Ошибки и осложнения в диагностике и лечении кариеса

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ошибки и осложнения в диагностике и лечении кариеса

Ошибки и осложнения, которые возникают во время лечения кариеса

Ошибки и осложнение, которые возникают во время препарирования кариозной полости.

Недостаточное препарирование кариозной полости. Во время препарирования кариозной полости необходимо тщательно удалить все некротизированные, патологически измененные ткани зубов. Оставленные участки размягченного дентина в дальнейшем приводят к инфицированию ниже размещенных его участков и развития вторичного кариеса или воспаление пульпы - пульпита. Если даже не возникает такое неприятное осложнение, то размягченный дентин впитывает в себя пигменты, вследствие чего его цвет изменяется, что приводит к потемнению коронки зуба. В случае возникновения вторичного кариеса разрушаются ткани зуба вокруг пломбы и она в дальнейшем выпадает. Неправильное формирование полости приводит к переломам пломбировочного материала или обламывания эмалевого края стенок кариозной полости. Если оставленные нависшие края эмали, это создает предпосылки для их обламывания и возникновение вторичного кариеса.

Много ошибок может возникнуть в случае нарушения режима препарирования: перегревание и ожог твердых тканей (особенно дентина), перегревание пульпы (нагревание до 70 °С некротизирует ее) и т.п.

Сильное травматическое препарирование служит причиной сильной боли, а если применяют анестезию, то раздражение и воспалительные изменения в пульпе. Сильное давление на бор, кроме повреждения твердых тканей зубов, пульпы или десен, может привести даже к такому казуистическому осложнению, как поломка бора и его заклинивание в препарированной полости. Но тщательное соблюдение всех правил препарирования кариозной полости разрешает избежать ряда этих и дальнейших осложнений лечения кариеса.

Перфорация дна кариозной полости возникает в случае неосторожного или иногда очень грубого препарирования бором или экскаватором. В последнем случае это часто возникает у больных острым глубоким кариесом, если во время обработки дна полости не учитывают, что расстояние между полостью зуба (собственно пульпой) и кариозной полостью очень мало (толщина этой перепонки 0,1-0,3 мм). Особая осторожность необходима в случае препарирования турбинной бормашиной, которая очень легко иссекает твердые ткани зубов. Нужно учитывать топографию полости зуба и рогов пульпы, которые очень легко перфорировать во время расширения и формирование кариозной полости. Препарируя дно, не надо применять боры маленьких размеров, особенно фиссурные и обратноконусовидные. Предпосылкой возникновения перфораций является недостаточно раскрытая кариозная полость с нависшими краями, которая усложняет ее обзор, - врач-стоматолог не видит положения бора в кариозной полости.

Во время перфорации дна кариозной полости возникает резкая боль вследствие травмы пульпы (в случае препарирования полости под анестезией этот признак может быть невыраженным, что вызывает у врача некоторое чувство безопасности). В месте перфорации появляется капля крови или серозно-кровянистой жидкости, а позднее развивается острый травматический пульпит. Ранение пульпы возникает вследствие значительного травмирования бором или другим инструментом (экскаватором) коронковой пульпы. Поэтому это осложнение лечат по методике острого травматического пульпита: антисептическая обработка кариозной полости антибиотиками, ферментами и т.п., наложение пасты из гидроокиси кальция. Тактика лечения зависит от степени повреждения пульпы: в случае случайного оголения проводят консервативное (биологический метод) лечение, как указано выше, а в случае случайного ранения - ампутацию или экстирпацию пульпы, в зависимости от степени ее травмы, локализации зуба (резец или моляр), локализации кариозной полости на коронке зуба, возраста больного и других факторов. В последнее время появились сообщение об успешном лечении случайного оголения пульпы путем покрытия ее пастой светового твердения из гидроокиси кальция. Дальше перфорацию обрабатывают адгезивной системой и закрывают ее композиционным материалом (компомером) или стеклоиономерным цементом.

Перфорация стенки кариозной полости возникает в случае травматического препарирования и неправильного оценивания соотношения кариозной полости и коронки или общей оси зуба. Чаще это происходит возле шейки зуба на контактных поверхностях. В таком случае довольно часто травмируется десна, что сопровождается болью и незначительным кровотечением. Необходимо очень тщательно обследовать место перфорации, во избежание ошибки. Иногда ее принимают за перфорацию пульпы и соответственно "лечат" - например, накладывают девитализирующую пасту. Обычно в случае перфорации стенки кровотечение из десны останавливают ватными шариками, смоченными раствором перекиси водорода или другими кровоостанавливающими средствами. Перфоративное отверстие осторожно препарируют по правилам препарирования кариозной полости и заполняют пломбировочным материалом. В таких случаях очень эффективно применение стеклоиономерного цемента и компомера.

Обламывание стенки кариозной полости может возникнуть в случае рычагообразных движений экскаватора или бора, когда возникает чрезмерное давление на одну со стенок кариозной полости. Особая осторожность необходима в случае препарирования тонких стенок полости с нависшими краями, которые очень легко обламываются даже от незначительного давления на них бором турбинной машины. В этих случаях нужно принимать во внимание очень большую скорость вращения турбины, когда даже незначительная сила руки оператора (20-30г), приложенная на наконечник, вызывает очень большое давление бора на стенку кариозной полости. Тогда некрэктомию размягченного дентина рекомендуют проводить очень осторожно на относительно небольших оборотах бора. Для устранения дефекта, образованного после обламывания стенки кариозной полости, ее соответствующим образом формируют (как правило, с уступом, или дополнительной полостью, или площадкой) и пломбируют. Значительные дефекты коронки зуба восстанавливают композиционными материалами или искусственными коронками. Повреждение бором соседних зубов может возникнуть во время препарирования кариозных полостей, расположенных на контактных поверхностях зубов, в тех случаях, когда пренебрегают правилами вывода кариозной полости на жевательную язычную (небную) поверхность. Степень повреждения твердых тканей соседнего (который граничит с полостью) зуба может быть разным: от незначительного дефекта поверхностного пласта эмали к полному ее разрушению. Незначительные дефекты эмали обрабатывают фтором-лаком или другими фторсодержащими (реминерализирующими) препаратами. Очень эффективно закрытие таких повреждений адгезивными системами композиционных материалов светового твердения (фирма "Dentsply" предлагает для этого специальный герметик - "Seal & Protect"). При наличии дефекта эмали с нарушением эмалево-дентинного соединение его заполняют соответствующим пломбировочными материалами (с препарированием дефекта или с использованием композитов без значительного препарирования твердых тканей пораженного соседнего зуба).

Десенный сосочок, который врастает в кариозную полость, необходимо предварительно вытеснить из нее или удалить (хирургически, диатермокоагулятором или с помощью криодеструкции).

Ошибки и осложнение, которые возникают во время пломбирования кариозной полости. Неправильный выбор и приготовление пломбировочного материала. Очень важен выбор пломбировочного материала и его приготовление (замешивание). Неправильный выбор материала приводит к косметическим недостаткам, служит причиной быстрого разрушения и выпадения пломбы вследствие несоответствия прочности материала жевательному давлению. Во время замешувания пломбировочного материала и заполнение им кариозной полости нужно тщательно придерживаться инструкции завода-производителя. Несоблюдение этих правил резко снижает физико-механические свойства и прочность пломбы, оказывает содействие ее быстрому разрушению, изменению цвета, другим осложнением.

Неправильное наложение изолирующей прокладки у больных со средним и глубоким кариесом может вызвать раздражение или повреждение пульпы химическими, токсичными или термическими раздражителями постоянных пломбировочных материалов. Прокладка, которая наложена на боковые стенки кариозной полости (выше эмалево-дентинного соединение), ухудшает краевое прилегание и фиксацию постоянного пломбировочного материала, приводит к возникновению вторичного кариеса и выпадению пломбы. Наложение прокладки на вестибулярную стенку кариозной полости во фронтальных зубах создает косметический дефект - непрозрачная прокладка в виде желтого пятна просвечивается через полупрозрачную эмаль вестибулярной стенки. Применение адгезивных систем ІV -V поколений значительно облегчает работу стоматолога, поскольку требует наличия минимального размера изолирующей прокладки, тем не менее, во многих случаях она необходима.

Завышение прикуса при пломбировании кариозной полости служит причиной боли и ощущения неудобства во время жевания, может ограничивать движения нижней челюсти. Постоянная перегрузка пломбированного зуба может привести к хронической травме периодонта - возникновение острого или хронического периодонтита. В некоторых случаях этому может предшествовать воспаление пульпы с выраженным болевым синдромом. Такие пломбы под влиянием жевательного давления иногда легко разламываются, что может привести к обламыванию стенок кариозной полости или раскалывание коронки зуба (особенно в премолярах). Во избежание таких осложнений, необходимо очень тщательно припасовывать пломбу в контакте с зубами-антагонистами.

Отсутствие контактного пункта создает условия для сосредоточения между этими зубами остатков пищи, которые травмируют межзубной сосочек и создают условия для возникновения кариеса на контактных поверхностях зубов, а также заболеваний пародонта - папиллита, гингивита, пародонтита. Только в некоторых случаях (например, при наличии широких промежутков между зубами) контактный пункт не создают.

Наложение единой пломбы на два зуба ограничивает естественные микроэкскурсии зубов. Это приводит к расшатыванию пломбы, ее обламыванию и выпадению. Кроме того, такая пломба резко ухудшает процессы самоочищения

межзубного промежутка, которые могут привести к возникновению вторичного кариеса и заболеваниям пародонта.

Нависшие края пломбы, которые выступают в межзубной промежуток, травмируя десну, создают условия для сосредоточения остатков пищи между зубами. Это приводит к возникновению вторичного кариеса, воспалительных заболеваний пародонта. Для предотвращения осложнений, которые могут возникнуть, нужно очень тщательно выполнять все правила пломбирования.

Целый ряд осложнений может возникнуть в разные сроки (несколько месяцев или лет) после лечения кариеса. Довольно часто развивается воспаление и некроз пульпы. Причинами этого осложнения может быть травматическое препарирование кариозной полости, когда возникает перегревание пульпы, чрезмерное давление на дно кариозной полости. Воспалению в пульпе способствует обработка полости зуба токсичными или раздражающими медикаментами (например, этиловый спирт, которые широко используют для этого) или даже энергичное высушивание кариозной полости струей холодного воздуха. Постоянные пломбировочные материалы могут раздражать пульпу вследствие токсичного действия (цементы, пластмассы, композиционные материалы) или термической (амальгамы), что проявляется при отсутствии изолирующей прокладки или при неправильном ее наложении. Некоторые медикаменты, которые используют для лечения острого глубокого кариеса, также могут оказывать токсичное действие на пульпу.

В зависимости от силы раздражителя воспаление пульпы может протекать в виде разных форм острого или хронического пульпита с соответствующей клинической картиной. Некроз пульпы развивается, как правило, почти бессимптомно и может впервые проявиться изменением цвета коронки зуба (серый или темно-серый). Такие патологические состояния лечат как пульпит. Для предотвращения возникновения подобных осложнений необходимо правильно и тщательно выполнять все правила препарирования и пломбирования кариозной полости.

Вторичный кариес может возникнуть вследствие недостаточного препарирования кариозной полости, когда остаются участка деминерализованного дентина на стенках и дне полости. Недостаточно или неправильно обработанные эмалевые края полости ухудшают краевое прилегание пломбы, вследствие чего образовываются щели и в дальнейшем - кариес. Причинами вторичного кариеса могут быть нерациональная форма кариозной полости, неправильное наложение изолирующей прокладки, попадание влаги в полость во время ее пломбирования, неправильное замешивание пломбировочного материала. Отсутствие общего лечения кариеса в тех случаях, когда оно необходимо, также может быть причиной появления кариозного процесса вокруг запломбированных (даже лучшими современными материалами) кариозных полостей.

В случае появления признаков вторичного кариеса остатки пломбы удаляют, кариозную полость препарируют и пломбируют соответственно глубине, локализации и течению кариеса.

Папиллит, или воспаление межзубного десневого сосочка, возникает вследствие дефектов пломбирования кариозных полостей на контактных поверхностях зубов, наличия нависших краев пломб, единой пломбы в двух сочетанных полостях, в случае травмирования десен во время препарирования и пломбирования (например, матрицей, инструментами) кариозной полости.

При наличии воспаления десневого сосочка, прежде всего, проводят замену неполноценных пломб, избегая травмирования десен. Потом, если необходимо, назначают медикаментозное лечение в зависимости от вида папиллита. Не следует пренебрегать лечением папиллита, поскольку хроническая травма десен может привести к более тяжелому поражению пародонта, например локализованного пародонтита.

Острый или хронический верхушечный периодонтит. По обыкновению развивается через несколько дней (острый) или месяцев (хронический) после лечения кариеса. Он может быть следствием тех самых причин, которые вызывают воспаление и некроз пульпы, и является продолжением развития этого патологического процесса. Частой причиной периодонтита есть хроническая перегрузка зуба вследствие завышения прикуса пломбой. Лечение возникшего острого или хронического периодонтита требует проведения эндодонтических манипуляций.

Изменение цвета коронки зуба (к серому, темно-серому) может быть следствием недостаточного препарирования и удаление некротизованого дентина, некроза пульпы и хронического периодонтита. Потемнение коронки зуба может возникнуть после пломбирования амальгамой, особенно если она не очень тщательно приготовлена. Для устранения участков пигментированного некротизированного дентина удаляют пломбу, проводят тщательную некрэктомию и снова пломбируют полость соответствующим пломбировочным материалом. Некроз пульпы и хронический периодонтит нуждаются в эндодонтическом лечении.

Экскориация участков десен, которые прилегают к пломбе в пришеечной области (десквамативный гингивит), может быть следствием повышенной чувствительности организма к материалу, из которого изготовлена пломба. Чаще всего это бывает в тех случаях, когда пломба изготовлена из пластмассы или композиционных материалов (аллергическая реакция). Причиной этого гингивита может быть плохо изготовленная пломба с неотполированной, шершавой поверхностью. В случае "контактной аллергии" необходимо удалить пломбу и заменить ее на новую, изготовленную из инертного материала. При наличии шероховатой поверхности пломбы довольно ее тщательно обрабатывают и полируют.

Смещение, переломы и выпадения пломбы чаще всего возникают вследствие нарушений правил приготовления пломбировочного материала и формирование кариозной полости. Особенно это касается полостей ІІ класса, когда форма и размер вспомогательной (дополнительной) полости не отвечают размерам основной полости, не созданный уступ или он неправильной формы. В случае неравномерного распределения по дну и стенкам кариозной полости прокладки и пломбировочного материала возможны раскалывание и перелом пломбы в месте наименьшей ее толщины. Причинами выпадения пломбы могут быть неправильный выбор и нарушения правил приготовления пломбировочного материала или самой методики пломбирования, недостаточная изоляция пломбы от слюны. Пунктуальное выполнение правил препарирования и пломбирования кариозной полости является надежной профилактикой таких осложнений.

Несоответствие цвета пломбы цвету эмали зуба чаще всего беспокоит пациента, если она оказывается на фронтальных зубах и премолярах. Иногда это осложнение возникает даже и в случае соответствия избранного цвета пломбировочного материала и эмали, но вследствие нарушения технологии приготовления материала и пломбирование спустя некоторое время цвет материала (пломбы) изменяется (в сторону желтых, желто-серых оттенков). Кроме того, пломба может вбирать у себя пищевые пигменты и т.п.. Выполнение всего комплекса требований технологии приготовления пломбировочного материала и пломбирование разрешает избегнуть этого осложнения. В некоторых случаях для устранения потемневшего поверхностного пласта пломбы довольно отшлифовать ее поверхность. Если же это не дает желательного результата, то пломбу заменяют на другую из соответствующего цвета пломбировочного материала.

Как осложнение или ошибка может рассматриваться неэффективное медикаментозное лечение начального кариеса. Это может быть следствием неправильного выбора тактики, медикаментозных средств, методики их применения и продолжительности лечения. Иногда это состояние ухудшается при отсутствии соответствующего общего лечения кариеса. Вследствие этого возникает кариозная полость, которая нуждается в оперативном лечении - препарирование и пломбировании.

Ошибки и осложнения, которые возникают при применении композитных материалов.

В последние годы композиционные пломбировочные материалы по праву занимают лидирующее положение среди других пломбировочных материалов. их все шире применяют для пломбирования и восстановления утраченных твердых тканей зубов, так как они позволяют достичь очень высоких функциональных и косметических результатов лечения и сохраняются на протяжении многих лет. Многочисленными экспериментальными исследованиями доказана исключительная стойкость композитов (особенно световой полимеризации) к влиянию неблагоприятных факторов. Но эти отличные результаты могут быть достигнуты только при условии тщательного соблюдения в клинике методики применения композиционных материалов. Меньше всего ее нарушение обозначается на физико-механических свойствах композита, приводит в дальнейшем к нарушению целости, изменения цвета пломбы или реставрации и т.п. Поэтому правильный выбор композиционного пломбировочного материала и тщательное соблюдение всех тонкостей методики применения предотвращают ряд разных осложнений и позволяют избежать ошибок в случае их использования.

Одна из наиболее распространенных ошибок в случае использования композиционных материалов применение микронаполненных композитов для восстановления жевательных поверхностей в полостях ІІ класса и режущих краев фронтальных зубов. На этих участках зубы испытывают очень значительное жевательное давление, которым не может противостоять прочность микрофильных композитов. В результате возникают переломы или раскалывания таких реставраций зубов. Во избежание подобных осложнений, реставрации такого типа необходимо выполнять из микрогибридных или тотально наполненных композиционных материалов.

Подобная ситуация возникает в случае восстановления жевательной поверхности зуба, если толщина наложенного композита меньше, чем 1мм. Это может привести к раскалыванию такой тонкой реставрации под влиянием значительного жевательного давления. Поэтому для восстановления жевательных поверхностей необходимо обеспечить толщину наложенного пласта композита не менее 1-1,5мм композиционного материала.

Пересыхание поверхностного ингибированного кислородом слоя приводит к несклеиванию наложенных на него следующих слоев композита и разламыванию реставрации. Такой самый результат может быть вследствие игнорирования правила направления лучей полимеризационной лампы со стороны поверхности, к которой присоединяется слой композита.

Отсутствие поверхностного ингибированного кислородом слоя (снятие, уплотнение, пересыхание) приводит к тому, что наложенный на него следующий слой композита не соединяется и реставрация разламывается. Такой же результат может быть в случае игнорирования правила направления лучей полимеризационной лампы. Для устранения этого дефекта необходимо повторное нанесение адгезивной системы (при отсутствии загрязнения поверхности ротовой жидкостью и т.п.) и ее полимеризация, в результате чего образуется ингибированный кислородом поверхностный слой.

Наличие под приклеенной порцией композита после ее пластической обработки ингибированного кислородом слоя значительно ухудшает ее присоединение к ниже размещенным полимеризованным слоям композиционного материала. Для устранения этого ингибированного слоя необходима повторная, более тщательная, обработка нанесенного слоя материала. Его очень осторожно и методически, начиная от центра, прижимают штопфером к размещенному ниже пласту, выдавливая недополимеризованный материал к краям порции. Если же и после этого обрабатываемая порция композита не прилипает к поверхности предыдущего пласта, необходимо нанести адгезивную систему и снова создать ингибированный кислородом поверхностный слой.

Если склеиваемая поверхность загрязнена ротовой или десневой жидкостью, для ее устранения повторяют кислотное протравливание на протяжении 10-20с, наносят адгезивную систему и образуют ингибированный кислородом поверхностный слой. В трудных случаях (сильное загрязнение ротовой жидкостью) для более надежного результата можно рекомендовать удаление загрязненного поверхностного слоя с помощью бормашины.

В случае склеивания слоев композита через полимеризованный поверхностный слой в толще полимеризованного материала на границе этих пластов образовывается светлая полоска, которая отбивает свет. Это означает, что в этом месте слои композита не приклеились. Необходимо удалить полимеризованный поверхностный слой до устранения этой полосы, нанести адгезивную систему и полимеризовать ее, создавая ингибированный кислородом слой.

В случае неправильного направления света при фиксации формы композита слои композита также склеиваются. Для исправления этого недостатка удаляют бором полимеризованный не присоединенный слой к устранению видимой белой полосы, наносят адгезивную систему и полимеризуют ее, создавая ингибированный кислородом слой. На него приклеивают следующую порцию композита, правильно направляя луч света полимеризационной лампы со стороны приклеиваемой поверхности.

Клиническая техника коррекции в процессе выполнения реставрации или появление признаков расслоения через некоторое время зависят от того, в пределах каких структур реставрированного зуба осуществляется коррекция. Если ее проводят только в пределах композита, то достаточно нанести адгезивную систему и провести ее полимеризацию, создавая тем самым поверхностный ингибированный кислородом слой. Если дефект размещен и в твердых тканях зуба, то нужно провести кислотное протравливание эмали на протяжении необходимого времени (например, 10с), нанести адгезивную систему и провести полимеризацию с образованием ингибированного кислородом поверхностного слоя. Коррекцию прежде реставрированного зуба рекомендуют проводить всегда с кислотным протравливанием его поверхности на протяжении 10с независимо от того, в каких границах будет проведена коррекция.

Одним из неприятных осложнений после проведения больших реставраций в недепульпированных зубах есть послеоперационная их чувствительность. Она может проявляться в виде кратковременной боли, которая возникает под влиянием термических раздражителей, а в более тяжелых случаях является признаком разных форм острого или хронического пульпита. Причинами возникновения такой чувствительности могут быть разные по своей природе факторы, которые влияют на зуб во время его реставрации. Выделяют следующие группы:

– оперативная травма во время препарирования твердых тканей;

– токсичное влияние композиционного материала;

– кислотное протравливание дентина;

– недостаточно качественная (неполная) световая полимеризация композита;

– усадка композиционного материала во время полимеризации;

– микроподтекание с дальнейшим внедрением микроорганизмов в пульпу;

– неправильное проведение окончательной обработки пломбы.

Препарирование твердых тканей зубов, иногда довольно значительное, что необходимо для полноценной реставрации, нужно проводить с соблюдением всех правил, под обезболиванием, применяя охлаждение бора и твердых тканей зубов, во избежание перегрева пульпы. Нужно помнить о кумулятивном эффекте предыдущих препарирований зубов и пломбирований, которые при дальнейшем суммировании может очень легко вызвать воспаление пульпы.

Токсичное влияние композиционного материала более выраженное у композитов химической полимеризации и меньшей мерой - световой. Его можно устранить применением адгезивных систем последних (ІV -V) поколений, правильным наложением полноценных изолирующих прокладок из соответствующих материалов.

Кислотное протравливание (кондицирование) дентина в случае несоблюдения правил его проведение может быть причиной раздражения пульпы. В последнее время для кондиционирования применяют слабые растворы кислот, сокращенное время этой процедуры - до 15-20 с. Дальнейшее применение адгезивов, что создают гибридную зону, практически предотвращает неблагоприятное влияние кислот на пульпу. Если же не применяются эти адгезивные системы, то перед протравливанием пульпа должна быть надежно изолированная прокладками и обычно в таких случаях протравливания дентина не рекомендуется инструкцией завода - производителя данного композита.

Недостаточная полимеризация материала приводит к появлению в его толще излишка неполимеризованных мономеров. Избежать этого осложнения можно, лишь точно выполняя рекомендованный производителем режим полимеризации. Одной из причин недостаточно качественной полимеризации композита может быть применения изолирующих прокладок из непроницаемых для света материалов, например цинк-фосфатного цемента. Довольно тяжело избегнуть наличия излишка мономеров в случае применения композитов химической полимеризации, так как они нуждаются в обязательном наложении изолирующей прокладки.

Сокращение (усадка) материала во время полимеризации одна из особенностей композитов, избежать которой можно лишь правильным применением современных адгезивных систем, послойным наложением и полимеризацией слоев материала толщиной не больше за 1-2мм, правильным направлением лучей света полимеризационной лампы. У композитов химического твердения полимеризация происходит во всей толще материала, начинаясь возле стенок полости. В этом случае усадка материала происходит главным образом на его поверхности и легко компенсируется дальнейшими порциями материала, внесенными в полость с некоторым излишком.

Образование микроподтеканий, полостей, нарушение герметизации полостей возникает в случае неправильного нанесения адгезивной системы со следующим ее разрывом во время полимеризации основного материала. Частой причиной такого осложнения может быть неправильное направление луча света (перпендикулярно к поверхности порции материала) полимеризационной лампы. При этом возникает полимеризаионная усадка на склеивающей поверхности, которая разрывает адгезивную систему и отрывает материал от стенок полости. Дефекты внутри материала могут возникнуть в случае неправильного проведения пластической обработки порции композита, когда в ее середине остаются пузырьки воздуха. Часто возникает отрыв фотокомпозита от изолирующей прокладки из материала химического твердения, которое не успевает к моменту полимеризации данной порции композита довольно крепко приклеиться к твердым тканям (дентина) зуба. Избежать этого можно, применяя для прокладок материалы светового твердения (стеклоиономерные цементы, компомеры и т.п.), которые крепко присоединяются к дентину непосредственно после действия света фотополимеризатора.

Неправильное, грубо проведенное без необходимого охлаждения окончательная обработка и полирование пломбы (реставрации) могут приводить к перегреву пульпы и развитию ее воспаления. Поэтому обработку нужно проводить, следуя всем правилам, желательно с постоянным охлаждением водой (из системы охлаждения бора или водного пистолета стомат. установки).

Послеоперационная чувствительность реставрированного зуба довольно распространенное осложнение, и если она выражена не очень сильно, жизнеспособность пульпы при ЕОД в пределах нормы, то она довольно быстро ликвидируется самопроизвольно. В случае развития тех или других симптомов пульпита возникает неприятная необходимость следующего соответствующего его лечения.

Возможное возникновение или обострения хронического гингивита в краевой десне, которая прилегала к шейке реставрированного зуба или реставрации. Это может быть связано с наличием в десенной борозде не удаленной во время обработки затвердевшего адгезива или частичек композита, следствием травмы при окончательной обработке и полировании реставрации, образованием "ступеньки" в месте перехода композита в цемент.

Скрытые недостатки проведенных реставраций зубов могут проявиться как в ближайшие, так и в отдаленные сроки. Это приводит к тому, что гарантийные обязательства врача-стоматолога на проведенную им работу должны распространяться как минимум на несколько лет. На практике можно встретить, когда непосредственная гарантия дается пациенту на 3 года с выполнением в пределах этого срока всех коррекций реставрации за счет врача или стоматологического учреждения. В некоторых случаях гарантия удлиняется на длительный срок, но тогда исправление выявленных недостатков реставрации проводится уже за счет пациента.

В любом случае после выполнения реставрации пациенту рекомендуют тщательный уход за полостью рта с соблюдением всех его гигиеничных правил. Особое внимание следует обращать на саму реставрацию, которую регулярно тщательно очищают зубной щеткой и зубными нитями (дентальными флоссами). Стоматологу рекомендуется проводить контроль состояния реставрации и соблюдения пациентом гигиены полости рта каждые полгода. Во время посещений обязательно проводят профессиональную чистку зубов и удаляют зубные отложения, а по необходимости - полируют и корректируют реставрацию. Особенно важным есть первый такой осмотр, так как именно в первые 6 мес существования реставрации обнаруживают большинство имеющихся в ней скрытых дефектов.

кариес лечение стоматологический

Использование физических методов для лечения и профилактики кариеса и некариозных поражений зубов

В настоящем методическом руководстве детально описаны особенности использования физических методов для лечения и профилактики кариеса и некариозных поражений зубов.

Физиотерапия -- это область медицины, которая изучает особенности и лечебные свойства физических факторов, разрабатывает методы их применения для лечения, профилактики заболеваний и медицинской реабилитации.

В последнее время в стоматологическую практику все шире внедряются физические методы лечения, которые в сочетании с другими методами лечения позволяют быстро купировать различные патологические процессы в челюстно-лицевой области. Физические факторы применяются главным образом при лечении многих стоматологических заболеваний в фазе начинающейся или полной ремиссии при воспалительных, дистрофических и функциональных изменениях, используются при организациях диспансерного наблюдения за пациентами, при реабилитации больных после травматических повреждений челюстно-лицевой области. Физические факторы позволяют осуществлять более точную диагностику заболеваний, контролировать эффективность проведенного лечения.

Физические методы применяются для лечения и профилактики различных стоматологических заболеваний. В частности кариеса и некариозных поражений. Что и будет рассмотрено ниже.

Лекарственный электрофорез

Лекарственный электрофорез -- это введение при помощи постоянного тока в организм через кожу или слизистые оболочки, твердые ткани зуба лекарственных веществ.

К термину «электрофорез» впереди добавляется название лекарственного вещества (например, йод-электрофорез, кальций-электрофорез и т.д.).

Метод электрофореза позволяет сконцентрировать действие лекарственного вещества на ограниченном участке. Этот метод связан со способностью сложных веществ диссоциировать в растворителе на положительные и отрицательные ионы, что позволяет при помещении раствора на электрод ввести заряженные частицы в нужную область.

Механизм действия

Для этого марлевые прокладки смачивают раствором лекарственного вещества. Если вводятся положительные ионы, то соответствующим водным раствором смачивают марлевую прокладку электрода, соединенного с анодом, если вводятся отрицательные ионы, то смачивают марлевую прокладку электрода, соединенного с катодом.

Так как одноименные заряды отталкиваются, а разноименные притягиваются, то находящиеся на марлевой прокладке положительные ионы переместятся в сторону катода, а отрицательные -- в сторону анода. При этом лекарственные частицы, ионы начнут поступать в кожу, слизистые оболочки или твердые ткани зуба.

Проникая в избранную область, ионы скапливаются в ней под электродом, образуя «депо» ионов лекарственного вещества при этом методе невелико, однако высокая локальная концентрация, повышенная электрическая активность ионов, биофизические, биохимические изменения в тканях, вызванные постоянным током, способствуют лечебному эффекту.

При помощи постоянного тока можно вводить различные лекарственные вещества: антибиотики, витамины, ферменты и т.д.

Помимо параметров постоянного тока, в лечебном действии электрофореза имеют значения места расположения электродов, площади воздействия, состояние организма, фармакологические свойства лекарственного вещества, его концентрация, индивидуальная чувствительность к электрическому току и препарату.

Электрофорез имеет ряд преимуществ перед другими способами введения лекарственных веществ:

· сочетанное действие постоянного электрического тока и лекарственного вещества;

· отсутствие общего токсического действия лекарственного вещества;

· возможность вводить избирательно тот или иной ион в зависимости от его полярности в ткани, малодоступные для других способов введения лекарственных веществ.

Показания для использования постоянного электрического тока (гальванизация, электрофорез):

1. Хронические воспалительные процессы.

2. Гингивиты.

3. Пародонтиты.

4. Пародонтоз.

5. Артоз, артрит (тризмы).

6. Рубцы.

7. Посттравматические состояния.

8. Глоссалгия.

9. Невралгия тройничного нерва, невриты лицевого нерва.

10. Заболевания зубов (кариес, некариозные поражения, пульпит, периодонтит).

11. Заболевания слюнных желез.

Противопоказания:

1. Острые воспалительные (гнойные) процессы.

2. Злокачественные новообразования.

3. Декомпенсация сердечной деятельности.

4. Выраженный склероз сосудов головного мозга.

5. Эпилепсия.

6. Острые заболевания кожи.

7. Туберкулез в активной фазе.

8. Токсическое состояние.

9. Системные заболевания крови.

10. Кахексия.

11. Индивидуальная непереносимость.

12. Вторая половина беременности.

13. Наклонность к кровотечениям.

14. Фармакологические противопоказания к назначению препарата.

15. Лихорадочное состояние.

Для проведения лекарственного электрофореза используют аппараты:

– гальванизатор настенный (АГН-32);

– аппарат гальванизации портативный АГП-33;

– «Поток-1»;

– гальванизатор ротовой ГР-1М, ГР-2;

– ГЭ-5-03 и др.

В зависимости от введения препаратов различают назубной, наддесневой, внутриканальный и внутриносовой электрофорез, ионный (гальванический) «воротник» по Щербаку и др.

Методика

1. Зуб изолируют от слюны.

2. Пассивный электрод размещают на правой руке.

3. Под активный электрод подкладывают марлевую прокладку, смоченную раствором реминерализующей жидкости, и помещают на участок измененной эмали зуба.

4. Сила тока до 30 мкА от аппарата ЭЛОЗ-Г или ОД-2М, время воздействия до 20 мин.

Электрообезболивание постоянным электрическим током

Обезболивающее действие постоянного электрического тока применяется при препарировании зуба при кариесе, вскрытии полости зуба, при лечении пульпита, при обработке зуба под коронку. Для электрообезболивания применяют постоянный ток с положительного полюса, но можно и с отрицательного. Катод обезболивает лучше чем анод (Рубин Л.Р., 1967). Необходимо подобрать силу тока, которая может блокировать болевой импульс. Оптимальные параметры силы тока при прямом воздействии на нервный рецептор от 10 до 20 мкА. Для разных групп зубов подбирается электрический ток определенной силы: во фронтальных зубах средняя 5--10 мкА, в молярах - 10-16 мкА. Электрический ток силой более 30 мкА приводит к повреждению пульпы и последующему некрозу.

В настоящее время для электрообезболивания используется аппарат ЭЛОЗ-1, который имеет автономное питание напряжением 18 В от двух батареек «Крона».

Методика

1. Подсоединить провода в гнезде аппарата (в «+»вставить провод, оканчивающийся полукольцевым хомутковым зажимом, в «-» - зажимом в виде клипсы;

2. Проверить работу аппарата (для чего смыкают между собой зажимы и вращают ручку подачи тока.

3. Выключить аппарат, подсоединить зажимы.

4. Подготовить операционное поле.

5. Нажать кнопку посылки импульсов и повернуть ее вправо.

6. Зажать кнопку «Посылка импульсов» (цепь больного остается включенной на необходимое время).

7. Нажать кнопку импульсов, поворачивая ее влево(при этом ток сбрасывается до нуля, выключается цепь больного).

8. Выключить аппарат.

Электродиагностика

Электродиагностика - это метод исследования нервной и мышечной ткани электрическим током. Ткани человеческого организма обладают возбудимостью. В нерве под воздействием электрического тока возникает импульс, в ответ на раздражение происходит физиологическая реакция -- сокращение мышц. В зависимости от силы реакции, связанной с физиологическими процессами, определяют степень поражения нервно-мышечного аппарата при том или ином заболевании. Критерием возбудимости является наименьшая сила тока, вызывающая минимальную реакцию нерва или мышцы.

Мышцы сокращаются при раздражении двигательного нерва в момент замыкания и размыкания цепи постоянного электрического тока, на катоде оно более выражено в момент замыкания цепи, а на аноде -- при размыкании (закон полярного раздражения Пфлюгера -- Бреннера).

Электроодонтодиагностика -- это определение реакции нервных рецепторов пульпы на электрический ток. Методика была разработана Л.Р. Рубиным, однако еще в 1866 г. A. Maigtio предложил использовать электрический ток для диагностики кариеса.

Электродиагностика позволяет судить о качественных и количественных нарушениях в пульпе зуба. Данные электроодонтодиагностики используются при дифференциальной диагностике и контроле за эффективностью проводимого лечения. При патологии зубов и околозубных тканей снижается порог возбудимости в пределах 7--60 мкА, что свидетельствует о патологическом процессе в коронковой пульпе. Снижение возбудимости в пределах 60--90 мкА говорит о наличии патологии в корневой пульпе. Реакция на 100 мкА появляется при нормальном состоянии периодонта, на 300 мкА и выше - при патологическом процессе в периодонте.

Снижение возбудимости до 101--200 мкА происходит при гибели пульпы и реагировании тактильных рецепторов периодонта. При пародонтозе, неврите иногда отмечается повышение возбудимости до 1,5-- 0,5 мкА, что используется при дифференциальной диагностике.

Показания к применению электроодонтодиагностики:

1. глубокий кариес;

2. пульпит,

3. периодонтит;

4. пародонтит;

5. радикулярная киста;

6. травма зубов и челюстей;

7. гайморит;

8. остеомиелит;

9. опухоль челюстей;

10. неврит лицевого и тройничного нерва;

11. лучевое лечение на лице;

12. ортодонтические вмешательства.

Для электроодонтодиагностики можно использовать аппараты: ИВН-1; ЭОМ-1 (электродонтометр), ЭОМ-3, ОД-2 (для одонтодиагностики модернизированный).

Методика:

1. Подготовить аппарат к работе:

– подсоединить активный и пассивный электрод к соответствующим клавишам «А» и «Р»;

– заземлить;

– включить в сеть;

– нажать клавишу «Вкл» (загорается сигнальная лампочка) «50 или 200».

2. Подготовить пациента к процедуре:

– усадить удобно;

– объяснить, возможные ощущения во время электроодонтодиагностики;

– положить резиновый коврик на пол для изоляции кресла больного и врача;

– подготовить зуб для исследования.

Для исследования зуб необходимо изолировать от слюны, высушить ватным шариком в направлении от режущего края к экватору (нельзя применять спирт, эфир). При наличии зубных отложений их обязательно удаляют. Если зубы кариозные, то необходимо убрать размягченный дентин и просушить полость. Для точной диагностики при наличии пломбы из амальгамы ее удаляют, т.к. пломба из амальгамы -- хороший проводник электрического тока, по которому электрический ток хорошо разветвляется. Во избежание утечки тока при проверке возбудимости зуба с пломбой, имеющей контакт с соседней пломбой, необходимо ввести целлулоидную пластину, смазанную вазелином между ними. Расположить электроды в зависимости от используемого аппарата. Так, пассивный электрод при работе с аппаратом ОД-2м располагается вместе с увлажненной прокладкой на тыле кисти и фиксируется бинтом; при работе с аппаратом ЭОМ-1 дается больному в руку.

Активный электрод располагают на чувствительных точках:

– середина режущего края фронтальных зубов;

– верхушка переднего бугра у премоляров;

– верхушка переднего щечного бугра у моляров;

– на дне кариозной полости в 3--4 точках.

Провести процедуру:

– нажать клавиши «50-200» (переключение диапазонов), при этом загорается сигнальная лампочка «50» или «200». Начинают исследования на диапазоне 50 мкА. При работе с аппаратом ЭОМ-3 после размещения электродов на пациенте, медсестра плавно и медленно выводит ручку потенциометра вправо до появления ощущения в зубе (тепло, жжение, толчок), о чем пациент извещает звуком «А-А». Медсестра регистрирует пороговую силу тока и отпускает ручку потенциометра, выключает клавишу «Сеть».

При работе с аппаратом ЭОМ-1 после размещения электродов пациент нажимает кнопку выключателя и импульсы поступают в цепь пациента (рука врача, держащая активный электрод, должна быть в резиновой перчатке). При появлении минимальных ощущений в зубе пациент снимает большой палец с кнопки и размыкает цепь (перед каждым исследованием стрелка возвращается на нуль). Врач регистрирует пороговую силу тока по шкале миллиамперметра. Нельзя проводить исследования электровозбудимости с пломбы, прилегающей к десне, необходимо следить, чтобы не было контакта электродержателя активного электрода со слизистой оболочкой. Во время процедуры зубы периодически высушиваются, т.к. они увлажняются при дыхании.

Ультрафиолетовое излучение

Светолечение -- это метод физиотерапии, при котором на организм больного человека действуют дозированным инфракрасным, видимым, ультрафиолетовым, лазерным излучением.

Видимый свет можно получить, если пучок солнечного света пропустить через кварцевую трехгранную призму. При этом на экране, помещенном за призмой, будут видны полосы всех цветов радуги (красный, оранжевый, желтый, зеленый, голубой, синий, фиолетовый).

По своим физическим свойствам свет -- это поток электромагнитных колебаний оптического диапазона, имеющих длину волны от 400 мкм до 2 нм.

Видимая часть спектра состоит из излучений длиной волны 760 -- 400 нм. По обе стороны относительно узкой полосы частот электромагнитных колебаний расположены невидимые части спектра - это инфракрасные лучи с длиной волны (400 мкм--760 нм) и ультрафиолетовые лучи с более короткими волнами (180-400 нм). Ультрафиолетовые лучи неоднородные: с длиной волны 400-315 нм - это средневолновые СУФ (ДУФ), с длиной волны меньше чем 280 нм -- это коротковолновые или КУФ.

Механизм действия

Световой поток, проникая в ткани на разную глубину (инфракрасные лучи до 2--3 см, видимый свет - до 1 см, ультрафиолетовые лучи - на 0,5--1 см), оказывает разные биологические действия. При этом происходит поглощение энергии электромагнитных колебаний тканями и преобразование их в другие виды энергии (тепловую и химическую). Тепловая и химическая энергия оказывает местное и общее воздействие на организм. Весь световой поток оказывает как тепловое, так и химическое действие, но каждому его отрезку спектра свойственно преимущественно то или иное действие. Излучение левой половины спектра (инфракрасное, красное, оранжевое характеризуется максимально тепловым действием.

Излучение правой половины спектра оказывает преимущественно химическое действие. В основе действия света лежат рефлекторные механизмы. Продукты взаимодействия поглощенной световой энергии с тканями вызывают раздражение многочисленных рецепторов, заложенных в коже. При этом соответствующие импульсы направляются в центральную нервную систему, что вызывает функциональные сдвиги в организме, происходят морфологические изменения и образуются биологически активные вещества (витамин Д₂, продукты расщепления белка и др.). Биологически активные вещества поступают в кровь и лимфу и оказывают действие на весь организм.

Ультрафиолетовые лучи, раздражая периферические нервные рецепторы, вызывают мощную афферентную импульсацию в центральную нервную систему из зоны воздействия, в результате чего происходят рефлекторные реакции, усиливающие обмен веществ и создающие условия, при которых вредные микробы теряют способность к размножению и гибнут.

Показания к применению УФ-лучей.

1. острых, в том числе гнойных, воспалительных процессах челюстно-лицевой области;

2. язвенных поражениях слизистой оболочки полости рта;

3. болях при заболеваниях пародонта;

4. травме мягких тканей и челюстей;

5. роже;

6. угревой сыпи;

7. для профилактики кариеса зубов.

Противопоказания:

1. злокачественные новообразования;

2. заболевания крови;

3. красная волчанка;

4. недостаточность сердечно-сосудистой системы;

5. эндокринопатии;

6. активный туберкулез легких.

Методика

1. Определить биодозу -- индивидуальную чувствительность к УФ -- лучам

2. Протереть лампу облучателя перед включением спиртом.

3. Включить лампу (сначала поставить выключатель сети в положение «Выкл» (0),перевести рукоятку в рабочее положение, затем -- выключатель сети в положение «Вкл»).

4. Усадить (уложить) пациента.

5. Обнажить зону облучения (защитить остальные участки).

6. Надеть пациенту очки (светозащитные) или положить на веки кусочки ваты, смоченные водой.

7. Расположить облучатель с разогретой лампой сбоку от облучаемой поверхности на расстоянии, с которого определили биодозу.

8. Провести процедуру в соответствии с назначением врача.

9. Отвести облучатель в сторону, прикрыв светозащитной тканью.

10. Выключить облучатель (для чего устанавливают выключатель сети на пульте аппарата в положении «Выкл.» и вынимают вилку сетевого шнура из розетки) (облучатели разного типа оставляют включенными в течение 2,5--5 ч).

Кариес

При кариесе в стадии пятна наиболее эффективным способом ременерализации является электрофорез микроэлементов кальция, фосфора и фтора в кариозное пятно, при силе тока до 30 мкА. При системном множественном поражении кариесом электрод накладывают на весь зубной ряд, что позволяет оказать одномоментное воздействие на большое число зубов. Для детей используют 5 % раствор глюконата кальция, для взрослых 10 % раствор глюконата кальция. Время воздействия - 10--15 мин, затем проводят аппликацию с 2 % раствором фтористого натрия на 2--3 мин. Курс лечения -- 10--15 сеансов. Процедуру проводят каждый день.

При поверхностном, среднем и глубоком кариесе при препарировании можно применить электрообезболивание и электроодонтодиагностику.

При системном поражении кариесом одновременно с электрофорезом микроэлементов для улучшения обменных процессов и витаминообразования целесообразно проводить общее облучение УФ-лучами. Рекомендуют 2-- 3 курса УФ-облучений по 20 процедур через день.

Некариозные поражения зубов

Гипоплазия эмали

При лечении гипоплазии эмали с выраженными формами и большими очагами нарушения минерализации, что сопровождается гиперестезией, используется лекарственный электрофорез кальция, фосфора, фтора и витаминов группы В в комбинации с новокаином. Для этого проводят электрофорез кальция из 2,5 % раствора глицерофосфата или 2--4 % раствора хлористого кальция в чередовании с витаминами B₁ 6 % раствором с 2 % новокаином. Курс лечения -- 10--15 процедур по 20 мин.

Для лечения системной гипоплазии эмали назначают УФ-облучение по общепринятой методике в период малой инсоляции организма (ноябрь--апрель). Можно применить гальванизацию шейных симпатических узлов -- 10-15 процедур.

Эндемический флюороз

Это некариозное поражение связано с повышенным содержанием фтора в питьевой воде. Проявляется гиперестезией и прогрессирующей деминерализацией эмали.

Рекомендуется проводить местное насыщение тканей зуба кальцием, фосфором, витаминами С, Р, РР, группы В. Используется 10 % раствор глюконата кальция для проведения электрофореза и В₁ 6 % раствор с 2% новокаином. На курс лечения необходимо 10 процедур с кальцием и 10 процедур с витамином В₁

Электрофорез кальция курсом 10--12 назначается после отбеливания пигментированных участков эмали 30% раствором соляной кислоты -- 5 мин и 33 % раствором перекиси водорода -- 10 мин.

Повышенная стираемость твердых тканей зубов

Данная патология сопровождается повышенной чувствительностью зуба на физические, химические раздражители, поэтому назначают электрофорез кальция, фосфора, витаминов С, Р, РР и группы В. Для улучшения обменных процессов и витаминообразования назначают общее УФ-облучение.

Клиновидный эффект

Среди клинических симптомов заболевания преобладают деминерализация эмали и гиперестезия при воздействии физических и механических раздражителей. Поэтому в комплекс лечебных мероприятий включают:

– электрофорез кальция, фосфора, фтора;

– электрофорез витамина B₁ с тримекаином;

– общее УФ-облучение 2--3 курса в год, с перерывом3-4 мес;

– УФ-облучение воротниковой зоны, курс 5--6 воздействий через 1--2 дня;

– УФ-облучение десен (5-6 воздействий через день, каждый день).

Травма зуба

При травме зуба происходит разрыв сосудисто-нервного пучка или его сдавливание. Необходимо провести электроодонтодиагностику. Падение электровозбудимости от 7 до 200 мка является показанием для назначения электрического поля УВЧ или микроволновой терапии импульсными токами. Курс -- 3--5 воздействий. Электроодонтодиагностику необходимо повторить через 2 недели. Если показатели улучшатся, то назначают электрофорез кальция. В худшем случае зуб через 3-4 недели трепанируют.

...