Сучасні підходи до комплексного лікування венозних трофічних виразок нижніх кінцівок

Анотація

варикоз венозний виразка хірургічний

Прогресування захворювання від простого варикозу до хронічної венозної недостатності (ХВН) і розвитку венозних трофічних виразок (ВТВ) відбувається досить часто. Однак трофічні венозні виразки залишаються недостатньо вивченим захворюванням, методи лікування якого, відповідно, розроблені недостатньо. Успіх лікування захворювання вен нижніх кінцівок багато в чому залежить від ефективності методів діагностики. В статті проведений аналіз літератури, що відображає стан проблеми сучасних підходів до комплексного лікування венозних трофічних виразок нижніх кінцівок. Дані літератури свідчать про єдність поглядів на стратегію хірургічного лікування варикозних трофічних виразок, що передбачає усунення вертикального і горизонтального рефлюксів, але відсутня єдність поглядів на тактичні підходи вирішення даних питань. Сучасна хірургія використовує досвід хірургічного лікування трофічних венозних виразок для розробки нових методів лікування.

Ключові слова: трофічні виразки, нижні кінцівки, лікування, варикозна хвороба.

Реферат

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К КОМПЛЕКСНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ВЕНОЗНЫХ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Рябушко Р.Н., Ляховский В.И., Рябушко Н.А.

Ключевые слова: трофические язвы, нижние конечности, лечение, варикозная болезнь.

Прогрессирование заболевания от простого варикоза к хронической венозной недостаточности (ХВН) и развития венозных трофических язв (ВТВ) происходит довольно часто. Однако трофические венозные язвы остаются недостаточно изученным заболеванием, методы которого, соответственно, разработаны недостаточно. Успех лечения заболевания вен нижних конечностей во многом зависит от эффективности методов диагностики. В статье проведен анализ литературы, отражающий состояние проблемы современных подходов к комплексному лечению венозных трофических язв нижних конечностей. Данные литературы свидетельствуют о единстве взглядов на стратегию хирургического лечения варикозных трофических язв, что предусматривает устранение вертикального и горизонтального рефлюкса, но отсутствует единство взглядов на тактические подходы к решению данных вопросов. Современная хирургия использует опыт хирургического лечения трофических венозных язв для разработки новых методов лечения.

Summary

MODERN APPROACHES TO INTEGRATED TREATMENT OF VENOUS TROPHIC ULCERS OF LOWER EXTREMITIES (REVIEW ARTICLE)

Ryabushko R.N., Lyahovskyy V.I., Ryabushko N.A.

Key words: trophic ulcers, lower limbs, treatment, varicose veins.

Progression of the disease from simple vein varicosity to chronic venous insufficiency (CVI) and the development of venous trophic ulcers (VTV) are reported to be quite common condition. However, some aspects of trophic venous ulcers are still unclear, and therefore, management of this condition requires in-depth study. The successful outcomes of the disease of vein varicosity of the lower limbs considerably depend on the effectiveness of diagnostic methods. The article presents the analysis of the relevant literature on the state of the problem, modern approaches in integrated treatment of venous trophic ulcers of the lower extremities. The data reported demonstrate the unity of views on the strategy of surgical treatment of varicose trophic ulcers that stipulates the removal of vertical and horizontal reflux, but there is no unity of views on tactical approaches of these issues. Modern surgery uses the experience of surgical treatment of trophic venous ulcers to develop new more effective treatment approaches.

Варикозне розширення вен серед дорослого населення Східної Європи зустрічається більш ніж у 20% (21,8-29,4%) випадків, серед яких у 5% (3,6-8.6%) відзначається венозні набряки, зміни шкіри або венозні виразки (активні до 0,5%, що зажили до 1,4%) [56]. За даними проведеного у Сан-Дієго дослідження, у США варикоз вен виявлений більш ніж у 11 млн чоловіків і 22 млн жінок віком від 40 до 89 років, а понад 2 млн. дорослих мають виражені хронічні захворювання вен (ХЗВ), ускладнені шкірними змінами або ульцерацією [1,45]. За останні 20 років частота розвитку посттромботичних венозних виразок не змінилася в жінок, але підвищилися у чоловіків [36]. У США щорічно венозні виразки діагностуються в 20 тис. осіб [58].

Прогресування захворювання від простого варикозу до хронічної венозної недостатності (ХВН) і розвитку венозних трофічних виразок (ВТВ) відбувається досить часто: за даними Північно-Американського регістра проведення субфасціальних ендоскопічних перфорантних хірургічних втручань, велика кількість осіб з вираженою ХВН мали в анамнезі первинне захворювання вен (70%), а післятромбофлебітичну хворобу (ПТФХ) (30%) [40]. Однак трофічні венозні виразки залишаються недостатньо вивченим захворюванням, методи лікування якого, відповідно, розроблені недостатньо.

Успіх лікування захворювання вен нижніх кінцівок в багато в чому залежить від ефективності методів діагностики [7]. Нині існують різні методи дослідження кровообігу нижніх кінцівок у людей (лазерна доплерівська флоуметрія, капіляроскопія, тепловізуалізація та ін.). Вони застосовуються в різних клінічних, патофізіологічних і фармакологічних дослідженнях, а також дають цінну діагностичну та прогностичну інформацію [43]. Тому нам було вирішено звернути на головні з них.

Останні десять років, як вказують цілий ряд авторів, при варикозній хворобі в діагностиці перше місце належить ультразвуковому дуплексному скануванню [34]. Всім хворим з підозрою на ХЗВ рекомендується насамперед проведення дуплексного сканування [33,34]. Це безпечний, неінвазивний недорогий і надійний метод. Він за точністю діагностики венозної недостатності набагато перевершує безперевно-хвильову доплерографію [49].

Плетизмографія (повітряна або оклюзійна) використовується для неінвазивного дослідження насосної функції литкового м'яза, загального венозного рефлюксу та обструкції венозного відтоку [57].

Метод внутрішньосудинного ультразвукового дослідження успішно використовується для визначення ступеня компресії або обструкції клубової вени та для моніторингу хворих після стентування вен [52].

Ефективність лікування трофічної виразки визначають за зменшенням їх площі. Тому, площу виразкового дефекту визначали всі автори, але методики визначення у всіх були різними. Так, з кінця минулого та початку нинішнього століття, визначення площі виразкового дефекту «на око» змінив спосіб визначення за допомогою перенесення контуру трофічного дефекту на міліметровий папір, але цей спосіб занадто часозатратний та не можна його провести всім хворим у якості повсякденного рутинного визначення площі [2,35]. В останні часи швидкість зменшення площі виразкового дефекту стала основним показником якості отримуваного лікування хворих з трофічними виразками венозного ґенезу і визначається вона шляхом множення вертикального розміру на горизонтальний [5,7].

За останнє десятиліття асоціаціями ангіологів та судинних хірургів по всьому світі були розроблені і впроваджені нові технології з лікування патології вен [23].

Нині використовують препарати на основі папаін-сечовини і колагенази. Важливою перевагою комплексу папаін-сечовини є можливість ефективного видалення некротичних тканин в широких діапазонах pH (від 3,0 до 12,0). Колагеназа водорозчинний фермент, вибірково розщеплює позбавлений мукополісахаридного футляра “мертвий” колаген на межі живих і девіталізованних тканин, які швидко і атравматично відділяються від ранового ложа. Коллагеназа не лише не ушкоджує компоненти сполучнотканинного матриксу, але і збільшує проліферацію кератиноцитів майже в 10 разів і сприяє швидкому очищенню трофічної виразки. Пік активності цього ферменту лежить в межах рН = 68. [37].

Впровадження в клінічну практику низькоенергетичного лазерного випромінювання, на думку ряду авторів, дозволяє прискорити процеси репарації. Вони пов'язують це з підвищенням утилізації кисню тканинами, зниженням змісту продуктів перекисного окислення ліпідів, збільшенням фагоцитарної активності лейкоцитів і активацією мікроциркуляції в уражених тканинах під його дією [46,49].

В останні десятиліття, з метою ефективнішого очищення виразкової поверхні від гнійно-некротичних тканин, активно використовується ультразвукова кавітація за допомогою низькочастотного ультразвуку [43]. Після обробки трофічних виразок низькочастотним ультразвуком, на думку авторів, знижується кількість мікробних тіл в рані, збільшується дифузія лікарських речовин в уражені тканини [5].

На думку багатьох дослідників, принциповою умовою, необхідною для закриття трофічних виразок і запобігання їх рецидиву, є застосування адекватної еластичної компресії нижніх кінцівок, спрямованої на нормалізацію венозного відтоку, [50] яка може здійснюватися за допомогою еластичних бинтів або спеціального компресійного трикотажу, методами, що взаємодоповнюють один одного [9]. Основний гемодинамічний результат накладення компресійного бандажа це багаторазове збільшення дебіту крові і зниження інтравенозного тиску, поліпшення функції мікроциркуляторного русла за рахунок підвищення швидкості капілярного кровотоку і зменшення артеріоло-венулярного шунтування [30]. Відсутність еластичної компресії практично завжди нівелює ефект медикаментозної або хірургічної корекції недостатності венозного кровообігу.

Разом з цим, Coleridge Smith [58] підкреслює, що незалежно від варіантів і способів застосування, компресійна терапія не може реально прискорити закриття венозних виразок, тривалість якого, за даними різних дослідників, займає від 12 до 24 тижнів [38,39,42]. В зв'язку з цим стають актуальними різні системні лікарські препарати, що модулюють цей процес [48].

Однак, на думку деяких дослідників, системна фармакотерапія, незважаючи на певний позитивний вплив, носить допоміжний характер і доповнює традиційну еластичну компресію. Застосування антибіотиків, аспірину, анаболічних стероїдів, простагландину Е1 ніяк не впливає на перебіг венозних виразок і не попереджає їх рецидиву [5,8].

Роль системної фармакотерапії в лікуванні венозних трофічних виразок, незважаючи на її широке застосування, залишається спірною. Ряд авторів відмітили реальне прискорення загоєння венозних виразок за допомогою застосування похідних пентоксифіліну і мікронізованого діосміну [25]. Висока ефективність мікронізованого діосміну обумовлена його дією на основні ланки патогенезу ХВН: підвищенням тонусу вен [28], поліпшенням лімфодренажної функції [68] і мікроциркуляції [28].

Оперативне втручання на самій ВТВ та венозній системі, на даний час розвитку медицини являється етапом комплексного лікування венозних трофічних виразок. Сучасні оперативні втручання відрізняються за способами, методиками та інструментарієм, що використовується, хоча передбачають максимальний косметичний ефект та повний радикалізм стосовно причин виникнення хронічної венозної недостатності. [14,20] Корекція патологічних вено-венозних рефлюксів є основним методом усунення венозної гіпертензії, що лежить в основі прогресу ХВН і розвитку трофічних розладів, у тому числі і виразок [15]. Встановлено, що етіологічна причина ВТВ патологічний рефлюкс може виникнути в підшкірних, глибоких, перфорантних венах і місцем оперативного втручання мають бути ті венозні сегменти, в яких встановлений патологічний процес. Операція може бути виконана одномоментно або у два етапи: спочатку усувається вертикальний вено-венозный рефлюкс, а потім горизонтальний [1,16,36]. Використовуючи сучасні мініінвазивні технології, адекватна і повна корекція венозного кровотоку враженої кінцівки виконується одномоментно та максимально непомітно як у плані косметичного ефекту так і післяопераційного періоду [14,22,24].

Оперативні втручання для усунення вертикального рефлюксу крові в підшкірних венах найбільш популярні хірургічні втручання, розроблені ще на прикінці 19 століття операція Троянова-Тренделенбурга, яка була удосконалена М. М. Дитерихсом, і у такому вигляді дійшла до наших часів під назвою, кросектомія; видалення стовбурів магістральних підшкірних вен за допомогою спеціального зонду (операція Бебкока або стрипінг). В той же час, застосування цих операцій у хворих з венозними трофічними виразками можливо лише у разі варикозної трансформації магістральних підшкірних вен. Незважаючи на радикальність, слід зазначити ускладнення, що нерідко виникають після таких втручань: ушкодження підшкірних нервів, лімфатичних колекторів, утворення великих гематом в каналі великої підшкірної вени, що супроводжуються тривалим больовим синдромом, затяжним післяопераційним періодом і частими рецидивами трофічних виразок у 14% пацієнтів через рік, у 20% через 2 і у 26% через 3 роки [30].

З впровадженням в клінічну практику ультразвукових методів дослідження з'явилася можливість виявити межі справжньої варикозної трансформації підшкірних вен, що дозволяє обмежитися видаленням лише уражених венозних сегментів з неспроможним клапанним апаратом, варикозна трансформація яких незворотна, і уникнути більшості ускладнень, пов'язаних з видаленням дистального відділу великої підшкірної вени. [1,3]

Для видалення варикознозмінених підшкірних вен в наш час широко розповсюджені мініфлебектомії, такі як операції Вараді та Мюлера з використанням ними розроблених інструментів. Перевагами даних методик є можливість їх виконання у поліклінічних умовах, інша назва цих операцій амбулаторна флебектомія; використання місцевої анестезії; гарний косметичний ефект так як оперативні доступи мають розмір від 2 до 6 мм. [31,41,44].

В останні роки у світі для збереження підшкірної вени і терапії варикознозмінених її гілок Francesci пропонує використовувати метод амбулаторного консервативного гемодинамічного лікування (Cure conservatris et Hemodynamique de I'Insuffisance veineuse en Ambulatoire CHIVA) [47]. А ряд авторів на чолі з Pittaluga пропонують в таких випадках метод амбулаторної селективної абляції під місцевою анестезією (Ablation Selective des varices sous Anestesie Locale ASVAL), хоча дана методика застосовується в основному у осіб з легкими ступенями ХВН [55].

Якщо більш детально про метод CHIVA, то можна сказати, що маючи мету знизити гідростатичний тиск у підшкірних венах та їх гілках шляхом перев'язки у певних місцях системи поверхневих вен і зберегти дренажну функцію поверхневих вен зазвичай за рахунок реверсивного кровотоку, дана методика включає у себе кросектомію, перев'язку неспроможних гілок великої підшкірної вени, підтримання прохідності основного стовбура підшкірної вени і її функціонуючих підшкірних гілок, а також дренаж підшкірної вени з системою глибоких вен через так звані re-entry перфорантних вен. Отже можна сказати, що метод являє собою системний підхід лікування варикознозмінених вен, а не просто технологію оперативного втручання. [51].

Оцінивши результати рандомізованих клінічних досліджень, можна сказати, що методика CHIVA у лікуванні хворих з трофічними виразками варикозного ґенезу, на відміну від компресійної терапії, показала гарний результат з перевагою у швидкості загоєння у 2 рази та меншою у 4 рази кількістю рецидивів у послідуючому [32,53].

Нині доведено, що в патогенезі трофічних порушень при ХВН провідну роль грає рефлюкс крові через неспроможні перфорантні вени [7,21]. Його усунення в 80% випадків приводить до загоєння трофічних виразок і запобігає їх рецидивам впродовж багатьох років [7,8,12].

Традиційними способами ліквідації горизонтального рефлюксу є субфасціальна (за Лінтоном) і надфасціальна перев'язка перфорантних вен за Кокетом. В той же час, останній метод у хворих з трофічними розладами застосовується рідко через високий ризик виникнення післяопераційних гнійно-некротичних ускладнень в зоні зміненої шкіри і підшкірно-жирової клітковини [12,13], а у віддаленому періоді високої частоти рецидиву трофічних виразок, у 35% хворих. В таких умовах операцією вибору є субапоневротична дисекція перфорантних вен через хірургічний доступ, розташований поза зоною трофічних порушень шкіри [26].

Для усунення вено-венозного рефлюксу у перфорантних венах пропонується проводити їх деструкцію з мінірозрізів завдовжки 1-2 мм поза зоною трофічних розладів за допомогою інструментів для мініфлебектомії [15], або склерозуючи їх спеціальним пристроєм, сполученим з діатермокоагулятором [10].

Одним з сучасних способів ліквідації венозного рефлюксу є склеротерапія за допомогою дії на венозну стінку хімічної речовини, лазерного або радіочастотного випромінювання [22]. Найбільш поширеним методом y пацієнтів з трофічними виразками, являється медикаментозний за допомогою препаратів фібро-вейн, тромбовар або етоксисклерол [11]. Ряд авторів використовує його як елемент комбінованого лікування [14,22], інші в межах варикозних розширених вен в зоні трофічних розладів [1,16,19], або застосовують ехосклерооблітерацію перфорантних вен і підшкірних стовбурів [16]. Описані добрі результати ехосклеротерапії навіть при неможливості адекватного притискання вени, що склерозується, з використанням техніки foamform, яка полягає в спінюванні склерозанта за допомогою спеціального пристосування вважають foam-form склеротерапію альтернативою хірургічному лікуванню важких форм ХВН [5,24].

Прагнення хірургів здійснювати оперативний доступ для усунення перфорантного скидання крові поза зоною трофічних розладів співпало з розробкою і впровадженням ендоскопічних методів в хірургії. Відеоендоскопічна дисекція перфорантних вен, що вперше виконана у 1985 році німецьким флебологом G. Hauer, стала початком, воістину, революційного просування малоінвазивних операцій у хірургію захворювань вен. Відеоскопічна методика була названа P.Gloviczki і його групою субфасціальною ендоскопічною перфорантною хірургією (Subfascial Endoscopic Perforants Surgery), і у зв'язку з цим отримала міжнародну абревіатуру SEPS [40]. Починаючи з 90-х років дана методика міцно увійшла до клінічної практики [18].

Методика виконання ендоскопічної дисекції перфорантних вен гомілки і перелік необхідного устаткування описані в цілому ряді робіт [11,52]. Абсолютним показанням для її застосування, за даними багатьох авторів, являється ХВН з важкими трофічними порушеннями шкіри: індурацією підшкірно-жирової клітковини, рецидивуючими і відкритими, на момент втручання, трофічними виразками. [18,35] На думку Р. Gloviczki [40], безперечними кандидатами на SEPS є пацієнти з ХВН 4-6 клінічних класів за класифікацією СЕАР при нормально функціонуючій глибокій венозній системі.

Більшість дослідників відмічають, що це втручання приводить до загоєння трофічних виразок у 82-88% пацієнтів [27,52], рецидив виразки спостерігається -- в 15% випадків [28,35]. Найчастіше такі ускладнення зустрічаються у пацієнтів з посттромбофлебітичною хворобою [52]. У роботах інших авторів приводяться дані про частоту загоєння від 79 до 85,5%, а рецидивів від 2,8 до 20% [29].

Ряд авторів при порівнянні ендоскопічних методик з операцією Лінтона відмітили, що рецидив трофічної виразки в першому випадку виникає у 12% пацієнтів, а у другому у 22% [18]. Порівнюючи різні способи дисекції перфорантних вен, вони вказували на те, що при використанні відкритої операції, через доступ Felder, число пересічених перфорантів перевищує таке при використанні ендоскопічних методів. Не дивлячись, що при усіх варіантах операції спостерігали повне загоєння трофічних виразок, після ендоскопічної дисекції закриття виразок відбувалося значно швидше. Мабуть, кількість пересічених при операції перфорантних вен не є визначальною у забезпеченні патогенетичної достатності хірургічного втручання. Принциповою є дисекція неспроможних перфорантних вен, які виявляються головною причиною трофічних розладів.

Мультицентрове дослідження, проведене P. Gloviczki et al. [40] показало, що меншу кількість рецидивів трофічних виразок гомілки дає ендоскопічна дисекція перфорантних вен у поєднанні з хірургічним видаленням підшкірних вен, ніж ізольоване втручання в субфасціальному просторі. Однак, головним недоліком даного методу є його висока собівартість та тривале використання, що не знайшло в даний час широкого застосування.

Разом з операціями на венозній системі при виразках, що тривало не гояться, з розвитком грубих змін м'яких тканин у вигляді ліподерматосклерозу, добрі результати дають одномоментне висічення виразки разом зі зміненими тканинами та паратібіальною фасціотомією з наступною шкірною пластикою. За даними Michel Perrin [54], така методика дозволяє досягти загоєння виразок у 60-80% випадків.

Деякі автори, з приводу відкритих венозних трофічних виразок, виконують етапні, радикальні, паліативні і розширені операції. Останні мають за мету корекцію венозного кровотоку із висіченням тканин, що піддалися склерозу, та проведення одномоментної аутодермопластики. При виборі методу і об'єму хірургічного втручання вони враховують індивідуальні особливості венозної системи, ступінь вираження трофічних порушень м'яких тканин і наявність супутньої соматичної патології. [6]

Інші дослідники допускають можливість висічення венозних виразок та навколишніх змінених тканин з наступною аутодермопластикою, без попередньої корекції венозного кровотоку, але з обов'язковою компресійною терапією в післяопераційному періоді. [7,20]

Значення аутодермопластики, особливо у пацієнтів з великими трофічними виразками, важко переоцінити. В той же час, застосування цього методу як самостійного не знайшло належної кількості прибічників через велику кількість рецидивів трофічних виразок. Така тактика сприяє загоєнню виразкового дефекту в 88% випадків, але в 49% спостережень виразки рецидивують через 4 місяці після операції. [12].

Значна кількість ускладнень, викликаних відторгненням трансплантата, а також недосконалість методики пластики та післяопераційного ведення як донорської, так і реципієнтної ділянок, не дозволяють широко застосовувати цей вид лікування венозних трофічних виразок і вимагають його подальшого вивчення і вдосконалення.

Таким чином, приведені літературні дані свідчать про єдність поглядів на стратегію хірургічного лікування варикозних трофічних виразок, що передбачає усунення вертикального і горизонтального рефлюксів, але відсутня єдність поглядів на тактичні підходи вирішення даних питань. Сучасна хірургія використовує досвід хірургічного лікування трофічних венозних виразок для розробки нових методів лікування.

Література