Закономерности изменений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и микроциркуляции у больных с перитонитом при артериальной гипертензии

Трусова Юлия Сергеевна

ЧИТА 2013

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России.

Научный руководитель: доктор медицинских наук Шаповалов Константин Геннадьевич

Официальные оппоненты:

Степанов Александр Валентинович - доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заведующий кафедрой безопасности жизнедеятельности и медицины катастроф

Голуб Игорь Ефимович - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии

Ведущая организация: Федеральное Государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера» СО РАМН, г. Красноярск

Защита диссертации состоится « » июня 2013 г. в __ на заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, 672090, г. Чита, ул. Горького, 39а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, 672090, г. Чита, ул. Горького, 39а.

Автореферат разослан « ___» мая 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Д 208. 118. 01

д.м.н., профессор И.Н. Гаймоленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Синдром системного воспалительного ответа и сепсис являются глобальными нерешенными проблемами современной медицины (Артюшкова Е.Б., 2010). Среди наиболее частых причин развития сепсиса выделяется острый распространенный перитонит, при котором отмечается неуклонный рост заболеваемости и стабильно высокая летальность, достигающая 50-85% (Глухов А.А., 2011). Трудности в лечении во многом обусловлены отсутствием единого понимания патогенеза изменений гемостаза и микроциркуляции при абдоминальной инфекции и генерализованной ответной реакции организма на воспаление (Patel K.N., 2008; Гельфанд Б.Р., 2010; Бочарова К.А., 2010).

Основными факторами, ведущими к синдрому системного воспалительного ответа, определяющего течение перитонита, являются морфофункциональные особенности брюшины, ранние реактивные изменения клеточных взаимодействий, нарушения тканевой перфузии (Furie B., 2007; Алексеев Д.В., 2011). Успех лечебных мероприятий зависит не только от полноценной хирургической санации и выбора этиотропной терапии, но и от адекватной коррекции гемореологических и метаболических нарушений (Данилина Е.П., Черных А.Н., 2010).

Особенно значителен показатель летальности в терминальной стадии перитонита, в случае развития у больных инфекционно-токсического шока, в группе пациентов пожилого и старческого возраста, при исходных хронических заболеваниях, таких как: ишемическая болезнь сердца, атеросклероз сосудов и мозговых артерий, артериальная гипертензия. (Сараев А.Н., Курбонов К.М., Махмадов Ф.И., 2010). Наличие фоновой патологии усложняет проведение хирургического вмешательства, анестезиологического пособия и течение раннего послеоперационного периода (Deen Uil Ca, 2008; Копылов Д.Е., 2011). Особое значение имеет артериальная гипертензия, поскольку это самое распространенное сопутствующее заболевание на сегодняшний день у хирургических больных (Томнюк Н.Д., 2007).

Вместе с тем, за последние годы появились возможности для углубления знаний в области механизмов воспаления, ремоделирования микроциркуляторного русла и секреторной активности эндотелия, в том числе при гипертензии. В частности, значительно расширились представления о системах иммунитета, гемостаза, роли про - и антивоспалительных цитокинов в формировании различных патологических состояний человека (Кузник Б.И., 2010; Пантелеев М.А., 2010; Казанцев А.В., 2011).

Патогенетические механизмы нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и микроциркуляции при перитонитах при наличии артериальной гипертензии требуют уточнения, имеются противоречивые сведения относительно агрегационной способности тромбоцитов, отсутствуют данные о динамическом изменении свойств кровяных пластинок в процессе лечения пациентов. Требуют существенного углубления сведения о влиянии ремоделирования сосудистого эндотелия на его функциональную активность, течение межклеточных и эндотелиально-клеточных взаимодействий при перитоните. Необходимо уточнение представлений об изменении состояния и регуляции микрокровотока на фоне девиаций сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и лимфоцитарно-пластиночной адгезии у пациентов с системным воспалительным ответом при сопутствующей артериальной гипертензии.

Цель исследования - установить механизмы изменений функционального состояния тромбоцитов и регуляции системы микроциркуляции при артериальной гипертензии у больных с перитонитом.

Для достижения цели решались следующие задачи:

1. Выявить изменения микроциркуляции и компонентов регуляции сосудистого тонуса у больных с перитонитом в зависимости от наличия сопутствующей артериальной гипертензии.

2. Определить уровень TNFб, IL-1в, IL-10, концентрацию металлопротеиназы ADAMTS-13 и ее ингибитора в крови больных с перитонитом при сопутствующей артериальной гипертензии и без данной патологии.

3. Оценить состояние агрегационной функции тромбоцитов, коллагенсвязывающую активность фактора Виллебранда, лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию у больных с перитонитом при артериальной гипертензии.

4. Проследить корреляционные взаимосвязи между показателями микроциркуляции и системы гемостаза при перитонитах на фоне исходного ремоделирования сосудистого русла вследствие артериальной гипертензии.

Научная новизна исследования.

Впервые установлено, что в крови больных с перитонитом и сопутствующей артериальной гипертензией относительно пациентов без артериальной гипертензии отмечалось усиление лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, активация агрегационной способности кровяных пластинок, падение содержания в кровотоке металлопротеиназы ADAMTS-13. артериальный гипертензия перитонит тромбоцитарный

Впервые выявлено, что наличие артериальной гипертензии у больных с перитонитом сопровождается снижением показателя микроциркуляции, усилением его вариабельности, возрастанием шунтирования с увеличением максимальных амплитуд колебаний кровотока в пульсовом, дыхательном и эндотелиальном диапазонах, снижением амплитуд нейрогенного и миогенного характера.

Впервые показано, что исходное ремоделирование сосудов сопровождается более выраженной инкрецией TNFб, IL-1в и IL-10 при системном воспалительном ответе у больных с перитонитом.

Установлена взаимосвязь нарушений микрокровотока и сосудистого тонуса у пациентов с перитонитом с агрегационной способностью тромбоцитов, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезией и уровнем TNFб, IL-1в при исходном ремоделировании кровеносного русла вследствие артериальной гипертензии.

Теоретическая и практическая значимость результатов исследования.

В исследовании получены новые данные о динамических изменениях состояния микроциркуляции, системы гемостаза, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, продукции про- и противовоспалительных цитокинов при перитоните в зависимости от фонового ремоделирования сосудов.

Новые сведения позволяют расширить представления о течении послеоперационного периода и оптимизировать терапевтические подходы к лечению пациентов с перитонитом и сопутствующей артериальной гипертензией.

Внедрение результатов работы. Результаты данного исследования применяются в комплексном лечении больных в отделении анестезиологии - реанимации городской клинической больницы №1 г. Читы, а также при проведении занятий на кафедрах патологической физиологии, факультетской хирургии с курсом урологии, анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия», научно-практических конференций и циклов усовершенствования врачей-хирургов, трансфузиологов и анестезиологов-реаниматологов.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2008); на Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2009), на II съезде физиологов СНГ (Кишинев, 2008); на I съезде анестезиологов-реаниматологов Забайкальского края (Чита, 2011), на II съезде хирургов Забайкальского края (Краснокаменск, 2011), на XIII съезде федерации анестезиологов-реаниматологов (Санкт-Петербург, 2012).

Положения, выносимые на защиту:

1. Сопутствующая артериальная гипертензия у больных с перитонитом сопровождается возрастанием функциональной активности тромбоцитов, потенцированием их агрегации, коадгезивных взаимодействий с лимфоцитами, увеличением коллагенсвязывающего потенциала фактора фон Виллебранда.

2. Стимуляция эндотелия при артериальной гипертензии у больных с перитонитом сопровождается изменениями состояния микроциркуляции с разнонаправленными сдвигами компонентов его регуляции, перераспределением нутритивного и шунтового кровотока, возрастанием уровня цитокинов.

3. У больных с перитонитом на фоне исходного ремоделирования сосудистого русла выявляются корреляционные взаимосвязи между показателями микроциркуляции, системы гемостаза, маркерами воспалительной активности.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 3 рисунками и 22 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, четырех глав собственных результатов исследования, главы корреляционных взаимосвязей, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из отечественных и зарубежных источников.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика клинической группы.

Проводилось рандомизированное одноцентровое проспективное исследование, в рамках которого обследовано 112 больных с перитонитом в раннем послеоперационном периоде (1-3 сутки после лапаротомии по поводу перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки). При этом соблюдались этические принципы, предъявляемые статьей 24 Конституции РФ и Хельсинской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki, 1964). Пациенты находились на стационарном лечении в отделении анестезиологии и реанимации городской клинической больницы №1 г. Читы в период с 2008 по 2012 гг.

Исследовалась кровь здоровых людей (доноров) и больных с перитонитом. Возраст варьировал от 35 до 55 лет. Мужчины составляли 64%, а женщины - 36%.

Критерии включения в исследование:

группа клинического сравнения 1 - 75 больных с перитонитом в раннем послеоперационном периоде (1-3 сутки после лапаротомии по поводу перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки);

группа клинического сравнения 2 - 37 больных с перитонитом в раннем послеоперационном периоде (1-3 сутки после лапаротомии по поводу перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки) с сопутствующей артериальной гипертензией.

Артериальная гипертензия диагностировалась на основании данных анамнеза, ЭКГ и ЭхоКГ-исследований. У всех пациентов группы клинического сравнения 2 отмечались признаки гипертрофии левого желудочка сердца. Как правило, больные не получали регулярную антигипертензивную терапию. Уровень систолического артериального давления у пациентов группы клинического сравнения 2 составлял 160-179 мм.рт.ст, диастолического 100-109 мм.рт.ст., что соответствовало 2 стадии гипертонической болезни.

Всем пациентам до исследования выполнялось оперативное вмешательство по поводу перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в объеме: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание перфорации, санация и дренирование брюшной полости под общим наркозом. Продолжительность операции составляла 50±10 минут. Забор крови и исследование микроциркуляции проводились в первые сутки в первые 3-6 часов после операции. В дальнейшем исследования повторялись на вторые и третьи сутки после операции. В послеоперационном периоде все пациенты получали антибактериальную терапию.

По классификации В.С. Савельева (2005г.) перитонит расценивался:

1. По клиническому течению - острый;

2. По характеру инфицирования - перфоративный;

3. По распространенности - диффузный (распространенный);

4. По характеру выпота - серозно-фибринозный;

5. Фаза перитонита - реактивная (до 24 часов).

Мангеймский индекс перитонита составил 16±2, что соответствует I степени тяжести перитонита. Клиническая оценка тяжести состояния по шкале АРАСНЕ II и SOFA - <10 и <8 баллов соответственно.

Наличие 2 и более критериев SIRS позволяло у пациентов диагностировать синдром системного воспалительного ответа (ССВО).

Контрольную группу сформировали 20 здоровых человек (доноров), сходных по половым и возрастным характеристикам.

Критерии исключения из исследования: время от момента перфорации более суток, пациенты с тяжелой соматической патологией - туберкулезом, онкологическими и цереброваскулярными заболеваниями, декомпенсированной патологией сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом, алиментарным истощением или ожирением, лица с физической алкогольной зависимостью, курильщики, а также больные с хронической почечной, печеночной недостаточностью, хронической обструктивной болезнью легких с дыхательной недостаточностью, заболеваниями почек и надпочечников, патологией щитовидной железы, пациенты с тяжёлым сепсисом и септическим шоком.

Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) выполнялась аппаратом «ЛАКК 02» (Россия). Датчик устанавливался в нижней трети предплечья по наружной поверхности на 4 см проксимальнее шиловидных отростков. Оценивались показатель микроциркуляции (ПМ), среднеквадратическое отклонение (у), коэффициент вариации (Kv). После вейвлет-анализа рассчитывались показатели шунтирования (ПШ), нейрогенного (НТ) и миогенного (МТ) тонуса сосудов, а также максимальные амплитуды колебаний в эндотелиальном, нейрогенном, миогенном, дыхательном и пульсовом диапазонах.

Оценка агрегационной функции тромбоцитов и определение коллагенсвязывающей активности фактора фон Виллебранда.

Агрегацию тромбоцитов исследовали в обогащенной тромбоцитами плазме с использованием анализатора агрегации тромбоцитов «SOLAR». В качестве индуктора агрегации тромбоцитов применяли растворы АДФ (концентрация 5 и 10 мкг/мл), ристоцетина (15 мг/мл) и адреналина (2,5 мкг/мл) (ООО «Технология-стандарт»). Агрегационная способность тромбоцитов оценивалась по интенсивности светопропускания. Устанавливались степень агрегации - максимальное приращение светопропускания после добавления индуктора (измеряли в %) и скорость агрегации по максимальному наклону кривой светопропускания (%/мин.).

Коллагенсвязывающая активность фактора Виллебранда определялась ристоцетиновым методом с помощью лазерного анализатора агрегации тромбоцитов «SOLAR».

Оценка лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии (ЛТА).

Исследование лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии проводилось по методу, предложенному Ю.А. Витковским и соавт. (1999).

ИФА методы исследования.

Уровень цитокинов TNF, IL-1в, IL-10 в крови больных и здоровых людей устанавливался методом твердофазного ИФА с использованием наборов реагентов «Bender MedSystems» (Австрия), концентрация антигена ADAMTS-13 и его ингибитора - с использованием реактивов фирмы Technoclone GmbH (Австрия), в соответствии с инструкцией производителя.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением пакета статистических программ Statistica, версия 6,0, пакета программ Biostat и Microsoft Excel 2003. При сравнении показателей исследуемых групп использовались методы непараметрической статистики, в связи с ненормальным распределением значений в вариационных рядах. Числовые данные представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного интервала с указанием точного значения статистической значимости (p). При сравнении двух независимых выборочных совокупностей по одному признаку использовался критерий Манна-Уитни. Корреляционный анализ выполнялся с применением коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Состояние микроциркуляции и колебаний кровотока у больных с перитонитом.

Выполнение неинвазивного исследования микрокровотока с помощью метода ЛДФ позволило установить, что в 1-е сутки раннего послеоперационного периода показатель микроциркуляции у больных группы клинического сравнения 2 превышал значения пациентов группы клинического сравнения 1 в 1,3 раза (p₁<0,05) и составил 5,26 [5,04;5,41]пф.ед, при этом коэффициент вариации повышался в 1,3 раза как относительно контрольной группы (р<0,05), так и по сравнению с пациентами без сопутствующей артериальной гипертензии (p₁<0,01) (табл. 1) и составил 34,97 [33,03;36,12]%.

У больных группы клинического сравнения 2 отмечалось возрастание НТ в 1,3 раза (p₁<0,05), что составило 2,75 [2,63;2,82] - по сравнению с пациентами без сопутствующей артериальной гипертензии. При этом наблюдалось увеличение миогенного тонуса у всех больных с перитонитом по сравнению со значениями данного параметра у контрольной группы - на 15% (р<0,05) у пациентов группы клинического сравнения 1, что составило 2,35 [2,24;2,67] и на 30% (p<0,05) - у больных группы клинического сравнения 2, что составило 2,55 [2,47;2,79]. Кроме того, ПШ в группе клинического сравнения 2 на 16% превышал значение данного параметра у пациентов группы клинического сравнения 1 (p₁<0,05) (табл. 1) и составил 1,45 [1,38;1,76].

На 2-е сутки послеоперационного периода у пациентов группы клинического сравнения 2 ПМ по сравнению с больными группы клинического сравнения 1 возрастал в 1,3 раза (р₁<0,05) и составил 5,49 [5,26;5,63]пф.ед, а коэффициент вариации повышался в 1,2 раза (p₁<0,05) (табл. 1) и составил 36,50 [33,03;38,12]%. Отмечалось увеличение НТ в группе клинического сравнения 2 в 1,2 раза как относительно группы контроля (р<0,05), так и по сравнению с пациентами группы клинического сравнения 1 (p₁<0,05), что составило 2,83 [2,66;3,28]. Одновременно наблюдалось возрастание миогенного тонуса у всех больных с перитонитом по сравнению со значениями данного параметра у контрольной группы - на 18% (р<0,05) у пациентов группы клинического сравнения 1 и на 30% (p<0,05) - группы клинического сравнения 2 (табл. 1), что составило 2,44 [2,28;2,67] и 2,67 [2,45;2,77] соответственно.

Установлено, что на 2-е сутки послеоперационного периода показатель шунтирования возрастал у всех больных с перитонитом, при сопутствующей артериальной гипертензией на 25% превышал значение данного параметра у пациентов без сопутствующей артериальной гипертензии (p₁<0,05) (табл. 1) и составил 1,58 [1,34;1,79].

Следовательно, на 2-е сутки у пациентов с перитонитом после перфорации полого органа брюшной полости отмечалось прогрессирование изменений показателей микроциркуляции и сосудистого тонуса, причём исходное ремоделирование сосудистого русла при артериальной гипертензии сопровождалось усугублением сдвигов данных параметров.

На 3-и сутки послеоперационного периода у больных групп клинического сравнения 1 и 2 сохранялась разница параметров микрогемоциркуляции.

Таблица 1

Показатели микроциркуляции и колебаний кровотока у больных с перитонитом (Ме [25й;75й перцентили])

р - статистическая значимость различий показателей относительно контрольной группы;

р₁ - статистическая значимость различий между показателями групп клинического сравнения 1 и 2.

Таким образом, в зависимости от имеющейся сопутствующей артериальной гипертензии и ремоделирования микроциркуляторного русла при перитоните регистрировались разнонаправленные сдвиги показателя микроциркуляции и его вариабельности на протяжении всего периода исследования.

При анализе спектра колебаний кровотока установлено, что в 1-е сутки послеоперационного периода у пациентов группы клинического сравнения 2 Аэ превышала значения больных группы клинического сравнения 1 в 1,6 раза (p₁<0,05), что составило 0,75 [0,67;0,99]пф.ед, одновременно максимальные амплитуды в нейрогенном диапазоне снижались в 1,5 раза (p₁<0,05), что составило 0,27 [0,13;0,47]пф.ед (табл. 2). Однако при сравнении колебаний базального компонента у больных выявлено уменьшение максимальной амплитуды в группе клинического сравнения 2 в 1,4 раза (p₁<0,05), что составило 0,39 [0,23;0,50]пф.ед. Примечательно, что показатели Ад у пациентов группы клинического сравнения 2 превышали значения больных группы клинического сравнения 1 в 2,5 раза (p₁<0,05), что составило 0,98 [0,80;1,13]пф.ед (табл. 2).

Таким образом, наиболее существенная разница регистрировалась при сопоставлении максимальных амплитуд в эндотелиальном и дыхательном диапазонах.

На 2-е сутки после лапаротомии по поводу перитонита у больных сохранялись изменения регуляторных компонентов поддержания адекватной микроциркуляции. Нами установлено, что в динамике у пациентов группы клинического сравнения 2 параметры колебаний Аэ превышали максимальную амплитуду больных группы клинического сравнения 1 в 1,5 раза (p₁<0,05), что составило 0,85 [0,64;0,92]пф.ед (табл. 2). Максимальные амплитуды колебаний в нейрогенном и миогенном диапазонах не отличались в зависимости от наличия сопутствующей артериальной гипертензии (p₁>0,05) (табл. 2). Установлено, что значение Ад на 2-е сутки с момента развития перитонита у больных группы клинического сравнения 2 превышало аналогичный параметр пациентов группы клинического сравнения 1 в 2,5 раза (p₁<0,05), что составило 0,86 [0,84;1,02]пф.ед (табл. 2).

Таблица 2

Максимальные амплитуды компонентов колебаний кровотока у больных с перитонитом (Ме [25й;75й перцентили])

р - статистическая значимость различий показателей относительно контрольной группы;

р₁ - статистическая значимость различий между показателями групп клинического сравнения 1 и 2.

Спустя 3-е суток после развития перитонита намечалась тенденция к уменьшению отклонений регуляторных компонентов колебаний кровотока относительно контрольной группы. Тем не менее, сохранялись изменения максимальных амплитуд в эндотелиальном и дыхательном диапазонах у всех пациентов группы клинического сравнения 2 по сравнению с больными группы клинического сравнения 1.

При анализе динамики параметров микрокровотока выявлялось, что наличие артериальной гипертензии у больных с перитонитом приводило к изменению состояния и регуляции системы микроциркуляции при генерации системного воспалительного ответа (табл. 3).

Таблица 3

Динамика изменений показателей микроциркуляции и компонентов регуляции сосудистого тонуса

^ - возрастание показателя;

^^ - максимальное возрастание показателя;

v - снижение показателя;

vv - максимальное снижение показателя

Уменьшение показателя микроциркуляции у больных с перитонитом в раннем послеоперационном периоде свидетельствовало о замедлении скорости кровотока, что на фоне стресса создавало условия для тромбообразования. У пациентов с перитонитом и артериальной гипертензией в послеоперационном периоде уровень ПМ и эндотелиальная активность регуляции кровотока изменялись незначительно, что может указывать на несостоятельность адаптогенных реакций при ремоделировании микроциркуляторного русла. Одновременное повышение нейрогенного и миогенного тонуса подтверждает наличие спазма мелких сосудов у данных больных. Кроме того, увеличение показателя шунтирования свидетельствует о сбросе значительной части крови через артериовенозные и артериоловенулярные шунты, минуя интракапиллярный обмен. Таким образом, ремоделирование сосудистого русла в условиях системной воспалительной реакции проявлялось неблагоприятными сдвигами микрокровотока, что может являться триггирующим фактором срыва компенсаторных реакций систем гемостаза и микроциркуляции.

Кроме того, увеличение показателя НТ свидетельствует о несомненном изменении реакции системы микроциркуляции в ответ на стресс-факторы (боль, гиповолемия, трансминерализация, ацидоз, уровень гормонов) у больных с перитонитом при наличии у них сопутствующей артериальной гипертензии.

Состояние агрегационной функции тромбоцитов у больных с перитонитом.

Степень АДФ-индуцированной агрегации (5 мкг/мл) у больных группы клинического сравнения 2 в 1-е сутки послеоперационного периода превышала показатели пациентов группы клинического сравнения 1 в 1,2 раза (р₁<0,05) и составила 71,63 [69,34;74,40]%, при этом скорость агрегации возрастала в 1,2 раза (р₁<0,05) в 1-е и 2-е сутки после лапаротомии и составила 83,34 [80,22;89,26] и 89,32 [83,71;94,22]%/мин соответственно. На 3-и сутки послеоперационного периода разница показателей в зависимости от наличия сопутствующей артериальной гипертензии нивелировалась (р₁>0,05) (табл. 4).

Наши исследования показали, что степень АДФ-индуцированной агрегации (10 мкг/мл) у больных группы клинического сравнения 2 также превышала показатели пациентов группы клинического сравнения 1 в 1,4 раза (р₁<0,05) в 1-е сутки, в 1,5 раза (р₁<0,05) на 2-й день после операции, в 1,2 раза - на 3-й день послеоперационного периода (табл. 4), что составило 81,04 [68,82;100,73], 87,23 [68,86;100,73], 64,23 [60,87;89,79]%, соответственно. Одновременно у больных группы клинического сравнения 2 ускорялась АДФ-индуцированная агрегация (10 мкг/мл) относительно пациентов группы клинического сравнения 1 в 1,4 раза (р₁<0,05) в 1-е сутки, в 1,3 раза - во 2-е сутки (р₁<0,05), в 1,2 раза - на 3-и сутки послеоперационного периода (р₁<0,05), что составило 65,09 [62,96;70,25], 63,62 [62,91;67,25], 53,42 [50,90;60,24] %/мин, соответственно (табл. 5).

Таблица 4

Степень индуцированной агрегации тромбоцитов у больных с перитонитом на 2-е сутки после оперативного вмешательства, (Ме [25й;75й перцентили]), %

р - статистическая значимость различий показателей относительно контрольной группы;

р₁ - статистическая значимость различий между показателями групп клинического сравнения 1 и 2.

Степень адреналин-индуцированной агрегации у больных группы клинического сравнения 2 превышала показатели группы клинического сравнения 1 в 1,6 раза (р₁<0,05) в 1-е сутки, в 1,5 раза (р₁<0,05) - на 2-е сутки послеоперационного периода, в 1,3 раза (р₁<0,05) - на 3-и сутки после оперативного вмешательства, что составило 65,10 [63,13;67,80], 69,71 [63,10;72,88], 45,32 [43,10;57,86]%, соответственно (табл. 4). Скорость агрегации при использовании раствора адреналина у пациентов группы клинического сравнения 2 возрастала относительно больных группы клинического сравнения 1 в 1,6 раза (р₁<0,05) в 1-е и во 2-е сутки, в 1,3 раза (р₁<0,05) - на 3-и сутки послеоперационного периода, что составило 56,29 [53,27;60,78], 55,23 [53,20;60,76], 43,27 [33,28;50,70]%/мин, соответственно (табл. 5).

При сопоставлении параметров ристоцетин-индуцированной агрегации у больных группы клинического сравнения 2 относительно пациентов группы клинического сравнения 1 скорость процесса возрастала на 20% (р₁<0,05) в 1-е и 2-е сутки послеоперационного периода, на 10% - на 3-и сутки (р₁<0,05), что составило 86,75 [83,83;89,18], 88,84 [83,86;93,12], 80,32 [78,85;85,12]%/мин, соответственно (табл. 5). При этом не зафиксировано изменений степени агрегации в зависимости от наличия артериальной гипертензии (табл. 4).

У пациентов группы клинического сравнения 2 отмечена более интенсивная гиперагрегация, максимально выраженная на 2-е сутки послеоперационного периода. Наиболее существенное повышение степени и скорости агрегации тромбоцитов отмечалось при её индукции раствором АДФ в максимальной концентрации, а также адреналином.

Таблица 5

Скорость индуцированной агрегации тромбоцитов у больных с перитонитом на 2-е сутки после оперативного вмешательства, (Ме [25й;75й перцентили]), %/мин

р - статистическая значимость различий показателей относительно контрольной группы;

р₁ - статистическая значимость различий между показателями групп клинического сравнения 1 и 2.

Факторы эндотелиально-пластиночного взаимодействия у больных с перитонитом.

Установлено увеличение коллагенсвязывающей активности фактора фон Виллебранда у больных группы клинического сравнения 1 относительно контрольной группы в 1-е сутки раннего послеоперационного периода в 1,3 раза (р<0,05), на 2-е сутки - в 1,4 раза (р<0,05), на 3-и сутки - в 1,2 раза (р<0,05), что составило 84,13 [73,82;108,16], 88,65 [76,73;113,31], 75,77 [62,64;108,24]%, соответственно (рис.1).

У больных группы клинического сравнения 2 также происходили изменения коллагенсвязывающей активности. Так, нами установлено, возрастание данного параметра относительно пациентов группы клинического сравнения 1 в 1-2-е сутки в 1,3 раза (р₁<0,05), а на 3-и сутки - в 1,5 раза (р₁<0,05), что составило 115,34 [92,80;165,12], 123,22 [92,80;165,12], 113,13 [82,05;134,43]%, соответственно (рис.1).

Рис. 1 Коллагенсвязывающая активность фактора фон Виллебранда в крови больных с перитонитом

* - статистическая значимость различий показателей относительно контрольной группы.

# - статистическая значимость различий показателей 1 группы клинического сравнения относительно 2 группы клинического сравнения.

Установлено, что у пациентов группы клинического сравнения 1 в венозной крови отмечалось увеличение концентрации антигена ADAMTS-13 в 1,2 раза (р<0,05) относительно контрольной группы и составило 69,92 [56,95;77,67]% (рис.2). Однако у больных группы клинического сравнения 2 уровень данного фактора снижался по сравнению с показателями контрольной группы в 1,9 раза (р<0,05), а относительно содержания в крови пациентов группы клинического сравнения 1 - в 2,2 раза (p₁<0,01) и составил 31,42 [25,51;35,85]%(рис.2). При этом отсутствовала разница в концентрации ингибитора ADAMTS-13 в крови пациентов обеих групп относительно контрольной группы (р>0,05) (рис.2).

Рис. 2 Концентрация антигена ADAMTS-13 и его ингибитора в крови больных с перитонитом

* - статистическая значимость различий показателей относительно контрольной группы.

# - статистическая значимость различий показателей 1 группы клинического сравнения относительно 2 группы клинического сравнения.

Исследование системы цитокинов у больных с перитонитом.

Установлено, что у больных группы клинического сравнения 1 в крови увеличивается концентрация цитокинов: IL-1в в 2,8 раза (p<0,05), TNF в 1,9 раза (p<0,05), IL-10 в 42 раза (p<0,001) по сравнению контрольной группой, что составило 0,34 [0,26;0,58], 12,52 [10,41;14,13], 6,85 [5,56;6,47]пкг/мл соответственно, в то время как в группе пациентов группы клинического сравнения 2 уровень IL-1в в крови возрастал в 9 раз (p<0,05), TNF - в 2,6 раза (p<0,05) и IL-10 - в 82 раза (p<0,001), что составило 1,09 [1,01;1,29]пкг/мл, 17,17 [15,13;20,26], 13,12 [12,86;13,78]пкг/мл соответственно (рис.3). При этом концентрация цитокинов в крови больных группы клинического сравнения 2 превышала их уровень у пациентов группы клинического сравнения 1: IL-1в в 3,2 раза (p₁<0,001), TNF в 1,3 раза (p₁<0,05) и IL-10 - в 1,9 раза (p₁<0,05) (рис.3).

Рис. 3 Содержание цитокинов в крови больных с перитонитом

* - статистическая значимость различий показателей относительно контрольной группы.

# - статистическая значимость различий показателей 1 группы клинического сравнения относительно 2 группы клинического сравнения.

Исследование феномена лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии у больных с перитонитом.

Установлено, что у больных группы клинического сравнения 1 в 1-е сутки после лапаротомии в крови увеличивалось количество лимфоцитарно-тромбоцитарных коагрегатов в 1,7 раза (p<0,05) по сравнению с контрольной группой, что составило 25,54 [24,46;27,08]%, в то время как у пациентов группы клинического сравнения 2 их число возрастало в 2,5 раза (p<0,05) относительно контрольной группы, что составило 36,82 [33,90;39,85]% (рис.4). Одновременно способность розеткообразования кровяных пластинок с лимфоцитами у больных группы клинического сравнения 2 выражалась в 1,4 раза больше, чем у пациентов группы клинического сравнения 1 (p₁<0,05) (рис.4).

В динамике, на 2-е сутки послеоперационного периода у больных группы клинического сравнения 1 увеличивалось количество лимфоцитарно-тромбоцитарных коагрегатов в 1,4 раза (p<0,05) по сравнению с контрольной группой, что составило 20,72 [16,41;22,05]%, в то время как у пациентов группы клинического сравнения 2 их число возрастало в 2,2 раза (p<0,05) что составило 32,84 [31,91;36,86]% (рис.4). В группе клинического сравнения 2 коагрегирующая способность лимфоцитов и кровяных пластинок в 1,5 раза превышала таковую у пациентов группы клинического сравнения 1 (p₁<0,05) (рис.4).

Наконец, спустя 3-е суток после оперативного вмешательства у больных группы клинического сравнения 1 количество лимфоцитарно-тромбоцитарных коагрегатов увеличивалось в 1,3 раза (p<0,05) относительно контрольной группы, что составило 18,80 [15,45;27,12]%, в то время как у пациентов группы клинического сравнения 2 ЛТА возрастала в 1,6 раза (p<0,05), что составило 24,26 [19,99;29,89]%(рис.4). Причём и в эти сроки способность к лимфоцитарно-пластиночному розеткообразованию у больных с перитонитом при исходной артериальной гипертензии в 1,2 раза превышала таковую у пациентов без сопутствующей артериальной гипертензии (p₁<0,05) (рис.4).

Рис. 4 Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у больных с перитонитом

* - статистическая значимость различий показателей относительно контрольной группы.

# - статистическая значимость различий показателей 1 группы клинического сравнения относительно 2 группы клинического сравнения.

Корреляционные взаимосвязи между показателями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, цитокинами и параметрами микроциркуляции при перитоните на фоне сопутствующей артериальной гипертензии.

При перитоните и сопутствующей артериальной гипертензии выявлялась прямая средней силы связь между коадгезивной способностью лимфоцитов с кровяными пластинками и показателем шунтирования (r=0,36, p<0,05). Установлена обратная связь средней силы между ЛТА и максимальной амплитудой колебаний кровотока в эндотелиальном диапазоне (r=-0,41, p<0,05).

Таблица 6

Максимальные изменения показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, микроциркуляции и компонентов регуляции сосудистого тонуса

^ - возрастание показателя;

^^ - максимальное возрастание показателя;

v - снижение покзателя;

vv - максимальное снижение показателя

Ст.АДФ - степень АДФ-индуцированной агрегации в дозе 10 мкг/мл

Ск.АДФ - скорость АДФ-индуцированной агрегации в дозе 10 мкг/мл

Ст.АДР.агр. - степень адреналин-индуцированной агрегации

Ск.АДР.агр. - скорость адреналин-индуцированной агрегации

Одновременно при изучении корреляционных взаимосвязей уровня TNF и максимальной амплитуды колебаний в эндотелиальном диапазоне в этой же группе больных выявлена обратная связь слабой силы (r=-0,15, p<0,05). Установлена прямая средней силы связь между показателем шунтирования и уровнем TNF (r=0,46, p<0,05), а также IL-1в (r=0,38, p<0,05).

Таким образом, у больных с перитонитом на фоне исходного ремоделирования сосудистой стенки в раннем послеоперационном периоде прослеживались многочисленные взаимосвязи изменений параметров микроциркуляции и состояния компонентов регуляции сосудистого тонуса с одной стороны, функциональной активности тромбоцитов и интенсивностью лимфоцитарно-пластиночных взаимодействий - с другой. При этом выявлялись механизмы возможного утраты контроля над данными процессами при неблагоприятном течении системной реакции организма на воспаление (табл. 6).

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с перитонитом при наличии артериальной гипертензии относительно больных без сопутствующей артериальной гипертензии возрастает параметр микроциркуляции и его вариабельность, повышается показатель шунтирования, увеличиваются максимальные амплитуды колебаний стенки сосудов в эндотелиальном, дыхательном и пульсовом диапазонах при снижении максимальных амплитуд нейрогенного и миогенного спектра.

2. При наличии артериальной гипертензии у больных с перитонитом, относительно пациентов без сопутствующей артериальной гипертензии, в крови возрастает уровень цитокинов: IL-1в в 3,2 раза, TNF в 1,3 раза, IL-10 в 1,9 раза.

3. У больных с перитонитом повышается агрегационная активность кровяных пластинок, наиболее выраженная на вторые сутки послеоперационного периода. Наличие сопутствующей артериальной гипертензии сопровождается возрастанием спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов, снижением в крови уровня металлопротеиназы ADAMTS-13 в 2,2 раза при отсутствии изменения концентрации ее ингибитора.

4. При перитоните возрастает лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия, у больных с сопутствующей артериальной гипертензией лимфоцитарно-пластиночные взаимодействия потенцируются.

5. При перитоните и сопутствующей артериальной гипертензии выявлялась прямая средней силы связь показателя шунтирования с лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезией и уровнем провоспалительных цитокинов, обратная связь средней силы прослеживалась между коадгезивной способностью лимфоцитов с кровяными пластинками и максимальной амплитудой колебаний кровотока в эндотелиальном диапазоне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с перитонитом и артериальной гипертензией рекомендуется выполнять ЛДФ-исследование с определением максимальных амплитуд диапазонов и показателя шунтирования для установления изменений функционального состояния эндотелиоцитов и регуляции системы микроциркуляции.

2. Больным с перитонитом на фоне артериальной гипертензии следует оценивать ЛТА и функцию тромбоцитов для выявления пациентов, требующих усиления схемы профилактики тромботических осложнений и микроциркуляторных расстройств.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи, опубликованные в научных рецензируемых журналах, определенных ВАК:

1. Трусова Ю.С. Изменения микроциркуляторного гемостаза у больных с перитонитом на фоне артериальной гипертензии / Ю.С.Трусова, К.Г. Шаповалов // Вестник клинической и экспериментальной хирургии. 2012. Т. V. № 2. С. 288-291.

2.Трусова Ю.С. Содержание цитокинов и лимфоцитарно - тромбоцитарная адгезия у больных с перитонитом на фоне артериальной гипертензии / Ю.С.Трусова, К.Г. Шаповалов // Врач - аспирант. 2012. № 3.2(52). С. 265-269.

3.Трусова Ю.С. Состояние микроциркуляции у больных с перитонитом на фоне артериальной гипертензии / Ю.С.Трусова, К.Г. Шаповалов // Сибирский медицинский журнал. 2011. №5. С. 27-30.

Работы, опубликованные в прочих изданиях:

4. Трусова Ю.С. Содержание цитокинов в крови у больных с перитонитами / Ю.С. Трусова, К.Г. Шаповалов // Материалы XIII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2012. С. 308.

5. Трусова Ю.С. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у пациентов с перитонитами / Ю.С. Трусова, К.Г. Шаповалов // Итоги пятилетки 2006 - 2011: труды II съезда хирургов Забайкальского края. Чита, 2011. С. 224-225.

6. Трусова Ю.С. Изменение агрегационных свойств тромбоцитов у больных с перитонитом / Ю.С. Трусова, А.А. Лаврентьева, К.Г. Шаповалов // Итоги пятилетки 2006 - 2011: труды II съезда хирургов Забайкальского края. Чита, 2011. С. 222-224.

7. Трусова Ю.С. Оценка состояния микроциркуляторного русла у больных с перитонитом / Ю.С. Трусова, К.Г. Шаповалов // Труды I съезда анестезиологов-реаниматологов Забайкалья. Чита, 2011. С. 26 - 27.

9. Трусова Ю.С. Изменение периферической микроциркуляции при перитоните / Ю.С. Трусова, К.Г. Шаповалов // Материалы всероссийской конференции анестезиологов - реаниматологов. Омск, 2009. С. 46.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

IL - интерлейкин

у - среднеквадратическое отклонение

Kv - коэффициент вариации

TNFб - фактор некроза опухолей б

Ад - максимальная амплитуда колебаний в дыхательном диапазоне

Ам - максимальная амплитуда колебаний в миогенном диапазоне

Ан - максимальная амплитуда колебаний в нейрогенном диапазоне

Ас - максимальная амплитуда колебаний в пульсовом диапазоне

Аэ - максимальная амплитуда колебаний в эндотелиальном диапазоне

АДФ - аденозиндифосфат

ВАК - высшая аттестационная комиссия

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

ЛТА - лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия

МТ - миогенный тонус

НТ - нейрогенный тонус

ПМ - показатель микроциркуляции

ПШ - показатель шунтирования

Размещено на Allbest.ru