗ во многом определяются региональными особенностями. В тоже время популяционные исследования факторов риска в основном проводятся как одномоментные, а динамические исследования не сопровождаются сравнением их с долговременными тенденциями в показателях смертности. Именно такой комплексный подход позволяет наиболее адекватно и эффективно использовать современный научный инструментарий в развитии теории ХНИЗ и эффективной практики.

Таким образом, комплексное изучение региональных особенностей трендов смертности от ХНИЗ, рассчитанных по Европейскому стандарту, и динамики распространенности и контролируемости «традиционных» факторов риска ХНИЗ в различных возрастно-половых группах населения с учетом территориальных и социальных особенностей популяции является актуальной и значимой задачей.

Цель исследования

Изучить особенности тенденций смертности от хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения Южно-Уральского региона на основе Европейского стандарта и оценить их в зависимости от динамики факторов риска хронических неинфекционных заболеваний. смертность неинфекционный заболевание трудоспособный

Задачи исследования

1. Стандартизовать по Европейскому коэффициенту (ЕК) показатели смертности населения трудоспособного возраста (25-64 года) Челябинской области от хронических неинфекционных заболеваний: болезней системы кровообращения (острый инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, церебро-васкулярные заболевания), злокачественных новообразований, хронических заболеваний органов дыхания и органов пищеварения за период 1990 - 2009 гг.;

2. На основе ретроспективного анализа изучить 20-летние тренды стандартизованных по ЕК показателей смертности от хронических неинфекционных заболеваний среди лиц трудоспособного возраста в зависимости от пола и возраста;

3. На основе 5-летнего мониторинга (2002-2007 гг.) факторов риска хронических неинфекционных заболеваний оценить динамику распространенности и контролируемости артериальной гипертензии, курения, избыточной массы тела и ожирения среди трудоспособного населения Челябинской области.

4. Изучить динамику факторов риска и тенденции стандартизованных по Европейскому коэффициенту показателей смертности от болезней системы кровообращения среди лиц трудоспособного возраста в зависимости от пола и возраста и сформировать базу данных для прогнозирования тенденций смертности от болезней системы кровообращения и других хронических неинфекционных заболеваний.

Научная новизна

1. Впервые на уровне крупного промышленного региона РФ проведена стандартизация показателей смертности населения Челябинской области трудоспособного возраста (25-64 лет) от основных хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) по Европейскому коэффициенту за 20-летний период (1990 - 2009 годы).

2. Впервые на основе проведения мониторинга динамики стандартизованных по ЕК показателей смертности от ХНИЗ в зависимости от пола и возраста установлено, что 20-летние тренды смертности среди лиц трудоспособного возраста в большей степени определяются болезнями системы кровообращения, которые на протяжении исследуемого периода в структуре ХНИЗ занимают лидирующие позиции. Тренды смертности от болезней системы кровообращения имеют нелинейный характер и не являются устойчивыми в отличие от тенденций при злокачественных новообразованиях, хронических заболеваниях легких, болезнях органов пищеварения.

3. Впервые на основе ретроспективного изучения 20-летних трендов показателей смертности от ХНИЗ и динамики «традиционных» факторов риска, особенно контролируемости артериальной гипертензии в зависимости от пола и возраста, показано, что позитивные тенденции показателей смертности от болезней системы кровообращения как у мужчин, так и у женщин сопровождаются разнонаправленной возрастзависимой динамикой факторов риска.

4. Впервые на основе клинико-эпидемиологического мониторинга получена доказательная база данных о 20-летних тенденциях смертности от основных ХНИЗ, 5-летней динамики распространенности и управляемости факторами риска, преимущественно артериальной гипертензии, среди трудоспособного населения Южно-Уральского региона.

Теоретическое и практическое значение

Полученные данные позволили расширить представление о состоянии здоровья трудоспособного населения Южно-Уральского региона. Внедрение в практику алгоритмов стандартизации по Европейскому коэффициенту дает возможность проводить не только межрегиональные, но и международные сопоставления показателей смертности, и, соответственно, проводить оценку проводимых медико-социальных программ.

Проведение клинико-эпидемиологического мониторинга тенденций стандартизованных по Европейскому коэффициенту показателей смертности, распространенности и контролируемости факторов риска является важной составляющей в объективной оценке эффективности лечебно-профилактических, реабилитационных мероприятий в группах высокого риска. В связи с этим, предложенный подход может быть использован в деятельности органов здравоохранения при разработке практических рекомендаций по профилактике ХНИЗ и их осложнений для врачей первичного звена здравоохранения, центров здоровья, кабинетов и отделений медицинской профилактики с учетом региональных особенностей.

На популяционном уровне полученные в работе данные о тенденциях смертности от основных ХНИЗ в зависимости от пола и возраста могут быть использованы для модификации региональных лечебно-профилактических программ.

Положения, выносимые на защиту

1. Стандартизация показателей смертности по Европейскому коэффициенту от основных ХНИЗ среди лиц трудоспособного возраста (25-64 лет) за 20-летний период (1990 - 2009 гг.), проведенная в отдельном субъекте РФ, позволяет проанализировать долговременные тенденции этих показателей, характер изменений, устойчивость и создает возможность применения научно-обоснованных подходов в оценке эпидемиологической ситуации по ХНИЗ.

2. Динамика показателей смертности от ХНИЗ является неустойчивой. Нестабильность показателей и неоднородность тенденций определяется нозологической формой ХНИЗ, гендерными и возрастными характеристиками, ассоциацией с «традиционными» факторами риска.

3. Разнонаправленный характер динамики факторов риска, оцененный на основании 5-летнего мониторинга, зависит от пола, возраста и отдельных медицинских факторов (статус лечения). Среди анализируемых факторов риска (курение, артериальная гипертензия, избыточная масса тела/ожирение) наиболее значимым и модифицируемым является артериальная гипертензия.

4. На основе комплексной оценки 20-летних трендов смертности от болезней системы кровообращения и других ХНИЗ и 5-летнего мониторинга динамики «традиционных» факторов риска ХНИЗ обоснована связь между изучаемыми показателями для популяции 55-64 лет и создана доказательная база для прогнозирования эпидемиологических тенденций и разработки целенаправленных профилактических вмешательств среди лиц трудоспособного возраста.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры терапии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, (г.Челябинск), в практическую деятельность ГБУЗ «Челябинский областной кардиологический диспансер» (г.Челябинск), ГБУЗ «Челябинский областной центр медицинской профилактики» (г.Челябинск).

Апробация работы

Диссертация апробирована на заседании Челябинской областной общественной организации врачей кардиологов и функциональных диагностов (2008-2011 гг.), на научно-практической конференции «Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней» (г. Челябинск, 2008), на Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2008), на IV Уральском конгрессе по формированию здорового образа жизни (г. Екатеринбург, 2012 г.), на Московском международном форуме кардиологов (г. Москва, 2012 г, 2013 г.).

Публикации

По материалам работы опубликовано 13 статей, в том числе 4 работы в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений, обсуждения результатов исследования и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текстовый материал изложен на 157 страницах, иллюстрирована 33 таблицами, 61 рисунком. Указатель литературы включает 230 работ, в том числе 149 отечественных и 81 иностранных авторов.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных задач дизайном работы было определено проведение двух серий исследований, отражающих основные принципы эпиднадзора, являющегося в соответствии с рекомендациями ВОЗ простой, но эффективной мерой в борьбе с ХНИЗ. Система такого надзора предполагает 3 компонента:

Материалы и методы исследования

Для проведения мониторинга стандартизованных показателей смертности и получения реального представления о распространенности и динамике смертности от различных форм ХНИЗ в качестве первичной информации использовался статистический бюллетень «Распределение умерших по полу, отдельным возрастным группам и причинам смерти» федеральной службы госстатистики по Челябинской области (данные 1990- 2009 гг.), с указанием причин смерти согласно МКБ-10 пересмотра (до 1998 г. - МКБ-9). Были получены данные об общей смертности населения за период с 1990 по 2009 гг., данные о смертности от основных нозологических форм ХНИЗ (от болезней системы кровообращения (БСК), включающей смертность от инфаркта миокарда (ИМ), ишемической болезни (ИБС) в целом, церебро-васкулярных заболеваний (ЦВБ); смертность от злокачественных новообразований (ЗН); хронических заболеваний органов дыхания (ХЗОД) и болезней органов пищеварения(БОП)), а также от внешних факторов смерти отдельно для мужчин и женщин трудоспособного возраста в возрастных группах, разбитых по 10 лет: 25-34, 35-44, 45-54, 55-64. Данные о численности постоянного населения 25-64 лет Челябинской области определялись в соответствии с Базой Федеральной Службы Государственной Статистики.

Для устранения влияния структурных факторов была произведена стандартизация показателей смертности. В качестве стандартной группы была выбрана стандартная популяция - Европейская стандартная группа, с определенными частотами возникновения смерти в различных возрастно-половых категориях популяции. Таким образом, были просчитаны относительные показатели смертности (на 100 тыс. чел. в год) во всех возрастных группах мужчин и женщин трудоспособного возраста при каждой из указанных нозологий (ХНИЗ в целом, БСК, ЗН, болезни органов пищеварения и дыхания). Затем была проведена возрастно-половая стандартизация показателей смертности с использованием Европейского коэффициента (ЕК). Полученные стандартизованные по ЕК показатели смертности представлены в виде динамических рядов, на которые добавлены линии тренда, графически отображающие тенденции данных и позволяющие прогнозировать дальнейшие изменения.

Для проведения популяционного кросс-секционного эпидемиологического исследования и получения реальной информации о динамике и распространенности ФР возникновения сердечно-сосудистых заболеваний за пятилетний период в 2002 и в 2007 годах, использовались данные обследования репрезентативных выборок населения Челябинской области. Данные, включенные в анализ, были составлены из списков взрослого населения Челябинской области 18-64 лет, предоставленных Фондом обязательного медицинского страхования, путем использования генератора случайных величин. Размер выборки определен в соответствии с рекомендациями ВОЗ (международная программа «CINDI»), исходя из размеров генеральной совокупности, демографической структуры региона. Ее численность была рассчитана так, чтобы в каждой половозрастной декаде оказалось обследовано не менее 200 человек.

В 2002 г. было отобрано 4000 мужчин и женщин в возрасте от 18 до 64 лет. Из них 1200 человек из Челябинска, 464 человека - из Магнитогорска и 2336 - жители административных районов области, что соответственно составило 30%, 11,6% и 58,4% и соответствует структуре населения этих территорий области.

В 2007 г. объем выборки составил 3000 человек аналогичного возраста. Из них 1000 человек из Челябинска, 350 человек из Магнитогорска, 1650 - жители административных районов области, что соответственно составило 33,3%, 11,7%, 55% и соответствует структуре населения этих территорий области.

Учитывая методологию формирования выборок и достаточно большие их объемы, выборки являются репрезентативными по отношению к населению области.

Обследование включало заполнение стандартной анкеты с целью выявления факторов риска, разработанной с учетом рекомендаций ВОЗ. В протоколе отражены: осведомленность о факторах риска и наличии ССЗ, лечение при наличии АГ, статус курения и другие факторы риска. Также в обследование входило: антропометрия - измерение роста и массы тела, трехкратное измерение артериального давления на плечевых артериях после 2-3-х минутного отдыха пациента в положении сидя ртутным сфигмоманометром (в анализ включался средний результат трех измерений).

С целью характеристики массы тела использовали индекс массы тела, рассчитываемый как отношение массы тела (в килограммах) к росту (в метрах), возведенному в квадрат. Критерием избыточной массы тела являлся индекс массы тела ? 25 кг/м2 (в соответствии с классификацией ВОЗ 1997 г.). Критериями артериальной гипертензии считали систолическое артериальное давление (САД) 140 мм рт.ст. и более и диастолическое (ДАД) - 90 мм рт.ст. и выше (согласно критериям ВОЗ/МОАГ, 1999). Курящим считали человека, выкурившим за свою жизнь 100 сигарет и более (согласно рекомендациям ВОЗ, 1997).

Для повышения качества исследования и достоверности данных, медицинский персонал перед исследованием проходил подробный инструктаж по методике анкетирования, по обследованию населения. Информирование населения о проведении исследования осуществлялось с помощью медицинских работников (по телефону и на приеме у лечащего врача) и через средства массовой информации. Лиц, попавших в случайную выборку, приглашали письменно и устно через специально выделенного медицинского работника. Письменные и устные приглашения использовали до трех раз.

По итогам обследования количество респондентов в 2002 году составило 2523 человека, из которых 1079 мужчин и 1444 женщины. Таким образом, отклик составил 63,1%. По итогам обследования 2007 г. количество респондентов составило 1956 человек, из которых 762 мужчины и 1194 женщины, отклик составил 65,2%. Структура выборок по возрасту и полу, отражает реальную демографическую ситуацию в Челябинской области.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью пакета прикладных программ Excell for Windows 2007, статистической программы SPSS Statistics 17.0. С помощью пакета для анализа Microsoft Excel, проведен регрессионный анализ: на построенные диаграммы добавлены линии тренда, что позволило графически отобразить тенденции данных и прогнозировать дальнейшие изменения. Для оценки надежности линии тренда использовался коэффициент детерминации (R2). Рассчитывались средние значения параметров, стандартное отклонение. Для сравнения и анализа были применены параметрический (критерий Стьюдента) и непараметрический критерии (U-тест Манна-Уитни). Статистическая связь между показателями выявилась с помощью коэффициентов корреляции Пирсона и ранговой корреляции Спирмена. Статистически значимым считали уровень достоверности при р<0,05.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Мониторинг стандартизованных показателей смертности.

В Челябинской области, как и в целом в Российской Федерации, ХНИЗ (БСК, ЗН, БОП, ХЗОД, а также внешние причины (ВП) смерти (дорожно-транспортный травматизм, отравления, убийства, самоубийства и др.), являются основными причинами смерти населения. В настоящее время они определяют почти 9/10 смертей трудоспособного населения области.

Динамика показателей смертности от ХНИЗ характеризуется выраженным волнообразным характером, характерным как для мужчин, так и женщин, что соответствует общероссийским тенденциям. Такая динамика определяется в основном БСК, а также ВП, смертность от других причин не имеет выраженных колебаний. При этом показатели смертности от БСК характеризуются волнообразными изменениями с максимальными пиками уровней смертности в 1994 и 2003 гг., а начиная с 2004 г., отмечается тенденция к снижению смертности. Показатели смертности от ЗН, ХЗОД стабильно снижаются, а от БОП отличаются неуклонным ростом, как в мужской, так и в женской популяции (рис.1.).



Динамика стандартизованных по ЕК показателей смертности от различных форм ХНИЗ и ВП (на 100 тыс. населения).

В структуре общей смертности трудоспособного населения БСК занимают лидирующее положение, являясь причиной около трети всех смертей в трудоспособном возрасте. При этом у мужчин данного возраста БСК становятся причиной смерти в несколько раз чаще, чем у женщин: от БСК - в 2,5-3 раза в среднем за 20 лет, от ИБС - в 4,4, от ИМ - в 5, от ЦВБ - в 2 раза.

Изучение динамики стандартизованных показателей смертности от БСК выявила волнообразные колебания во всех возрастно-половых категориях. При этом в младших возрастных группах (25-34 и 35-44 лет) сохраняются тенденции к росту смертности, в то время как в группе 55-64 лет - с 2003 г. показатели снижаются (табл. 1).

Табл.1 Динамика стандартизованных по ЕК показателей смертности от БСК в зависимости от пола и возраста (на 100 тыс. населения)

	25-34 лет	35-44 лет	45-54 лет	55-64 лет	25-64 лет
	Муж.	Жен.	Муж.	Жен.	Муж.	Жен.	Муж.	Жен.	Муж.	Жен.
1990	14,2	1,0	91,8	8,0	376,2	50,7	741,9	167,0	251,1	53,1
1992	18,3	1,1	111,4	10,1	536,4	88,5	792,2	205,0	300,8	69,9
1994	34,6	4,9	139,3	21,0	740,6	116,1	1175,1	275,6	431,6	97,1
1996	21,3	2,6	124,8	14,2	600,0	98,4	1007,8	231,1	363,0	80,8
1998	17,5	1,4	95,5	12,4	438,6	61,0	893,1	201,8	297,0	64,5
2000	24,2	3,3	121,8	18,2	428,1	81,0	1304,1	313,5	367,6	92,8
2002	16,8	3,0	113,5	13,0	421,3	68,4	1521,6	347,7	383,5	90,9
2004	20,7	3,1	120,6	22,1	403,4	58,5	1381,9	291,9	361,2	74,7
2006	13,1	2,9	102,2	15,7	328,8	58,1	1146,0	275,0	301,8	73,5
2008	10,6	1,4	86,4	8,3	320,5	49,6	1030,9	212,5	292,6	61,3
2009	10,1	1,7	78,8	13,5	298,6	46,5	905,7	186,1	268,6	58,0
R2	0,59	0,67	0,42	0,63	0,16	0,20	0,67	0,60	0,58	0,50
Р	<0,001	<0,001	<0,002	<0,001	=0,8	=0,8	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001

В структуре смертности от БСК основными причинами смерти являются ИБС и ЦВБ. На их долю приходится более 60% всей смертности от БСК: 49,9% ± 1,3 - доля ИБС и 21,9% ± 1,3 - доля ЦВБ за последние 20 лет. Однако в мужской и женской популяциях имеются определенные отличия. Мужчины примерно в 3 раза чаще умирают от ИБС, чем от ЦВБ (например, в 1990 г. 60,6% - доля смертности от ИБС и 19,4% - доля смертности от ЦВБ в 1990 г.; в 2009 г. - 46,7% и 18,2% соответственно), в то время как у женщин данное соотношение примерно одинаково (39,5% и 29,1% в 1990 г. 34,9% и 27,3% соответственно в 2009 г.).

Тренды смертности от ИБС, начиная с 2004 года, характеризуются позитивной направленностью, относительной устойчивостью, как у мужчин, так и женщин, особенно в возрастной группе 55-64 лет (рис.2, 3).

Динамика стандартизованных по ЕК показателей смертности от ИБС среди мужчин 25-64 лет (на 100 тыс. населения).

Динамика стандартизованных по ЕК показателей смертности от ИБС среди женщин 25-64 лет (на 100 тыс. населения).

20-летняя динамика смертности от инфаркта миокарда (ИМ) имеет неустойчивую тенденцию к снижению, начиная с 2003 г., как у мужчин, так и у женщин. Позитивные тенденции отмечаются во всех возрастных категориях мужчин, за исключением возрастной группы 55-64 лет, в которой в связи с резким ростом смертности от ИМ в период 1997-2002 гг., уровень смертности остается выше уровня 20-летней давности на 2,5% (204,9 на 100 тыс. населения в 1990 г., 195,5 в 1995 г., 186,4 в 1999г., 305,9 в 2002 г., 256,9 в 2005 г., 209,9 в 2009 г.)., тем не менее, начиная с 2005 г. тенденция в данной возрастной категории приобрела также позитивный характер. У женщин младших возрастных групп динамика смертности не оценивалась в связи с низкими уровнями смертности. У женщин старших возрастных категорий уровень смертности снизился: в группе 45-54 лет на 30,2% (16,2; 14,9; 7,5; 12,2; 7,5; 11,3 соответственно), 55-64 лет на 19,5% (40,5; 36,7; 41,0; 70,5; 49,0; 32,6 соответственно). Существенной особенностью смертности от ИМ в трудоспособном возрасте является высокая разница между мужской и женской смертностью. В среднем отмечается пятикратное превышение мужской смертности над женской. Особенно максимальна разница в младших возрастных группах.

Уровень показателей смертности от ЦВБ ниже показателей смертности от ИБС: у мужчин почти в 3 раза и у женщин - в 1,3 раза. Динамика этих показателей также характеризуется волнообразными тенденциями, как смертность от ИБС и БСК в целом с максимальными пиками в 1994 и 2000-2002 гг. (63,1 в 1990 г., 84,6 в 1994 г., 74,6 в 1998 г., 117,7 в 2000 г., 116,8 в 2002 г., 96,1 в 2004 г. и 71,3 в 2009 г.). С 1997 года отмечается резкий рост смертности от ЦВБ среди трудоспособного населения, достигший к 2002-2003гг. почти двукратного превышения показателей 1990 года. Далее отмечается снижение уровня смертности, но, несмотря на то, что оно продолжается до настоящего времени, уровень смертности в 2009 г. остается выше такового в 1990 г.

Тенденции смертности от ЦВБ в зависимости от возраста носят разнонаправленный характер. Можно отметить стабильную позитивную динамику, начиная с 2002-2003 гг. в старших группах мужчин и женщин (44-45 и 55-64 лет), в то время как в группе 35-44 лет продолжается устойчивый рост уровня смертности (рис.4,5).

Динамика стандартизованных по ЕК показателей смертности от ЦВБ среди мужчин 25-64 лет (на 100 тыс. населения).



Динамика стандартизованных по ЕК показателей смертности от ЦВБ среди женщин 25-64 лет (на 100 тыс. населения).

Возможных причин таких тенденций можно выделить несколько. Это и социально-экономические и политические преобразования в стране, которые привели к резкому снижению подушевого дохода и, соответственно, уровня жизни населения; к затяжному стрессу; недостаточно эффективная работа профилактической системы здравоохранения; невысокий уровень знаний и заинтересованности как врачей, так и самих больных о заболеваниях и возможностях их предупреждения. Не менее значимым фактором резкого роста российской смертности является высокое потребление алкоголя.

Динамика смертности от ЗН характеризуется устойчивыми позитивными тенденциями, более выраженными у мужчин, чем у женщин (рис.6). При этом благоприятная динамика онкологической смертности четко наблюдается во всех возрастных категориях трудоспособного населения, за исключением группы мужчин и женщин в возрасте 35-44 лет.

Динамика стандартизованных по ЕК показателей смертности от ЗН среди населения 25-64 лет (на 100 тыс. населения).

Структура онкологической смертности в зависимости от пола имеет существенные различия. У мужчин лидирующими причинами являются заболевания органов дыхания (74,9 на 100 тыс. в 2009 г.) и желудка (22,8), а у женщин молочных желез (26,3) и половых органов (26,4). При этом динамика смертности от ЗН носит разнонаправленный характер и зависит от пола, возраста и локализации опухолевого процесса. Наиболее устойчивая тенденция к снижению смертности отмечается от ЗН органов дыхания (R2= 0,80, Р<0,001) и желудка (R2= 0,85, Р<0,001).

Хронические болезни органов пищеварения и дыхания составляют менее 10% в структуре общей смертности трудоспособного населения.

Хронические заболевания органов дыхания (ХЗОД) - одна из немногочисленных групп заболеваний, динамика смертности от которых носит позитивные тенденции в течение исследуемых 20 лет (27,7 на 100 тыс.нас. в 1990 г., 30,1 в 1994 г., 35,7 в 2000 г., 26,2 в 2004 г., 17,1 в 2009 г.; R2=0,42, Р<0,002). Общие показатели смертности от ХЗОД характеризуются снижением, как у мужчин, так и у женщин. При этом в младших группах: 25-34 и 35-44 лет, на фоне выраженных колебаний отмечается рост показателей смертности, а в группах 45-54, 55-64 лет - позитивная динамика показателей.

Смертность от болезней органов пищеварения, характеризуется устойчивым ростом смертности (R2=0,88, Р<0,001), независимо от пола и возраста. За последние 13 лет уровень смертности от хронических болезней желудочно-кишечного тракта вырос в 2,4 раза: и у мужчин (с 44,7 до 105,9 на 100 тыс. населения, R2=0,91, Р<0,001), и у женщин (с 20,9 до 49,6 R2=0,85, Р<0,001).

2. Мониторинг динамики факторов риска

На основании данных кросс-секционного популяционного исследования, проведенного в 2002 и 2007 гг. популяция была разделена на 3 группы в зависимости от статуса АГ, как наиболее значимого популяционного ФР:

1.Лица с ранее известной артериальной гипертензией (АГ).

2.Лица, у которых при обследовании впервые выявлены повышенные уровни АД

3.Лица с нормальным уровнем АД (ранее повышение уровня АД не регистрировали и при обследовании АД менее 140/90 мм рт).

В динамике отмечается увеличение распространенности АГ среди населения в целом с 36,6% до 43,1% (р<0,03), среди мужчин с 27.3% до 31,1% (p<0.001), среди женщин с 33.9% до 41.5% (p<0.001) (рис. 7).

Структура населения в зависимости от пола и статуса АГ (%).*р<0,001 - достоверность различий показателей 2002 и 2007 гг.

Среднее значение САД в динамике за пятилетний период в целом в популяции значимо увеличилось на 1,1 мм рт.ст.: со 126,9±0,45 мм рт.ст. в 2002 г. до 128,0±0,45 мм рт.ст. в 2007 г. (р=0,001). Увеличение среднего уровня АД выявлено как у мужчин, так и у женщин. У женщин увеличение среднего значения САД статистически значимо (р=0,001), у мужчин - не достоверно (р=0,271). По уровням ДАД статистически значимых различий не установлено.

Среди лиц с известной АГ за 5 лет средние значения АД, как систолического, так и диастолического, статистически значимо снизились. САД снизилось на 2,6 мм рт.ст. (со 140,8±22,9 в 2002 г. до 138,2±18,5 мм рт.ст в 2007 г., р=0,023), ДАД - на 2,4 мм рт.ст. (с 88,0±12,4 до 85,6±10,1 мм рт.ст., р=0,0001). Тенденции к снижению САД и ДАД отмечаются как у мужчин, так и у женщин, однако наиболее существенным является только снижение ДАД: у мужчин средний уровень ДАД снизился на 2,8 мм рт. ст. (с 89,2±11,7 в 2002 г. до 86,4±8,7 мм рт.ст. в 2007 г., р=0,003), у женщин - снизился на 2,2 мм рт.ст. (с 87,3±12,7 до 85,1±10,6 мм рт.ст. соответственно, р=0,006).

Мониторирование динамики средних значений АД (САД и ДАД) в отдельных возрастных категориях лиц с известной АГ установило рост уровней АД в младших и снижение - в старших возрастных категориях (рис. 8, 9).

Так, за 5 лет уровень САД вырос не значимо в группах 18-24 лет на 4,5 мм рт.ст. (р=0,180) и 35-44 лет на 3,1 мм рт.ст. (р=0,127), достоверно в группе 25-34 лет - на 7,7 мм рт.ст. (р=0,003), в старших возрастных категориях средний уровень АД снизился: в возрасте 45-54 лет на 3,6 мм рт.ст. (р=0,077) и статистически значимо в группе 55-64 лет - на 8,2 мм рт.ст. (р=0,0001), что ассоциируется с позитивной динамикой смертности от различных форм БСК в этой же возрастной группе, начиная с 2003 г.

Динамика средних значений САД среди населения с известной АГ в зависимости от возраста. *р<0,003 - различия 2002 и 2007 гг



*р<0,05 - различия 2002 и 2007 гг

Динамика средних значений ДАД среди населения с известной АГ в зависимости от возраста.

Аналогичные тенденции отмечены как у мужчин, так и у женщин. У мужчин - значимое снижение САД и ДАД в старшей возрастной группе, и рост САД в младших возрастных категориях 18-24 и 25-34 лет. У женщин те же тенденции: значимое снижение САД и ДАД в группе 55-64 и достоверный рост САД в группе 35-44 лет.

Несмотря на осведомленность о наличии АГ, доля лиц со значениями менее 140/90 мм рт. ст. составила 34% в популяции. За 5-лет данная ситуация существенно не изменилась. Степень контролируемости у женщин (37,1% в 2002 г. и 36,5% в 2007 г.) выше, чем у мужчин (29,8% и 28,4% соответственно).

При анализе полученных данных отмечено увеличение доли лиц, принимающих гипотензивные препараты в 1,7 раза, как среди мужчин, так и среди женщин. Рост удельного веса мужчин, получающих терапию, составил 27,3% (р<0,01). Доля женщин, получающих терапию выше, чем среди мужчин и она также выросла за 5-летний период на 22,8% (р<0,01) (рис.10).



* р<0,01 - различия 2002 и 2007 гг.

Динамика численности лиц, получающих гипотензивную терапию (в %).

Рост числа лиц, получающих гипотензивную терапию, отмечается во всех возрастно-половых категориях мужчин и женщин, за исключением младшей группы населения - 18-24 лет. Среди мужчин и женщин, получающих терапию, отмечается значимое снижение САД и ДАД. Среди лиц без лечения также установлено снижение АД: у мужчин существенное снижение САД, у женщин - и САД, и ДАД. Также можно отметить, что среди лиц, не принимающих препараты значения САД и ДАД ниже (рис.11).Наиболее значимые изменения отмечаются в старшей возрастной группе, 55-64 лет. Так, САД снизилось у мужчин данной возрастной группе со 152,4±18,5 до 143,6±13,6 (р=0,016), у женщин со 157,2±25,3 до 147,2±19,6 (р=0,002). ДАД снизилось у мужчин с 93,9±10,0 до 87,9±9,3 (р=0,007), у женщин - с 94,1±13,1 до 89,0±9,3 (р=0,002). (рис.11).

*р<0,05 - различия 2002 и 2007 гг.

Динамика средних значений АД среди лиц с известной АГ в зависимости от пола и статуса лечения.

Среди лиц с впервые выявленной АГ, также как и среди населения с известной АГ, выявлено статистически значимое снижение уровней САД и ДАД, как у мужчин, так и у женщин. Средний уровень САД снизился на 3,7 мм рт.ст.: со 140,4±14,1 до 136,7±9,9 мм рт.ст. (р=0,019). Средний уровень ДАД снизился на 6,7 мм рт.ст.: с 90,6±7,4 до 83,9±12,7 мм рт.ст. (р=0,0001). У мужчин средний уровень САД снизился на 1,6 мм рт.ст. со 139,5 ± 11,7 мм рт.ст. до 137,9 ± 9,3 мм рт.ст. (р=0,386), у женщин - на 6,3 мм рт.ст.: со 141,7 ± 17,3 до 135,4 ± 10,4 мм рт.ст. (р=0,002). ДАД у мужчин снизилось на 3,8 мм рт. ст.: с 91,4 ± 6,9 до 87,6 ± 7,1 мм рт.ст. (р=0,022), у женщин средний уровень ДАД снизился на 9,4 мм рт.ст.: с 89,4 ± 8,1 до 80,0 ± 15,7 мм рт.ст. (р=0,0001).

Мониторинг АД среди лиц с нормальным уровнем АД выявил рост средних значений САД на 1,3 мм рт.ст. (со 114,6±9,7 до 115,9±8,0 мм рт.ст. (р=0,003). Данная тенденция к росту САД характерна для всех возрастных групп населения без АГ. При этом статистическую значимость имеет рост САД среди населения 25-34 лет (на 1,9 мм рт.ст., р=0,016). Динамика средних значений ДАД не имеет существенных изменений, за исключением группы населения 25-34 лет, в которой также установлено достоверное увеличение уровня ДАД (на 1,8 мм рт.ст., р=0,007).Мониторинг значений АД у мужчин статистически значимых изменений не выявил. У женщин во всех возрастных категориях установлен статистически не значимый рост средних значений САД, за исключением группы 55-64 лет, в которой уровень САД остался прежним.

Среди жителей Челябинской области трудоспособного возраста доля курящего населения за 5 лет снизилась на 4,1%: с 38,8% в 2002 г. до 34,7% в 2007г. Основная часть курящих приходилась на мужскую часть населения. Так, доля курящих мужчин в 2002 году составляла 73,3%, доля курящих женщин составляла 13,0%. За пять лет общее количество курильщиков достоверно снизилось: 69,8% мужчин (р=0,0001) и 12,7% женщин (р=0,014). Изучение динамики АД в зависимости от статуса курения показало, что среди курящих мужчин с известной АГ отмечается статистически значимое снижение средних значений, как САД, так и ДАД, при этом в группе некурящих мужчин значимой динамики АД не выявлено. В группе курящих лиц, мужчин и женщин, с нормальным уровнем АД и без АГ в анамнезе установлено достоверное увеличение систолического АД: среди мужчин со 117,2±8,6 в 2002 г. до 118,7±7,6 мм рт.ст. в 2007 г., р=0,05, среди женщин со 110,3±10,0 до 113,9±7,6 мм рт.ст. соответственно, р=0,028. Среди некурящих этой же группы какой-либо существенной динамики в показателях АД не выявлено

Изучение динамики распространенности избыточной массы тела в зависимости от статуса АГ показало (рис.12), что максимальная доля лиц с избыточным весом (ожирением) среди лиц с известной АГ, с тенденцией к увеличению (66% и 72,4% у мужчин, и 75,9% и 76,3% у женщин), минимальная - среди лиц с нормальными значениями АД с тенденцией к увеличению у мужчин и к снижению у женщин.

*р<0,02 - различия 2002 и 2007 гг.

Динамика распространенности избыточной массы тела (ожирения) в зависимости от пола и статуса АГ.

Изучение динамики АД в отдельных возрастных группах показало, что среди мужчин известной АГ и с избыточным весом наблюдается достоверное снижение САД и ДАД в старшей возрастной группе. У женщин - аналогичные тенденции: значимое снижение САД и ДАД в группе 55-64 лет, и достоверный рост САД в 35-44 лет.

Снижение средних значений АД среди лиц с АГ независимо от статуса лечения, ИМТ, курения ассоциируется в целом с позитивными тенденциями динамики смертности от БСК, наблюдаемое с 2003 г., что позволяет высказать предположение о существенном влиянии АД на динамику показателей смертности. С другой стороны, повозрастные особенности в динамике уровней АД за 5-летний период: тенденции к росту САД и ДАД в младших возрастных группах и снижению в старших, ассоциируются с «омоложением» смертности от БСК, и, наоборот, со снижением смертности среди лиц 55-64 лет.

ВЫВОДЫ

1. 20-летние тренды стандартизованных по Европейскому коэффициенту показателей смертности от хронических неинфекционных заболеваний (1990 - 2009 гг.) имеют нелинейный характер, что определяется вариабельностью показателей смертности от болезней системы кровообращения и внешних причин смерти. Динамика общих показателей смертности от злокачественных новообразований и хронических заболеваний органов дыхания, наоборот, характеризуется стабильным снижением, а от болезней органов пищеварения -устойчивым ростом, как в мужской, так и в женской популяции.

2. Тренды общей смертности на протяжении 1990-2009 гг. скрывают неоднородные тенденции смертности от различных форм неинфекционных заболеваний, зависящие от пола, возраста и нозологической структуры. Показатели смертности от новообразований органов дыхания и молочных желез стабильно снижаются, в то время как динамика смертности от рака ободочной кишки, матки, предстательной железы характеризуется негативными тенденциями, наиболее выраженными в возрастной категории 35-44 лет. Динамика показателей смертности от заболеваний органов дыхания имеет тенденции к снижению в возрастных группах старше 45 лет и увеличению среди лиц младше 45 лет, а смертность от болезней органов пищеварения, независимо от возраста, характеризуется устойчивым ростом.

3. Тренды смертности от ишемической болезни сердца и церебро-васкулярных болезней, начиная с 2004 г. по 2009 г., характеризуются стабилизацией и тенденцией к снижению, как у мужчин, так и женщин, что наиболее выражено в возрастной группе 55-64 лет.

4. При анализе 5-летней динамики факторов риска хронических неинфекционных заболеваний на нисходящих сегментах 20-летних трендов смертности (2002 - 2007 гг.) установлено значимое увеличение распространенности артериальной гипертензии с 36,6 до 43,1 % и снижение распространенности курения с 38,8 до 34,7%, как среди мужчин, так и женщин.

5. За пять лет (2002-2007 гг.) среди лиц с известной и впервые выявленной артериальной гипертензией средние уровни систолического и диастолического артериального давления достоверно снизились, наиболее значимо в возрастной группе 55-64 лет. Существенно увеличилась доля лиц (с 36,5 до 63,8%,), получающих гипотензивную терапию во всех возрастно-половых категориях, за исключением группы 18-24 лет.

6. Анализ сегмента трендов смертности от болезней системы кровообращения с 2002 по 2007 гг. продемонстрировал, что наиболее устойчивое снижение показателей смертности среди лиц 55-64 лет, особенно в мужской популяции, сопровождается однонаправленными изменениями средних уровней артериального давления в данной возрастной группе в тот же интервал времени.

Практические рекомендации

Результаты исследования рекомендуется использовать для оценки эффективности деятельности Школ здоровья, Центров здоровья, кабинетов и отделений медицинской профилактики лечебно-профилактических учреждений.

В качестве информационно-методических пособий результаты работы рекомендуется использовать в деятельности врачей терапевтов, кардиологов и врачей общей/семейной практики с целью повышения качества контроля за диспансерным наблюдением в первичном звене здравоохранения.

Представленный подход в оценке ситуации по ХНИЗ рекомендуется широко использовать в учреждениях управления органами здравоохранения муниципальных образований, центрах медицинской профилактики при разработке региональных программ профилактики социально значимых хронических неинфекционных заболеваний и оценке эффективности их реализации.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Михеева, М. В. Смертность населения Челябинской области в возрасте 25-64 года от хронических неинфекционных заболеваний: мониторинг стандартизованных показателей за период 1990-2006 гг. / М. В. Михеева, Э. Г. Волкова, С. Ю. Левашов, Л. И. Строгалева // Популяционное здоровье. - 2008. - Т. 5, № 1. - С. 3-6.

2. Редькина, М. В. Анализ показателей смертности от онкологических заболеваний среди населения Челябинской области в возрасте 25-64 лет за период с 1990 по 2006 годы, стандартизованных по европейскому коэффициенту / М. В. Редькина, Л. И. Строгалева, Э. Г. Волкова, С. Ю. Левашов // Популяционное здоровье. - 2009. - Т. 6, № 1. - С. 24-27.

3. Волкова, Э. Г. Динамика сердечно-сосудистой смертности среди трудоспособного населения Челябинской области / Э. Г. Волкова, М. В. Редькина, С. Ю. Левашов // V Национальный конгресс терапевтов: сборник материалов. - Москва, 2010. - С. 50.

4. Редькина, М. В. Мониторинг показателей смертности от болезней системы кровообращения среди трудоспособного населения Челябинской области / М. В. Редькина, Э. Г. Волкова, С. Ю. Левашов // Популяционное здоровье. - 2010. - Т. 7, № 1. - С. 5-7.

5. Редькина, М. В. 19-летний мониторинг показателей смертности от хронических неинфекционных заболеваний и внешних причин среди трудоспособного населения Челябинской области / М. В. Редькина, Э. Г. Волкова, С. Ю. Левашов // V Национальный конгресс терапевтов: сборник материалов. - Москва, 2010. - С. 202.

6. Редькина, М. В. 20-летний мониторинг смертности от ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда среди трудоспособного населения Челябинской области / М. В. Редькина, С. Ю. Левашов, Э. Г. Волкова // Сборник тезисов к III Всероссийской конференции «Неотложная кардиология - 2010». Роль неотложной кардиологии в снижении смертности от сердечно-сосудистой патологии. - Москва, 2010. - С. 38-39.

7. Гребенщикова, И. А. Эпидемиология ишемической болезни сердца и значение показателей периферического атеросклероза и функционального состояния почек в развитии коронарной болезни сердца у мужчин / И. А. Гребенщикова, М. В. Редькина // Современные проблемы науки и образования : электронный журнал. - 2011. - № 5. - Режим доступа: http://www.science-education.ru/99-4948.

8. Редькина, М. В. Смертность трудоспособного населения Челябинской области от хронических неинфекционных заболеваний и внешних причин как главных причин демографического кризиса / М. В. Редькина // Пермский медицинский журнал. - 2011. - Т. 28, № 1. - С. 104-110.

9. Редькина, М. В. Тенденции 20-летней динамики смертности от хронических неинфекционных заболеваний и внешних причин среди трудоспособного населения Челябинской области / М. В. Редькина, С. Ю. Левашов, Э. Г. Волкова // Врач-аспирант. - 2011. - № 3 (46). - С. 96-104.

10. Левашов, С. Ю. Возможности контроля артериальной гипертонии в снижении смертности от болезней системы кровообращения (по данным эпидемиологического мониторинга) / С. Ю. Левашов, М. В. Редькина, К. Ю. Белоусова, В.В. Лазорева, Э. Г. Волкова // Материалы IV Уральского конгресса по формированию здорового образа жизни. - Екатеринбург, 2012. - С. 57-64.

11. Редькина, М. В. Управление артериальной гипертонией - ключевая стратегия в снижении преждевременной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний / М. В. Редькина, В. Б. Ярышева // Московский международный форум кардиологов. Специальный выпуск журнала «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2012. - № 11. - С. 97-98.

12. Redkina, M. Arterial hypertenzion: 5 years of monitoring and management in working population of Chelybinsk region / M. Redkina, S. Levashov, E. Volkova, A. Gorbunova // ESH Sattellite symposium «Resistant hypertension». - St. Petersburg, Russia, 2012. - URL : http://www.ESHsymposium2012.org.

13. Левашов, С. Ю. Распространенность и контролируемость артериальной гипертонии по данным 5-летнего мониторинга (популяционное исследование) / С. Ю. Левашов, Э. Г. Волкова, М. В. Редькина // VIII Всероссийский конгресс «Артериальная гипертония: от А. Л. Мясникова до наших дней». - Москва, 2012.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

WHO - Всемирная Организация Здравоохранения

АГ - артериальная гипертензия

АД- артериальное давление

БОП - болезни органов пищеварения

БСК - болезни системы кровообращения

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ВП - внешние причины смерти

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЕК - Европейский коэффициент

ЗН - злокачественные новообразования

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

МАИР - Международное Агентство по Изучению Рака

МКБ - международная классификация болезней

ОИМ - острый инфаркт миокарда

РМЖ - рак молочной железы

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ФР - факторы риска

ХЗОД - хронические заболевания легких

ХНИЗ - хронические неинфекционные заболевания

ЦВБ - церебро-васкулярные болезни

Размещено на Allbest.ru

...