Состояние системы гемостаза в различных бассейнах сосудистого русла у практически здоровых людей и больных ишемической болезнью сердца

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Состояние системы гемостаза в различных бассейнах сосудистого русла у практически здоровых людей и больных ишемической болезнью сердца

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы: Состоянию свёртывающей системы крови у больных ИБС посвящено значительное число исследований (Чазов Е.И., 1996, 2008; Балуда В.П. и др., 1995; Оганов Р.Г. и др., 2002. Константинова Е.Э., 2004; Баркаган З.С., 2005; Паршина С.С., 2006; Бокарев И.Н. и др., 2009; Кузник Б.И., 2010 и др., Quaranta G. et al., Helber U., Beyer M.E. et al., 1996-1999; Paparella D. et al., 2006). Установлено, что при сердечно-сосудистых заболеваниях развивается гиперагрегация тромбоцитов (Паршина С.С. и соавт., 2003; Филлипов Г.А., 2004; Широкова Т.Е. и др., 2007-2008), гиперкоагуляция (Сидоренко Б.А. и др., 1998; Бокерия Л.А., 2005; Lyutova L.V. et al., 1996-1999; Drinane J M.C. et al., 2006 и др.) и в подавляющем большинстве случаев тормозится фибринолиз (Панченко Е.П., Добровольский А.Б, 1999; Оганов Р.Г., Поздняков Ю.М., Волков В.С., Biasucci L.M. et al., 1996; Paparella D. et al. и др.). Вместе с тем, кровь для таких исследований, как правило, бралась из вены. В то же время в опытах на животных доказано, что существует мозаичность в различных показателях, характеризующих состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, свёртываемости крови и фибринолиза, взятых из различных бассейнов сосудистого русла (Балуда В.П. и др., 1995, 2002, 2004; Гаврилов О.К. и др., 1978-2005; Горбунова Н.А., 1980-2004; Альфонсов В.В. и др., 1978-2005; Talor A. et al., 2002; Ferrori P., 2004). Однако подобные исследования на здоровых людях и больных с сердечно-сосудистой патологией практически не проводились. Нам известна лишь работа В.Б. Воробьёва (2004), в которой исследован трансрегиональный и трансорганный гемостаз у практически здоровых людей, и исследования Т.В. Савельевой (1973), в которой изучено состояние свёртываемости крови, взятой из артерии и вены у здоровых людей, больных с кардиосклерозом и ревматическими пороками сердца. К сожалению, в последней работе мониторинг состояния гемостаза проводился при помощи ручных методов исследования, и при этом в большинстве случаев использовались нестандартизи-рованные способы исследования. Более того, в указанной работе для характеристики системы гемостаза применялись клоттинговые методы, и оценка реакции осуществлялась визуально. В настоящее время в ведущих клиниках, как в России, так и за её пределами, используются только стандартизированные методы исследования. При этом регистрация изучаемых показателей осуществляется с помощью современных автоматизированных коагулографов и агрегометров. Вот почему возникла необходимость с помощью современных методов изучения процесса гемостаза проверить полученные ранее данные.

Также известно, что при лечении многих сердечно-сосудистых заболеваний используется непрямой антикоагулянт - варфарин. При этом о его действии судят по МНО. Однако при этом не учитывается, как влияет прием варфарина на витамин К-зависимые анткоагулянты (РС, РS, PZ). Мы решили выяснить, не связано ли возникновение тромбозов или кровотечений при приеме варфарина с неадекватной реакцией РС.

Подобные исследования помогут более точно оценить, что происходит с состоянием системы гемостаза в бассейне сосудистого русла и более целенаправленно применять антиагреганты, антикоагулянты и фибринолитические агенты для предупреждения развития инфаркта миокарда и других тромбоэмболических состояний.

Цель исследования. Изучить состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, свёртывания крови и фибринолиза в артериальном, коронарном и венозном руслах у больных ишемической болезнью сердца.

Задачи исследования:

1. Детально изучить состояние свёртываемости, антикоагулянтной и фибринолитической активности крови, взятой из периферической артерии и вены у здоровых людей, и в условиях эксперимента выявить причины, приводящие к различиям в свёртывающей, антикоагулянтной и фибринолитической активности артериальной и венозной крови. Установить наличие связи между состоянием системы коагуляции и процессами ПОЛ, происходящими в артериальной и венозной крови.

2. Выявить отличия в состоянии сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, свёртывающей системы крови, взятой из периферической артерии, вены, а также устья коронарных артерий у больных ИБС. Установить различия в коагуляционной активности крови у больных со стабильной и нестабильной стенокардией.

3. Выявить у больных ИБС различия в содержании лимфоцитарно-тромбоцитарных (ЛТА), лейкоцитарно-эритроцитарных (ЛЭА) и тромбоцитарно-эритроцитарных агрегатов (ТЭА) в крови, взятой из различных бассейнов сосудистого русла. Предложить коэффициенты, позволяющие охарактеризовать состояние системы гемостаза и агрегационной активности форменных элементов крови в бассейне коронарного русла по показателям периферической венозной крови.

4. Решить вопрос: достаточно ли определения МНО для контроля за действием непрямых антикоагулянтов типа Варфарина.

Научная новизна. Показано, что свёртывание венозной крови и фибринолиз у здоровых людей осуществляются быстрее, чем артериальной. В венозной крови содержится меньше лимфоцитарно-тромбоцитарных агрегатов. Разница в свёртывающей и фибринолитической активности венозной и артериальной крови объясняется, в основном, большим содержанием микровезикул, обладающих прокоагулянтной активностью. При оперативных вмешательствах на различных органах у экспериментальных животных развивается гиперкоагуляция, сопровождаемая увеличением содержания микровезикул в периферической крови. Выявлена прямая корреляционная связь между коагуляционной активностью крови и процессами ПОЛ, осуществляемыми в артериальной и венозной крови.

У больных ИБС спонтанная агрегация тромбоцитов в венозной крови по срав-нению с артериальной, понижена. На АДФ и коллаген агрегация тромбоцитов у больных наиболее интенсивно протекает в периферической артериальной крови и слабее - в крови из бассейна коронарных артерий. При использовании адреналина наиболее выражено агрегация осуществляется в крови, взятой из периферической артерии и бассейна коронарных артерий, а на ристомицин - из вены. В венозной крови, по сравнению с артериальной, увеличена концентрация AТ-III, РФМК и Д-димера и быстрее протекает фибринолиз. В крови, взятой из коронарных артерий, свёртываемость замедлена, концентрация РС повышена, интенсивнее осуществляется фибринолиз. В венозной крови по сравнению с артериальной у больных с сердечно-сосудистой патологией темпы роста фибринового сгустка значительно ускорены. Эта разница проявляется особенно интенсивно при сочетанном поражении коронарных и периферических артерий. В венозной крови содержится больше агрегатов, образуемых лейкоцитами и тромбоцитами с эритроцитами. Относительное и абсолютное число ЛТА больше всего в периферической артериальной крови.

Теоретическая ценность работы. Установлено, что свёртываемость и фибринолиз у здоровых людей осуществляется интенсивнее в крови, взятой из вены, что обусловлено большим содержанием надмолекулярных структур (микровезикул) в венозной крови. Определение агрегационной активности, основных параметров свёртывания крови и фибринолиза в периферической артериальной крови более объективно отражает состояние системы гемостаза крови, взятой из коронарного русла. Агрегационная и коагуляционная активность крови при ИБС повышена, а фибринолиз заторможен. Эти сдвиги наиболее интенсивно проявляются при нестабильной стенокардии. Чем тяжелее протекает ИБС, тем больше в периферической крови (особенно венозной) образуется лейкоцитарно-эритроцитарных и тромбоцитарно-эритроцитарных агрегатов. Содержание ЛТА в венозной крови, по сравнению с артериальной, как у здоровых, так и у больных ИБС, понижено.

Практическая ценность работы. Полученные данные позволяют по состоянию периферической венозной крови прогнозировать те изменения, которые наблюдаются в показателях коагулограммы, агрегатограммы, ЛТА, лейкоцитарно-эритроцитарной и тромбоцитарно-эритроцитарной адгезии в бассейне коронарного русла. Рекомендуется для выявления интенсивности гиперкоагуляции и наклонности к тромбообразованию наряду с определением РФМК и Д-димера определять темпы роста и пространственное расположение фибринового сгустка.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедрах нормальной и патологической физиологии, в работу отделения кардиохирургии Краевой клинической больницы.

Апробация диссертации. Результаты работы неоднократно докладывались на заседании Читинского отделения Всероссийского физиологического общества име-ни академика И.П. Павлова; на совместном заседании кафедр нормальной и пато-логической физиологии и сотрудников Краевой клинической больницы; на четвёртой Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2009); на Всероссийской научно-практической конференции, посвящённой 55-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2008); на межрегиональной научной конференции «Медицинские технологии и оборудование» (Чита 2011); четвёртой Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2012); VII сибирском съезде физиологов (Красноярск 2012); на XVIII Всероссийской конференции «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром» (Москва 2011, 2012); конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии», посвященной 80-летию Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии (Москва 2012). По материалам диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 3 в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура диссертации. Работа изложена на 146 стр. машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 2 рисунками, 2 схемами и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, главы собственных данных, обсуждения, выводов, списка цитируемых источников литературы, включающего 348 наименований (163 отечественных и 185 зарубежных авторов).

Положения, выносимые на защиту.

1. Свёртываемость венозной крови у здоровых людей и животных по сравнению с артериальной повышена, тогда как фибринолитическая активность в венозной крови усилена. У животных в венозной крови усилены процессы ПОЛ и снижены факторы антирадикальной защиты. При оперативных вмешательствах на различных органах у экспериментальных животных свёртываемость крови, её фибринолитическая активность и интенсивность ПОЛ возрастает. Полученные данные объясняются повышенным содержанием в крови надмолекулярных структур, несущих тканевой фактор, а также являющихся плацдармом для осуществления процесса свёртывания крови.

2. У больных ИБС по сравнению со здоровыми резко повышена свёртывающая и снижена фибринолитическая активность крови. При нестабильной стенокардии эти сдвиги, как в венозной, так и артериальной крови выражены в большей степени.

3. У больных ИБС усилена спонтанная агрегация тромбоцитов, в большей степени выраженная в артериальной и в меньшей степени - в крови, полученной из бассейна коронарных артерий. У больных ИБС в венозной крови по сравнению с артериальной увеличена концентрация AТ-III, РФМК и Д-димера, и быстрее осуществляется тотальный эуглобулиновый фибринолиз. В крови, взятой из коронарных артерий, свёртываемость крови замедлена, тогда как концентрация РС повышена и интенсивнее осуществляется хагеманзависимый фибринолиз. Темпы роста фибринового сгустка у больных с сердечной патологией увеличены в венозной крови по сравнению с кровью артериальной. Эта разница особенно существенна при наличии мультифокального атеросклероза. В венозной крови у здоровых людей и больных ИБС содержится больше агрегатов, образуемых лейкоцитами и тромбоцитами с эритроцитами, тогда как относительное и абсолютное число лимфоцитарно-тромбоцитарных агрегатов больше всего в периферической артериальной крови.

4. При приеме варфарина следует ограничиться определением МНО. Исследование уровня РС при этом желательно, но не обязательно, ибо даже при значительном расхождении в уровне этих показателей при соблюдении МНО не более 4, кровотечений или тромбозов не отмечается.

Содержание работы

коагуляционный коронарный кровь стенокардия

Клиническая характеристика обследованных больных

В работе с людьми соблюдались этические принципы, предъявляемые статьей 24 Конституции РФ и Хельсинкской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki 1964, 2000 ред.).

В процессе выполнения работы обследован 191 пациент с патологией сердечно-сосудистой системы: 137 мужчин (71%), 54 женщины (29%) в возрасте от 29 до 74 лет в период с 2009 по 2012 год. Из них 142 пациента с ишемической болезнью сердца, доказанной коронарографией; 15 пациентов с мультифокальным атеросклеротическим поражением (ИБС в сочетании с атеросклеротическим поражением периферических артерий) и 34 пациента с различной сердечной патологией, пожизненно принимающих варфарин. В качестве контроля обследовано 47 относительно здоровых людей без признаков заболеваний сердечно-сосудистой системы, мужчин - 35 (75%), женщин - 12 (25%) в возрасте от 17 до 64 лет. С этой целью обследованы лица, поступившие в отделение травматологии Читинской краевой клинической больницы по поводу различных травм костной системы.

Забор крови у травматологических больных производился после отмены всех медикаментозных средств. Все пациенты с сердечно-сосудистой патологией находились на стационарном лечении в отделениях кардиологического профиля Читинской Краевой клинической больницы. Среди пациентов с ИБС у 125 (78%) была клиника стабильной стенокардии, у 32 (22%) - нестабильная стенокардия, 44 (34,4%) имели в анамнезе инфаркт миокарда.

Методы обследования

Забор крови у практически здоровых проводился из кубитальной вены и бедренной артерии в вакутейнеры («Vacuette», Austria). У больных ИБС забор крови проводился во время коронарографии. По стандартной методике пунктировалась бедренная артерия - забиралась артериальная кровь, ангиографический катетер («Performa Merit Medical», USA) устанавливался в устье коронарной артерии - забиралась кровь из коронарной артерии, при пункции кубитальной вены забиралась венозная кровь. Забранная из различных бассейнов сосудистого русла кровь подвергалась лабораторному анализу на клеточные элементы, лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию, агрегацию тромбоцитов на АДФ, коллаген, ристомицин и адреналин, проводились тесты, характеризующие общую коагуляционную, антикоагулянтную и фибринолитическую активность крови.

Эксперименты осуществляли на 54 белых крысах-самцах (1559,4 г), кровь для исследований брали у наркотизированных животных. Техника определения содержания НМЧ в исследуемой плазме крыс описаны в авторском свидетельстве (А.Ш. Бышевский, 2004). Липидпероксидацию (ЛПО) оценивали, определяя содержание первичных и вторичных липидпероксидов - диеновых конъюгатов (ДК) и продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК), антиоксидантный потенциал (АОП) контролировали, определяя период индукции (ПИ) и индуцированную скорость окисления (СО). Интенсивность флуоресценции возбуждения устанавливали с помощью флуориметра «Биан 130».

Изучение состояния системы гемостаза

Нами определялись показатели, характеризующие адгезию и агрегацию тромбоцитов, общую коагуляционную активность крови, содержание плазменных факторов и естественных антикоагулянтов, отдельные фазы коагуляции и фибринолиза. При этом были использованы следующие методики: запись агрегатограммы производилась на агрегометра «Биола» с АДФ, адреналином, коллагеном и ристомицином.

Исследование коагулограммы осуществлялось на анализаторе гемостаза «СТА-Evolution-R», Франция, «Roche». Исследовались следующие показатели: активированное частичное тромбопластиновое время - АЧТВ (Larrien M.J., Weillard C., 1977); протромбиновое время - МНО (Quick A., 1943); тромбиновое время (Syrmai E., 1957); концентрация фибриногена (Clauss A., 1987); активность антитромбина III - AТ-III (Воюшина Т.Л. и др., 2000); активность протеина С - РС (Martinolli S., 1986); концентрация РФМК (Момот А.П. и др., 1996); концентрация Д-димеров (латексный агглютинационный тест); лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия - ЛТА (Витковский Ю.А. и др., 1999); содержание лейкоцитарно-эритроцитарных агрегатов - ЛЭА (Бельченко Д.И., 2005); время свёртывания крови (Lee, White, 1913); время рекальцификации плазмы (Bergerhof, Roca, 1954); лизис эуглобулинов (Kowarzyk, Buluk, 1954); естественный лизис, ретракция и плотность кровяного сгустка (Котовщикова М.А., Кузник Б.И., 1962; Кузник Б.И., Котовщикова М.А., 1964); темпы роста и плотность фибринового сгустка (М.А. Пантелеев и др., 2009).

Статистическая обработка материала

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием пакета программ «Statistiсa 6.0». При нормальном распределении, соответствующем кривой Гаусса, параметры приведены в виде средних величин со стандартным отклонением (М±SD) и при сравнении групп использовался t-критерий Стьюдента для независимых выборок; различия считали значимыми при р<0,05.

Результаты собственных наблюдений

Состояние коагуляционного гемостаза в артериальной и венозной крови практически здоровых людей

Как показали наши исследования, у здоровых людей несколько короче время свёртывания и рекальцификации крови, взятой из вены (p<0,001). Выявленные сдвиги говорят о более высокой тромбопластической активности венозной крови. Протромбиновая активность артериальной и венозной крови оказалась одинаковой. Не обнаружено различий также в концентрации фибриногена и фибриназной активности. Вместе с тем, намечается тенденция к уменьшению уровня АТ-III и РС в венозной крови (p<0,001). Концентрация РФМК и D-димеров оказалась приблизительно одинаковой как в венозной, так и в артериальной крови. В венозной крови более интенсивно протекает фибринолиз (p<0,001). Уровень активатора плазминогена оказался существенно выше в венозной крови, чем в артериальной (p<0,001).

Таким образом, сравнительное изучение позволило установить, что у относительно здоровых людей несколько выше коагуляционная и фибринолитическая активность венозной крови.

Экспериментальное исследование микровезикул в различных бассейнах сосудистого русла

Для ответа на вопрос, почему венозная кровь свёртывается быстрее артериальной, нами были произведены следующие эксперименты. В плазме венозной и артериальной крови 54 крыс (яремная вена и сонная артерия), не подвергавшихся каким-либо воздействиям, изучалась активность циркулирующих НМЧ, содержание первичных и вторичных липидпероксидов (ДК и ТБК соответственно) в тромбоцитах и толерантность к тромбину (контроль). С найденными в этой группе величинами сравнивали соответствующие показатели у крыс, подвергшихся воздействиям, которые могут изменять интенсивность свертывания крови. В этом наблюдении выявилось наличие более высокой коагулоактивности НМЧ наряду с более интенсивной ЛПО в венозной крови в сравнении с артериальной из разных регионов кровообращения: в пробах плазмы венозной крови каждого из обследованных регионов коагулоактивность НМЧ выше, чем в плазме из артериальной крови, уровень липидпероксидов и скорость окисления также во всех случаях выше в венозной крови, а ПИ продолжительнее. Этот факт особенно демонстративен при графическом анализе интенсивных показателей (рисунок 1). На рисунке все показатели в плазме артериальной крови представлены в процентах от их значения в плазме венозной крови. Установлено, что значения всех определявшихся величин ниже, а периода индукции - выше в артериальной крови. Обращает на себя внимание четкая связь (прямые корреляционные отношения) между коагуляционной активностью крови, процессами ПОЛ и числом надмолекулярных образований.

В итоге можно утверждать, что от коагуляционной активности надмолекулярных частиц, присутствующих в плазме крови, заметно зависит способность организма реагировать на рост тромбинемии (толерантность к тромбину выше при сниженной коагуляционная активности НМЧ в кровотоке), и что уровень НМЧ выше в венозной крови, заметнее увеличиваясь при воздействиях, повышающих гемостатический потенциал. Следует обратить внимание на то, что при оперативных вмешательствах содержание НМЧ в венозной крови возрастает сильнее, чем в артериальной.

Рисунок 1. Показатели коагуляционной активности НМЧ и интенсивности ЛПО в плазме из артериальной крови (те же показатели в плазме венозной крови из разных регионов кровообращения приняты за 100%)

Необходимо указать на наличие прямой зависимости между интенсивностью липидпероксидации и коагуляционной активностью НМЧ, что является дополнительным подтверждением представлений о связи ЛПО-гемостаз.

Состояние сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у больных ИБС

Нами установлено, что у больных ИБС спонтанная агрегация тромбоцитов в ве-нозной крови снижена (p<0,001), тогда как в крови, полученной из коронарных артерий, она протекает так же, как и в периферической артериальной. АДФ-агрегация тромбоцитов у больных так же наиболее интенсивно протекала в артериальной крови. В крови, взятой из коронарных сосудов, агрегация на действие АДФ у больных ИБС осуществлялась менее интенсивно, чем в периферической артериальной крови (p<0,001). Аналогичная закономерность сохранялась и при действии коллагена.

При использовании в качестве лиганда адреналина наиболее выражено агрегация протекала в крови, взятой из периферической артерии и бассейна коронарных артерий (p<0,001). Наконец, если в качестве агрегирующего агента берётся ристомицин, то намечалась тенденция к усилению агрегации в венозной крови (p<0,001).

В венозной крови по сравнению с артериальной увеличена концентрация АТ-III (p<0,001). Вместе с тем, в венозной крови усилено внутрисосудистое свёртывание, о чём свидетельствует увеличение РФМК и Д-димера (p<0,001). В венозной крови по сравнению с артериальной у больных ИБС быстрее осуществляется фибринолиз (p<0,001). Вместе с тем, концентрация плазминогена в артериальной и венозной крови практически одинакова.

В крови, взятой из бассейна коронарных артерий по сравнению с периферичес-кой артериальной кровью отмечается незначительное удлинение АЧТВ, увеличение уровня РФМК и РС, слабое усиление Хагеманзависимого фибринолиза.

Все представленные данные свидетельствуют о том, что у больных ИБС в венозной крови усилено постоянное внутрисосудистое свёртывание, но при этом повышена концентрация АТ-III. В крови, взятой из коронарной артерии, свёртываемость осуществляется медленнее, чем в периферической артериальной крови, там же повышена концентрация РС и несколько интенсивнее протекает Хагеманзависимый фибринолиз.

Исследование лейкоцитарно-эритроцитарных агрегатов (ЛЭА) и тромбоцитарно-эритроцитарных агрегатов (ТЭА) у больных ИБС

В венозной крови содержится гораздо больше ЛЭА (p<0,001) и ТЭА, а также резко увеличено число кровяных пластинок, вовлечённых в агрегаты (p<0,001). В то же время кровь коронарных артерий по числу ЛЭА занимает промежуточное положение между периферической артериальной и венозной кровью. Неблагоприятным фактором является и то, что в крови коронарных артерий находится больше агрегатов, содержащих 4, 5 и 6 эритроцитов. Количество ТЭА в периферической артериальной и коронарной крови оказалось приблизительно одинаковым.

Состояние лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии (ЛТА) у больных ИБС

Нами установлено (табл. 1), что число лейкоцитов, относительное и абсолютное содержание лимфоцитов в крови, взятой из различных бассейнов сосудистого русла, практически одинаково. Содержание тромбоцитов в периферической артериальной и венозной крови не отличается друг от друга, тогда как в артериальной крови, полученной из устья коронарных артерий (р<0,05) намечается явная тенденция к уменьшению числа тромбоцитов. Кроме того, в крови, полученной из бассейна коронарных артерий, был снижен тромбокрит (р<0,05). Относительное и абсолютное число ЛТА было гораздо больше в периферической артериальной крови. Более того, в венозной крови ЛТИ оказался значительно снижен (p<0,001). В крови, взятой из бассейна коронарных артерий, абсолютное и относительное число ЛТА по сравнению с венозной кровью оказалось значительно повышенным (p<0,001). Кроме того, намечалась тенденция к относительному увеличению числа ЛТА и уменьшению ЛТИ в коронарных артериях по сравнению с периферической артериальной кровью (р<0,05). Вместе с тем, ЛТИ в венозной крови по сравнению с периферической артериальной было снижено приблизительно в 2,5 раза. Однако в крови, полученной из коронарных артерий, общее число тромбоцитов, присоединившихся к лимфоцитам в процессе лимфоцитарно-тромбоцитарной агрегации, не отличалось от их содержания в периферической артериальной крови.

Следует особо отметить, что при ИБС ЛТА, определяемая в венозной крови, снижена. В то же время в крови из бассейна коронарных артерий ЛТА соответствовала классической норме, характерной для здоровых людей.

Таблица 1. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия в крови, взятой из артерии, вены и бассейна коронарных артерий у больных ИБС

Состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, свёртывающей и фибринолитической активности крови у больных ИБС со стабильной и нестабильной стенокардией

Наши исследования показали, что при стабильной и нестабильной стенокардии достоверных различий в показателях агрегатограммы в различных бассейнах сосудистого русла не отмечено. Однако отмечается явная тенденция к усилению спонтанной агрегации при нестабильной стенокардии (p<0,001) по сравнению со стабильной в крови, полученной из артерии и устья коронарных артерий. Аналогичная картина наблюдается и при использовании в качестве лиганда адреналина (p<0,001). При использовании в качестве лиганда ристомицина агрегация тромбоцитов в венозной крови при нестабильной стенокардии протекает более интенсивно по сравнению со стабильной (p<0,001).

У больных стенокардией по сравнению со здоровыми увеличено содержание фибриногена, причём более значительно при нестабильной стенокардии. Время свёртывания крови и рекальцификации плазмы, а также тромбиновое время, имеют тенденцию к снижению, причём более выраженную при нестабильной стенокардии (р<0,05). В венозной крови по сравнению с артериальной эти показатели ниже. Время лизиса эуглобулинов у больных стенокардией по сравнению со здоровыми повышено, естественный же лизис сгустка уменьшен: эти изменения более выражены при нестабильной стенокардии. В артериальной крови время лизиса эуглобулинов больше, а процент естественного лизиса сгустка меньше.

Таким образом, у больных ИБС по сравнению с практически здоровыми людьми повышена агрегационная активность, ускорено свёртывание крови и заторможен фибринолиз. При нестабильной стенокардии эти сдвиги как в венозной, так и в артериальной крови выражены в большей степени. Кроме того, при нестабильной стенокардии по сравнению со стабильной повышена спонтанная агрегация и агрегация на действие адреналина в крови, полученной из бедренной артерии и устья коронарных артерий.

Показатели темпов роста и пространственная структура фибринового сгустка у больных с сердечно-сосудистой патологией в артериальной и венозной крови

Как показали результаты наших исследований (табл. 2), начальная скорость роста сгустка как в группе с сочетанным поражением, так и без поражения периферических артерий в вене была больше, чем в артерии. Стационарная скорость сгустка в 1 группе обследуемых (без поражения периферических артерий) оказалась одинаковой в крови, взятой как из артерии, так и из вены. При наличии сочетанных поражений стационарная скорость роста сгустка в вене была почти в 2 раза выше, чем в периферической артерии. Размер сгустка на тридцатой минуте исследования был в венозной крови выше, чем в артериальной в обеих группах. В то же время при наличии поражения периферических артерий размер сгустка и в артериальной, и в венозной крови был значительно выше, чем в группе, где мультифокальное поражение отсутствовало. Наконец, плотность сгустка у больных 1 группы была одинакова для артериальной и венозной крови. При наличии поражения периферических артерий плотность сгустка из венозной крови превышала таковую в сгустке, полученном из артериальной крови. Рост сгустка у больных атеросклерозом часто в венозной, а иногда и в артериальной крови интенсивно осуществляется не только на периферии, где искусственно прикреплен TF, но и в центре. Последнее свидетельствует о том, что в крови таких больных содержится большое количество микрочастиц, несущих TF.

Таблица 2. Показатели темпов роста фибринового сгустка

Прогнозирование состояния системы гемостаза в бассейне коронарного русла у больных ИБС

Данные, полученные нами в результате проведённых исследований, показывают, что в бассейне коронарного русла имеются статистически значимые отличия некоторых показателей, характеризующих состояние системы гемостаза, от аналогичных показателей в венозной крови. В практической деятельности врачей любой специальности, в том числе и занимающихся лечением сердечной патологии, кровь для анализов забирается из периферической или центральной вены. Проводить забор крови из коронарных артерий в повседневной работе технически невозможно. Однако, несомненно, для врача представляет интерес истинное состояние системы гемостаза в коронарных артериях. Имея достоверные показатели коагулограммы, агрегатограммы, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии в бассейне коронарного русла можно максимально точно проводить их медикаментозную коррекцию. Для решения данной проблемы мы рассчитали поправочные коэффициенты.

Таблица 3. Поправочные коэффициенты

Таблица 4. Лабораторные и расчётные показатели системы гемостаза у некоторых пациентов ИБС

Достаточно ли определения МНО для контроля приема варфарина у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы?

Мы предположили, что неудачи при использовании варфарина и других непрямых антикоагулянтов могут быть обусловлены снижением не только концентрации факторов протромбинового комплекса, но и степенью воздействия их на уровень РС. Для проверки высказанного предположения нами наряду с другими показателями коагулограммы (АПТВ, тромбиновое время, концентрация фибриногена, РФМК, Д-димер) проведено определение МНО и уровня РС у 34 больных, принимавших варфарин. Для сопоставления полученных результатов МНО и РС, мы приняли норму последнего за 100% и высчитывали его индекс (по аналогии с протромбиновым индексом) как отношение нормы к полученным данным у пациентов, принимавших варфарин. При этом у больных, принимавших варфарин, выявлено 4 вида реакций: 1. Адекватное параллельное удлинение МНО и индекса РС. Такая реакция наблюдалась у большинства пациентов. 2. У 3 больных отмечалось значительное удлинение МНО при относительно невысоком индексе РС. 3. У 1 пациента индекс РС превышал МНО для протромбина. 4. У 4 пациентов реакция на варфарин со стороны протромбинового времени и уровня РС отсутствовала либо из-за явно недостаточной дозы препарата, либо из-за малого промежутка времени, прошедшего с момента приёма непрямого антикоагулянта.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что концентрация РС не отражается на показателях МНО. При адекватном увеличении МНО и индекса РС наблюдается адекватная реакция со стороны АПТВ, но при этом уровень фибриногена, РФМК и Д-димера в большинстве случаев остается повышенным. При значительном увеличении МНО и в меньшей степени РС в наших наблюдениях отмечалось резкое увеличение АПТВ. Однако на основании этих данных сделать заключение, связано ли удлинение АПТВ со сравнительно низким снижением уровня РС, невозможно.

В наших исследованиях при длительном наблюдении за больными (1 год) ни в одном случае не отмечалось геморрагий или возникновений тромбозов.

К сожалению, из-за сравнительно небольшого числа наблюдений мы не можем сделать окончательного вывода, следует ли при приёме непрямых антикоагулянтов наряду с МНО исследовать содержание РС. В то же время необходимо помнить, что эффект от применения непрямых антикоагулянтов и, в частности, варфарина, может быть достигнут лишь тогда, когда будет уменьшена интенсивность постоянного внутрисосудистого свёртывания крови. Решить же это можно лишь в том случае, если будут определены основные маркёры внутрисосудистого свёртывания крови - РФМК и Д-димер.

Выводы

1. У практически здоровых людей и животных коагуляционная и фибринолити-ческая активность венозной крови выше, чем артериальной. В условиях физиологической нормы коагуляционная активность надмолекулярных частиц выше в венозной крови, а прирост коагуляционной активности при воздействиях, повышающих гемостатический потенциал, рост их активности, - выше в венозной, чем в артериальной крови. Коагуляционная активность надмолекулярных частиц может рассматриваться как один из факторов, определяющих мозаичность гемостатического потенциала.

2. У больных ИБС по сравнению с практически здоровыми резко повышена свёр-тывающая и снижена фибринолитическая активность крови. При нестабильной стенокардии эти сдвиги как в венозной, так и артериальной крови выражены в большей степени. Особенно резко коагуляционная активность, регистрируемая по темпам роста фибринового сгустка, возрастает в венозной крови у больных с сердечно-сосудистой патологией при наличии сочетанного поражения коронарных и периферических артерий.

3. У больных ИБС спонтанная агрегация тромбоцитов в венозной крови осуществ-ляется слабее, чем в артериальной. В ответ на АДФ и коллаген агрегация тромбоцитов у таких больных наиболее интенсивно протекает в периферической артериальной крови и менее выражена в бассейне коронарных артерий. При использовании адреналина агрегация интенсивнее отмечается в крови, взятой из периферической и коронарной артерии, а на ристомицин - из кубитальной вены. При этом агрегационная активность тромбоцитов у больных с нестабильной стенокардией, как правило, протекает более интенсивно, чем при стабилизации патологического процесса.

4. В венозной крови у больных ИБС по сравнению с артериальной увеличена концентрация АТ-III, РФМК и Д-димера и быстрее осуществляется тотальный эуглобулиновый фибринолиз. В крови, взятой из коронарных артерий, гемокоа-гуляция замедлена, концентрация протеина С повышена, но интенсивнее проте-кает Хагеманзависимый фибринолиз.

5. В венозной крови больных ИБС содержится гораздо больше агрегатов, образуемых лейкоцитами и тромбоцитами с эритроцитами. Кровь коронарных артерий по числу лейкоцитарно-эритроцитарных агрегатов занимает промежуточное положение между периферической артериальной и венозной кровью. В крови коронарных артерий находится больше агрегатов, содержащих 4-6 эритроцитов.

6. Содержание тромбоцитов в периферической артериальной и венозной крови у больных ИБС практически не отличается друг от друга. Однако в артериальной крови, полученной из устья коронарных артерий, намечается явная тенденция к уменьшению числа тромбоцитов. Кроме того, в крови, полученной из бассейна коронарных артерий, снижен тромбокрит. Относительное и абсолютное число ЛТА и ЛТИ больше в периферической артериальной, чем в венозной крови. В крови, взятой из бассейна коронарных артерий, абсолютное и относительное число ЛТА по сравнению с венозной кровью повышено.

7. У подавляющего большинства больных при приёме варфарина наблюдается адекватное снижение протромбинового времени (МНО) и уровня протеина С. Для контроля за приёмом варфарина у больных достаточно определения МНО.

Практические рекомендации

1. Для выявления наклонности к гиперкоагуляции и тромбообразованию, наряду с определением уровня фибриногена, РФМК и Д-димера предлагается исследовать темпы роста и пространственное расположение фибринового сгустка.

2. Для суждения о сдвигах в агрегационной и коагуляционной активности крови в системе коронарных артерий при исследовании только венозной крови следует воспользоваться предлагаемыми нами поправочными коэффициентами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кузник Б.И., Витковский Ю.А., Солпов А.В., Роднина О.С., Порушничак Д.Е., Порушничак Е.Б. Лейкоцитарно-тромбоцитарно-эритроцитарные взаимоотношения в различных бассейнах сосудистого русла у больных ИБС // Забайкальский медицинский вестник [Электронный ресурс] - 2012. - №2. - C. 92-100. Режим доступа: http://medacadem.chita.ru/zmv2. (15.01.2013).

2. Порушничак Д.Е., Порушничак Е.Б., Кузник Б.И. Агрегационная активность тромбоцитов в артериальной и венозной крови при стабильной и нестабильной стенокардии // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012. - №2 (131). - С. 150-154.

3. Порушничак Д.Е., Порушничак Е.Б., Кузник Б.И. Состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в различных бассейнах сосудистого русла при стабильной и нестабильной стенокардии // Дальневосточный медицинский журнал. - 2013. - №1. - С. 21-24.

Кузник Б.И., Хасанова Н.В., Порушничак Д.Е. Достаточно ли контролировать прием непрямых антикоагулянтов только с помощью МНО? // Медицинские технологии и оборудование: тез. докл. межрегион. науч. конф. - Чита, 2011. - С. 32-36.

5. Порушничак Д.Е., Порушничак Е.Б., Хасанова Н.В., Савельева Т.В., Кузник Б.И. Свертывающая и фибринолитическая активность артериальной и венозной крови при стабильной и нестабильной стенокардии // Тромбозы, кровоточивость, ДВС-сндром: современные подходы к диагностике и лечению: тез. докл. Всерос. конф. - М., 2011. - Прил. 9. - С. 103-104.

6. Кузник Б.И., Порушничак Д.Е., Порушничак Е.Б., Солпов А.В., Роднина О.С., Витковский Ю.А. Состояние лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии у больных ишемической болезнью сердца // Гемостазиология. - 2012. - №1. - С. 15-18.

7. Порушничак Д.Е., Порушничак Е.Б. Свертываемость артериальной и венозной крови при заболеваниях сердечно-сосудистой системы // Труды VII сибирского съезда физиологов: тез. докл. - Красноярск, 2012. - С. 433-435.

8. Порушничак Д.Е., Кузник Б.И. Состояние системы гемостаза при ише-мической болезни сердца // Трансфузиология. - 2012. - Т. 13, №3. - С. 87-88.

9. Кузник Б.И., Порушничак Д.Е. Состояние системы гемостаза у больных ИБС // Тромбозы, кровоточивость, ДВС-сндром: современные подходы к диагностике и лечению: материалы XVIII Всерос. конф. с междунар. участием. - М., 2012 - С. 46-47.

10. Кузник Б.И., Исакова Н.В., Порушничак Д.Е, Колодина Н.Н., Цыбиков Н.Н. Пространственный рост фибринового сгустка, полученного из артериальной и венозной крови больных ИБС с наличием и без наличия окклюзии артерий // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии: материалы VI клинич. конф. - М., 2013. - С. 182-183.

11. Роднина О.С., Гвоздева О.В, Захарова М.Ю., Ключерева Н.Н, Максимова О.Г., Морозова И.Ю., Страмбовская Н.Н., Порушничак Д.Е. Эритроцитарно-лейкоцитарные отношения при различных заболеваниях у взрослых и детей // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии: материалы VI клинич. конф. - М., 2013. - С. 345-346.

Размещено на Allbest.ru