Переломи прокисмального відділу стегнової кістки: сучасна медико-соціальна проблема та шляхи її вирішення на теренах України (огляд літературних джерел)

Malik V.D.

FRACTURES OF THE PROXIMAL FEMUR: MODERN MEDICAL AND SOCIAL PROBLEM AND ITS SOLUTIONS IN UKRAINE (LITERATURE REVIEW)

The analysis of sources of domestic and foreign literature concerning the occurrence of factors structure, prevalence, health and social problems in patients with fractures of the proximal femur (FPF), are the main methods of surgical and conservative treatment and rehabilitation activities of the heavy patients. It was determined that the fractures of the proximal femur is a serious medical and social problem in the world and in our country. It remains uncertain completely differentiated approach, using different methods of surgical treatment of this category of patients, depending on the location of the resulting fracture, age and condition of the patient and others. At present, the overall rehabilitation program for patients has not been developed in Ukraine after FPF involving both physicians and psychologists and rehabilitators. Addressing these urgent challenges will improve the provision of qualified medical and social assistance to this category of patients is extremely complex and it is an urgent task facing scientists and practical traumatologistorthopaedist of our state.

Key words: fractures of the proximal femur, literature sources analysis, health and social problems and ways to solve it.

Виклад основного матеріалу

Проблема лікування хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки (ППВСК), що привертає пильну увагу сучасних травматологів, не втратить своєї актуальності і в третьому тисячолітті. У структурі викликів машини швидкої допомоги до літніх і старих пацієнтів переважають звернення з приводу хронічних захворювань і побутових травм, серед яких основну роль відіграють переломи розглянутої локалізації, вони становлять 30-40% і навіть більше від усіх переломів у постраждалих геріатричного віку, які потребують стаціонарного лікування. Згідно статистичних досліджень, ППВСК становлять 17% у структурі травм опорно-рухового апарату. До них відносяться переломи шийки стегна (50-55%), вертельні переломи (35-40%) і підвертельні переломи (5-10%) [2, 19]. В структурі вертельних переломів і переломів шийки стегна переважають жінки (76% і більше), причому, в "жіночій" групі середній вік склав 71,6 років (переломи шийки) і 74 роки (вертельні переломи), а в "чоловічій" відповідно 59,9 і 64,8 років [23].

За даними ВООЗ цю травму щорічно отримають 1,72 млн. людей на земній кулі, що по праву можна назвати "епідемією" [32], причому сучасна медицина не володіє скільки-небудь надійними методами її профілактики. Більш того, дослідженнями прогнозується зростання частоти даних ушкоджень до шести мільйонів в 2050 році [4,5].

ППВСК та їх наслідки щорічно завдають величезної шкоди економіці будь-якої держави. У Великобританії щорічні витрати на лікування пацієнтів з ППВСК (включаючи медичну та соціальну допомогу становлять близько двох мільярдів фунтів стерлінгів, а в США - близько десяти мільярдів доларів [35, 38].

Мета огляду: провести аналіз вітчизняних та зарубіжних літературних джерел з метою визначення медичних та соціальних проблем ведення та лікування хворих з ППВСК та шляхів їх вирішення на теренах України.

У більшості випадків, ППВСК пов'язані з наявністю остеопорозу. Системний остеопороз за даними ВООЗ, спостерігається у 96-100% міських жителів у віці 60-70 років і більше. Величезне не тільки медичне, але й соціальне значення ППВСК пов'язано з прогресуючим збільшення чисельності літніх людей, на 20% за останні 10 років у більшості розвинених країн світу [14, 22].

Не менш важливий є і її соціальний аспект цієї проблеми. ППВСК протягом першого року після травми навіть при своєчасному і повноцінному оперативному лікуванні забирають життя приблизно чверті, а за деякими даними навіть третини постраждалих, що вказує на важливість їх профілактики. Багато з них потребують постійного догляду до кінця своїх днів. До цього слід додати, що за статистикою різних країн від третини до половини цих хворих не мають чоловіка (дружини) і кожен третій-четвертий з них проживає самостійно. Таким чином, медико-соціальна реабілітація постраждалих похилого та старечого віку відрізняється труднощами не тільки досягнення їх загально клінічного одужання, але і повернення побутової незалежності [6]. З сказаного ясно, що розглянута проблема виходить за рамки лікування травми опорно-рухової системи, вторгаючись в інші галузі медицини, реабілітації, соціальної допомоги, економіки і т. п., і справжня міра успіху визначається тим, якою мірою хворий повернувся до преморбідного рівня функціонування [7]. Травма, отримана в літньому, а особливо в старечому віці, ставить організм в екстремальну ситуацію, і лікарям доводиться вирішувати комплекс завдань, головними серед них є збереження життя потерпілого, для чого необхідна його якнайшвидша мобілізація, максимально швидке усунення що виникли у зв'язку з отриманим ушкодженням анатомічних і функціональних порушень, причому це потрібно робити, не підвищуючи і без того великих матеріальних витрат [24]. Якщо ще врахувати обтяженість розглянутого контингенту хворих численними супутніми захворюваннями, то стають зрозумілими труднощі організації їх повноцінного лікування на всіх стадіях [34, 41]. У числі розроблювальних у цьому зв'язку варіантів можна назвати надання екстреної хірургічної допомоги з використанням металофіксаторів або ендопротезів, що дозволяють якомога раніше активізувати пацієнта і направити його на подальшу реабілітацію за місцем проживання або в геріатричному центрі [11].

Переломи проксимального відділу стегнової кістки з цілого ряду причин вимагають особливого підходу до лікування, оскільки травма у літнього пацієнта - це комплексна терапевтична, хірургічна, психологічна і соціальна проблема, вирішувати яку мають не тільки медики різних спеціальностей, але і реабілітологи, психологи, соціальні працівники [15, 18, 25, 34].

ППВСК переважно зустрічаються в осіб старшої вікової групи, що представляє певні труднощі у виборі методики лікування пацієнтів. Доведено, що протягом року після перелому смертність зростає на 15-20% і складає приблизно 9 смертей на 100 жінок у віці 70 років і старше [26, 31]. Збереження життя хворого, що отримав ППВСК, тим важче, чим старіший хворий і важчі супутні захворювання і фізична немічність. Найбільш часто зустрічаються супутні захворювання, які здатні звести всі хірургічні зусилля нанівець: серцево-судинні хвороби (33%), неврологічні розлади і зниження ментальної діяльності (23%), цукровий діабет (7%) [4].

До теперішнього часу багато питань діагностики і лікування цих ушкоджень знайшли належне відображення в дослідженнях вітчизняних і зарубіжних авторів. Однак результати лікування цієї патології все ще залишаються скромними.

Таким чином, поширеність і соціально-економічний ефект даної патології без перебільшення відповідають поняттю епідемії. Метою лікування будь-якого перелому проксимального відділу стегна є щадне і ефективне відновлення мобільності пацієнта з мінімальними ускладненнями як загальносоматичного, так і місцевого характеру [16, 29, 32, 33,40, 41,46, 48].

Лікування хворих з переломами проксимального відділу стегна є серйозною проблемою. Тактика лікування хворих з переломами вертлюгової ділянки у травматології пройшла кілька етапів і зазнала певних змін. Раніше основним методом лікування був консервативний, який полягав у застосуванні постійного скелетного витягнення. Незважаючи на можливу консолідацію переломів вертлюгової ділянки при консервативному лікуванні, результати лікування не можуть вважатися задовільними. Багато пацієнтів якщо і переносять тривале скелетне витяжіння, за час постільного режиму слабшають, розвивається м'язова гіпотрофія, контрактури суглобів, що у багатьох випадках призводить хворих до малорухливості [17].

Найважливішим завданням лікування є збереження життя потерпілого, що досягається виконанням в найкоротші терміни оперативного втручання. Рання активізація літніх і старих хворих з переломами шийки стегна, виключає розвиток ускладнень, які можуть стати причиною летального результату. Оперативне лікування дозволяє таким хворим не тільки уникнути гипостатичних ускладнень, які неминучі при консервативному лікуванні, але і зменшити больовий синдром, а також у цілому поліпшити якість їх життя, повернути хворого в звичну для нього обстановку, до вихідного рівня рухової, соціальної та професійної активності. Подібна тактика лікування в ідеальному своєму варіанті зустрічається у великих центрах. У регіонах частіше застосовується консервативний підхід у лікуванні цієї категорії хворих. Значна група хворих взагалі не госпіталізуються, їх лікування здійснюється в амбулаторних умовах [13].

Аналіз сучасної вітчизняної та зарубіжної літератури свідчить про те, що для лікування переломів та їх наслідків характерний розвиток як консервативних методів, так і подальше вдосконалення оперативних методик, інструментарію, устаткування для здійснення стабільно-функціонального остеосинтезу.

У світовій практиці давно визнано перевагу і велику ефективність оперативного методу лікування ППВСК перед консервативним [8, 10, 32]. Консервативне лікування вважається можливим тільки при незміщених переломах, або при наявності важкої супутньої патології, що виключає можливість хірургічного лікування [8]. За даними Branco і Felicissimo [30] смертність протягом першого року після травми при консервативному лікуванні досягає 50%. Основними принципами хірургічного лікування являються: максимально раннє виконання втручання (1-3 доба); остеосинтез чи тотальне ендопротезування кульшового суглоба, що дозволяє негайну навантаження кінцівки масою тіла з мінімальною кількістю ускладнень; ранній початок реабілітаційних заходів [10, 32, 43, 50].

Але часом досить складно визначити час і обсяг хірургічного лікування (застосування проксимального стегнового стержня, пластини DHS, чи іншої конструкції), що має, безумовно, всі переваги для ранньої активізації пацієнта. Складно через особливості його загального стану, вибору методу фіксації або ендопротезування, а також раціонального лікування посттравматичної коагулопатії [16, 33, 36, 46]. Хірургічне втручання, яке показано більш ніж у 80% випадків, полягає у відкритій чи закритій репозиції кісткових фрагментів і їх фіксації різними конструкціями. Створення оптимальних умов для зрощення переломів можливо в тому випадку, якщо застосовані фіксатори, що забезпечують біомеханічну рівновагу в ділянці проксимального відділу стегнової кістки і враховані фактори ризику, якими є остеопороз і порушення кровопостачання головки стегнової кістки [8, 10]. Незважаючи на значні успіхи в лікуванні переломів цієї локалізації, частка невдач при хірургічному лікуванні нестабільних типів переломів, залишається високою, доходячи до 8-25%, а іноді і до 50% [38, 39, 49]. У більшості випадків, це обумовлено розвитком аваскулярного некрозу головки стегна (8-35%), незрощенням (7-33%), розвитком хибних суглобів (10-20%), вторинним зміщенням (до 10%). Отримані ускладнення як правило, ведуть до повторного оперативного втручання, у більшості випадків, до тотального ендопротезування кульшового суглоба [1,5, 42, 44, 47].

Це вимагає застосування принципово нових диференційованих підходів до оперативного лікування хворих із ППВСК з використанням малотравматичних методів стабільної фіксації таких як проксимальний стегновий стержень та ?-цвях. Така методика дозволяє з перших днів розпочати активні рухи в суглобах та дозоване навантаження.

Вибір методу лікування ППВСК є одним з найважливіших, оскільки від цього залежить не тільки час зрощення перелому, але і відновлення функції кінцівки та поновлення працездатності потерпілого. Малоінвазивні методики стабільно-функціонального остеосинтезу (застосування PFNA, ?-цвях) запобігають атрофії м'язів, контрактурам суглобів, сприяють якнайшвидшій нормалізації кровопостачання пошкодженого сегменту, що за умови стабільності є вирішальними факторами у досягненні консолідації та відновленні функції кінцівки [1, 28, 37, 45]. На сьогодні, в розвинутих країнах світу при лікуванні переломів проксимального відділу стегнової кістки широко впроваджуються малоінвазивні, малотравматичні технології застосування проксимального стегнового стержня (Trod'iantenc gamma nail G 3-STRYKER, PFN A-SYNTHES, ChFN-ChM).

Ця методика оперативного лікування переломів довгих кісток застосовується у 60-70% хворих [1, 8] і дозволяє, на відміну від ендопротезування виконати органозберігаючі операції на травмованому кульшовому суглобі.

Лікування ППВСК є актуальною проблемою сучасної травматології. До останнього часу так і не вироблена певна тактика ведення даної групи хворих. Так, одні автори при лікуванні хворих з переломами шийки стегнової кістки віддають перевагу застосуванню різних варіантів ендопротезів, інші при пошкодженнях даної локалізації виконують остеосинтез. Навіть при переломах шийки стегнової кістки деякі автори вказують на необхідність обмеження показань до первинного ендопротезування та виконання його лише в тих випадках, коли остеосинтез не вдався [9, 20].

Первинне ендопротезування кульшового суглоба отримало свій розвиток внаслідок великої кількості незадовільних результатів первинного остеосинтезу. Віддалені результати тотального ендопротезування дозволяють оптимізувати розвиток цього методу лікування хворих у похилому і старечому віці з несприятливим для репаративного остеогенезом прогнозом і дефіцитом мінеральної щільності кісткової тканини. Позитивні результати протягом 3-5 років після операції досягають 89-95% [5, 21]. Проте залишається певний відсоток невдач у вигляді інфекції та нестабільності компонентів ендопротеза, що вимагають ревізійного ендопротезування. Кількість ранніх післяопераційних ускладнень у вигляді глибокого венозного тромбозу та легеневої емболії, розладів кишковика і сечового міхура залишається досить високим і виявляється в 4570% випадків. ТЕЛА, яка закінчується летальними наслідками у пацієнтів після ендопротезування констатується в 2,4% випадків [12, 17].

У вітчизняній літературі знайдено невелику кількість джерел, де приділяється увага розробці клініко-діагностичного підходу до диференційованого застосування внутрішньої фіксації черезвертлюгових переломів [3]. Мало публікацій, які висвітлюють шляхи вирішення цієї проблеми. Однією із останніх стосовно дослідження цієї проблеми є робота, виконана в ДУ "ІТО НАМНУ" (кандидатська дисертація Юрійчука Л.М.) [27], де автор розширив показання до виконання тотального ендопротезування, зокрема при черезвертлюгових переломах у пацієнтів похилого та старечого віку.

Віддалені результати лікування хворих з ППВСК можуть бути оцінені як позитивні лише в тому випадку, якщо пацієнт залишився живий протягом 1 року після травми, не потребує сторонньої допомоги, і повернувся до колишнього рівня життєвої активності. Однак лише 25% оперованих хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки можуть похвалитися колишньою якістю життя. Інвалідність I-II-ої груп серед вперше оглянутих за наслідками цих переломів досягає 15%, причому осіб працездатного віку - 28% [2].

Реабілітація хворих після оперативного лікування передбачає повернення їх до колишнього рівня життєвої активності. Літні й старі люди повинні бути незалежними в повсякденному побуті і необтяжливими для своїх близьких. Люди працездатного віку повинні повернутися до своєї роботи і не бути обтяжливими для суспільства, яке в іншому випадку зобов'язане утримувати як інвалідів. Для вирішення цієї медико-соціальної проблеми необхідно визначити реабілітаційний потенціал хворого, який є показником сумарної оцінки загального стану, його анатомо-функціонального потенціалу та соціальної адаптації [15, 18, 24]. Не дивлячись на останні досягнення сучасної травматології та ортопедії, досить високим залишається відсоток незадовільних результатів лікування ППВСК. Величезні матеріальні витрати на лікування, тривала інвалідізація - ось тільки деякі аспекти з цілого комплексу проблем медико-соціальної реабілітації таких постраждалих.

Висновки та перспективи подальших розробок