Размещено на http://www.allbest.ru/

4

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Некоторые патогенетические механизмы нарушения микроциркуляции у больных пневмонией при гриппе A/H1N1

14.03.03. - Патологическая физиология

Малярчиков Андрей Викторович

ЧИТА - 2013

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Шаповалов Константин Геннадьевич

Официальные оппоненты:

Витковский Юрий Антонович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заведующий кафедрой нормальной физиологии

Александрович Юрий Станиславович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Иркутский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Иркутск

Защита диссертации состоится « » декабря 2013 г. в 9⁰⁰ на заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, 672090, г. Чита, ул. Горького, 39а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, 672090, г. Чита, ул. Горького, 39а.

Автореферат разослан « » ноября 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Д 208. 118. 01

д.м.н., профессор И.Н. Гаймоленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По данным исследователей, во время пандемии гриппа в 1918 году, так называемой “испанки”, была инфицирована треть населения земного шара, а количество летальных исходов составило более 50 миллионов. Вирус пандемического гриппа A/H1N1 впервые обнаружен в конце апреля 2009 г., а по состоянию на 20 ноября 2009 г. более 206 стран сообщили о лабораторно подтвержденных случаях пандемического гриппа (Н1N1) - 2009. Данный штамм не связан с предыдущими или нынешними сезонными вирусами гриппа (Полушин Ю.С., 2009; Авдеев С.Н., 2010; 2012). Грипп A/H1N1 поражал прежде всего людей в возрасте 25-45 лет, в то время как большинство вирусов сезонного гриппа - преимущественно людей более старшего возраста (Доклад ВОЗ о состоянии здравоохранения в Европе 2009).

Основной мишенью вируса A/H1N1 являются пневмоциты I и II типа (Noah M.A, Peek G.J., 2011). Именно пневмоциты II типа синтезируют сурфактант и играют наиболее важную роль в регенерации ткани легкого при повреждении (Зильбер А.П., 2008; Розенберг О.А., 2013). Прямое цитопатическое действие вируса гриппа A/H1N1 на эти клетки индуцирует ОПЛ, что объясняет столь частое его развитие во время эпидемии (Chan et al., 2010; Patel et al., 2011). Повреждение альвеоло-капиллярной мембраны приводит к выбросу в просвет альвеол большого количества провоспалительных цитокинов, участвующих в патогенезе ОРДС, возникает, так называемая, биотравма легких (Кассиль В.Л., 2009; Kumar et al., 2009; Uyeki et al., 2009; Napolitano et al., 2009; Hui et al., 2010; Sanders et al., 2011; Leon et al., 2013).

Среди пациентов с тяжелой пневмонией на фоне гриппа A/H1N1, в 10-56% случаев диагностированы острое повреждение легких/острый респираторный дистресс-синдром (ОПЛ/ОРДС) (Perez-Padilla R. et al., 2009; Denholm J.T. et al., 2010). Летальность при ОРДС колеблется в широких пределах - от 10 до 90% (Pitoyo C.W., 2008), ее средние показатели в настоящее время составляют 40 - 46% (Zambon N., 2008).

Течение тяжелой пневмонии сопровождается развитием системного воспаления (Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., 2011). Генерализация воспалительной реакции является предиктором развития полиорганной недостаточности и сепсиса. Летальность от тяжелого сепсиса, сопровождающегося ОРДС и органной дисфункцией, составляет, по разным данным, от 60 до 90% (De Linger R.P., 2008; Савельев В.С., 2011).

Однако в настоящее время до конца неясными остаются механизмы, приводящие к тяжелому течению пневмоний и мультиорганной дисфункции на фоне гриппа A/H1N1. Требует дальнейшего уточнения патогенез микроциркуляторных нарушений у больных пневмонией при гриппе A/H1N1. Недостаточно исследованными остаются взаимосвязи показателей иммунитета, гемостаза и их взаимное влияние на состояние микроциркуляции на фоне острого повреждения легких. Представляет интерес изучение маркеров системного воспаления, показателей гемостаза и микроциркуляции, в качестве прогностических критериев развития тяжелых форм пневмонии у больных гриппом A/H1N1.

Целью работы являлось исследование патогенетических механизмов нарушения микроциркуляции у пациентов с пневмонией при гриппе A/H1N1.

В связи с этим решались следующие задачи:

1. Оценить состояние микроциркуляции и компонентов регуляции сосудистого тонуса у больных пневмонией при гриппе A/H1N1.

2. Установить степень изменения параметров системы гемостаза у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1.

3. Определить лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1.

4. Оценить функцию эндотелия и активность системного воспаления в зависимости от тяжести пневмонии при гриппе A/H1N1 по ряду параметров.

5. Выявить характер взаимосвязи изменений состояния микроциркуляции, маркеров системного воспаления, гемостаза у больных пневмонией при гриппе A/H1N1 и разработать модель прогнозирования тяжести течения заболевания.

Научная новизна

Впервые установлено, что в крови больных пневмонией при гриппе A/H1N1 увеличивается концентрация TFPI, снижается уровень металлопротеиназы ADAMTS-13, наиболее выраженные изменения параметров системы гемостаза определяются на 7-8 сутки с момента госпитализации в стационар.

Показано, что у больных пневмонией при гриппе A/H1N1 повышается ЛТА, возрастает концентрация IL-1Я, TNFб, IL-10 и неоптерина, снижается показатель микроциркуляции, увеличивается показатель шунтирования.

У больных пневмонией при гриппе A/H1N1 установлены прямые, средней силы корреляционные взаимосвязи между лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезией и максимальной амплитудой колебаний микрокровотока в эндотелиальном диапазоне, прямая корреляционная связь, средней силы, выявлена между концентрацией TNFб и максимальной амплитудой колебаний микрокровотока в эндотелиальном диапазоне, прямая корреляционная связь, средней силы, выявлена между количеством тромбоцитов и активностью лимфоцитарно-пластиночных взаимодействий.

Впервые установлено, что изменение показателей Amax(С), TFPI, ПМ имеет наибольшую значимость для прогнозирования тяжести течения пневмонии у больных гриппом A/H1N1.

Теоретическая и практическая ценность работы

Полученные данные позволяют расширить представление об изменениях в системе микроциркуляции, как компоненте полиорганной недостаточности, у пациентов с поражением респираторного тракта. Показано, что у больных пневмонией при гриппе A/H1N1 эндотелиальная дисфункция на фоне увеличения концентрации цитокинов, выраженные изменения в системе гемостаза и микроциркуляции сопряжены с развитием полиорганной недостаточности на фоне острого респираторного дистресс-синдрома, отражают тяжесть течения заболевания и влияют на его исход.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты данного исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах патологической физиологии, анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия».

Положения, выносимые на защиту

1. У больных пневмонией при гриппе A/H1N1 увеличивается концентрация TFPI, показатель шунтирования, снижается уровень металлопротеиназы ADAMTS-13, возрастает значение ЛТА, уровень IL-1Я, TNFб, IL-10 и неоптерина, снижается показатель микроциркуляции.

2. У больных пневмонией при гриппе A/H1N1 изменение показателей Amax(С), TFPI, ПМ прогностически неблагоприятно и указывает на тяжесть течения.

3. У больных пневмонией при гриппе A/H1N1 между показателями лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, уровнем цитокинов, некоторыми параметрами системы гемостаза и нарушениями микроциркуляции выявлены корреляционные взаимосвязи.

Апробация работы

Материалы исследования доложены на Всероссийской научно- практической конференции с международным участием «Итоги эпидемии гриппа A/H1N1» (Чита, 2010), XII съезде Федерации анестезиологов-реаниматологов (Москва 2010), I съезде анестезиологов-реаниматологов Забайкальского края (Чита, 2011), V-ой Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии в сердечно-сосудистой хирургии (Москва 2011), на Всероссийской научно-практической конференции «Итоги эпидемии гриппа A/H1N1» (Челябинск 2011), XIII съезде Федерации анестезиологов-реаниматологов (Санкт-Петербург 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 23 научные работы, в том числе 5 - в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, определенных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных результатов диссертаций.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 2 диаграммами, содержит 29 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 85 отечественных и 110 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика клинической группы

Обследовано 50 больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1. Пациенты находились на стационарном лечении в городской клинической больнице №1 г. Читы в период пандемии гриппа A/H1N1 осенью 2009 года.

Объектом исследования являлись здоровые люди и больные пневмонией различной степени тяжести, а также их кровь.

У подавляющего большинства пациентов возбудитель - вирус гриппа A/H1N1 верифицирован методом ПЦР в назофарингеальных мазках или РТГА по нарастанию титра антител в парных сыворотках. Возраст пациентов 47±16 лет. Мужчины составляли 47,8%, а женщины - 52,2%. Группу контроля сформировали 20 здоровых доноров, сходных по половым и возрастным характеристикам.

Все пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа - больные нетяжелой пневмонией, 2 группа - больные тяжелой пневмонией.

Критерии исключения из исследования: пациенты с тяжелой соматической патологией - туберкулезом, онкологическими заболеваниями, вирусными гепатитами B и C, больные ВИЧ, патологией сердца, лица с физической алкогольной зависимостью, беременные.

Критерии включения в исследование: пациенты с тяжелой и нетяжелой пневмонией на фоне гриппа A/H1N1, находящиеся на стационарном лечении.

Больным тяжелой пневмонией проводилась респираторная терапия в виде инсуффляции увлажненного кислорода, через лицевую маску или маску высокого потока (с коррекцией FiO₂); неинвазивной вентиляции легких в режимах BiPAP (вентиляция двухуровневым положительным давлением) и CPAP (постоянное положительное давление в дыхательных путях); при необходимости выполнялась интубация трахеи с искусственной вентиляцией легких, во всех случаях с высоким уровнем PEEP (положительное давление в конце выдоха).

Для оценки тяжести течения пневмонии использовались шкалы CURB-65/CRB-65 и SMART-COP/SMRT-CO, а также шкала PORT.

Диагноз синдрома ОПЛ/ОРДС выставлялся в соответствии с критериями Американо-Европейской Согласительной Конференции (1992 г.).

Для диагностики системного воспаления использовали критерии SIRS (R.C. Bone, 1992). Для оценки органной дисфункции использовались общепринятые шкалы: SOFA, APACHE, APACHE-II. Всем пациентам для предупреждения венозных тромбоэмболических осложнений, в соответствии с клиническими рекомендациями, вводились низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах.

Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) выполнялась аппаратом «ЛАКК 02» (Россия). Датчик устанавливался в нижней трети предплечья по наружной поверхности на 4 см проксимальнее шиловидных отростков. Оценивались показатель микроциркуляции (ПМ), среднеквадратическое отклонение (у), коэффициент вариации (Kv). После вейвлет-анализа рассчитывались показатели шунтирования (ПШ), нейрогенного (НТ) и миогенного (МТ) тонуса сосудов, а также максимальные амплитуды колебаний в эндотелиальном, нейрогенном, миогенном, дыхательном и пульсовом диапазонах.

Исследование системы гемостаза

Для исследования свертывания крови использовали реактивы и фибринтаймер фирм Behring (Германия), Технология-Стандарт (Барнаул). Применяли следующие методики: протромбиновое время по Квику, с расчетом МНО; АЧТВ по M.J. Larrien, C. Weilard (1957); уровень фибриногена устанавливали коагулологическим методом, определение РФМК в плазме - орто-фенантролиновым тестом по А.П. Момоту (1987).

Определение TFPI проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА) наборами фирмы «American diagnostica inc.» (Stanford, USA) по протоколу производителя, результаты выражали в нг/мл. Концентрацию ADAMTS-13 и ее ингибитора (антител класса IgG) проводили методом ИФА реактивами фирмы «Technoclone GmbH» (Vienna, Austria), результаты концентрации антигена выражали в %, а ингибитора - в ед./мл.

Определение лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии

Определение показателя лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии проводилось по методу, предложенному Ю.А. Витковским и соавт. (1999).

Определение концентрации цитокинов

Уровень TNFб, IL-1в, IL-10 в крови больных устанавливался методом твердофазного ИФА с использованием наборов реагентов «BenderMedSystems» (Австрия). Измерение их уровня осуществляли в соответствии с инструкцией фирмы производителя.

Определение концентрации неоптерина

Уровень неоптерина в крови больных устанавливался методом твердофазного ИФА с использованием наборов реагентов «Neopterin ELISA IBL International GmbH» (Германия), в соответствии с инструкцией фирмы производителя.

Гематологическое исследование

Гематологическое исследование проводили с помощью гематологического анализатора «ABX Pentra 80 XL» (Франция) согласно прилагаемой инструкции. Определяли число лейкоцитов и тромбоцитов, относительное и абсолютное количество лимфоцитов в крови.

Статистическая обработка материала

Статистический анализ результатов исследования выполнялся с помощью пакета программ Microsoft Excel for Windows, BIOSTAT и программы STATISTICA 6.0. Данные представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного интервала (25-й и 75-й персентили), статистическая значимость различий между группами оценивалась с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Для выявления корреляционных взаимосвязей использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для проведения дискриминантного анализа использовали модуль «Дискриминантный анализ» программы STATISTICA 6.0. Критический уровень статистической значимости р принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследование системы гемостаза

При исследовании свертывающей системы крови установлено, что концентрация TFPI у больных гриппом A/H1N1, осложнившимся нетяжелой пневмонией, увеличивалась в 1,4 раза по сравнению со здоровыми и составляла 188 (172; 188) нг/мл (p=0,009) (рис.1).

Рис. 1. Концентрация TFPI у больных пневмонией при гриппе A/H1N1

Примечание:

* - статистическая значимость различий относительно здоровых

# - статистическая значимость различий относительно больных с нетяжелой пневмонией

Установлено, что у больных тяжелой пневмонией на фоне гриппа A/H1N1, концентрация TFPI увеличивалась в 1,9 раза по сравнению с контрольной группой и составляла 252 (196; 323) нг/мл (р=0,005). При этом у больных тяжелой пневмонией уровень TFPI оказался выше в 1,3 раза относительно пациентов с нетяжелой пневмонией (p<0,05).

Установлено, что при развитии у больных на фоне гриппа A/H1N1 нетяжелой пневмонии уровень металлопротеиназы ADAMTS-13 снижался в 1,9 раза по сравнению с контрольной группой и составлял 30,4 (27,7;47,1) % (p<0,05). Содержание ингибирующих ADAMTS-13 аутоантител уменьшалось по сравнению со здоровыми на 10% и составляло 90,7 (89,5;91,9) ед./мл (р<0,001). При развитии у больных тяжелых форм пневмонии, уровень ADAMTS-13 снижался в 1,7 раза (p<0,05) по сравнению со здоровыми и составлял 33,9 (26,9; 37,3) % (p<0,05), при этом не изменялся относительно больных нетяжелой пневмонией (p>0,05) (рис.2).



Рис. 2. Уровень ADAMTS-13 и ее ингибитора у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1

Примечание:

*- статистическая значимость различий относительно здоровых

Содержание ингибитора фермента ADAMTS-13 у больных тяжелой пневмонией на фоне гриппа A/H1N1 не изменялось по сравнению со здоровыми (p>0,05), однако, на 7% (p<0,05) превышало значения больных 1-й группы (рис. 2).

Вероятно, эти изменения приводили к появлению относительной недостаточности ADAMTS-13, что влечет за собой повышение адгезии и агрегации тромбоцитов, инициирует сладжирование крови с образованием микротромбов и вносит вклад в развитие кризиса микроциркуляции. Таким образом, одним из механизмов, запускающих развитие ОРДС и полиорганной недостаточности при тяжелых формах пневмонии на фоне гриппа A/H1N1, является возникновение относительного функционального дефицита плазменной протеиназы ADAMTS-13.

Исследование состояния микроциркуляторного русла у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1

Установлено, что у больных нетяжелой пневмонией на фоне гриппа A/H1N1 снижался показатель микроциркуляции (ПМ) относительно контрольной группы в 1,2 раза и составлял 3,93 (3,68; 4,07) пф.ед (p=0,007). Более значимо, в 1,9 раза (p<0,001), данный параметр уменьшался у пациентов 2-й группы и достигал 2,47 (1,41; 2,47) пф.ед. (p<0,001). Также установлено, что показатель микроциркуляции у больных с тяжелым течением пневмонии, по сравнению с пациентами 1-й группы, оказался меньше в 1,6 раза (p₁<0,001) (табл.1).

У больных нетяжелой пневмонией по сравнению со здоровыми среднеквадратичное отклонение (у) уменьшалось на 24% и составляло 0,57 (0,54; 0,57) пф.ед (p=0,015). При этом, у больных тяжелой пневмонией данный показатель снижался на 42% по сравнению с контролем и составлял 0,44 (0,25; 0,44) пф.ед (p<0,001). Одновременно, установлено, что значение исследуемого параметра определялось ниже на 23% (p₁<0,05) у больных 2-й группы по сравнению с 1-й группой (табл.1).

У пациентов с нетяжелой пневмонией коэффициент вариации (Кv) снижался в 1,6 раза по сравнению с контролем и составлял 10,77 (10,38; 11,22) % (p<0,001), при этом у больных 2-й группы данный показатель возрастал в 1,5 раза относительно здоровых и составлял 27,21 (26,62; 29,83) % (p=0,016). Тяжесть пневмонии при гриппе A/H1N1 сопряжена с увеличением коэффициента вариации в 2,5 раза (p₁<0,001) (табл.1).

Не выявлено изменений нейрогенного тонуса (НТ), как у больных нетяжелой пневмонией, так и у пациентов с тяжелой пневмонией, относительно контрольной группы (p>0,05). Также не отмечено различий значения нейрогенного тонуса между 1-й и 2-й группами больных (p₁>0,05). При этом миогенный тонус (МТ) у пациентов с нетяжелой пневмонией не отличался от уровня здоровых людей, а у больных тяжелой пневмонией возрастал на 26% и составлял 2,89 (2,43; 2,94) (p=0,015). При развитии тяжелой пневмонии МТ оказался выше в 1,3 раза (p₁<0,001) по сравнению с больными 1-й группы (табл.1).

У пациентов с нетяжелой пневмонией ПШ не отличался от группы контроля (p>0,05). У больных 2-й группы показатель шунтирования увеличивался в 1,2 раза (p<0,05) по сравнению с контрольной группой и составлял 1,34 (1,11; 1,51) (p=0,044), причем на 22% (p₁<0,05) превышал значение данного параметра у больных нетяжелой пневмонией (табл.1).

Таблица 1

Показатели микроциркуляции у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1 (Me (25-й;75-й))

Показатель	Здоровые, (n=20)	Больные нетяжелой пневмонией, (n=30)	Больные тяжелой пневмонией, (n=20)
ПМ, пф.ед.	4,91 (4,46; 5,28)	3,93 (3,68; 4,07) p=0,007	2,47 (1,41; 2,47) p<0,001; p1<0,001
у, пф.ед	0,75 (0,63; 1,06)	0,57 (0,54; 0,57) p=0,015	0,44 (0,25; 0,44) p<0,001; p1<0,001
Кv,%	17,73 (15,28; 20,31)	10,77 (10,38; 11,22) p<0,001	27,21 (26,62; 29,83) p=0,016; p1<0,001
НТ	1,91 (1,63; 2,42)	1,97 (1,94; 1,99) p=0,775	2,44 (2,12; 2,61) p=0,015; p1=0,054
МТ	2,12 (1,85; 2,51)	2,13 (2,04; 2,15) p=0,965	2,89 (2,43; 2,94) p=0,015; p1<0,001
ПШ	1,06 (0,98; 1,09)	1,05 (1,04; 1,08) p=0,877	1,34 (1,11; 1,51) p=0,044; p1=0,034

Примечание:

р - статистическая значимость различий по сравнению со здоровыми

р₁ - статистическая значимость различий между группами пациентов с пневмонией

Установлено, что у пациентов с нетяжелой пневмонией, по сравнению с контрольной группой, не выявлено изменений значения Amax(Э) (p>0,05) (табл.2). У больных тяжелой пневмонией Amax(Э) снижалась в 1,6 раза по сравнению с контролем и составляла 0,21 (0,16; 0,24) (p=0,007), что на 35% (p₁<0,001) меньше относительно пациентов 1-й группы (табл.2).

Установлено, что Amax(Н) у пациентов с нетяжелой пневмонией не отличалась относительно контроля (p>0,05). Данный показатель снижался в 1,8 раза (p=0,005) у больных 2-й группы по сравнению с контролем, причем был на 34% (p₁<0,001) меньше относительно пациентов 1-й исследуемой группы, и составил 0,18 (0,11; 0,18) (табл.2).

Таблица 2

Показатели микроциркуляции у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1 (Me (25-й;75-й))

Показатель	Здоровые, (n=20)	Больные нетяжелой пневмонией, (n=30)	Больные тяжелой пневмонией, (n=20)
Amax(Э)	0,34 (0,25; 0,48)	0,32 (0,28; 0,38) p=0,82	0,21(0,16; 0,24) p=0,007; p1<0,001
Amax(Н)	0,34 (0,22; 0,48)	0,27 (0,26; 0,30) p=0,47	0,18 (0,11; 0,18) p=0,005; p1<0,001
Amax(М)	0,32 (0,19; 0,35)	0,28 (0,27; 0,30) p=0,81	0,18 (0,11; 0,19) p=0,018; p1<0,001
Amax(Д)	0,18 (0,14; 0,24)	0,15 (0,14; 0,16) p=0,22	0,10 (0,10; 0,12) p=0,009; p1=0,009
Amax(С)	0,12 (0,10; 0,14)	0,14 (0,13; 0,15) p=0,06	0,04 (0,03; 0,06) p<0,001; p1<0,001

Примечание:

р - статистическая значимость различий по сравнению со здоровыми

р₁ - статистическая значимость различий между группами пациентов с пневмонией

Не отмечено изменений Amax(М) у пациентов 1-й группы относительно здоровых людей (p>0,05). При этом Amax(М) снижалась в 1,7 раза (p=0,018) у больных тяжелой пневмонией по сравнению с группой контроля, и на 34% (p₁<0,001) была меньше по сравнению с пациентами 1-й группы и составляла 0,18 (0,11; 0,19). При анализе значений Amax(Д) у пациентов 1-й группы различий по сравнению со здоровыми не выявлено (p>0,05). При этом, у больных 2-й группы, Amax(Д) снижалась в 1,8 раза по сравнению с группой контроля, и составляла 0,10 (0,10; 0,12) (p=0,009), что на 34% (p₁=0,009) меньше, чем в группе пациентов с нетяжелой пневмонией (табл.2). Анализ показателя Amax(С) не выявил различий при сравнении значений амплитуд у пациентов с нетяжелой пневмонией и контроля (p>0,05). Однако, Amax(С) снижалась у больных 2-й группы по сравнению со здоровыми в 3 раза и составляла 0,04 (0,03; 0,06) (p<0,001), что на 74% (p₁<0,001) меньше, чем у пациентов 1-й группы (табл.2).

Исследование гематологических показателей у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1 в динамике

Установлено, что у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1 отмечаются выраженные сдвиги лейкоцитарной формулы, сопряженные с активностью воспалительного процесса. Лейкопения в первые сутки манифеста вирусной инвазии является характерным признаком развития иммунного ответа, и, в определенных случаях, маркером синдрома системной воспалительной реакции (рис.3).

Рис.3. Динамика уровня лейкоцитов в крови у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1

Примечание:

* - статистическая значимость различий относительно здоровых

# - статистическая значимость различий относительно больных нетяжелой пневмонией

В результате присоединения вторичной, бактериальной инфекции у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1 отмечается развитие лейкоцитоза, который, в свою очередь, является общепринятым диагностическим критерием SIRS. Генерализация воспалительной реакции у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1 является предиктором развития полиорганной недостаточности.

Определение уровня цитокинов у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1

Установлено, что у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1 уровень TNFб в крови увеличивался в 4 раза по сравнению с контролем и составлял 19,38 (16,97; 21,50) пкг/мл (p<0,001) (табл.3).

Таблица 3

Уровень цитокинов у пациентов с пневмонией на фоне гриппа A/H1N1 (Me (25-й;75-й))

Показатель	Здоровые (n=20)	Больные пневмонией на фоне гриппа A/H1N1, (n=50)	Больные нетяжелой пневмонией, (n=30)	Больные тяжелой пневмонией, (n=20)
TNFб пкг/мл	4,94 (3,23; 9,12)	19,38 (16,97; 21,50) p<0,001	17,54 (16,23; 19,20) p=0,003	21,25 (20,38; 22,80) p=0,002 p1=0,123
IL-1в пкг/мл	0,89 (0,79; 0,96)	3,72 (2,24; 4,52) p<0,001	2,25 (2,22; 2,77) p<0,001	4,23 (4,21; 4,56); p<0,001 p1=0,099
IL-10 пкг/мл	0,10 (0,07; 0,32)	2,36 (1,19; 10,65) p<0,001	2,06 (1,05; 4,35) p=0,001	3,60 (1,76; 17,62) p<0,001 p1=0,313
Neopterin нг/мл	1,63 (0,87; 8,59)	17,97 (13,26; 61,53) p<0,001	13,91 (11,89; 15,7) p=0,003	62,83 (46,62; 79,70) p<0,001 p1=0,002

Примечание:

p- статистическая значимость различий по сравнению со здоровыми

p₁- статистическая значимость различий между больными 1-й и 2-й групп

При этом у пациентов 1-й группы уровень TNFб повышался в 3,5 раза и составлял 17,54 (16,23; 19,20) пкг/мл (p=0,003), а у больных тяжелой пневмонией - в 4,3 раза и составлял 21,25 (20,38; 22,80) пкг/мл (p=0,002). Концентрация TNFб в крови пациентов в зависимости от выраженности воспалительного процесса в легких не отличалась (p₁>0,05). Выявлено, что у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1, по сравнению со здоровыми, концентрация IL-1в в кровотоке увеличивалась в 4,2 раза и составляла 3,72 (2,24; 4,52) пкг/мл (p<0,001). При этом уровень IL-1в у больных 1-й группы возрастал в 2,5 раза по сравнению с контролем и составлял 2,25 (2,22; 2,77) пкг/мл (p<0,001), а у пациентов 2-й группы - в 4,7 раза и составлял 4,23 (4,21; 4,56) пкг/мл (p<0,001). Тем не менее, различий концентраций IL-1в в крови больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1 в зависимости от выраженности воспалительного процесса в легких не отмечено (p₁>0,05) (табл.3).

Концентрация IL-10 в крови больных тяжелой пневмонией увеличивалась в 22 раза по сравнению с контролем и составляла 2,36 (1,19; 10,65) пкг/мл (p<0,001). Причем уровень IL-10 у больных нетяжелой пневмонией в кровотоке повышался в 19 раз и составлял 2,06 (1,05; 4,35) пкг/мл (p=0,001), а у пациентов 2-й группы - в 34 раза по сравнению со здоровыми и составлял 62,83 (46,62; 79,70) пкг/мл (p<0,001). Различий содержания IL-10 в зависимости от тяжести воспалительного процесса в легких не выявлено (p₁>0,05) (табл.3).

Установлено, что концентрация неоптерина в крови больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1 увеличивалась в 11 раз (p<0,05) по сравнению со здоровыми людьми и составляла 17,97 (13,26; 61,53) нг/мл (p<0,001). При этом уровень неоптерина у пациентов 1-й группы возрастал по сравнению с контролем в 8,5 раз и составлял 13,91 (11,89; 15,7) нг/мл (p=0,003) и в 38,5 раз - у больных 2-й группы и составлял 62,83 (46,62; 79,70) нг/мл (p<0,001). Также установлено, что концентрация неоптерина была выше в 4,5 раза (p₁<0,05) у больных 2-й группы по сравнению с больными нетяжелой пневмонией (табл.3).

Исследование лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1

При исследовании феномена лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии установлено, что у больных 1-ой группы ЛТА увеличивалась на 1-2 сутки от начала заболевания (табл.4). Установлено, что максимальное повышение ЛТА, как у больных нетяжелой пневмонией, так и у пациентов с тяжелой пневмонией приходится на 3-4 сутки с момента госпитализации в стационар. Вероятно, это связано с пиком вирусемии, манифестацией вторичной бактериальной инфекции, как следствие, прогрессированием синдрома системной воспалительной реакции и выраженным повреждением/активацией эндотелия (табл.4).

Таблица 4

Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1 (Me (25-й;75-й))

ЛТА %	Здоровые, (n=20)	1-ая группа, (n=30)	2-ая группа, (n=20)
1-2 сутки	14,0 (12,8; 15,0)	22,5 (18,8; 24,5) p<0,001	16,0 (13,1; 28,0) p=0,274; p1=0,025
3-4 сутки	14,0 (12,8; 15,0)	30,0 (22,2; 32,1) p=0,002	31,0 (26,5; 32,8) p=0,003; p1=0,267
5-6 сутки	14,0 (12,8; 15,0)	15,3 (14,1; 18,5) p=0,076	14,5 (12,1; 15,8) p=0,610; p1=0,507

Примечание:

р - статистическая значимость различий по сравнению со здоровыми

p₁ - статистическая значимость различий между группами пациентов с пневмонией

Корреляционные взаимосвязи у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1

У больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1 между некоторыми показателями микроциркуляции, плазменно-коагуляционного гемостаза, маркерами системного воспаления, числом клеток крови выявлены корреляционные взаимосвязи. Между показателем шунтирования (ПШ) и ЛТА выявлена прямая, средней силы связь (r=0,44; p<0,05), между Amax(Э) и ЛТА установлена прямая, средней силы связь (r=0,45; p<0,05). Выявлена прямая, средней силы связь между количеством тромбоцитов, лимфоцитов и активностью лимфоцитарно-тромбоцитарных взаимодействий (r=0,52; p<0,05), (r=0,49; p<0,05), выявлена прямая, средней силы, связь между концентрацией в крови IL-1в, TNFб и Amax(Э) (r=0,64; p<0,05), (r=0,75; p<0,05).

У больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1 выявлена прямая, средней силы, связь между концентрацией металлопротеиназы ADAMTS-13 и количеством тромбоцитов (r=0,58; p<0,05).

Прогнозирование тяжести течения пневмонии при гриппе A/H1N1 на основе многомерного дискриминантного анализа

Связь результатов лабораторного и инструментального обследования с тяжестью заболевания и летальным исходом оценивалась при помощи дискриминантного анализа, для выявления показателей вносящих наибольший вклад в развитие тяжелого течения пневмонии построена многомерная модель. Построение модели осуществлялось пошаговым методом включения переменных. В модель были включены 12 переменных, вносящих наибольший вклад в дискриминацию. Переменная Amax(С) оказывает наибольший вклад, переменная TFPI - вторая по значению, третьей по значимости - переменная ПМ, наименьший вклад в общую дискриминацию вносит переменная НТ. Таким образом, изменения исследуемых показателей: снижение Amax(С), увеличение концентрации TFPI и снижение показателя микроциркуляции ПМ являются прогностически неблагоприятными и могут быть использованы для диагностики тяжести течения пневмонии, развития ОРДС и полиорганной недостаточности у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1(табл.5).

Вне всякого сомнения, выявленные механизмы нарушений микрокровотока, цитокинемии, усиления лимфоцитарно-тромбоцитарного взаимодействия, изменения про- и антикоагулянтной активности являются важнейшими факторами патогенеза фатальных осложнений тяжелых пневмоний на фоне гриппа A/H1N1: сепсиса, ОРДС и полиорганной недостаточности.

гемостаз грипп пневмония

Таблица 5

Вклад переменных в общую дискриминацию

Переменная	Частная Лямбда
Amax(С)	0,022566
TFPI	0,023822
ПМ	0,023931
Kv	0,041467
Лимфоциты	0,091051
Amax(Д)	0,093932
Amax(Э)	0,093934
Amax(Н)	0,145466
TNF б	0,159389
ADAMTS-13 inhibitor	0,163054
PLT	0,182901
НТ	0,207516

ВЫВОДЫ

1. У больных пневмонией при гриппе A/H1N1 снижается показатель микроциркуляции и максимальные амплитуды колебаний кровотока в эндотелиальном диапазоне, увеличивается миогенный тонус и показатель шунтирования.

2. В крови пациентов с пневмонией при гриппе A/H1N1 повышается концентрация TFPI, уменьшается содержание металлопротеиназы ADAMTS-13 и ее ингибитора.

3. У больных пневмонией при гриппе A/H1N1 в крови, относительно здоровых, возрастает уровень TNFб в 4,3 раза, IL-1в в 4,7 раза, IL-10 в 34 раза, неоптерина - в 38,5 раз.

4. В крови больных пневмонией при гриппе A/H1N1 в ранние сроки с момента заболевания возрастает лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия, снижается количество лейкоцитов в 2,1 раза, тромбоцитов - в 2,4 раза, лимфоцитов - в 2,8 раза.

5. У больных пневмонией при гриппе A/H1N1 установлены прямые, средней силы корреляционные взаимосвязи между лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезией и максимальной амплитудой колебаний микрокровотока в эндотелиальном диапазоне, прямая корреляционная связь, средней силы, выявлена между концентрацией TNFб и максимальной амплитудой колебаний микрокровотока в эндотелиальном диапазоне, прямая корреляционна связь, средней силы, выявлена между количеством тромбоцитов и показателем лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии.

6. Дискриминантный анализ показал, что у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1, показатели Amax(С), TFPI, и ПМ, вносят наибольший вклад в развитие тяжелого течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным пневмонией на фоне гриппа A/H1N1 при поступлении в стационар для прогнозирования тяжести и вероятности развития полиорганной недостаточности наряду с общеклиническими исследованиями следует определять показатель Amax(C), концентрацию TFPI и показатель микроциркуляции (ПМ).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи, опубликованные в научных рецензируемых журналах, определенных ВАК:

1. Малярчиков, А.В. Состояние микроциркуляции у больных с тяжелым течением гриппа A/H1N1 / А.В. Малярчиков, К.Г. Шаповалов // Врач-аспирант. - 2013. - №1.1(56). - С. 161-167.

2. Иммунологический и бактериологический мониторинг у больных с пневмониями на фоне гриппа A/H1N1 / К.Г. Шаповалов, Т.Е. Белокриницкая, Ж.С. Бурдинская, А.В. Малярчиков // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2011. - № 1. - С. 79-82.

3. Изменение концентрации некоторых антикоагулянтов при развитии острого повреждения легких на фоне гриппа A/H1N1 / Е.В. Пруткина, А.В. Малярчиков, Н.Н. Цыбиков [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - №3. - С. 88-90.

4. Организация медицинской помощи больным с тяжелыми пневмониями на фоне гриппа A/H1N1 / К.Г. Шаповалов, Т.Е. Белокриницкая, В.Ф. Лига, Н.В. Ларева, А.П. Филев, Ю.В. Пархоменко, Ф.Р. Чепцов, В.А. Шильников, И.Н. Шилина, С.В. Костромитин, А.Р. Махазагдаев, Д.Н. Шишенков, А.В. Малярчиков // Общая реаниматология. - 2010. - VI (2). - С. 15-20.

5. Роль ингибитора тканевого фактора, плазменной протеиназы ADAMTS-13 и ее ингибитора в патогенезе острого респираторного дистресс-синдрома при гриппе A/H1N1 / Е.В. Пруткина, А.В Малярчиков, Н.Н. Цыбиков [и др.] // Общая реаниматология. - 2011. - № 4. - С. 16-19.

Работы, опубликованные в прочих изданиях:

1. Малярчиков, А.В. Изменения показателей микроциркуляции как типовой патологический процесс у больных с тяжелыми пневмониями на фоне гриппа A/H1N1 / А.В. Малярчиков, К.Г. Шаповалов // Материалы XIII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - СПб., 2012. - С. 262-263.

2. Шаповалов, К.Г. Характер микрофлоры и ее чувствительность к антибактериальным препаратам у больных с пневмониями на фоне гриппа A/H1N1 / К.Г. Шаповалов, А.В. Малярчиков // Материалы XIII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - СПб., 2012. - С. 316.

3. Шаповалов, К.Г. Эпидемиология пациентов с гриппом A/H1N1 и сезонным гриппом в ОРИТ / К.Г. Шаповалов, А.В. Малярчиков // Итоги эпидемии гриппа A/H1N1 : материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Чита: ЧГМА, 2010. - С. 119-120.

4. Уровень ингибитора пути тканевого фактора при пневмониях на фоне гриппа A/H1N1 / Е.В. Пруткина, А.В. Малярчиков, К.Г. Шаповалов, Н.В. Исакова // Итоги эпидемии гриппа A/H1N1 : материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Чита: ЧГМА, 2010. - С. 133-135.

5. Уровень плазменной протеиназы ADAMTS-13 и ее ингибитора при пневмониях на фоне гриппа A/H1N1 / Е.В. Пруткина, А.В. Малярчиков, К.Г. Шаповалов, Н.В. Исакова // Итоги эпидемии гриппа A/H1N1 : материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Чита: ЧГМА, 2010. - С. 135-137.

6. Гемостазиологические изменения у больных с тяжелым течением гриппа A/H1N1 нуждающихся в искусственной вентиляции легких К.Г. Шаповалов, Е.В. Пруткина, А.В. Малярчиков [и др.] // Итоги эпидемии гриппа A/H1N1 : материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Чита: ЧГМА, 2010. - С. 140-141.

7. Малярчиков, А.В. Показатели микроциркуляции у больных с тяжелыми пневмониями на фоне гриппа A/H1N1 / А.В. Малярчиков, К.Г. Шаповалов // Итоги эпидемии гриппа A/H1N1 : материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Чита: ЧГМА, 2010. - С. 85-87.

8. Синдром системной воспалительной реакции у больных пневмонией различного профиля / С.А.Лукьянов, А.В. Малярчиков, К.Е. Карташов [и др.] // Современные проблемы анестезиологии и реаниматологии: сборник тезисов. - Чита, 2012. - С. 21-22.

9. Шаповалов, К.Г. Анализ показателей микроциркуляции и компонентов регуляции сосудистого тонуса у больных с тяжелыми пневмониями на фоне гриппа A/H1N1 / К.Г. Шаповалов, А.В. Малярчиков // Материалы XII съезда федерации анестезиологов-реаниматологов. - Москва 2010. - С. 470-471.

10. Роль протеаз: ингибитора пути тканевого фактора (TFPI) и ADAMTS-13 в развитии острого повреждения легких при гриппозной пневмонии / Е.В. Пруткина, А.В. Малярчиков, Н.Н. Цыбиков [и др.] // Материалы V-ой Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии в сердечно-сосудистой хирургии. - Москва, 2011. - С. 425-427.

11. Шаповалов, К.Г. Состояние микроциркуляции у больных на фоне гриппа A/H1N1 / К.Г. Шаповалов, А.В. Малярчиков // Материалы V-ой Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии в сердечно-сосудистой хирургии. - Москва, 2011. - С. 559-560.

12. Изменения гемостазиологических показателей у больных с тяжелым течением гриппа A/H1N1 / К.Г. Шаповалов, Е.В. Пруткина, А.В. Малярчиков [и др.] // Материалы V-ой Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии в сердечно-сосудистой хирургии. - Москва, 2011. - С. 561-562.

13. Малярчиков, А.В. Динамика параметров микрокровотока при тяжелом течении гриппа A/H1N1 / А.В. Малярчиков, К.Г. Шаповалов // Материалы I съезда анестезиологов-реаниматологов Забайкалья. - Чита, 2011. - С. 41-43.

14. Изменения коагулологических показателей у больных с тяжелым течением гриппа A/H1N1, нуждающихся в искусственной вентиляции легких / А.В. Малярчиков [и др.] // Материалы I съезда анестезиологов-реаниматологов Забайкалья. - Чита, 2011. - С. 43-44.

15. Малярчиков, А.В. Особенности течения инфекционного процесса у пациентов с гриппом A/H1N1 и сезонным гриппом в ОРИТ / А.В. Малярчиков, К.Г. Шаповалов // Материалы I съезда анестезиологов-реаниматологов Забайкалья. - Чита, 2011. - С. 44-45.

16. Вклад некоторых компонентов гемостаза в патогенез острого респираторного дистресс - синдрома на фоне пневмонии / Е.В. Пруткина, К.Г. Шаповалов, А.В Малярчиков, Н.Н. Цыбиков // Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Новосибирск, 2011. - С. 210-213.

17. Шаповалов, К.Г. Эпидемиология пациентов с гриппом A/H1N1 находящихся в ОРИТ / К.Г. Шаповалов, А.В. Малярчиков // Итоги эпидемии гриппа A/H1N1 : Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Челябинск, 2011. - С. 44-45.

18. Малярчиков, А.В. Изменения показателей микроциркуляции у больных с тяжёлыми пневмониями на фоне гриппа A H1N1 / А.В. Малярчиков, К.Г. Шаповалов // Итоги эпидемии гриппа A/H1N1 : Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Челябинск, 2011. - С. 23-25.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ADAMTS-13 - металлопротеиназа, принадлежащая к семейству пептидазных белков «ADAM»

ADAMTS-13 inhibitor - ингибитор фермента

Amax - максимальные амплитуды колебаний в дыхательном (Д), миогенном (М), нейрогенном (Н), пульсовом (С), эндотелиальном (Э) диапазоне

IL - интерлейкин

Kv - коэффициент вариации

PLT - тромбоциты

SIRS - синдром системной воспалительной реакции

TFPI - ингибитор пути тканевого фактора

TNF б - фактор некроза опухолей

ЛТА - лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия

МТ - миогенный тонус

НТ - нейрогенный тонус

ОПЛ - острое повреждении легких

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ПМ - показатель микроциркуляции

ПШ - показатель шунтирования

Размещено на Allbest.ru

...