Фемороацетабулярний імпінджмент-синдром: чинники виникнення, принципи діагностики та лікування (огляд літературних джерел)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Фемороацетабулярний імпінджмент-синдром: чинники виникнення, принципи діагностики та лікування (огляд літературних джерел)

Резюме

Ключові слова: фемороацетабулярний імпінджмент-синдром, діагностика та лікування, аналіз джерел літератури.

Ключевые слова: фемороацетабулярний импинджмент-синдром, диагностика и лечение, анализ источников литературы.

Key words: femoroacetabular impingement syndrome, diagnosis and treatment, analysis of literature sources.

Мета даного огляду - провести аналіз зарубіжних та вітчизняних літературних джерел з метою визначення методів діагностики та лікування хворих на фе- мороацетабулярний імпінджмент- синдром.

Вперше ФАІ німецькі автори описали понад століття тому [40]. Потім проблема знайшла відображення в роботах французьких і американських лікарів на прикладі пацієнтів з наслідками юнацького епіфізеол- ізу головки стегнової кістки [9, 21]. Однак по-справжньому бурхливий розвиток проблема одержала завдяки роботам професора Р. Ганця та ін., які застосували методику хірургічного вивиху стегна у пацієнтів з неправильно зрощеними переломами шийки стегна і більш докладно описали патогенез захворювання [10, 37]. Надалі багато дослідників присвятили свою працю вивченню питань етіології, біомеханіки, діагностики і лікування цього синдрому. фемороацетабулярний імпінджмент синдром

Дослідження B.P. Burnett (2006) показали, що більш ніж у 33% хворих відзначається неправильна або несвоєчасна діагностика цього синдрому [30], що обу-REVIEW ARTICLESмовлює прогресування патологічних змін у суглобі і погіршення якості життя таких пацієнтів [19, 22].

На підставі клініки і променевої картини виділяють три механізми імпінджмент-синдрому: саіті - механізм ("стегновий тип"), pincer - механізм ("ацетабулярный тип"), більшість пацієнтів (більше 90%) має поєднання цих двох типів ("змішаний тип"), тому в практичній діяльності при виявленні одного типу слід звернути увагу на можливу наявність ознак другого [4, 6, 27, 29, 30, 34]. При всіх типах синдрому найбільш значущі патологічні зміни виявляються в суглобовій губі кульшового суглоба.

Кулачковий, або тип cam-тип імпінджмент-синдрому (від англійського cam - кулачок). Кулачком називають механічний пристрій, який забезпечує штовхання рухомого механізму (наприклад, кулачок розподільного вала в двигунах внутрішнього згорання). Це так званий стегновий конфлікт, так як причиною ненормального зіткнення є аномальна форма стегнової кістки. Шийка стегнової кістки в місці переходу в головку має більш або менш виражений наплив, який при звичайному обсязі згинання в суглобі стикається з краєм кульшової западини, чого в нормі бути не повинно (наприклад, при сидінні в кріслі або виконанні фізичних вправ). Кулачковий тип характерний для чоловіків молодого віку. Сприяючими факторами є еліпсоподібний форма головки стегнової кістки, потовщення в місці з'єднання головки і шийки стегнової кістки, а придбаними - епіф- ізеоліз, хвороба Пертеса, асептичний некроз головки стегнової кістки та ін. [1].

Ацетабулярный, або тип pincer (від англ. pincer - го- ріходавка) - конфлікт, при якому суглобова западина занадто сильно перекриває, "нависає" над головкою стегнової кістки. У цьому випадку так само, як і в попередньому, зіткнення між краєм кульшової западини і шийкою стегнової кістки виникає при фізіологічних кутах руху в кульшовому суглобі. Ацетабулярний тип частіше виникає у жінок середнього віку. Сприятливими факторами є coxa profunda, ретроверсія кульшової западини (як прояв дисплазії), а придбаними факторами - протрузія дна кульшової западини, виступаючий пе- редньоверхній край кульшової западини, ретроверсія кульшової западини (як наслідок травми) [1].

Клініко- рентгенологічні критерії визначення типів ФАІ представлено в таблиці 1.

Найбільш часто зустрічається - змішаний тип. У більшій чи меншій мірі є зміни як стегнової кістки, так і кульшової западини. При цьому біль іррадіює у великий вертлюг і зовнішню поверхню стегна, досягає зовнішньої поверхні колінного суглоба. Дуже часто таких хворих обстежують на предмет патології коліна. Біль посилюється при згинанні та внутрішній ротації стегна, при бігу і стрибках, після тривалого перебування в сидячому положенні. Дуже часто хворі відзначають, що не можуть довго вести автомобіль, через 2-3 години їм потрібно випрямити ногу протягом 10-15 хв., перш ніж продовжувати шлях. Характерно також посилення болю при підвищенні навантаження на суглоб, наприклад при перенесенні тягарів. Біль прямо пропорційна навантаженню на кульшовий суглоб. Слід мати на увазі, що дуже часто не вдається знайти зв'язок даного синдрому з травмою в анамнезі, проте дуже часто простежується зв'язок з хронічними перевантаженнями (наприклад, у танцюристів або футболістів). Вік пацієнтів, як правило, значно менше, ніж той, який в нашому розумінні відповідає патології кульшового суглоба. Пацієнти молодші, ніж традиційні хворі на коксатроз [1].

При проведенні клінічного обстеження пацієнта використовують провокаційні тести. Для виявлення імпінджмента передньоверхньої частини западини і поверхні шийки стегнової кістки ногу згинають у кульшовому суглобі до 90°, призводять і обертають досередини, потім назовні. Як правило, в кінцевій точці руху виникає біль, пов'язаний із зіткненням компонентів суглоба. Для оцінки зацікавленості заднього краю ногу пацієнта максимально розгинають і обертають назовні: поява болю служить діагностичним критерієм. Також використовують перевірку С-симптому: дослідник обхоплює надвертлюгову ділянку першим і другим пальцями, складеними у вигляді літери "С", біль в момент надання тиску говорить про наявність патології вертлюжного компонента. Патогномонічним для наявності ретроверзії проксимального відділу стегнової кістки є симптом Дреманна: можливість здійснити згинання в кульшовому суглобі тільки в положенні зовнішньої ротації стегна.

Рентгенологічне обстеження пацієнта з підозрою на наявність ФАІ є необхідним. Крім стандартної передньо- задньої проекції використовують латеральну, проекцію Лауенштейна, проекцію Данна (стандартну - 90° згинання стегна; додаткову - 45° згинання), проекцію Лекуесен - де Сезе (false - profile). Дуже важливим моментом для оцінки просторового розташування западини на пере- дньозадній проекції є дотримання правильної укладки: знімок повинен захоплювати обидва суглоба, відстань між зображеннями лобкового симфізу і куприка не перевищує 3 см у чоловіків і 5 см у жінок (відсутність надмірного нахилу тазу), обидві структури знаходяться на одній лінії (відсутність ротації тазу). У дослідженні Siebenrock et al. продемонстрували, що лише 9° надмірного нахилу тазу призводять до появи рентгенологічних ознак ретроверзії суглобової западини в 100% випадків [35]. Існує практика одночасного проведення рентгенографії в прямій і бічній проекціях, не змінюючи положення пацієнта: рентгенограму таза в бічній проекції використовують в якості контрольної.

Незважаючи на наявність таких сучасних методів, як мультиспіральна комп'ютерна томографія (МСКТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ), метод рентгенографії все ж є невід'ємним і першим у цьому ланцюзі діагностичних досліджень. Діагностична цінність рентгенографічного дослідження за даними джерел літератури значно різняться, і становить від 15 до 90% [14, 26]. Згідно з даними дослідження Nepple et al., чутливість цього методу, у порівнянні з МСКТ, досягає 90% при умові виконання рентгенограм у всіх вищеописаних проекціях [14].

Таблиця 1. Клініко-рентгенологічні критерії визначення типів ФАІ.

При оцінці рентгенограм пацієнтів, які страждають ФАІ, виділені наступні діагностичні критерії. Ознакою генералізованого збільшення ацетабулярного покриття є заходження тіні дна кульшової западини за лінію, утворену проекцією клубово-сідничного переходу, що супроводжується зниженням індексу екструзії головки стегнової кістки (coxa profunda). Однак в дослідженні Nepple et al. показано, що дана рентгенологічна картина не є абсолютною діагностичною ознакою і може вважатися нормальною для жінок [14]. Більш серйозною слід вважати ситуацію, коли тінь головки стегнової кістки перетинає лінію клубово-сідничного переходу (protrusio acetabuli).

При локальному збільшенні ацетабулярного покриття спостерігають появу ознаки crossover: в нормі тінь переднього краю кульшової западини не перетинає тінь заднього краю або відокремлює від неї не більше ніж одну третину: при збільшенні ступеня переднього покриття обидва краї на рентгенограмі утворюють цифру "вісім". Ознака заднього краю (posterior wall sign) полягає в заходженні тіні заднього краї латеральніше центру головки стегнової кістки і говорить про збільшення ступеня заднього покриття. Слід відрізняти ізольоване збільшення ступеня переднього покриття від патологічної ретроверзії суглобової западини: наявність ознаки фігури вісімки в сукупності з відсутністю тіні заднього краю говорить на користь другого варіанту.

Для cam-типу на рентгенограмах, виконаних в пере- дньозадній проекції, характерні: деформація проксимального відділу стегнової кістки за типом рукояті пістолета, лінія Клейна є дотичною до окружності головки стегнової кістки, горизонтальне розташування росткової зони, симптом провислого каната.

На аксіальних рентгенограмах оцінюють кут ?, утворений віссю шийки стегнової кістки і лінією, проведеною з центру головки до точки, в якій окружність голівки переходить в тінь шийки стегнової кістки. Патологічні стани супроводжуються збільшенням даного показника: значення більше 50° (65°, на думку ряду авторів) є поганою прогностичною ознакою. Офсет шийки стегнової кістки є відстанню між лінією, проведеною по передній поверхні шийки, і дотичній до окружності голівки, проведеної паралельно. Значення менше 10 мм є патологічним.

Метод МСКТ, зберігаючи переваги рентгенографії, дозволяє конструювати тривимірну модель та за наявності відповідного програмного забезпечення тестувати суглоб на наявність імпинджмента, планувати обсяг оперативного втручання, оцінити результат після його REVIEW ARTICLESвіртуального виконання [16, 32]. Крім того, існує думка про значущість співвідношення передньої нижньої ості таза і переднього краю кульшової западини в патогенезі ФАІ [3]. Метод МРТ при наявності апарату достатньої потужності (не менше 1,5Т) дозволяє діагностувати патологічні стани суглобової губи, наявність субхон- дральних кіст, потовщення капсули суглоба, кістковий набряк, сіновіїт, тенопатії середньої сідничного і привідних м'язів. Однак у ряді досліджень показано, що проведення магнітно-резонансної артрографії в 3 рази точніше простого МРТ [26].

Введення суміші йод-вмісних препаратів і гадолінію в порожнину суглоба під контролем флюороскопічного дослідження дозволяє підвищити точність на 22% і досягти 100% специфічності [2, 20].

Багатообіцяючим є метод dGMERIC з використанням гадолінію для виявлення категорії пацієнтів з доклініч- ної стадією ФАІ, для яких раннє призначення лікування дозволить значимо відстрочити прояви коксартрозу [20].

У лікуванні пацієнтів з ФАІ використовують як консервативний, так і хірургічний метод. Консервативне лікування полягає в обмеженні фізичних навантажень, що провокують біль, виконання лікувальної фізкультури і прийомі НПЗЗ. Даний метод може бути ефективним у ряді випадків: у дослідженні Hunt et al. проведення консервативного лікування пацієнтів з патологією кульшового суглоба, що супроводжується клінічними проявами, було ефективно у 44% випадків; також не спостерігали значимої різниці між пацієнтами з цієї групи і пацієнтами, які отримали оперативне лікування [11]. Застосування внутрішньосуглобових ін'єкцій кортикостероїдів виправдано тільки при наявності підтвердження патології хрящової частини губи, а не при виявленні рентгенологічних ознак ФАІ [23].

Оперативне лікування відкритим методом з відсіканням великого вертлюга і хірургічним вивихом стегна застосовують при наявності заднього cam-типу ФАІ, або при наявності генералізованого збільшення ацетабулярного покриття, або ідіопатичної ретроверзії суглобової западини. В останньому випадку проводять рео- ріентуючі операції на тазовому компоненті [33, 36]. Ар- троскопічна техніка дозволяє проводити моделюючу резекцію з метою відновлення сферичності головки, збільшення офсету шийки. Крім того, можливо зробити дебрідмент і рефіксацию хрящової губи, що вкрай важливо для збереження її присмокуючої дії і забезпечення стабільності стегна в западині. При необхідності застосовують пластику хрящової губи за допомогою аутотрансплантата з широкої фасції стегна [5, 24]. З цією метою артроскопічну методику доповнюють міні-дос- тупом.

Порівнюючи обидва метода, варто відзначити, що кількість ускладнень у групі пацієнтів, оперованих відкритим методом, більше (до 20%), вони включають: формування хибного суглоба великого вертлюга, асептичний некроз головки стегнової кістки, больовий синдром, пов'язаний з наявністю металоконструкції. Тривалість перебування в лікарні і реабілітаційний період також різні. Варто зазначити, що при застосуванні артроскопічної методики складніше точно контролювати обсяг виконуваної резекції, що іноді призводить до недостатньої або гіперкорекції, багато в чому результат залежить від досвіду оперуючого хірурга. Також в цій групі були відзначені випадки пошкодження латерального шкірного стегнового нерва. З застосуванням міні-доступу частота розвитку цього ускладнення знижується [13, 38].

Торкаючись прогнозування результатів лікування пацієнтів, варто сказати, що, зважаючи на відсутність на даний момент відомостей про природний перебіг захворювання, неможливо оцінити, наскільки ефективним може бути консервативне лікування. Щодо строків проведення оперативного втручання існують наступні дані: у пацієнтів, що мають виражені вторинні артритичні зміни, результати гірше. Збереження понад 50% ширини суглобової щілини або її величина більше 2 мм, так само як і молодий вік і короткий період клінічних проявів, є хорошими прогностичними ознаками [6, 25]. Таке положення диктує необхідність виконання оперативних втручань в максимально ранні строки після встановлення діагнозу, особливо коли мова йде про молодого, працездатного пацієнта. У довгострокових дослідженнях продемонстрована ефективність хірургічного лікування молодих атлетів з ФАІ: всім була забезпечена можливість повернутися до занять спортом без втрати силових характеристик [7, 8, 28, 31].

На закінчення необхідно відзначити, що фемороа- цетабулярний імпінджмент - стан з досить неспецифічними клінічними проявами, про який мало обізнані практичні лікарі. Відсутність інформованості призводить до затримки у постановці діагнозу і проведення обґрунтованого лікування. Аналіз літературних джерел визначив, що до сьогодні не визначена діагностична інформативність клінічних тестів та методів інструментального обстеження хворих на фемороацетабулярно- го імпінджмент-синдром, не розроблені чітко покази до проведення оперативного лікування цієї ортопедичної патології. Вирішення цих актуальних проблем дозволить покращити надання кваліфікованої медичної та соціальної допомоги цієї категорії хворих та є нагальною задачею яка стоїть перед науковцями та практичними ортопедами-травматологами нашої держави.

Висновки та перспективи подальших розробок

1. Аналіз літературних джерел визначив, що до сьогодні не визначена діагностична інформативність клінічних тестів та методів інструментального обстеження хворих на фемороацетабулярного імпінджмент- синдром.

2. Чіткі покази до проведення оперативного лікування цієї ортопедичної патології не розроблені.

Вирішення цих актуальних проблем дозволить покращити надання кваліфікованої медичної та соціальної допомоги цієї категорії хворих та є нагальною задачею яка стоїть перед науковцями та практичними ортопедами-травматологами нашої держави.

Список літератури

1. Фемароацетабулярный конфликт: основные принципы диагностики и лечения /С.С. Страфун, Р.А. Сергиенко, Н.Н. Сатышев, Ю.Е. Бурсак // Здоров'я України", 27.12.2013. - С.38-40.

- Acetabular cartilage delamination in femoroacetabular impingement: risk factors and magnetic resonance imaging diagnosis /L.A. Anderson, C.L. Peters, B.B. Park et al. /J. Bone Joint Surg. Am. - 2009. - Vol.91. - P.305313. Anterior inferior-iliac spine morphology correlates with hip range of motion: a classii cation system and dynamic model / I. Hetsroni, L. Poultsides, A. Bedi et al. /Clin. Orthoped. Relat. Res. - 2013.Vol.471. - P.2497-2503.

2. Arthroscopic management of femoroacetabular impingement: osteoplasty technique and literature review /M.J. Philippon, A.J. Stubbs, M.L. Schenker et al. //Am. J. Sports Med. - 2007. - Vol.35. - P.1571-1580.

3. Arthroscopic treatment of labral tears in femoroacetabular impingement: a comparative study of refixation and resection with a minimum two-year follow-up /E. Schilders, A. Dimitrakopoulou, Q. Bismil, P. Marchant, C. Cooke //J. Bone Joint Surg. Br. - 2011.

4. Byrd J.W. Arthroscopic femoroplasty in the management of camtype femoroacetabular impingement /J.W. Byrd, K.S. Jones //Clin. Orthop. Relat Res. - 2009. - Vol.467. - P.739-746.

5. Byrd J.W. Arthroscopic management of femoroacetabular impingement in athletes /J.W. Byrd, K.S. Jones //Am. J. Sports Med. - 2011. - Vol.39. - P.7S- 13S.

6. Byrd J.W. Prospective analysis of hip arthroscopy with 10-year followup /J.W. Byrd, K.S. Jones //Clin. Orthop. Relat. Res. - 2010. - Vol.468. - P.741-746.

7. Carlioz H. Upper femoral epiphysio-lysis [in French] /H. Carlioz, J.G. Pous, J.C. Rey //Rev. Chir. Orthop. Repar. Appar. Mot. - 1968. - Vol.54. - P.387-491.

8. Cervicoacetabular impingement after femoral neck fracture [in German] / R. Ganz, P. Bamert, P. Hausner et al. // Unfallchirurg. - 1991. - Vol.94. - P.172175.

9. Clinical outcomes analysis of conservative and surgical treatment of patients with clinical indications of prearthritic, intra- articular hip disorders /D. Hunt, H. Prather, M. Harris Hayes, J.C. Clohisy //PM&R. - 2012. - Vol.4. - P.479-487.

10. Clinical presentation of patients with tears of the acetabular labrum /R.S. Burnett, G.J. Della Rocca, H. Prather et al. //J. Bone Joint Surg. - 2006. - Vol.88. - P.1448-1457.

11. Comparative systematic review of the open dislocation, mini-open, and arthroscopic surgeries for femoroacetabular impingement / D.K. Matsuda, J.C. Carlisle, S.C. Arthurs, C.H. Wierks, M.J. Philippon // 24. Arthroscopy. - 2011. - Vol.27. - P.252269.

12. Coxa profunda is not a useful radiographic parameter for diagnosing pincer-type femoroacetabular impingement /J.J. Nepple, C.L. Lehmann, J.R. Ross et al. //J. Bone Joint Surg. Am. - 2013. - Vol.95. - P.417-423.

13. Debridement of the adult hip /S.B. Murphy, M. Tannast, Y.J. Kim et al. / Clin. Orthop. Relat. Res. -2004. - Vol.429. - P.178-181.

14. Dynamic contact mechanics of the medial meniscus as a function of radial tear, repair, and partial meniscectomy /

- Bedi, N.H. Kelly, M. Baad et al. //J. Bone Joint Surg. Am. - 2010. - Vol.92.P.1398-1408.

15. Femoroacetabular impingement caused by a femoral osseous head-neck bump deformity: clinical, radiological, and experimental results /M. Jager, A. Wild,

A. Westhoff, R. Krauspe /J. Orthop. Sci.

16. Femoroacetabular impingement: a cause

for osteoarthritis of the hip / R. Ganz, J. Parvizi, M. Beck et al. // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2003. - Vol.417. - P.1-9.

- Femoroacetabular impingement: trigger for the development of coxarthrosis [in German] / M. Leunig, M. Beck, C. Dora, R. Ganz //Orthop. - 2006. - Vol.1..77-84.

17. Gold S.L. MRI of hip cartilage: joint morphology, structure, and composition / S.L. Gold, A.J. Burge, H.G. Potter // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2012. - Vol.470. - P.3321-3331.

18. Herndon C.H. Treatment of slipped capital femoral epiphysis by epiphysiodesis and osteoplasty of the femoral neck /C.H. Herndon, C.H. Heymann, D.M. Bell // J. Bone Joint. Surg. Am. - 1963. -REVIEW ARTICLESPhilippon, K.K. Briggs, Y.M. Yen, DA. Kuppersmith //J. Bone Joint Surg. Br. - 2009. - Vol.91. - P.16-23.

32. Range of motion in anterior femoroacetabular impingement / M. Kubiak-Langer, M. Tannast, S.B. Murphy et al. //Clin. Orthop. Relat. Res. - 2007. - Vol.458. - P.117-124.

33. Reynolds D. Retroversion of the acetabulum a cause of hip pain /D. Reynolds, J. Lucas, K. Klaue //J. Bone Joint. Surg. [Br]. - 1999. - Vol.81-B. - P.281-288.

34. Safran M.R. The acetabular labrum: anatomic and functional characteristics and rationale for surgical intervention / M.R. Safran //J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 2010. - Vol.18. - P.338-345.

35. Siebenrock K.A. Effect of pelvic tilt on acetabular retroversion: a study of pelves from cadavers /K.A. Siebenrock, D.F. Kalbermatten, R.Ganz //Clin. Orthop. Relat Res. - 2003. - Vol.407. - P.241248.

36. Siebenrock K.A. Anterior femoroacetabular impingement due to acetabular retroversion: treatment with periacetabular osteotomy /K.A. Siebenrock, R. Schoeniger, R. Ganz // J. Bone Joint Surg. Am. - 2003. - Vol.85. - P.278-286.

- Surgical dislocation of the adult hip a technique with full access to the femoral head and acetabulum without the risk of avascular necrosis /R. Ganz, T.J. Gill, E. Gautier et al. /J. Bone Joint Surg. Br.2001. - Vol.83. - P.1119-1124.

37. Surgical hip dislocation versus hip arthroscopy for femoroacetabular impingement: clinical and morphological short-term results /P.O. Zingg, E.J. Ulbrich, T.C. Buehler et al. / /Arch. Orthop. Trauma Surg. - 2013. - Vol.133. - P.69-79.

- Tanzer M. Osseous abnormalities and early osteoarthritis /M. Tanzer, N. Noiseux /Clin. Orthop. Relat. Res. - 2004. - Vol.429. - P. 170-177.Vulpius O. Orthopodische Operationslehre / O. Vulpius, A. St?ffel.Stuttgart, Germany: F. Enke, 1913.Луцишин В. Г.

Размещено на Allbest.ru