Функциональное состояние желчного пузыря и желчевыводящих путей у лиц молодого возраста с избыточной массой тела

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Функциональное состояние желчного пузыря и желчевыводящих путей у лиц молодого возраста с избыточной массой тела

14.01.04 - Внутренние болезни

Хакамова Гульназ Альбертовна

Челябинск - 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития России на кафедре поликлинической медицины Института последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Волевач Лариса Васильевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Белов Вячеслав Владимирович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития России»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Особенностью современной практической медицины является полиморбидность - сочетание различных патологий внутренних органов, оказывающих существенное влияние на развитие и клинические проявления основного заболевания. Для настоящего времени характерна тенденция к росту числа заболеваний, в основе которых лежат стрессовые, дискинетические, метаболические механизмы (Ивашкин В.Т., 2010; Лазебник Л.Б., 2011; Tygat G., 2009). Патология желчевыводящей системы и ожирение относятся к одним из таких болезней, в связи с чем интерес к ним в последние годы возрос (Дедов И.И., 2010; Ильченко А.А., 2011; Wu J., 2009). Кроме того, актуальность заболеваний билиарной системы и ожирение объясняется медицинским и социально-экономическим значением: широкое распространение среди населения молодого и трудоспособного возраста, выраженное влияние на качество жизни и психоэмоциональный статус, большой экономический ущерб (Маев И.В., 2011; Mansour D., 2008; Metz D.S. et. al., 2009). По данным литературы, у лиц с избыточной массой тела статистически достоверно наблюдаются изменения со стороны органов желчевыводящей системы (Мараховский Ю.Х., 2010; Kurtul N. et al., 2002; Yki Jarvinen H., 2009). Однако, несмотря на это проблема взаимосвязи этих патологий недооценена и мало изучена.

В доступной литературе недостаточно информации о преимущественно развивающихся патологических изменениях у лиц молодого возраста, страдающих заболеваниями билиарного тракта в сочетании с избыточным весом. Что же касается работ по оценке поражений желчевыводящих путей у лиц с избыточной массой тела с различными типами пищевого поведения, комплексного изучения значимых факторов риска при сопоставлении их с клиническими, биохимическими, гормональными, психоэмоциональными характеристиками у лиц молодого возраста, они в доступной литературе не встречаются. Недостаточно разработаны лечебно - профилактические мероприятия для решения сложившейся проблемы. В связи с представленных позиций оптимизация диагностики и лечебно-профилактической тактики у лиц молодого возраста, страдающих заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей на фоне избыточного массы тела, является актуальной.

Цель исследования.

Оценить функциональное состояние желчного пузыря и желчевыводящих путей у лиц молодого возраста с избыточной массой тела с целью оптимизации первичной и вторичной профилактики.

Задачи исследования:

1. Выявить и проанализировать факторы, способствующие развитию патологии желчевыводящей системы у лиц молодого возраста с избыточной массой тела.

2. Исследовать клинико-функциональные характеристики желчевыводящей системы у лиц молодого возраста с избыточной массой тела.

3. Оценить уровень гормональных нарушений у лиц молодого возраста с билиарной патологией, страдающих избыточной массой тела.

4. Изучить психоэмоциональный статус пациентов c избыточной массой тела при заболеваниях желчевыводящей системы.

5. Определить особенности нарушения пищевого поведения у исследуемого контингента.

6. Разработать алгоритм лечения, а также предложить научно обоснованный дифференцированный комплекс мероприятий по первичной и вторичной профилактике заболеваний билиарной системы у лиц молодого возраста с избыточной массой тела.

Научная новизна исследований

Выявлены и проанализированы наиболее значимые факторы риска для развития заболеваний билиарной системы у лиц молодого возраста, страдающих избыточной массой тела. Исследованы клинико-функциональные особенности билиарного тракта у лиц с избыточной массой тела. Впервые комплексно изучены типы пищевого поведения, психоэмоциональный статус больных с избыточной массой тела, их влияние и особенности в формировании и течении патологии билиарной системы. Впервые проанализированы гормональные показатели (лептин, инсулин, С-пептид, ТТГ, свободный Т4, гликемия) у пациентов молодого возраста, страдающих желчевыводящей патологией на фоне избыточного веса. Проведен анализ основных диагностических и прогностических критериев при развитии билиарной патологии у лиц избыточной массой тела. Разработан алгоритм лечения, предложен научно-обоснованный дифференцированный комплекс мероприятий по первичной и вторичной профилактике заболеваний желчевыводящей системы и ожирения у лиц молодого возраста.

Практическая значимость.

На основе результатов исследования разработан лечебный алгоритм, предложен комплекс профилактических мероприятий у пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы и избыточной массой тела, что позволит оптимизировать диагностику, лечение и профилактические мероприятия у данных лиц, а также нормализовать пищевое поведение пациента. Предложенный метод комплексных лечебных и профилактических мероприятий будет доступен для широкого применения в здравоохранении, в первую очередь в амбулаторно-поликлинических условиях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинико-функциональная характеристика заболеваний желчевыводящей системы у лиц молодого возраста, страдающих избыточной массой тела, складывается из диспепсического, болевого, астеновегетативного синдрома, развития гипомоторной дисфункции билиарного тракта и экстрабилиарных проявлений: дисбиотических нарушений кишечника, дислипидемии, повышения уровня гормона жировой ткани - лептина, лептинорезистентности, изменений психоэмоциональной сферы, расстройства пищевого поведения.

2. Определение уровня лептина, пищевого поведения и психоэмоционального статуса - является важным дополнением при диагностическом поиске и проведении лечебно-профилактических мероприятий при заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей у лиц молодого возраста с избыточным весом.

3. Личностно-ориентированная программа обучения у лиц молодого возраста с заболеваниями желчевыводящей системы является эффективным методом, который оптимизирует комплайнс, улучшает течение болезни, психоэмоциональный статус и нормализует пищевое поведение.

4. У лиц молодого возраста для оптимизации лечения заболеваний билиарной системы необходимо включение терапии, направленной на нормализацию литогенных свойств желчи и моторно-тонической функции желчевыводящей системы, коррекцию нарушений пищевого поведения, улучшение психоэмоционального статуса и снижение массы тела.

Внедрение в практику. С целью практического использования результатов исследования изданы 3 методические рекомендации: «Профилактическая работа в лечебных учреждениях», «Современные методы исследования гепатобилиарной системы», «Ожирение: лечение и профилактика». Разработана и внедрена скрининг система по выявлению и комплексному исследованию заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей у лиц молодого возраста с избыточным весом в практическую деятельность терапевтов г. Уфы. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения врачей-интернов, клинических ординаторов, курсантов на кафедре поликлинической медицины ИПО ГБОУ ВПО БГМУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждались на научно-практических конференциях: республиканской конференции «Научный прорыв - 2010», Уфа (2010); республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука - 2010», Уфа (2010); пятнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня», Москва (2010); шестнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня», Москва (2011); республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука - 2011», Уфа (2011).

В завершенном виде диссертация обсуждена на межкафедральном заседании кафедр по внутренним болезням с участием кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения Института Последипломного Образования (ИПО) Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ) 25 мая 2011 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 4 статьи в рекомендованных ВАК РФ журналах; 2 монографии, 3 методических рекомендаций.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 18 рисунками. Библиографический указатель содержит 221 источников: 119 - отечественных и 102 - зарубежных.

желчный пузырь билиарный

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В диссертационной работе проанализированы результаты клинического обследования лиц молодого возраста от 18 до 35 лет, с последующим лечением и динамическим наблюдением за период с 2007 по 2010 годы. Отбор больных проходил в два этапа. На первом этапе было проведено скрининговое исследование заболеваний желчевыводящей системы (ЖВС) у лиц молодого возраста. Постановочные вопросы были согласованы с социологами для исключения противоречий критериям социологического исследования. Скрининг проведен у 892 человек. Из них у 779 лиц установлены клинические симптомы патологии ЖВС. На втором этапе пациенты подверглись комплексному обследованию, в результате которого 647 человек были исключены из исследования.

Анализ клинических, лабораторных и инструментальных исследований позволил выделить 132 пациента, которым был установлен диагноз «Хронический некалькулезный холецистит» (ХНХ) в соответствии с классификацией Я.С. Циммермана (2002). С учетом индекса массы тела, в соответствии с классификацией Международной группы по ожирению ВОЗ (IOTF WHO, 1997), пациенты были распределены в 3 группы. Первую группу составили 36 пациентов с ХНХ с индексом массы тела в пределах 18,5-24,9 кг/мІ. Во вторую группу вошли 64 пациента с ХНХ и избыточной массой тела (ИМТ), с индексом массы тела в пределах 25-29,9 кг/мІ. Третью группу составили 32 пациента с ХНХ с ожирением 1 степени, с индексом массы тела в пределах 30-34,9 кг/мІ. В качестве контрольной группы (КГ) было обследовано 32 человека без признаков заболеваний ЖВС, с индексом массы тела в пределах 18,5-24,9 кг/мІ. Пациенты группы сравнения и КГ были сопоставимы по возрасту и по полу.

Критерии исключения: вторичное, симптоматическое ожирение (церебральное, эндокринное), местное ожирение, установленная нервная булимия, заболевания ЦНС, эндогенные психические заболевания, вирусные гепатиты, онкологические заболевания, артериальная гипертензия, тяжелая соматическая патология, беременность.

В основу диагностического поиска были положены рекомендации, изложенные в «Стандарте медицинской помощи больным холециститом», утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.11.2004 г. № 262.

В ходе работы было проведено комплексное исследование с использованием клинических, функциональных, инструментальных, лабораторных методов, изучены особенности психоэмоционального статуса и пищевого поведения у лиц молодого возраста. У всех пациентов проводился оральный глюкозотолерантный тест и гормональное исследование (инсулин, С-пептид, индекс HOMA, лептина, индекс лептинорезистентности, ТТГ, свободный Т4). Функциональное состояние ЖВС исследовали с помощью ультразвуковой динамической холецистографии (УДХГ) и оценивали: исходный объем желчного пузыря (ЖП), длительность латентного периода (от момента приема желчегонного завтрака до начала сокращения ЖП), продолжительность фазы сокращения ЖП, степень максимального сокращения, % от исходного объема, среднюю скорость опорожнения ЖП, показатель двигательной активности желчного пузыря (ПДФ ЖП). Назначалась копроцитограмма, и проводилось изучение кишечной микрофлоры, с выделением степеней тяжести дисбиоза по классификации С.Д. Митрохина (1998).

Психоэмоциональный статус оценивался с помощью методики для психологической диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ), шкалы тревожности Спилберга-Ханина (1981), шкалы депрессии Зунге, адаптированной Т.И. Балашовой (1981). Нарушения пищевого поведения (ПП) исследовали с помощью голландской методики DEBQ (1986).

Методика оценки эффективности личностно-ориентированных образовательных программ для пациентов с заболеваниями ЖВС включала в себя следующее. Определение уровня базисных знаний у пациентов о своем заболевании. Изучение мотивации слушателей «гастро-школы». Выявление показателей, характеризующих течение заболевания. Анализ применения немедикаментозных и медикаментозных средств. Оценка ведения дневника наблюдения за лечением и за состоянием здоровья, наличие плана лечебно-профилактических мероприятий. Изучение психологического статуса - ТОБОЛ, шкала тревожности Спилберга-Ханина, шкала депрессии Зунге, пищевого поведения - методика DEBQ.

Статистическая обработка результатов проводилась в операционной среде Windows XP с использованием статистической программы "Statistica 6.0". Характер распределения количественных признаков оценивался по критерию Колмогорова-Смирнова. Если показатель имел нормальное распределение, то применялись методы параметрической статистики (средняя арифметическая и ее стандартная ошибка - критерий Стьюдента, коэффициент линейной корреляции Пирсона). Для показателей, не имеющих нормального распределения, вычислялась медиана. Достоверность различий количественных показателей оценивалась по критерию Манна-Уитни, а относительных показателей по ч2-критерию Пирсона и точному методу Фишера. Проверка статистических гипотез выполнялась при критическом уровне р=0,05. Корреляция оценивалась коэффициентом корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе работы были выявлены и проанализированы факторы риска, способствующие развитию патологии ЖВС у лиц молодого возраста с ИМТ. Кроме показателей абсолютного риска в % были вычислены критерии ² для многопольных таблиц сопряженности и использованы показатели относительного риска (ОР), (Woolf B.), которые показывали во сколько раз вероятность развития заболеваний билиарной системы больше среди лиц, подверженных воздействию данного фактора, чем без него. На основе рассчитанных коэффициентов ОР были выявлены лица с повышенной вероятностью возникновения заболеваний билиарной системы. Составлена оценочно - прогностическая таблица, в которую вошли наиболее значимые факторы риска: наследственная предрасположенность по заболеваниям, ассоциированным с метаболическим синдромом (ОР - 25,2; балл - 14), наследственная предрасположенность по ожирению (ОР - 23,2; балл - 14) и патологии желчевыводящей системы (ОР - 22,8; балл - 14), сон менее 6 часов (ОР - 17; балл - 12), стрессы на работе, учебе (ОР - 13,9; балл - 11), низкая физическая активность (ОР - 9,2; балл - 10), работа в ночное время (ОР - 8,7; балл - 9), хаотичное применение диет (ОР - 7,6; баллов - 8), рацион богатый высокоуглеводистой пищей (ОР - 6,8; балл - 7), злоупотребление жирными и жареными продуктами (ОР - 3,8; балл - 4), основной прием пищи вечером (ОР - 3,6; балл - 4), нарушение режима питание (ОР - 3,4; балл - 4), отсутствие завтрака (ОР - 3,1; балл - 4). Таким образом, среди факторов, способствующих развитию билиарной патологии у лиц молодого возраста с избыточной массой тела, наибольшее значение имеют факторы риска: наследственный, психоэмоциональный, низкая физическая активность, алиментарный.

При выполнении работы изучены клинико-функциональные особенности ЖВС у лиц молодого возраста с избыточным весом. При изучении субъективной картины заболевания было отмечено, что у исследуемых лиц ведущим проявлением ХНХ являлся болевой синдром (52,8%, при нормальном весе, 67,2% при ИМТ, 71,9% при ожирении) в сочетании с диспепсическим (83,3%, 87,5%, 93,8%, соответственно) и астеновегетативным (55,6%, 62,5% и 65,6%, соответственно), нарастающие по мере увеличения массы тела.

При исследовании функционального состояния печени установлено, что у большинства пациентов с заболеваниями ЖВС, следующие показатели находились в пределах нормы, но были достоверно выше показателей КГ: показатели белковых фракций (р<0,01), аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой аминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) и гаммаглутамилтрансферазы (ГГТП) (р<0,001) При изучении показателей липидного обмена у лиц молодого возраста с ХНХ имела место дислипидемия (в 13,9% случаев при нормальном весе, 20,3% случаев при ИМТ, 21,9% случаев при ожирении). У обследуемых лиц достоверно выше показатели уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (р<0,001) (2,5870,111 при нормальном весе, 2,645±0,045 при ИМТ и 2,740±0,054 при ожирении), индекса атерогенности (р<0,001) (2,1780,112; 2,662±0,045 и 2,976±0,112, соответственно) и ниже липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) (1,3640,011; 1,239±0,34 и 1,146±0,046). Кроме того, достоверно выше был уровень триглицеридов (ТГ) (1,418±0,046 и 1,478±0,034) при ИМТ и ожирении (р<0,01).

Для оценки функционального состояния желчного пузыря было проведено УДХГ. Результаты исследования свидетельствовали о том, что процессы выделения желчи имели отчетливую зависимость от индекса массы тела, проявляющуюся в увеличении объема ЖП натощак, продолжительности латентного периода и фазы сокращения ЖП, уменьшении степени максимального сокращения ЖП и объема выделенной желчи. На основании приведенных данных УДХГ у больных с ИМТ и ожирением имели место нарушения моторной функции ЖП преимущественно по гипомоторному типу, прогрессирующие по мере увеличения индекса массы тела (13,9% при нормальном весе, р=0,036; 32,8% при ИМТ, р=0,0003; 37,5% при ожирении, р=0,0001). Гипертонико - гиперкинетическая форма дисфункции ЖП и желчевыводящих путей определялась всего в 8,3% случаев у лиц с нормальным весом (р=0,136), в 7,8% случаев у лиц с ИМТ (р=0,135), 6,3% случаев у лиц с ожирением (р=0,223).

При анализе микробной картины кишечника нарушения нормальной микрофлоры были обнаружены даже в КГ (дисбиоз I степени - 18,8%). При ХНХ у лиц с нормальным весом в 13,9% случаев был выявлен дисбиоз I степени (р=0,415), в 33,3% случаев дисбиоз II степени (р=0,0004), в 52,8% случаев дисбиоз III степени (р=0,000001). У лиц с ИМТ дисбиоз 1 степени был установлен в 10,9% (р=0,23), дисбиоз II и III степени в 39,1% (р=0,00005) и 50,0%, соответственно (р=0,000001). При ХНХ на фоне ожирения дисбиоз I степени диагностировался в 9,4% случаев (р=0,236), дисбиоз II степени в 37,5% (р=0,0001) и дисбиоз III степени в 53,1% случаев (р=0,000001). Таким образом, все пациенты с заболеваниями ЖВС имели дисбиоз кишечника.

В ходе работы было выявлено, что уровень гликемии натощак у лиц с ХНХ не превышал границы нормы, но достоверно отличался от показателей КГ (р<0,01). Показатели постпрандиальной гликемии были достоверно выше в группе с ИМТ (р<0,01) и ожирением (р<0,001). Уровень инсулина и С-пептида, индекса HOMA при ХНХ на фоне нормального веса достоверно не отличался от КГ, при ИМТ и ожирении также не превышали нормы, но были достоверно выше, чем в КГ (р<0,001) (таблица 1).

Таблица 1 - Показатели углеводного обмена в зависимости от индекса массы тела у обследуемых групп (Mm)

достоверное отличие от КГ * (р<0,05); ** (р<0,01); *** (р<0,001) (Mann-Whitney U Test)

У лиц молодого возраста проанализированы концентрации гормона лептина - биомаркера ожирения и гормона пищевого поведения в зависимости от индекса массы тела (таблица 2). В группе лиц с ХНХ с нормальным весом уровень лептина соответствовал норме. Однако уже при ИМТ было выявлено статистически достоверное повышение лептина (21,44±1,8 нг/мл) (р<0,001). При ожирении уровень лептина составил 29,84±2,6 нг/мл (р<0,001).

Таблица 2 - Показатели уровня лептина и индекса лептинорезистентности у обследуемых пациентов с патологией желчевыводящей системы (Mm)

достоверное отличие от КГ * (р<0,05); ** (р<0,01); *** (р<0,001) (Mann-Whitney U Test)

Наличие высокого уровня лептина у пациентов с ИМТ и ожирением, указывает на снижение его биологического действия по уменьшению накопления жировой ткани в организме и нарушение реципрокных отношений лептина с гипоталамическим центром голода и насыщения. Лептинорезистентность, выявленная при ИМТ (0,80±0,05) и ожирении (0,93±0,07) (р<0,001), играет ведущую роль в развитии избыточного веса и недостаточного ответа на корригирующие мероприятия у данных групп пациентов. Таким образом, изменение концентрации лептина и лептинорезистентность возникает уже на стадии ИМТ, нарастает по мере увеличения массы тела у лиц молодого возраста.

По полученным данным, тиреоидный статус пациентов исследуемых групп соответствовал установленным нормативам, однако уровень гормонов достоверно отличался от показателей КГ: при ИМТ ТТГ 2,18±0,007 мкМЕ/мл (р<0,001), свободный Т4 15,08±0,07 пмоль/л (р<0,001); при ожирении ТТГ 2,34±0,002 мкМЕ/мл (р<0,001), свободный Т4 14,63±0,03 пмоль/л (р<0,001).

Таким образом, при анализе клинических, биохимических показателей у лиц молодого возраста с заболеваниями ЖВС выявлены изменения, которые носят преимущественно однонаправленный характер, нарастают по мере увеличения массы тела: нарушение моторной функции ЖВП, преимущественно, по гипомоторному типу, дислипидемия, повышение уровня лептина, лептинорезистентность, дисбиотические нарушения кишечника, что свидетельствует о функциональных, метаболических нарушениях и является дополнительными факторами риска желчнокаменной болезни.

В ходе исследования были изучены психоэмоциональные особенности у лиц молодого возраста с ХНХ с ИМТ. При исследовании внутренней картины болезни отмечалось увеличение типов реагирования на болезнь, относящихся ко второму (72,2% при нормальном весе, 76,6% при ИМТ, 78,1% при ожирении) и третьему (11,1%, 14,1%, 15,6%, соответственно) блокам шкал, что по установленным критериям соответствует выраженной социальной дезадаптации (рисунок 1).

Рисунок 1 - Типы реагирования на болезнь у пациентов с желчевыводящей патологией в зависимости от индекса массы тела (%)

Примечание: р, ТМФ - сравнение с КГ

Среди шкал второго блока у лиц с ХНХ на первый план выступали ипохондрический тип отношения к болезни: в 33,3% у лиц с нормальным весом (р=0,00017), в 35,9% у лиц с ИМТ (р=0,000017), в 37,5% у лиц с ожирением (р=0,00007). Кроме того, часто встречался тревожный тип (в 19,4% (р=0,205), 23,4% (р=0,079) и 21,9% (р=0,151), соответственно), и неврастенический тип отношения к болезни (13,9% (р=0,036), 14,1% (р=0,0212) и 15,6% (р=0,0264), соответственно).

При изучении уровней личностной (ЛТ) и реактивной тревожности (РТ) по методике Спилберга-Ханина (1981) выявлено достоверное повышение показателей ЛТ (44,18±1,12; 47,25±1,31 и 45,73±1,27 баллов) и РТ (37,54±1,23; 46,12±1,22 и 47,14±1,18 баллов) у всех пациентов с ХНХ (р<0,001), нарастающей по мере увеличения веса, причем лицам с ИМТ и ожирением присущи умеренные и высокие уровни тревожности как личностной (р<0,001), так и ситуативной (реактивной) (р<0,001). В группе пациентов с ХНХ с нормальным весом лишь в 13,9% отмечались низкие показатели ЛТ (р=0,0064), умеренный уровень ЛТ был выявлен в 36,1% случаев (р=0,077), высокий уровень ЛТ - в 50,0% (р=0,000001); низкий уровень РТ был установлен в 33,3% (р=0,0118), умеренный - в 47,2% (р=0,287), высокий - в 19,5% случаев (р=0,0086). У пациентов с ИМТ наблюдались: низкий уровень ЛТ - 6,3% (р=0,00002), умеренный уровень ЛТ - 35,9% (р=0,0469), высокий уровень ЛТ - 57,8% (р=0,000001); показатели низкой РТ выявлены в 12,5% (р=0,000001), вместе с тем умеренный и высокий уровень РТ встречался среди лиц данной группы в 53,1% (р=0,109) и в 34,4% (р=0,00003), соответственно. Низкий уровень ЛТ при ожирении не отмечался (р=0,00001), умеренный уровень ЛТ выявлен в 37,5% случаев (р=0,105), высокий уровень ЛТ в 62,5% случаев (р=0,000001). Для пациентов с ожирением характерен умеренный уровень РТ в 46,9% случаев (р=0,306) и высокий уровень РТ в 53,1% случаев (р=0,000001). У лиц КГ отсутствовали высокие уровни ЛТ и РТ.

При оценке степени выраженности депрессивных проявлений по шкале Зунге у пациентов с заболеваниями ЖВС ни один из обследуемых не имел шкальную оценку 70 баллов и выше, что указывало бы на наличие у них явной депрессии. Шкальную оценку от 50 до 59 баллов в 44,4% (р=0,0016) случаев имели пациенты с ХНХ с нормальным весом, в 53,1% случаев лица с ИМТ (р=0,00004), в 56,2% случаев лица с ожирением (р=0,00009). Сравнение средних значений, полученных при проведении этого фрагмента исследования, позволило выявить достоверное повышение показателей степени депрессии (47,25±1,12 баллов, 49,08±1,34 баллов и 50,83±1,18 баллов, соответственно) у пациентов с ХНХ, особенно у лиц с ИМТ и ожирением (р<0,001). Таким образом, для лиц с желчевыводящей патологией и избыточной массой тела характерны дисгармоничные типы отношения к болезни, умеренные и высокие уровни личностной и реактивной тревожности, легкая ситуативная депрессия.

С помощью методики DEBQ выявлены различные типы расстройств пищевого поведения (РПП) у обследуемых лиц. РПП встречались как при нормальном весе (88,9% случаев), так и при ИМТ (100% случаев) и ожирении (90,6% случаев). Изучены нарушения ПП в зависимости от индекса массы тела у исследуемого контингента (рисунок 1). Ограничительное РПП, характеризующиеся хаотичным применением жестких диет, чрезмерными самоограничениями, чаще наблюдалось в группе пациентов с ожирением - в 87,5% случаев (р=0,000001), и в группе пациентов с ИМТ - в 73,4% случаев (р=0,0003), реже в группе лиц с нормальным весом - в 52,8% случаев (р=0,034). Степень ограничительного ПП была наивысшая в группе пациентов с нормальным весом и составила 3,5±0,05 баллов (р<0,01), при ожирении этот показатель достигал 3,16±0,02 баллов (р<0,01), а при ИМТ - 2,97±0,04 баллов (р<0,01). Эмоциогенное РПП - гиперфагическая реакция на стресс, тревогу, тоску в 78,1% случаев наблюдалось в группе лиц с ожирением (р=0,000001), в 76,6% случаев среди лиц с ИМТ (р=0,000001), в 44,4% случаев среди лиц с нормальным весом (р=0,0038). Наивысшая степень эмоциогенного ПП наблюдалось при ИМТ 3,03±0,07 баллов, при ожирении она составляла 2,83±0,01, при нормальном весе - 2,48±0,03 баллов (р<0,001), что свидетельствует - РПП тесно связаны с психоэмоциональными нарушениями пациентов этих групп. Экстернальное ПП или неосознанный прием пищи в ответ на зрительные, обонятельные раздражители было наиболее характерно для пациентов с ИМТ в 85,9% случаев (р=0,000002), для лиц с ожирением в 78,1% случаев (р=0,012), реже для пациентов с нормальным весом - 58,3% (р=0,07). Степень его проявления выше также у лиц с ИМТ 3,54±0,09 (р<0,01), у лиц с ожирением - 3,19±0,02 (р<0,05), с нормальным весом - 3,3±0,01 баллов (р<0,01). Результаты данного фрагмента работы свидетельствовали о необходимости проведения коррекции РПП уже на стадии ИМТ и нормального веса, а также послужили показанием к необходимости использования личностно-ориентированного обучения у пациентов с заболеваниями ЖВС.

Рисунок 2 - Типы пищевого поведения у обследуемого контингента в зависимости от индекса массы тела (%), р - ТМФ, сравнение с КГ

По данным исследования, чаще выявлялись смешанные типы РПП, что свидетельствует о мультифакторных причинах нарушения пищевого поведения у лиц молодого возраста с ИМТ и ожирением и требует индивидуального подхода к лечению. У лиц с ХНХ с нормальным весом в 11,1% случаев наблюдалось рациональное пищевое поведение (р=0,01), один вид РПП наблюдался в 38,9% (р=0,249), два типа ПП - в 33,3% (р=0,018), три РПП отмечалось в 16,7% случаев (р=0,076). У лиц с ИМТ один тип РПП встречался в 23,4% (р=0,0089), два типа РПП в 17,2% (р=0,242), три типа РПП в 59,4% случаев (р=0,000001). При ожирении в 9,4% случаев встречался рациональный тип пищевого поведения (р=0,0082), в 28,1% - два типа РПП (р=0,053), в 62,5% случаев - три РПП (р=0,000001). У лиц КГ в 37,5% случаев наблюдалось рациональное ПП, один вид РПП выявлен в 50,0% случаев, два типа РПП - в 9,4% случаев, три РПП - в 3,1%.

При изучении смешанных нарушений пищевого поведения получены следующие результаты. Для лиц с нормальным весом характерно, что комбинация ограничительного и экстернального ПП встречалась в 13,9% (р=0,263), комбинация эмоциогенного и экстернального ПП в 11,1% (р=0,214), реже выявлялась комбинация ограничительного и эмоциогенного ПП в 8,3% случаев (р=0,136). При ИМТ встречались комбинация ограничительного и экстернального ПП в 7,8% (р=0,445), эмоциогенного и экстернального ПП в 9,4% случаев (р=0,244). При ожирении в 12,5% (р=0,334) наблюдалась комбинация ограничительного и экстернального ПП, в 12,5% случаях (р=0,176) - эмоциогенного и экстернального ПП, в 3,1% (р=0,487) комбинация ограничительного и эмоциогенного РПП. Комбинация ограничительного, эмоциогенного и экстернального ПП наблюдалась в 16,7% при нормальном весе (р=0,076), в 59,4% при ИМТ (р=0,000001) и в 62,5% при ожирении (р=0,000001). Таким образом, лица с заболеваниями желчевыводящей системы и избыточной массой тела страдают нарушениями пищевого поведения. Рациональный тип пищевого поведения выявлялся редко в 5,3% случаев среди лиц молодого возраста с ХНХ всех трех групп, что указывает на необходимость дальнейшего наблюдения и коррекции, обучения принципам рационального питания данных пациентов.

При проведении корреляционного анализа РПП у лиц молодого возраста с ХНХ с такими клиническими характеристиками заболевания, как тревожность, депрессия, уровень лептина и индекса лептинорезистентности в зависимости от индекса массы тела было выявлено ряд корреляционных закономерностей. Следует отметить, что значимая корреляционная связь РПП с психоэмоциональным состоянием обнаружилась у лиц с ИМТ и ожирением, тогда как у лиц КГ и пациентов ХНХ с нормальным весом не было выявлено корреляционного параллелизма между РПП и уровнем тревожности, депрессией. У пациентов всех групп обследуемых имеется положительная зависимость уровня лептина и/или лептинорезистентности с нарушениями ПП.

У лиц с ИМТ была выявлена сильная положительная корреляция степени ограничительного ПП с уровнем РТ (r=0,706, р<0,001) и слабая - с уровнем депрессии (r=0,284, р<0,05). Отмечалась средняя положительная корреляционная связь степени эмоциогенного ПП с уровнем ЛТ (r=0,575, р<0,001) и с уровнем депрессии (r=0,254, р<0,05), а также с уровнем лептина (r=0,564, р<0,001) и лептинорезистентности (r=0,565, р<0,001). Положительно коррелировала степень экстернального ПП с уровнем РТ (r=0,257, р<0,05), с уровнем ЛТ (r=0,307, р<0,05), с уровнем депрессии (r=0,380, р<0,001). У пациентов с ХНХ и ожирением прослеживалась положительная корреляционная связь степени ограничительного РПП с уровнем РТ (r=0,409, р<0,01), а также с лептином (r=0,254, р<0,05) и лептинорезистентностью (r=0,661, р<0,001); степени эмоциогенного РПП - с уровнем депрессии (r=0,543, р<0,001); степени экстернального РПП - с уровнем ЛТ (r=0,441, р<0,01).

Следовательно, показатель тревожности и депрессии у молодых людей с ИМТ и ожирением имеет связь с наличием РПП у данной группы пациентов, на что указывает превышение этих показателей в сравнении с группой здоровых лиц и лиц с нормальным весом, а также сопряженность степени РПП и степени тревожности и депрессии. В тоже время показатели лептина связаны с нарушением ПП у пациентов всех четырех групп, что свидетельствует о роли лептина в регуляции пищевого поведения у лиц с различным индексом массы тела.

С целью оптимизации лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с заболеваниями ЖВС применялась разработанная личностно-ориентированная программа обучения. Программа обучения может быть дополнена региональными компонентами или изменена, приближена к контингенту слушателей (то есть с учетом сопутствующей патологии и возраста). Программа состояла из 6 занятий и включала основные принципы: образовательный характер, акцент на активном участии слушателей; наглядность и доступность предлагаемой информации; ориентацией на личность пациента. Цикл проводился по принципу «закрытого коллектива». Обучающая программа для пациентов с заболеваниями ЖВС состояла из 2 частей: основной и дополнительной. Важной особенностью данной обучающей программы - обязательное индивидуальное консультирование пациента. Для каждого больного проводилось составление индивидуального плана лечения и плана реабилитационно - профилактических мероприятий. В ходе обучения выявлено улучшение психоэмоционального состояния пациентов. Наблюдалась четкая тенденция к увеличению лиц с эргопатическим типом отношения к болезни с 3,2% до 21,9% (р=0,00115), что является прогностически благоприятным поведенческим фактором даже для больных с длительным анамнезом хронического заболевания. Значимая положительная динамика наблюдалась в типе отношения к болезни из второго блока: среди лиц с тревожным (с 21,9% до 15,6%; р=0,249) и ипохондрическим типом (с 34,4% до 25%; р=0,167). Выявлено снижение всех типов нарушений РПП у слушателей личностно-ориентированной программы обучения. Наибольшее снижение экстернального ПП с 84,4% до 65,6% (р=0,0119) и эмоциогенного ПП (самого неблагоприятного РПП) с 75,0% до 57,8% (р=0,03), что также свидетельствует об улучшении психоэмоционального фона данных пациентов (рисунок 3).

Рисунок 3 - Динамика изменений пищевого поведения у исследуемых лиц на фоне обучения (%); р ТМФ - сравнение с КГ

В ходе работы, с учетом выявленных клинико-функциональных характеристик, кроме базисного лечения (неселективные спазмолитические, желчегонные, ферментные препараты) ХНХ при избыточной массе тела предложено назначить комплексную терапию, включающую прием селективного спазмолитика мебеверина, гепатопротектора урсодезоксихолиевой кислоты (УДХК) и анксиолитика мебикара, гипокалорийную диету. Был изучен вопрос о возможности применения данного алгоритма у лиц молодого возраста с ХНХ, страдающих избыточной массой тела. Наблюдаемые больные были рандомизированы на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, тяжести изменений в ЖВС. В первую (I) группу вошли 32 больных, получавших в составе комплексной терапии УДХК в дозе 10 мкг/кг/сут, мебевирин 200 мг 2 р/день, мебикар по 0,5 мг 2 р/день (курс 30 дней) и соблюдающих гипокалорийную диету. Во вторую (II) группу вошли 32 пациента, получавшие традиционное лечение: антибиотики по показаниям, спазмолитики, желчегонные. Всем пациентам предложена личностно - ориентированная программа обучения, проведение рациональной психотерапии. Критериями оценки эффективности комбинированной терапии считалось купирование болевого синдрома, устранение диспепсических и астеновегетативных проявлений, положительная динамика показателей лабораторных и инструментальных исследований, нормализация психоэмоционального фона и ПП. Установлено, что сочетанное применение УДХК, мебеверина, мебикара и диетотерапии значительно превосходило по эффективности традиционную терапию по всем показателям (рисунок 4, 5).

Рисунок 4 - Оценка клинических симптомов Рисунок 5 - Оценка клинических симптомов в первой группе в ходе лечения (%) во второй группе в ходе лечения (%)

Выявлена значительная положительная динамика клинических проявлений - купирование болевого синдрома (в I группе с 68,8% до 6,3% (р=0,000001), во II группе с 71,9 до 21,9% (р=0,00009)), снижение диспепсических проявления (в I группе с 59,4% до 6,3%;р=0,00001, во II с 56,3% до 15,6%; р=0,021)); уменьшение слабости в 65,6% (р=0,000001), головных болей в 25% (р=0,017), раздражительности в 50% случаев (р=0,00007) у лиц I группы с заболеваниями ЖВС.

Выявлено уменьшение или исчезновение дисбиотических нарушений кишечника различной степени тяжести у всех пациентов с ХНХ. Наиболее значимая положительная динамика получена у пациентов с третьей степенью тяжести дисбиоза кишечника (в I группе с 43,7% до 18,8%, р=0,0289; во II группе - с 46,9% до 37,5%, р=0,306).

Применение у пациентов препаратов УДХК, мебеверина, мебикара в сочетании с диетотерапией в нормализации липидного обмена значительно превосходило по эффективности традиционное лечение: наблюдалось достоверное уменьшение уровня холестерина (с 4,537±0,034 до 4,112±0,044, p<0,001) и ХС ЛПНП (с 2,654±0,045 до 2,288±0,029, p<0,001), ТГ (с 1,418±0,046 до 1,315±0,023, р<0,001). Важным следствием терапии на фоне применения комбинированного лечения явились данные результатов УДХГ (таблица 3). В I группе пациентов нормализация объема желчного пузыря и восстановление его моторно-эвакуаторной функции отмечалось у 28,2% лиц (р=0,012).

Таблица 3 - Сравнительная клинико-инструментальная эффективность лечения у обследованных пациентов, (Mm, %)

* (р<0,05); **(р<0,01); *** (р<0,001) (Mann-Whitney U Test)

ТМФ - точный метод Фишера

У пациентов на фоне лечения отмечалось изменение показателей психоэмоционального статуса. Выявлено значимое снижение уровня депрессии, а также РТ и ЛТ в I группе, во II группе значимых изменений не выявлено. Снизились нарушения ПП у лиц I группы, по сравнению с лицами II группы. Кроме того, у лиц I группы снизились смешанные РПП, увеличилась встречаемость однокомпонентных РПП, появились лица с рациональным пищевым поведением (р=0,013) (таблица 4).

Таблица 4 - Динамика изменений пищевого поведения у исследуемых лиц на фоне лечения (%)

ТМФ - точный метод Фишера

Проведенные лечебно-профилактические мероприятия показали достоверное снижение частоты обострений среди лиц молодого возраста с патологией ЖВС. У пациентов I группы число лиц с ремиссией более 12 месяцев было отмечено в 84,3%, а у лиц II группы - 40,6% (р=0,03).

Следовательно, использование комплексной терапии в лечении ЖВП повышает эффективность лечебно-профилактических мероприятий: улучшает клинико-функциональные показатели, снижает дислипидемию, дисбиотические изменения, моторно-тонические нарушения ЖВС, и улучшает психоэмоциональный статус и нормализует пищевое поведение. В результате проведенного исследования разработан лечебный алгоритм ведения пациентов, что позволит оптимизировать диагностику и лечебно-профилактическую тактику у лиц молодого возраста, страдающих заболеваниями ЖВС и избыточным весом.

По результатам проведенного исследования заболевания желчевыводящей системы у лиц молодого возраста с избыточной массой тела являются мультифакторными. Это требует целостного подхода и учета индивидуальных клинико-функциональных и психоэмоциональных особенностей пациента, нарушений пищевого поведения. Такой подход открывает широкие возможности в оптимизации лечебно-профилактических мероприятий у лиц молодого возраста с заболеваниями желчевыводящей системы на фоне избыточной массы тела.

ВЫВОДЫ

1. Среди факторов, способствующих развитию билиарной патологии у лиц молодого возраста с избыточной массой тела, наибольшее значение имеют факторы риска: наследственный, психоэмоциональный, низкая физическая активность, алиментарный.

2. Для лиц молодого возраста с избыточной массой тела клинико-функциональной особенностью патологии желчевыводящей системы является преобладание диспепсического (87,5%), болевого (67,2%), астеновегетативного (62,5%) синдрома, развитие гипомоторной дисфункции желчного пузыря (32,8%) и экстрабилиарных проявлений: дисбиотических изменений в кишечнике (100%), психоэмоциональных нарушений (100%), дислипидемии (20,3%).

3. У лиц молодого возраста с билиарной патологией уже при избыточной массе тела выявлено повышение лептина (21,44±1,8 нг/мл), а также лептинорезистентность (0,80±0,05), что свидетельствует о нарушении реципрокных отношений лептина с гипоталамическим центром голода и насыщения и является одной из причин нарушения пищевого поведения.

4. Для лиц молодого возраста с желчевыводящей патологией и избыточной массой тела характерны дисгармоничные типы отношения к болезни, с преобладанием ипохондрических (35,9%), тревожных (23,4%), неврастенических расстройств (14,1%); а также высокие и умеренные уровни личностной (57,8% и 35,9%) и реактивной (34,4% и 53,1%) тревожности; легкая ситуативная депрессия (53,1%).

5. Пациенты с патологией желчевыводящей системы и избыточной массой тела страдают нарушением пищевого поведения (100%), среди которых встречаются ограничительное (73,4%), эмоциогенное (76,6%), экстернальное (85,9%) нарушение пищевого поведения. В 59,4% случаев у лиц с избыточной массой тела наблюдается сочетание всех трех типов нарушений пищевого поведения.

6. Использование личностно-ориентированной программы обучения у лиц молодого возраста с заболеваниями желчевыводящей системы на фоне избыточной массы тела, способствует повышению приверженности к здоровому образу жизни, улучшению показателей психоэмоциональной сферы, нормализации пищевого поведения.

7. Комплексное применение препаратов (гепатопротектора урсодезоксихолиевой кислоты, селективного спазмолитика мебеверина и анксиолитика мебикар), направленных на предупреждение процесса камнеобразования, коррекцию дисбиотических и липидных нарушений, улучшение психоэмоционального статуса и пищевого поведения, повышает эффективность проводимой терапии у лиц молодого возраста с заболеваниями желчевыводящей системы и избыточной массой тела.

Практические рекомендации

1. Обследование лиц с желчевыводящей патологией, страдающих избыточной массой тела, должно включать исследование особенностей клинической картины, уровня дислипидемии, лептина, лептинорезистентности, нарушения моторной функции желчевыводящих путей, типа отношения к болезни, уровня тревожности и депрессии, типа расстройства пищевого поведения для обоснованного дифференцированного применения терапевтических мероприятий у пациентов.

2. В комплексной терапии пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы необходимо использовать личностно-ориентированную структурированную программу обучения, что позволит улучшить течение заболевания, избежать при длительном течении заболевания формирования патологических типов отношения к болезни, уменьшить расстройства пищевого поведения.

3. Для проведения эффективной первичной и вторичной профилактики и лечения заболеваний желчевыводящей системы у лиц молодого возраста, страдающих избыточной массой тела, необходимо использовать комплекс немедикаментозной и медикаментозной терапии, которая восстанавливает моторно-эвакуаторные, дисбиотические и липидные нарушения, улучшает психоэмоциональный статус, нормализует пищевое поведение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Волевач, Л.В. Возможности профилактики желчнокаменной болезни у лиц молодого возраста (тезис) / Л.В. Волевач, Г.А. Хакамова, В.В. Улямаева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - № 1, прил. № 35: Материалы 15 Российской конференции «Гепатология сегодня». - С. 86.

2. Современные подходы к терапии при заболеваниях билиарной системы (статья) / А.Р. Галиуллин, Г.А. Хакамова, Л.В. Волевач, Г.А. Латыпова // Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. - 2010. - № 4. - С. 109-113.

3. Хакамова, Г.А. Возможности профилактики желчнокаменной болезни у лиц с избыточной массой тела (статья) / Г.А. Хакамова, Г.Я. Хисматуллина, Л.В. Волевач // Научный прорыв - 2010: материалы Республиканской конференции ученых РБ с международным участием. - Уфа, 2010. - С. 176-179.

4. Хакамова, Г.А. Изучение сократительной способность желчного пузыря при патологии билиарной системы у лиц с избыточной массой тела (статья) / Г.А. Хакамова, Г.Я. Хисматуллина, Л.В. Волевач // Научный прорыв - 2010: материалы Республиканской конференции ученых РБ с международным участием. - Уфа, 2010. - С. 172-173.

5. Хакамова, Г.А. К вопросу коррекции тревожных расстройств у больных с заболеваниями билиарной системы (статья) / Г.А. Хакамова, Г.Я. Хисматуллина, Л.В. Волевач // Научный прорыв - 2010: материалы Республиканской конференции ученых РБ с международным участием. - Уфа, 2010. - С. 175-176.

6. Волевач, Л.В. Изучение биохимического состава желчи у лиц с функциональной и органической патологией желчного пузыря и желчевыводящих путей (статья) / Л.В. Волевач, А.Р. Галиуллин, Г.А. Хакамова // Медицинская наука - 2010: материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан. - Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава», 2010. - С. 58-60.

7. Хакамова, Г.А Факторы риска развития гастродуоденальной патологии у лиц молодого возраста, страдающих заболеваниями билиарной системы (статья) / Г.А. Хакамова, Г.Я. Хисматуллина, Л.В. Волевач // Медицинская наука - 2010: материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан. - Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава», 2010. - С. 239-240.

8. Психоэмоциональные особенности у лиц молодого возраста с заболеваниями билиарной системы (статья) / Г.А. Хакамова, В.В. Улямаева, Г.Я. Хисматуллина и др. // Казанский медицинский журнал. - 2010. - № 6. - С. 803-806.

9. Хисматуллина, Г.Я. Заболевания органов пищеварения у лиц молодого возраста: монография / Г.Я. Хисматуллина, Л.В. Волевач, Г.А. Хакамова. - Уфа: Издательство «Здравоохранение Башкортостана», 2010. - 104 с.

10. Тип отношения к болезни у пациентов с патологией билиарной системы (тезис) / Л.В. Волевач, Г.А. Хакамова и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - № 5, прил. № 36: Материалы 16 Российской гастроэнтерологической недели. - С. 134.

11. Хисматуллина, Г.Я. Значение физической активности в профилактике желчевыводящей патологии у лиц с избыточной массой тела (тезис) / Г.Я. Хисматуллина, Л.В. Волевач, Г.А. Хакамова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2011. - № 1, прил. № 37: Материалы 16 Российской конференции «Гепатология сегодня». - С. 279.

12. Хисматуллина, Г.Я. Пути коррекции тревожных расстройств у больных с заболеваниями билиарной системы (тезис) / Г.Я. Хисматуллина, Л.В. Волевач, Г.А. Хакамова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2011. - № 1, прил. № 37: Материалы 16 Российской конференции «Гепатология сегодня». - С. 280.

13. Хакамова, Г.А. Оценка качества жизни у пациентов с патологией билиарной системы на фоне избыточной массы тела (тезис) / Г.А. Хакамова, Г.Я. Хисматуллина, Л.В. Волевач // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2011. - № 1, прил. № 37: Материалы 16 Российской конференции «Гепатология сегодня». - С. 281.

14. Изучение пищевого поведения у лиц молодого возраста с патологией билиарного тракта / Г.А. Хакамова, Л.В. Волевач, Г.Я. Хисматуллина, В.В. Улямаева // Медицинская наука - 2011: материалы 10-й юбилейной Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан, посвященная году укрепления межнационального согласия, Дню медицинского работника. - Уфа, 2011. - С. 226-227.

15. Волевач, Л.В. Качество жизни у лиц с заболеваниями желчевыводящей системы при ожирении (тезис) / Л.В. Волевач, Г.Я. Хисматуллина, Г.А. Хакамова // Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани: сборник тезисов IV Всероссийской научно-практической конференции. - Омск, 2011. - С. 42-43.

16. Изучение моторно-секреторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц молодого возраста, страдающих патологией желчевыводящей системы (тезис) / Г.Я. Хисматуллина, Г.А. Хакамова, Л.В. Волевач, В.В. Улямаева // Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани: сборник тезисов IV Всероссийской научно-практической конференции. - Омск, 2011. - С. 34-35.

17. Болезни органов пищеварения у мужчин молодого возраста: монография / Г.А. Хакамова, Л.В. Волевач, Г.Я. Хисматуллина, А.Р. Галиакберова. - Уфа: Издательство «Здравоохранение Башкортостана», 2011. - 108 с.

18. Современная терапия заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей у лиц молодого возраста с избыточной массой тела (статья) / Г.Я. Хисматуллина, Л.В. Волевач, Г.А. Хакамова, М.А. Быченкова // Лечащий врач - 2011. - №7. - С. 83-86.

19. Комплексная оценка факторов риска развития патологии билиарной системы у лиц с ожирением (статья) / Г.А. Хакамова, Л.В. Волевач, Г.Я. Хисматуллина, В.В. Улямаева // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - № 4. - С. 23-27.

Размещено на Allbest.ru