Жовчні нориці: причини виникнення та існуючі класифікації

ЖЕЛЧНЫЕ СВИЩИ: ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И СУЩЕСТВУЮЩИЕ КЛАССИФИКАЦИИ Бойко В.В., Смачило Р.М.

Ключевые слова: желчный свищ, желчеистечение, холецистэктомия, классификация, повреждения желчных путей

В статье отражено современное состояние проблемы возникновения и систематизации повреждений желчных путей и желчных свищей. Приводятся существующие современные классификации и обсуждаются их недостатки и преимущества. Приведен собственный опыт лечения 296 пациентов с желчными свищами, анализ причин, тактических подходов и результатов проделанной коррекции. Предложена классификация желчных свищей, основанная на анализе современной литературы и собственных наблюдений.

Summary

BILIARY FISTULAS: CAUSES AND EXISTING CLASSIFICATIONS Boyko V.V., Smachilo R.M.

Key words: bile fistula, bile duct, cholecystectomy, classification, biliary tract damage

The article describes the current state of the issues on the origin and classification of lesions of the biliary tract and biliary fistulas. Current existing classifications, their disadvantages and advantages are discussed. We have also reported out own experience of treating 296 patients with biliary fistula, analysis of the causes, tactical approaches and the outcomes of the correction done. A classification of biliary fistulas based on the analysis of modern literature and our own observations has been proposed.

Протягом останніх років завдяки широкому розповсюдженню мініінвазивних технологій та збільшенню операцій на жовчному міхурі і жовчних шляхах, удосконаленню анестезіологічного та реанімаційного забезпечення складних та тривалих операцій на печінці зросла кількість виникнення пошкоджень жовчних протоків, що супроводжуються жовчовитіканням і формуванням жовчних нориць. Вони суттєво ускладнюють післяопераційний перебіг, подовжують тривалість перебування хворих на стаціонарному лікуванні, потребують у більшості випадків інвазивного лікування, а часом повторного оперативного втручання, супроводжуються зростанням післяопераційної летальності [5].

Серед причин виникнення жовчних нориць найчастіше у літературі згадуються операції на жовчному міхурі [20], безпосередньо втручання на позапечінкових жовчних шляхах, операції на печінці та панкреатодуоденальній зоні. Незважаючи на широкий спектр перелічених оперативних втручань, в основі виникнення жовчних нориць лежить порушення цілісності жовчовивідних шляхів на різному рівні. Пошкодження жовчних шляхів (ПЖШ) впливають на післяопераційну летальність, кількість ускладнень, тривалість та якість життя [1,17]. Їх частота коливається в межах 0,3--1,4% у залежності від критеріїв визначення. Одна третина їх діагностується під час операції. жовчний нориця печінка лікування

Етіопатогенетичні особливості формування зовнішніх жовчних нориць

У більшості випадків жовчні нориці є ускладненнями оперативних втручань або інших захворювань. Значно рідше спостерігаються так звані спонтанні жовчні нориці чи перфорації холедоху. Жовчовитікання може виникнути після будь-якої операції, яка виконується на жовчних шляхах та гепатопанкреатодуоденальній зоні [16]. Частота жовчних нориць після різних видів травми печінки складає 0,5-21%.

Частота жовчних нориць коливається у широких межах у залежності від виду первинного оперативного втручання. Так, після резекції та пересадки печінки вона коливається у межах 3,6 8,1% відповідно, після холецистектомії 0,4 3%, після гепатикоєюностомії 23%, після ПДР 3%. З впровадженням лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ) жовчовитікання вважається найбільш частим ускладненням цього втручання, розширення об'єму лапароскопічних втручань (експлорація холедоху) також є причиною збільшення його частоти [26,27,31].

У більшості випадків джерелом жовчовитікання є малі пошкодження жовчних шляхів (у ділянці ложа жовчного міхура, міхурова протока), але їх наслідки (формування білом, абсцесів, розвиток жовчного перитоніту, сепсису) можуть бути фатальними при невідповідному лікуванні. Тому вони мають бути запідозрені у будь-якого пацієнта з відхиленнями від звичайного післяопераційного періоду [9]. Пріоритети ж лікування полягають у виключенні великих ушкоджень та забезпеченні дренування жовчі для створення контрольованої жовчної нориці. Пошкодження безпосередньо гепатикохоледоху можуть мати не лише ранні ускладнення, але й несприятливі наслідки у майбутньому з розвитком біліарної стриктури, хронічного холангіту, вторинного біліарного цирозу печінки, печінкової недостатності, і необхідністю трансплантації цього органу [25,29].

Основною причиною летальності, рівень якої коливається від 1,5% до 27%, у пацієнтів з жовчними норицями є неконтрольований сепсис [21]. Саме жовчовитікання вважається одною з основних причин пролонгованої госпіталізації та післяопераційної летальності у сучасній гепатобіліарній хірургії [6].

Нового значення проблема жовчовитікань набула протягом останніх десятиліть у зв'язку з поширенням операцій на печінці (анатомічні резекції) та збільшенням числа пересадок печінки, особливо від живого донора. Так, їх частота при трансплантації від загиблого донора складає 7,8%, від живого 9,5%, до того ж вони зустрічаються і у самих донорів [18]. При цьому жовчовитікання займає друге місце по частоті післяопераційних ускладнень. Виявлено, що 19% летальних випадків після ортотопічної трансплантації печінки (ОТП) були пов'язані з цим ускладненням [12,28]. Однак до останнього часу були відсутні єдині критерії даного поняття щодо тривалості існування, кількості виділення жовчі, рівня білірубіну у ній.

Серед джерел жовчовитікання виділяють: внутрішньопечінкові жовчні протоки (резекційна поверхня, залишкові порожнини (кіста, ехінококова кіста, абсцес)); протоки у ділянці ложа жовчного міхура; аберантні жовчні протоки; позапечінкові жовчні протоки (кукса міхурової протоки, пошкодження загальної печінкової і жовчної проток, жовчовитікання зумовлені Т-дренажем); біліодигестивні анастомози [10].

Жовчовитікання може бути наслідком травми живота, як відкритої, так і закритої, призводячи до внутрішньопечінкової біломи, внутрішньочеревного жовчовитікання, гемофілії, а згодом і формування стриктури [3,7,22].

Описані випадки виникнення пошкоджень жовчних шляхів і жовчних нориць після транскатетерної емболізації печінкової артерії та її гілок. У неоперованих пацієнтів жовчовитікання зустрічаються дуже рідко і може бути наслідком як перфорації жовчного міхура, так і жовчних шляхів. Вони, як правило, зумовлені підвищенням внутрішньобіліарного тиску (частіше при холедохолітіазі), при чому спонтанні перфорації внутрішньопечінкових жовчних шляхів лівої долі печінки зустрічаються частіше [2].

Найбільш поширена у відкритій хірургії класифікація пошкоджень жовчних шляхів Bismuth H., 1982, розрізняє наступні типи уражень: тип 1 низька стриктура, кукса загальної печінкової протоки більше 2 см; тип 2 стриктура, при якій кукса загальної печінкової протоки менше 2 см; тип 3 стриктура на рівні конфлюенса, при якій останній збережений; тип 4 стриктура на рівні конфлюенса, при якій останній зруйнований і немає з'єднання правої і лівої печінкової проток; тип 5 стриктура правої аберантної протоки або її поєднання зі стриктурою загальної печінкової протоки [11].

Однак дана класифікація не враховує тих особливостей, які з'явились з поширенням ЛХЕ [4,13,24]. У зв'язку з цим була запропонована низка інших класифікацій пошкоджень жовчних шляхів, причому практично у кожній із них увага приділяється жовчовитіканню як одному з основних проявів порушення цілісності жовчовивідних шляхів [19].

McMahon A.J. et al., (1996), виділяють великі пошкодження жовчних шляхів: пошкодження більше 25% діаметру загальної печінкової протоки, перетин загальної печінкової чи загальної жовчної проток, розвиток постопераційної стриктури та малі пошкодження: пошкодження менше 25% діаметру загальної печінкової протоки, відрив міхурової протоки.

Stewart L. та Way L.W., 2004, пропонують 4 класи пошкоджень ЖВШ з наступними механізмами [33]:

I клас загальна жовчна протока прийнята за міхурову протоку, але це розпізнано (пошкодження, що виникло при проведенні холангіографії);

II клас кровотеча, що призводить до чисельного кліпування загальної жовчної чи печінкової протоки;

III клас загальна жовчна протока прийнята за міхурову протоку, але це не розпізнано, що призводить до пересічення та навіть резекції гепатикохоледоху;

IV клас права печінкова протока прийнята за міхурову протоку, права печінкова артерія за міхурову артерію, що призводить до пересічення правої печінкової протоки чи правої печінкової артерії.

Neuhaus P. et al, 2000, у Німеччині предста¬вили класифікацію, яка оптимально відповідає тактичним вимогам і враховує лапароскопічний характер пошкоджень (табл. 1).

Таблиця 1 Класифікація пошкоджень жовчних проток (Neuhaus P. et al, 2000)

Bergman J.J. et al., 1996, виділяє наступні 4 категорії пошкоджень ЖВШ:

тип А жовчовитікання з дрібних протоків (кукса міхурової протоки, дрібні протоки, що не сполучаються з магістральними протоками);

тип В жовчовитікання з гепатикохоледоху, зумовлені його механічними чи електрокоагуляційними пошкодженнями;

тип С пізні ускладнення пошкоджень ЖВШ, зумовлені процесами рубцювання у ділянці жовчних нориць чи електрокоагуляціійного некрозу; тип D повне пересічення і/чи перев'язка гепатикохоледоху.

Класифікація Strasberg S.M., 1995, набула найбільшого поширення [34]: тип А жовчовитікання з дрібних протоків, що сполучаються з загальною жовчною протокою; тип В оклюзія частини жовчного дерева; тип С жовчовитікання з протоків, що не сполучаються з магістральними протоками; тип D латеральне пошкодження гепатикохоледоху; тип Е повне пошкодження гепатикохоледоху (класифікація рівнів пошкодження за Bismuth класи I V).

Амстердамська класифікація, 1996, виділяє тип А жовчовитікання з міхурової протоки; тип В жовчовитікання з загальної жовчної протоки; тип С стриктура холедоху; тип D пересічення холедоху.

Розрізняють інтраопераційне і післяопераційне виявлення пошкоджень ЖВШ. Перше складає 15% 50%. Первинна корекція оперуючим хірургом приводить до значної кількості невдач і досягає 96,3%.

Chendes A. et al., 2001, пропонує розрізняти наступні типи пошкоджень ЖВШ:

I тип незначне пошкодження печінкової протоки або правої дольової протоки, зумовлене гачком або ножицями;

II тип пошкодження у ділянці злиття міхурової протоки з загальною жовчною протокою, пов'язане з надмірною тракцією жовчного міхура; використанням корзинки Дорміа; пересіченням міхурової протоки дуже близько до гепатикохоледоху; або пошкодження цієї ділянки електрокоагуляцією;

III тип часткове або ж повне пересічення гепатикохоледоху;

IV тип резекція більше ніж 10 мм гепатикохоледоху.

Класифікація Китайського університету Гонконгу, 2007, розрізняє 1 тип жовчовитікання з кукси міхурової протоки чи дрібних проток ложа жовчного міхура; 2 тип часткові пошкодження загальної печінкової або загальної жовчної проток з (2A) чи без (2B) втрати тканини; 3 тип перетин загальної печінкової або загальної жовчної протоки з (3A) чи без (3B) втрати тканини; 4 тип пошкодження правої чи лівої печінкової проток чи секторальних з (4A) чи без (4B) втрати тканини; 5 тип пошкодження жовчної протоки поєднане з судинними пошкодженнями [35].

Nagano Y. et al., 2003, запропонували класифікацію жовчовитікання після резекції печінки: тип А незначне жовчовитікання з кукси жовчної протоки; тип В значне жовчовитікання, зумовлене недостатнім закриттям кукси жовчної протоки; тип С значне жовчовитікання, зумовлене пошкодженням жовчної протоки; тип D жовчовиіткання з виключеної сегментарної протоки.

Поняття та проблема класифікації зовнішніх жовчних нориць

Жовчною норицею вважають стійке, постійне чи періодичне, повне або часткове виділення жовчі назовні (зовнішня жовчна нориця) в порожнисті органи або преформовані утворення (внутрішня жовчна нориця), які повністю або частково минають свій природній шлях у кишечник. Застосовувалось поняття «стійка зовнішня жовчна нориця», яке одні автори характеризували як виділення 200-300 мл жовчі протягом 2-3 тижнів, інші ж протягом 6-8 тижнів після операції.

З розвитком нових технологій, збільшенням кількості операцій на гепатобіліарній та панкреатодуоденальній зонах, розширенням об'єму оперативних втручань, зміною вимог до післяопераційного ведення пацієнтів з впровадженням критерію якості життя як одного з основних показників результатів лікування змінилось розуміння даного патологічного стану. У сучасній зарубіжній літературі нарівні з терміном жовчна нориця (“biliary fistula”) зустрічаються наступні назви даного патологічного стану: “bile leakage”, “bile leak”, “biliary leakage”, “biliary leak”.

При цьому останнім часом саме терміну жовчовитікання (“bile leak”) надається перевага, оскільки все рідше застосовується консервативне лікування при персистенції жовчовитікання більше 2 тижнів. Жовчовитіканням вважають клінічно очевидну жовчну норицю, зумовлену пошкодженням дрібних жовчних протоків: міхурова протока, протоки Люшка, окремо виділяючи пошкодження гепатикохоледоха, які теж можуть клінічно проявлятися жовчовитіканням [32]. Тому не дивно, що цей термін включений практично в усі існуючі класифікації пошкоджень жовчних шляхів [24].

Такі характеристики для констатації цього ускладнення, як мінімальний об'єм жовчі, що виділяється назовні, коливаються у межах від 20 до 50,0 мл, мінімальна концентрація білірубіну у рідині, що витікає, 4,9 mg/dL [14], деякі автори пропонують проводити її співвідношення до рівня білірубіну у сироватці, вважаючи його значення більше 5 після операції чи травми живота ознакою наявності жовчної нориці, нарешті тривалість жовчовитікання для визначення цього ускладнення також приводиться у широких межах від однієї до 14 діб. Високодебітними вважають нориці, які виділяють більше 200,0 мл жовчі за добу, персистуючими нориці, які виділяють більше 20,0 мл протягом тижня.

Крім того, низка авторів слушно вважає жовчовитіканням внутрішньочеревні скупчення жовчі, які підтверджуються пункційно або при виконанні повторних операцій. Сам термін «білома» був запропонований лише у 1979 році. Деякі автори виділяють поняття жовчного асциту та жовчного перитоніту. Останній відзначається значними болями у животі і напруженням м'язів передньої черевної стінки. До того ж спонтанну перфорацію жовчного міхура та жовчних протоків також можна вважати однією з форм жовчовитікання.

Групою міжнародних експертів у 2011 році запропоновано наступне визначення жовчовитікання (жовчної нориці): виділення рідини з підвищеним вмістом білірубіну (хоча б у три рази вище, ніж у сироватці крові) через дренажі черевної порожнини на третій чи пізніший післяопераційний день, необхідність зовнішнього дренування або повторної операції з приводу інтраабдомінального скупчення жовчі або жовчного перитоніту відповідно. При цьому джерелом жовчовитікання може бути резекційна поверхня печінки, жовчні протоки та біліодигестивні анастомози [23].

Спроби систематизувати зовнішні жовчні нориці розпочинаються з середини минулого століття. У вітчизняній літературі поширена класифікація І. Л. Брегадзе (1965), заснована на принципах класифікації Grimond і Hepp (1952). Автор пропонує клінічну класифікацію, в якій виділяє повні і неповні жовчні нориці, стійкі і нестійкі, прості і комбіновані. Повною вважається жовчна нориця, через яку назовні виділяється вся жовч, яка виробляється печінкою; стійкою нориця тривалістю більше 6-8 тижнів; комбінованою нориця, яка зумовлена обструкцією жовчних шляхів.

В етіологічній класифікації по джерелу жовчовитікання виділяють жовчні нориці з великих жовчних протоків та паренхіматозні; по етіології спонтанні та післяопераційні, післяопераційні у свою чергу діляться на посттравматичні (після холецистектомії, резекції шлунка, операцій на жовчних протоках і елементах воріт печінки) і на ґрунті обструкції жовчних шляхів (органічній і функціональній).

Зарубіжні автори запропонували класифікацію жовчовитікань, що базується на даних ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ). При цьому виділяють жовчну норицю низького ступеня (жовчовитікання ідентифікуються лише після контрастування внутрішньопечінкових жовчних протоків) і високого ступеня (жовчовитікання ідентифікуються до або без контрастування внутрішньопечінкових жовчних протоків) [30]. Зважаючи на значну простоту, ця класифікація має значні обмеження: по-перше, не всі пацієнти з жовчовитіканням потребують ЕРХПГ; по-друге, не у всіх із них існує технічна можливість її виконання [8].

Таблиця 2 Оперативні втручання у пацієнтів з біломами та жовчним перитонітом