Острый аппендицит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Департамента здравоохранения города Москвы

«Медицинский колледж №7»

(ГБПОУДЗМ «МК №7»)

Курсовая работа

«Острый аппендицит»

Специальность Скорая медицинская помощь

Студентка группы 631 Крощенко А.В.

Руководитель Гранков М.В.

Москва

2018 г.

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1

1.1 Историческая справка

1.2 Анатомия и физиология червеобразного отростка

ГЛАВА 2

2.1 Этиология и патогенез острого аппендицита

2.2 Классификация острого аппендицита

2.3 Клиника острого аппендицита

2.4 Симптомы острого аппендицита

2.5 Особенности диагностики острого аппендицита

ГЛАВА 3

3.1 Дифференциальная диагностика острого аппендицита

3.2 Осложнения острого аппендицита

3.3 Лечение острого аппендицита

ВЫВОДЫ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Острый аппендицит -- самое распространенное хирургическое заболевание, с которым приходится повседневно встречаться хирургам, терапевтам, гинекологам и врачам других специальностей. Больные с этой патологией составляют 75-80% всех госпитализированных по поводу острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Наибольшая частота случаев аппендицита приходится на возраст от 20 до 40 лет, при этом женщины заболевают в 3 раза чаще мужчин. У детей старшего возраста и подростков, а также у людей старше 50 лет это заболевание встречается реже (8-10% в каждой из этих возрастных групп); в раннем детском возрасте острый аппендицит встречается еще реже.

В течение своей жизни 6% современных жителей планеты имеют шанс перенести это заболевание. Принимая во внимание высокую частоту встречаемости и серьезную опасность острого аппендицита, при обследовании любого пациента с жалобами на боли в области живота врач в первую очередь должен исключить именно этот диагноз.

При выполнении аппендэктомии классическим способом часто (в 10-15% случаев) удаляется неизмененный отросток. Современные лапароскопические методики позволяют значительно снизить число подобных "необоснованных" аппендэктомий. Осложнения острого аппендицита отмечаются в среднем у 10% больных, частота их резко возрастает у детей и людей пожилого и старческого возраста и не имеет тенденции к снижению.

Цель данной работы - узнать, что же представляют собой аппендикс и аппендицит, а также изучить причины, симптомы и меры по оказанию первой помощи при данном заболевании.

ГЛАВА 1

1.1 Историческая справка

В Европе описание червеобразного отростка встречается в трудах Леонардо да Винчи, а также Андреаса Везалия в XVI веке. Внимание хирургов привлекали случаи воспалительных процессов в правой подвздошной области, однако они трактовались как воспаление мышц («псоит») или послеродовые осложнения («маточные нарывы») и, как правило, лечились консервативно. Первую достоверную аппендэктомию выполнил в 1735 году в Лондоне королевский хирург, основатель госпиталя Святого Георгия Claudius Amyand. Он оперировал 11-летнего мальчика, который вскоре поправился. В первой половине XIX века французский клиницист Гийом Дюпюитрен высказал предположение, что воспалительный процесс в правой подвздошной области развивается вследствие первичного воспаления слепой кишки; в рамках этой теории немецкий врач и патолог Иоганн Альбер предложил термин «тифлит» (от греч. typhlon), то есть воспаление слепой кишки, а его последователи -- термины «паратифлит» и «перитифлит» (1838). Несколько позже британские хирурги Брайт и Аддисон в своём труде «Элементы практической медицины» (1839) подробно описали клинику острого аппендицита и привели доказательства существования данного заболевания и его первичности по отношению к воспалению кишки. Это коренным образом изменило тактику при лечении больных острым аппендицитом, поставив на первое место оперативное лечение. Первые операции удаления червеобразного отростка были проведены в 1884 году в Англии (Фредерик Махоумд) и в Германии (Рудольф Кренлейн) по поводу, соответственно, ограниченного гнойника и разлитого гнойного перитонита.

Еще в 1850 г. в лекциях слушателям Медико-хирургической академии П.Ю. Неммерт указывал, что прободение червеобразного отростка, наступающее будто бы в результате попадания в него инородных тел, может послужить причиной образования подвздошных нарывов. П.С. Платонов (1853) посвятил изучению перитифлита диссертацию, в которой доказывал, что одной из причин подвздошных нарывов является воспаление червеобразного отростка. В России первая операция по поводу аппендикулярного гнойника была сделана в 1888 году, провёл её врач К.П. Домбровский в Петропавловской больнице -- трёхлетнему ребёнку червеобразный отросток был перевязан у основания. А.А. Троянов в Обуховской больнице Санкт-Петербурга произвёл первую в России аппендэктомию (1890). Однако, российские хирурги продолжали придерживаться выжидательной тактики, прибегая к оперативному вмешательству лишь при появлении осложнений. Активно же оперировать по поводу аппендицита начали только в 1909 году, после IX Съезда российских хирургов.

В 1921 году 60-летний американский хирург Эван Кейн успешно произвёл себе аппендэктомию, изучая вопрос переносимости пациентами местной анестезии. В 1961 году в Антарктиде, будучи единственным врачом в экспедиции, операцию аппендэктомии выполнил на себе хирург Л.И. Рогозов.

Лапароскопия аппендицита (лапароскопическая аппендэктомия) впервые была проведена чуть более 30 лет назад, а накопленный к сегодняшнему дню опыт показывает несомненные преимущества удаления отростка именно таким способом.

1.2 Анатомия и физиология червеобразного отростка

Аппендикс - отросток, отходящий от медиальной поверхности слепой кишки и являющийся выростом ее стенки. Слепая кишка - начальный отдел толстой кишки, который располагается ниже впадения в нее терминального отдела подвздошной кишки. Величина и форма слепой кишки вариабельны. Длина ее составляет от 1 до 13 см (в среднем 5-7 см), диаметр - 6-8 см. Чаще всего (в 80%) случаев она располагается в правой подвздошной области. Наиболее частыми отклонениями от нормального положения слепой кишки являются высокое, или подпеченочное - на уровне 1 поясничного позвонка, и низкое, или тазовое, - на уровне 2-3 крестцовых позвонков. Слепая кишка в 90-96% случаев со всех сторон покрыта брюшиной, то есть располагается интраперитонеально, что обуславливает ее подвижность.

Червеобразный отросток отходит от слепой кишки на 2-3 см ниже уровня впадения подвздошной кишки в слепую. Средняя длина его 8-10 см, однако, описаны случаи нахождения очень коротких и очень длинных (от 2 до 50 см) отростков. Конец отростка обычно лежит свободно в брюшной полости и подвижен. Ограничение его подвижности в большинстве случаев свидетельствует о бывшем воспалительном процессе. Свободный конец (верхушка) отростка может находиться в различных положениях:

Нисходящее (каудальное) положение -- самое частое. В этих случаях отросток отходит обычно от задневнутреннего сегмента слепой кишки и направляется книзу, т. е. по направлению к малому тазу. Иногда в малом тазу может находиться чуть ли не весь отросток -- это так называемое тазовое положение, которое особенно часто наблюдается у женщин.

Боковое (латеральное) положение. Отросток направляется кнаружи, т. е. «смотрит» по направлению к пупартовой связке. Такое положение отростка способствует образованию отграниченных аппендикулярных абсцессов.

Внутреннее (медиальное) положение. Отросток направляется от слепой кишки кнутри и свободно располагается среди петель тонких кишок; это создает благоприятные условия для распространения воспалительного процесса на брюшину и возникновения перитонита.

Переднее (вентральное) положение. Отросток лежит впереди слепой кишки (на ее передней поверхности). Такое расположение благоприятствует появлению передних пристеночных абсцессов.

Заднее (ретроцекальное, дорсальное) положение. Отросток располагается на задней стенке слепой кишки.

Вариабельность расположения слепой кишки и самого аппендикса является одним из факторов, обуславливающих различную локализацию болей и многообразие вариантов клинической картины при развитии воспаления червеобразного отростка, а также возникающие иногда трудности его обнаружения во время операции. Так при переднем положении отростка будет классическая симптоматика острого аппендицита и, наоборот, при ретроцекальном - смазанная, при тазовом расположении червеобразный отросток может быть спаян с прямой кишкой и симулировать клиническую картину острой дизентерии, спаявшись с придатками матки - симптоматику аднексита, а с мочевым пузырем - клинические проявления, характерные для цистита. При ретроцекальном положении отросток может близко прилежать к мочеточнику и, воспалившись, вовлечь в процесс последний, что может симулировать клиническую картину мочекаменной болезни, пиелонефрита.

Кровоснабжается червеобразный отросток от а.ileocolica через a.appendicularis, которая проходит в толще брыжейки отростка и может быть представлена одной или несколькими ветками. Венозный отток осуществляется по одноименным венами в верхнюю брыжеечную и далее в воротную вену. Кроме того, имеются тесные коллатеральные связи с нижней полой веной (через a.subrenalis), а также с венами почек, правого мочеточника, забрюшинного пространства. Существование столь разветвленных сосудистых связей делает понятной возможность различных путей распространения инфекции при остром аппендиците и развития гнойных осложнений, как восходящий тромбоз вен брыжейки, тромбофлебит воротной вены (пилефлебит), флегмона забрюшинной клетчатки, абсцессы печени и почек.

Лимфоотток из слепой кишки и червеобразного отростка происходит в лимфатические узлы, расположенные по ходу основного ствола a. iliocolica и ее ветвей. Весьма важным обстоятельством является наличие значительного количества анастомозов между лимфатической системой илеоцекального угла (а следовательно, и червеобразного отростка) с лимфатической системой ряда органов -- правой почки, печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, желудка, диафрагмы, правого яичника и др. Наличие этих анастомозов способствует распространению воспалительного процесса при остром аппендиците на соседние органы.

Иннервация червеобразного отростка осуществляется за счет ветвей верхнего брыжеечного сплетения и, частично, за счет нервов солнечного сплетения. Это объясняет широкое распространение и разнообразную локализацию болей в начале заболевания, в частности - симптом Кохера: первичную локализацию болей в эпигастральной области. То обстоятельство, что в иннервации мышц брюшной стенки принимают участие и нижние межреберные нервы, имеет существенное значение при дифференциальной диагностике острого аппендицита. Так, например, при наличии правосторонней плевропневмонии раздражение межреберных нервов передается в область брюшных мышц и кожи живота, которые иннервируются этими нервами. Вследствие этого возникает болезненность и напряжение мышц в правой половине живота, что может привести к диагностическим ошибкам.

Стенки аппендикса по строению схожи со стенкой толстой кишки и состоят из внутреннего эпителиального слоя, подслизистого слоя, мышечного и серозного, который покрывает снаружи.

Червеобразный отросток имеет следующие функции:

сократительная - развита очень слабо, способствует выведению содержимого в просвет кишки;

секреторная - общее количество секрета, выделяемого за сутки, составляет 3-5 мл, он имеет щелочную рН, содержит биологически активные вещества;

лимфоцитарная - в среднем в отростке содержится 6000 лимфатических фолликулов, за 1 минуту в его просвет происходит миграция от 18000 до 36000 лейкоцитов, отмечена миграция лимфоцитов в венозные капилляры. При разрушении лимфатической ткани в других органах и частях тела аппендикс может взять на себя защитную функцию, так как является резервом иммунной системы, находящимся в неактивном состоянии;

продукция антител - лимфоидная ткань аппендикса является одним из важных звеньев системы В-лимфоцитов, обеспечивающих продукцию антител;

эндокринная - выполняется клетками Кульчицкого; червеобразный отросток считают эндокринной железой внутриутробного периода развития человека; эта функция уменьшается в процессе постнатального развития человека в процессе становления функции специализированных эндокринных желез;

пищеварительная - аппендикс принимает участие в переваривании клетчатки, так как секрет его слизистой содержит ферменты, способные разлагать крахмал;

поддержание нормального микробного фона - секрет аппендикса способствует переходу микробных токсинов в нейтральное состояние и задерживает размножение бактерий гниения в начальных отделах толстой кишки; часть полезной микрофолоры сохраняется в аппендиксе как в резервуаре, откуда в дальнейшем происходит кантоминация толстой кишки;

влияние на моторику кишечника - секрет аппендикса способствует усилению перистальтики и предупреждению копростаза в слепой кишке.

ГЛАВА 2

острый аппендицит

2.1 Этиология и патогенез острого аппендицита

Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Причины возникновения острого аппендицита до конца не изучены. Среди многочисленных теорий развития этого заболевания в настоящее время выделяют четыре основные: 1) инфекционную; 2) ангионевротическую; 3) механическую; 4) токсико-аллергическую.

Инфекционная теория. Возбудитель инфекции проникает в слизистую отростка со стороны его просвета (энтерогенный путь) или гематогенным путём, чаще из миндалин.

Ангионевротическая теория. Согласно этой теории патологические импульсы со стороны ЖКТ, поступая в нервные сплетения и центральную нервную систему, приводят к дисфункции нервно-регуляторного аппарата червеобразного отростка. Это вызывает мышечный спазм, сопровождающийся нарушением кровообращения, после чего развивается очаговая деструкция слизистой оболочки.

Механическая теория придаёт первостепенное значение механическим факторам: инородным телам, каловым камням, глистам, перегибам червеобразного отростка, которые создают препятствие для оттока содержимого из просвета отростка и повреждают слизистую оболочку.

Токсико-аллергическая теория. Белковая пища, постоянно сенсибилизируя организм человека, при определенных условиях вызывает в червеобразном отростке аллергическую реакцию, которая развивается как аллергическая реакция замедленного типа.

Основой патогенеза является окклюзия отростка разросшимися лимфоидыми фолликулами, фекалитами, паразитами, опухолью. При продолжающейся секреции слизи увеличивается внутриполостное давление, что приводит к перерастяжению стенки аппендикса и нарушению венозного и артериального кровотока. В этих условиях усиливается рост патогенных микроорганизмов, которые вырабатывают экзотоксины, вызывающие изъязвление стенки. Организм реагирует на это медиаторами воспаления, которые усиливают деструктивные изменения. Так же причиной развития аппендицита может быть аллергическая реакция. В этом случае из-за спазма сосудов и деструкции стенки аппендикса ослабевает защита слизистой оболочки, и микроорганизмы проникают в стенку органа и лимфоузлы. В ответ на это развивается отёк и как следствие окклюзия отростка, тромбоз сосудов микроциркуляторного русла и на фоне ишемии стенки аппендикса происходят гнойно-некротические изменения.

2.2 Классификация острого аппендицита

Классификация острого аппендицита основана на степени выраженности и разнообразности воспалительных изменений и клинических проявлений, таким образом выделяют:

Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит

Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренозный, перфоративный

Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, пилефлебит, перитонит.

2.3 Клиника острого аппендицита

Значительная вариабельность и своеобразие клинических проявлений при остром аппендиците обусловлены наличием многочисленных вариантов и форм болезни, которые зависят от стадии и продолжительности воспалительного процесса, топографии червеобразного отростка, его морфологических изменении, а также осложнений (табл.1).

Таблица 1. Клиника острого аппендицита

Варианты аппендицита Признак	Катаральный аппендицит	Флегмонозный аппендицит	Гангренозный аппендицит	Перфоративный аппендицит	Ретроцекальное расположение аппендикса	Тазовое расположение аппендикса
Начало боли	Тупая боль в эпи-гастрии/по всему животу	Правая под-вздошная область	Правая под-вздошная область	Правая под-вздошная область	Эпигастрий, пра-вая половина живота	По всему животу
Локализация боли	Правая половина живота, под-вздошная область	Правая под-вздошная область	Правая под-вздошная область	Правая под-вздошная область	Правая боковая или поясничная область	В правой паховой области, над лоном
Интенсивность боли	Умеренная	Сильная	Слабая, может исчезнуть	Сильная	Умеренная	Умеренная
Характер боли	Постоянно нарастающая	Часто пульсирующая, дергающая	Может отсутствовать	Резкая, постепенно нарастает	Постоянная ною-щая, усиливается при ходьбе, дви-жении в тазобед-ренном суставе.	Постоянная ноющая
Симптомы	Бартомье-Михельсона, Ситковского, Ровзинга	Щеткина- Блюмберга, Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона	Щеткина- Блюмберга, Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона	Щеткина- Блюмберга, Воскресенского	Образцова и бо-лезненность при перкуссии и паль-пации поясничной области справа	Куленкампфа (при пальцевом ректальном исследовании резкая болезненность в дугласовом пространстве)
Тошнота, рвота	Тошнота, однократная рвота	Тошнота выраженная, рвота редко	Тошнота выра-женная, рвота повторяющаяся	Рвота повторяющаяся	Редко	Редко
Стул	Может быть однократно	Может быть однократно	Редко	Редко	2-3 раза, жидкий или кашицеобразный	Частый, жидкий, со слизью и тенезмами
Температура	До 37	Фебрильная (37,6-38,2)	Обычно выше 38, может быть нормальной или пониженной	Гектическая (36,5 - 38,9)	Фебрильная	До субфебрильной
Состояние, Общие симптомы	Относительно удовлетворитель-ное, тахикардии нет	Средней тяжести, пульс 80-90 в мин	Тяжелое, пульс 100-120 в мин, мо-жет быть эйфория. Несоответствие температуры частоте пульса	Тяжелое, тахикардия	Средней тяжести, пульс соответствует температуре	Средней тяжести
Язык	Не обложен	Обложен, сохнет	Обложен, сухой	Обложен, сухой	Обложен	Не обложен
Мочеиспускание	Не нарушено	Не нарушено	Не нарушено	Не нарушено	Учащенное, болезненное мочеиспускание	Учащенное, болезненное мочеиспускание

2.4 Симптомы острого аппендицита

симптом Бартомье-Михельсона -- болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку;

симптом Брауна -- на передней брюшной стенке в положении лежа на спине отмечают место наибольшей болезненности, после чего больного укладывают на левый бок. Через 15-20 минут место болезненности перемещается на 2,5-5 см медиальнее или болезненность усиливается;

симптом Варламова -- боль в правой подвздошной области при постукивании в области XII ребра справа;

симптом Вахенгейма-Редера -- появление болей в правой подвздошной области при пальцевом исследовании прямой кишки;

симптом Видмера -- температура в правой подмышечной впадине выше, чем в левой;

симптом Воскресенского -- врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности. Для контроля такое же движение можно осуществить в направлении снизу вверх, и такого усиления болей не будет;

симптом Долинова -- усиление болей в правой подвздошной области при втягивании живота;

триада симптомов Дьелафуа -- боль, мышечное напряжение и гиперестезия кожи в правой подвздошной области;

симптом Затлера -- боль в правой подвздошной области при поднятии сидящим больным выпрямленной правой ноги;

симптом Иванова -- расстояние от пупка до передней верхней ости подвздошной кости справа меньше, чем слева, за счет сокращения мышц правой подвздошной области;

симптом Коупа -- усиление болей в правой подвздошной области при разгибании бедра в положении на левом боку (при тазовой локализации червеобразного отростка);

симптом Кохера (Волковича-Кохера) -- боль первоначально возникает в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком, а спустя 1-3 часа перемещается в правую подвздошную область;

симптом Крымова-Думбадзе -- болезненность при пальпации пупочного кольца, свидетельствующая о раздражении брюшины;

симптом Ларока -- подтянутое положение правого или обоих яичек, возникающее самопроизвольно или при пальпации передней брюшной стенки;

симптом Михельсона -- усиление болей в правой половине живота у беременных в положении на правом боку, когда матка давит на очаг воспаления;

симптом Образцова -- усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги;

симптом Пунина -- болезненность при давлении на область поперечного отростка II-III поясничного позвонка;

симптом Раздольского (Менделя-Раздольского) -- при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области;

симптом Ризвана -- усиление болей в правой подвздошной области при глубоком вдохе;

симптом Ровзинга -- появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки;

симптом Ситковского -- возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку;

симптом Черемских-Кушниренко (Караваевой) -- усиление болей в правой подвздошной области при кашле;

симптом Щёткина-Блюмберга -- Надавливание на брюшную стенку сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием. Симптом считается положительным при усилении боли в момент отнятия пальцев. При ретроцекальном расположении отростка или отграничении его выраженными спайками симптом может быть отрицательным или слабоположительным даже при деструктивном аппендиците.

2.5 Особенности диагностики острого аппендицита

Острый аппендицит у детей встречается в любом возрасте, но новорожденные и дети до 2 лет болеют редко. В последующие годы жизни частота острого аппендицита возрастает и достигает максимума в период от 9 до 12 лет. Особенности течения острого аппендицита у детей обусловлены пониженной устойчивостью брюшины к инфекции, небольшими размерами сальника, а также повышенной реактивностью детского организма. В связи с этим острый аппендицит протекает более тяжело, болезнь развивается быстрее, чем у взрослых, с большим процентом деструктивных и перфоративных форм. У грудных детей часто отмечается атипичное течение с появлением внезапных болей в животе, высокой температуры, рвоты, иногда поноса. Быстро нарастают интоксикации, тахикардия, расхождение пульса с температурой, нарушение водно-электролитного баланса. В тяжелых случаях иногда отмечаются явления менингизма. Пальпация живота болезненна (особенно в правой половине); ребенок бурно реагирует, ведет себя беспокойно, плачет, иногда сгибает правую ногу. Следует отметить, что обследование маленьких детей усложняется тем, что они плохо локализуют боль и этим нередко затрудняют топическую диагностику. При ретроцекальном расположении аппендикса боли определяются при ощупывании поясничной области. Если удастся исследовать живот, то нередко определяется мышечная зашита в правой подвздошной области, которая имеет большое диагностическое значение. Во многих случаях определяются положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского, напряжение прямой мышцы живота и др. Клиническая картина острого аппендицита у детей старшего возраста мало чем отличается от течения этого заболевания у взрослых.

Клиническая картина острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей. Они обусловлены уменьшенными физиологическими резервами, пониженной реактивностью организма и наличием различных сопутствующих заболеваний. Болезнь начинается не так остро, как у молодых, боли носят менее выраженный, часто разлитой характер, даже при деструктивных формах. Нередко отмечаются рвота, вздутие живота с затрудненным отхождением стула и газов. Напряжение брюшных мышц в ряде случаев выражено минимально или отсутствует. Болевые симптомы, свойственные острому аппендициту, выражены нерезко, а иногда могут не определяться. Общая реакция на воспаление ослаблена. Подъем температуры до 38°С и выше наблюдается у небольшого числа больных. Только целенаправленное и внимательное обследование пожилых больных с учетом своеобразия и большой вариабельности течения острого аппендицита является залогом своевременного и правильного распознавания этой патологии.

Острый аппендицит у беременных. В первые 1-6 мес беременности клиническая картина острого аппендицита имеет обычное течение, и его диагностика не вызывает особых трудностей. Однако с 4- 6 мес увеличенная матка поднимается и смешает вверх слепую кишку и червеобразный отросток, ухудшает их питание и нормальную функцию. Заболевание чаще начинается внезапно с появления острых болей в животе, носящих постоянный характер, тошноты, рвоты. В связи с изменением локализации аппендикса боли в животе могут определяться не только в правой подвздошной области, но и в правом боковом фланке живота, правом подреберье и даже в эпигастральной области. Мышечное напряжение удается обнаружить не всегда, особенно в последнюю треть беременности, из-за выраженного перерастяжения передней брюшной стенки. В этих случаях полезно исследование больной в положении на левом боку. Из всех болевых приемов наибольшую диагностическую ценность представляют симптомы Блюмберга-Щеткина, Воскресенского и Раздольского. У части больных можно определить болезненность при поколачивании по правому реберно-позвоночному углу.

ГЛАВА 3

3.1 Дифференциальная диагностика острого аппендицита

Существует большое количество заболеваний, клиническая картина которых может симулировать острый аппендицит.

Плеврит и правосторонняя пневмония могут быть причиной диагностических ошибок, особенно у детей, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной спинки. Внимательный осмотр больного, анализ данных физикального и инструментального обследования легких позволяют избежать диагностической ошибки. При плевропневмонии отмечаются кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслушиваются хрипы, иногда шум трения плевры.

Острый энтероколит, гастроэнтерит. Заболевание обычно начинается с сильных, часто схваткообразных болей в мезогастральной области, сопровождаются рвотой, диареей. При сборе анамнеза выявляют связь начала заболевания с погрешностью в диете. При пальпации нет напряжения мышц передней брюшной стенки и других перитонеальных симптомов. При УЗИ выявляют расширенные, активно перистальтирующие петли тонкой кишки, иногда - небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости.

Острый панкреатит, в отличие от аппендицита, начинается с болей в верхних отделах живота опоясывающего характера, сопровождается многократной рвотой. Состояние больных более тяжелое, отмечается тахикардия при нормальной температуре тела. При пальпации живота болезненность определяется в эпигастральной области, значительно менее живот болезненен в правой подвздошной области.

Острый холецистит начинается с болей в правом подреберье, как правило, после приема жирной пищи. Часто в анамнезе есть указание на желчно-каменную болезнь, неоднократные подобные приступы болей. При пальпации зона максимальной болезненности расположена более медиально, чем при подпеченочном расположении воспаленного червеобразного отростка, часто удается пальпировать увеличенный болезненный желчный пузырь.

Клиническая картина болезни Крона при ее обострении может не отличаться от острого аппендицита, особенно при локализации воспалительного процесса в терминальном отделе подвздошной, слепой кишке или червеобразном отростке. Заподозрить болезнь Крона можно по анамнестическому указанию на регулярно возникающие боли в животе, диарею, снижение массы тела. В целом, правильный диагноз чаще всего устанавливают во время операции или диагностической лапароскопии.

Прободная язва желудка и 12-перстной кишки, особенно в случае прикрытой перфорации, может симулировать симптом Кохера за счет постепенного распространения агрессивного желудочного содержимого по правому латеральному каналу в правую подвздошную ямку. Но, в отличие от острого аппендицита, боли в эпигастральной области при прободной язве резкие, интенсивные, у этих больных редко бывает рвота, при перкуссии выявляется отсутствие печеночной тупости.

Правосторонняя почечная колика обычно начинается с интенсивных болей в поясничной или правой подвздошной области, иррадиирующих в паховую область, правое бедро, что нехарактерно для острого аппендицита. Отмечаются дизурические явления. При пальпации болезненность в правой подвздошной области умеренная, симптомов раздражения брюшины нет. При ретроцекальном расположении воспаленного червеобразного отростка также могут выявляться дизурические явления и изменения анализа мочи, однако они значительно менее выражены.

Заболевания органов малого таза иногда довольно сложно дифференцировать с острым аппендицитом. Важную роль в установке правильного диагноза играет тщательный сбор анамнеза (задержка менструации при внематочной беременности, наличие кровянистых выделений из половых путей, ранее перенесенные воспалительные заболевания придатков и т.д.) При пальпации определяется болезненность в правой подвздошно-паховой области и над лоном. При разрыве маточной трубы и геморрагической форме апоплексии яичника на первый план выходят симптомы внутрибрюшного кровотечения (бледность, тахикардия, снижение АД, положительный симптом Куленкампфа, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота).

Острую кишечную непроходимость необходимо дифференцировать с острым аппендицитом в случае, когда ее причиной является инвагинация тонкой в слепую кишку, что чаще всего наблюдается у детей. При этом характерно появление многократной рвоты, задержка газов и стула, вздутие живота, наличие схваткообразных болей, однако напряжение мышц живота не выражено или отсутствует, симптомы раздражения брюшины сомнительны. При пальпации живота может определяться малоболезненное подвижное образование - инвагинат. Довольно часто из прямой кишки отделяется слизь с кровью цвета малинового желе.

3.2 Осложнения острого аппендицита

К осложнениям острого аппендицита относят аппендикулярный инфильтрат, локальные скопления гноя (абсцессы) в брюшной полости (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный), кишечные свищи, распространенный перитонит, пилефлебит.

Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости. Инфильтрат осложняет течение аппендицита в 3-5 % случаев и развивается спустя 3-5 дней от начала заболевания. Интенсивность боли в животе при этом снижается, в покое она почти полностью исчезает или меняет характер, становясь тупой, нечетко локализованной, несколько усиливаясь при ходьбе. Температура тела нормализуется или снижается до субфебрильной. На фоне убывающей клинической симптоматики в брюшной полости начинает пальпироваться различных размеров воспалительный инфильтрат. Сначала пальпируемое образование имеет нечеткие контуры, болезненно. Затем боль стихает, а контуры «опухоли» приобретают четкую форму, сам инфильтрат становится плотным. Если инфильтрат предлежит к париетальной брюшине (правая подвздошная область, малый таз), то он практически не смещается при пальпации. Над инфильтратом тонус мышц брюшной стенки незначительно повышен; в стороне от него - живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание (в течение 2-4 недель), либо абсцедирование. Вследствие нагноения инфильтрата возобновляются боль в животе и болезненность при пальпации, повышается температура тела, принимающая гектический характер (длительная лихорадка с очень большими суточными колебаниями (3...5°С) со снижением до нормальной или субнормальной температуры), появляется озноб и тахикардия. Объективно - границы инфильтрата расширяются, становятся нечеткими, пальпация образования резко болезненна. Если инфильтрат предлежит к брюшной стенке, то иногда удается выявить его размягчение и флюктуацию. Как правило, в этой фазе процесса над инфильтратом определяют симптомы раздражения брюшины. Абсцессы могут образовываться не только вокруг червеобразного отростка, но и в других местах брюшной полости вследствие осумковывания инфицированного выпота, внутрибрюшных гематом или несостоятельности швов культи аппендикса. В связи с этим могут возникать тазовые, межкишечные и поддиафрагмальные абсцессы.

Поддиафрагмальный абсцесс - отграниченное скопление гноя в поддиафрагмальном пространстве над печенью. Отличаются бурным клиническим течением с выраженной гнойной интоксикацией и тяжелым общим состоянием больного. Клинически: значительный подъем температуры, боли в правой половине грудной клетки, затрудненное дыхание, сухой кашель (симптом Троянова), большой щадит позвоночник при движениях туловища (симптом Сенатора). При объективном обследовании - живот мягкий, может определяться увеличение размеров печени и болезненность при ее пальпации, ослабленное дыхание в нижних отделах легких справа.

Межкишечный абсцесс - отграниченное скопление гноя между петлями тонкой кишки. При остром аппендиците встречаются в 0,02% случаев. На уровне абсцесса определяется локальное напряжение мышц брюшной стенки, болезненность, симптомы раздражения брюшины. Часто пальпируется инфильтрат. Повышение температуры, лейкоцитоз.

Кишечные свищи. Возникают вследствие вовлечения в воспаление стенок прилежащих кишечных петель с последующей их деструкцией; грубой хирургической техники, сопряженной с десерозированием стенки кишки или неправильной обработкой культи червеобразного отростка; пролежней, обусловленных давлением твердых дренажей и тугих тампоном, длительно удерживаемых в брюшной полости. Клиника: через 4-7 дней после аппендэктомии появляются боли в правой подвздошной области, там определяется глубокий болезненный инфильтрат. У некоторых больных наблюдаются симптомы частичной кишечной непроходимости. Если рана не была зашита, то уже на 6-7 день по тампону начинает выделяться кишечное содержимое и формируется свищ. При зашитой ране клиническая картина тяжелее: больного лихорадит, симптомы перитонита и интоксикации нарастают, могут образовываться затеки кала. Самопроизвольное вскрытие свища происходит на 10-30 день или раньше, после активного вмешательства хирурга. Кишечные свищи аппендикулярного происхождения в 10% случаев дают летальные исходы.

Перитонит является основной причиной смерти больных при остром аппендиците. Распространение воспаления на значительную часть брюшины происходит на 3-4 сутки и ранее в результате гангрены или перфорации червеобразного отростка. При этом болезненность, вначале локализованная в правой подвздошной области, начинает быстро распространяться по всему животу. В этот период на смену напряжению передней брюшной стенки появляется вздутие живота. Это отличает начальные стадии перитонита при остром аппендиците от такового при перфорации полого органа, когда брюшная стенка с самого начала напряжена "как доска". Симптом Щеткина-Блюмберга выражен во всех отделах живота, постепенно его выраженность ослабевает. При аускультации живота не выслушиваются кишечные шумы. Имеется задержка газов и стула. Внешней больной беспокоен, глаза его тревожные, черты лица заострены, кожа приобретает серо-зеленый оттенок. Все это можно охарактеризовать как лицо Гиппократа. Температура тела повышается до 39-40°С, пульс резко учащается до 120 и более ударов в минуту. Артериальное давление постепенно снижается по мере прогрессирования перитонита.

Пилефлебит - септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей. Является самым редким и наиболее тяжелым осложнением острого аппендицита. Пилефлебит может развиться после аппендэктомии. В этом случае с первого дня после операции прогрессивно нарастает тяжесть состояния, появляются гектическая лихорадка, резкое вздутие живота, равномерная болезненность в его правой половине без выраженных симптомов раздражения брюшины. При переходе воспалительного процесса на печеночные вены возникает желтуха, гепатомегалия, прогрессирует печеночно-почечная недостаточность, которая приводит к смерти больного. При верификации тромбофлебита во время операции необходимо резецировать всю брыжейку как правило гангренозно измененного отростка с тромбированными венами.

3.3 Лечение острого аппендицита

На догоспитальном этапе (Скорая медицинская помощь) неосложненный острый аппендицит не нуждается в терапии. Показана медицинская эвакуация в хирургический стационар лежа на носилках. В случае отказа от медицинской эвакуации для детей актив «103», для взрослых актив ОНМП. В случае развития перитонита тактика следующая: ингаляция кислорода, катетеризация вены, Sol. Chlosoli 400ml или Sol. Ringeri 500ml внутривенно капельно, медицинская эвакуация в стационар лежа на носилках. При отказе от медицинской эвакуации - актив «103». Своевременная госпитализация в хирургический стационар, соблюдение алгоритма диагностики острого аппендицита и лечебной тактики, технически правильно выполненная операция являются основными факторами, определяющими выздоровление пациента.

Лечение острого аппендицита состоит в возможно раннем удалении червеобразного отростка - аппендэктомии. Это оперативное вмешательство лучше выполнять под наркозом. В ряде случаев допустимо выполнение его под местной анестезией. Операцию производят из косого переменного разреза в правой подвздошной области (доступ Волковича-Дьяконова). При невозможности выведения в рану червеобразного отростка, выполняют ретроградную аппендэктомию. Лапароскопическая методика удаления червеобразного отростка обладает всеми преимуществами малотравматичных вмешательств - снижение сроков реабилитации и нахождения в стационаре, косметический эффект, некоторые исследователи отмечают меньшее число послеоперационных осложнений. В то же время, для лапароскопического варианта операции существует ряд ограничений - она трудно выполнима при осложненных формах острого аппендицита (развитие рыхлого инфильтрата, периаппендикулярного абсцесса и перитонита), ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка.

ВЫВОДЫ

Долгое время считалось, что аппендикс - не функциональный орган, а атавизм, не несущий никакой функциональной нагрузки. По этой причине и для того, чтобы обезопасить человека от острого аппендицита, в США долгое время удаляли отросток младенцам сразу после рождения. Позже исследования установили, что все эти дети сильно отставали в развитии (физическом и психическом), часто страдали от тяжелых недугов. Сегодня точно установлено: аппендикс - своего рода инкубатор полезных бактерий, его роль в иммунной защите организма и правильном развитии ребенка неоспорима. По этой причине аппендицит удаляют только в случае его воспаления.

Вопросы распознавания и лечении острого аппендицита и его осложнений остаются весьма актуальными. Последние десятилетия характеризуются бурным появлением, развитием и широким внедрением новых диагностических и лечебных методов. Это особенно ощутимо в неотложной абдоминальной хирургии, где использование эндоскопических, ультразвуковых приборов, компьютерной томографии позволило пересмотреть диагностические алгоритмы, прогнозировать течение процесса, шире применять малоинвазивные, щадящие методы лечения. Внедрение новых высокоинформативных методов в абдоминальной хирургии существенно снизило количество неоправданных операций, связанных с ошибочной трактовкой клинических проявлений.

Несмотря на это, аппедицит по-прежнему остается серьезным, потенциально опасным для жизни заболеванием, требующим точной диагностики и немедленного оперативного вмешательства.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Колесов В.И. "Клиника и лечение острого аппендицита", Ленинград, 1972г.

2. Матящин И.М., Балтайтис Ю.В., Яремчук Н.Г., "Осложнения аппендицита", Киев, 1974г.

3. Под ред. Н.Н. Самарина «Диагностика «Острого живота», Ленинград, 1952г.

4. Русанов А.А. "Аппендицит", Ленинград, 1979г.

5. Седов В.М., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М. и др. "Лапароскопическая аппендэктомия", Санкт-Петербург, 1994г.

6. Кригер Д.Г.«Острый аппендицит» Москва, 2007г.

7. Михин И.В., Бубликов А.Е., «Острый аппендицит. Учебное пособие» Москва, 2013г.

Размещено на Allbest.ru

...