Критерії класифікацій і результати лікування некротично-запальних уражень стопи у хворих на цукровий діабет

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Цукровий діабет (ЦД) є гетерогенною групою патологічних станів, основним симптомом яких є гіперглікемія, спричинена абсолютною (тип 1) або відносною (тип 2) недостатністю інсуліну. Нефізіологічний шлях введення інсуліну (підшкірно, внутрішньом'язово, внутрішньовенно) не може забезпечити достатній рівень інсуліну в портальній системі, не створюючи гіперінсулінемії, розвитку гіпоглікемічних станів, а недостатня корекція метаболічних порушень призводить до ранніх та пізніх ускладнень ЦД. На жаль, пероральна терапія ЦД лише "косметика гіперглікемії", не тільки не попереджує, а й сприяє розвитку ускладнень ЦД. Залежно від тривалості декомпенсації та типу ЦД послідовно або у різному поєднанні виникають: ретинопатія, нефропатія, артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда, інсульт головного мозку, формується стопа хворого на ЦД.

Останнім терміном позначають комплекс анатомо-функціональних змін стопи, зумовлених діабетичною нейропатією, мікрота макроангіопатією, остеоартропатією, на тлі яких виникають некротично-запальні ураження стопи (НЗУС) [4, 11, 12]. Іноді НЗУС спостерігають навіть за мінімальних змін структури, а ретельний догляд за кінцівкою сприяє його попередженню [8, 10, 22, 27].

Використання іноземних термінів потребує передусім точного граматичного і смислового перекладу. Так, оптимальним перекладом з англійської терміну "the diabetic foot" буде "стопа діабетика", а ще краще "стопа хворого на ЦД" [4, 11, 12].

Також потребує уточнення послідовність побудови та застосування деяких термінів. При визначенні незворотних трофічних змін краще використати термін "некроз" як більш широкий, ніж гангрена, що обмежує спостереження некрозу чорного забарвлення. Оскільки некроз передує виникненню виразки, логічно застосувати терміни: "некротично-виразкове ураження". Не відповідає послідовності і побудова терміну "гнійно-некротичне ураження", адже запальна реакція на ішемію, некроз та хірургічна інфекція виникають не одразу, а вторинно, і не завжди супроводжуються накопичуванням загиблих лейкоцитів гною [15].

Порівнювати результати хірургічного лікування НЗУС у хворих на ЦД нелегко, оскільки автори використовують різні терміни, критерії класифікацій, не подають у повному обсязі показників ефективності лікування, частоту великої ампутації нижньої кінцівки (ВАНК) в абсолютних цифрах на кількість госпіталізованих фізичних осіб, не уточнюють, чи досягнуто повного загоєння виразок та операційних ран на момент виписки хворого, рівень післяопераційної та загальної летальності, тривалість лікування у стаціонарі, причини повторної госпіталізації. Відсутність результатів морфологічного дослідження тканин ампутованої кінцівки, зокрема змін артерій, не дозволяє аргументувати доцільність виконання ампутації. виразкування діабет патологічний

Натомість, у літературних джерелах спостерігаємо загальну тенденцію пом'якшити сумну статистику високої частоти ВАНК і летальності обчисленням їх в окремих групах, поділом ВАНК на первинні та виконані другим етапом, вилученням з досліджень хворих з атеросклеротичними стенозами і оклюзіями магістральних артерій нижніх кінцівок, або таких у яких інші ускладнення ЦД щодо важкості переважають над клінічними виявами НЗУС.

Простежується еволюція критеріїв класифікацій від хірургічних ускладнень синдрому стопи хворого на ЦД до поступового залучення ознак гіпохромної анемії, зумовленої діабетичною нефропатією, сепсисом ССЗВ або повторними хірургічними втручаннями, інших ускладнень ЦД та супровідних захворювань.

Складність вирішення проблеми полягає у тому, що розвиток НЗУ С це часто лише видима верхівка айсберга, в основі якого лежать метаболічні, гемореологічні розлади, ішемія та гнійна інтоксикація, інші ускладнення ЦД, які можуть спричинити гостру серцево-судинну недостатність, інфаркт міокарда або інсульт головного мозку, тромбоемболію легеневої артерії, ниркову недостатність, що найчастіше є причиною смерті хворих [5, 10, 17, 21].

Мета проаналізувати критерії класифікацій та результати лікування хірургічних ускладнень синдрому стопи хворих на ЦД.

Проведено аналіз публікацій за період від 1987 до 2016 років. Відібрано 36 першоджерела, які відображають еволюцію критеріїв класифікацій та результати лікування хворих на цукровий діабет, ускладнений некротично-запальними ураженнями стопи.

Виникнення некротично-запальних уражень стопи у хворих на НД свідчить про пізню стадію захворювання, загрозу виникнення феномену взаємообтяження, вимагає невідкладної госпіталізації пацієнта до спеціалізованого хірургічного відділення, мультидисциплінарних знань лікаря, спроможного визначити і здійснити послідовну діагностичну програму та оптимальне комплексне лікування [15].

Для активного виявлення хворих з ризиком виникнення НЗУС та оцінки результатів лікування використовують класифікацію Wagner F.W. (1987), яка включає 6 ступенів ураження: від ступеню 0 без трофічних змін стопи до ступеню 5 тотальне ураження стопи [36].

Застосування критеріїв класифікації синдрому стопи діабетика (ССД) за глибиною ураження та клінічними формами в економічно розвинутих країнах Заходу дозволило конкретизувати межі компетенції та відповідальності різних фахівців під час лікування хворих на ЦД, ускладнений НЗУС. При ураженні стопи 0-1 ступеню це ендокринолог, лікар сімейної медицини, спеціаліст подіатричного кабінету, хірург поліклініки, лікар-ортопед (корекція hallux valgus та молотоподібної деформації пальців, виконання метатарзальної остеотомії, клиноподібної резекції або екстирпації матриксу кісток, артропластики, артродезу, переміщення місць фіксації сухожиль, подовження ахіллового сухожилля тощо) [22-25, 29].

На жаль, в Україні немає широкої мережі педіатричних кабінетів, не всюди виконують програми навчання хворих на ЦД, зокрема, дог ляду за стопами тощо. Часто лише виникнення декомпенсації ЦД, поширення НЗУС та наростання інтоксикаційного синдрому змушують хворого звернутися до лікаря. У 92% спостережень виявляють ураження кінцівки 4-5 ступеню з поширенням патологічних змін на гомілку [12], у 10,2% хворих, госпіталізованих з приводу НЗУС, ЦД виявили вперше [10].

На підтвердження залежності частоти виконання ВАНК і летальності від поширення і наростання НЗУС подаємо результати наступного дослідження (табл. 1) [21].

Залежно від поширеності і наростання НЗУС зростає частота ВАНК (8,8%, 21,9%, 100%) і летальність (4,9%, 21,1%) (табл. 1). Ці показники штучно зменшуються при обчисленні їх разом (відповідно до 19,8% та 2,9%).

Надалі стали використовувати класифікацію ССД, прийняту на І Міжнародному симпозіумі (Нідерланди, 1991), за якою розрізняють три клінічні форми ССД: нейропатичну інфіковану, змішану, ішемічно-гангренозну. На підтвердження залежності частоти виконання ВАНК не стільки від поширення НЗУС, а переважно від ступеню ішемії НК, подаємо результати наступних досліджень (табл. 2, 3, 4) [3, 5, 19].

ВАНК здійснювали у 27 (11,1%) з 242 хворих при поширених ураженнях та у 214 (35,8%) з 598 при ішемічних і не виконували при обмежених НЗУС (табл. 2). Ці показники ВАНК нівелюються при обчисленні їх разом у 241 (15,7%) із 1532 хворих.

ВАНК виконували тільки при ішемічногангренозній формі у 8 (33,3%) з 24 хворих (табл. 1). Цей показник штучно зменшується при обчисленні їх разом у 8 (5,1%) із 158 хворих.

Табл. 1

Табл. 2

Табл. 3

Табл. 4

ВАНК виконували у 106 (34,7%) із 305 хворих при ішемічно-гангренозній формі, у 15 (2,6%) з 583 із змішаною і лише у 5 (1,2%) із 398 з нейропатично-інфікованою формами (табл. 3). Кількість ВАНК разом становила 126 (9,8%) серед 1286 хворих. Отже, спостерігаємо тенденцію пом'якшити сумну статистику високої частоти БАНК обчисленням їх разом.

Також, загалом, БАНК виконали 400 (21,4%) пацієнтам, від усіх 1873 хворих на ЦД, ускладнений ССД [13], та 78 (41,7%) пацієнтам від 180 хворих на ЦД, за відсутності пульсації артерії стопи [7], та ще більший показник БАНК у 78 (87,6%) пацієнтів від усіх 80 хворих на ЦД, ускладнений ССД і сепсисом [14].

За критеріями класифікації наукового центру здоров'я Техаського університету факто рами ризику виникнення виразкування стопи або БАНК у хворих на ЦД є: тривалість ЦД, поганий контроль Глікемії, нейропатія, захворювання периферичних судин та системні ускладнення ЦД (табл. 5) [10, 23, 34].

Ризик виникнення виразкування стопи та БАНК зростає при наявності деформації стопи, нейропатії, захворювання периферійних судин, виразкування стоп або БАНК в анамнезі (табл. 5).

Відповідно до міжнародного консенсусу щодо ССД виділено 5 критеріїв, які відображають перебіг захворювання (табл. 6) [6, 33, 34].

Табл. 5

Табл. 6

Оцінюючи критерії класифікації PEDIS, зазначимо, що в ній враховані критерії вже наведених класифікацій, серед яких стан кровопостачання кінцівки посідає перше місце.

Основою НЗУС у хворих на ЦД є підвищена вразливість до мікротравм через нейрота мікроангіопатію, деформацію стоп, проте несприятливий прогноз, а саме необхідність виконання численних некректомій, повторної ампутації нижньої кінцівки, незагоєння кукси, часто спричинений наявністю критичної ішемії кінцівки внаслідок атеросклеротичного стенозу та оклюзії магістральних артерій [2, 4, 5, 7, 10-12, 15-18, 21, 32, 35].

Клінічний досвід свідчить, що для запобігання поширення хірургічної інфекції у кожного хворого, достатньо з'ясувати чи переважає нейропатія (нейропатична стопа), чи основним чинником є порушення кровопостачання нижньої кінцівки (НК) внаслідок стенозу, оклюзії, тромбозу або емболії магістральних артерій на тлі нейропатії різного ступеню (нейроішемічна стопа) [17, 18, 21, 27]. Зокрема, нейропатична стопа тепла, суха, на ній визначають пульсацію судин, збільшення кровообігу, систолічного регіонального індексу (понад 1,1), ділянки некрозу та виразки малоболісні, можлива втрата больової та температурної чутливості, ураження розташоване в місці найвищого тиску серед мозолистих тканин, БАНК здійснюють як виняток.

Навпаки, нейроішемічна стопа холодна, на ній не визначається пульсація судин, кровообіг низький, систолічний регіональний індекс менший 1,1, характерна переміжна кульгавість, біль у спокої, ділянки некрозу та виразки не мають специфічної локалізації, нема мозолистих тканин, грануляції мінімальні, за відсутності умов для здійснення реваскуляризації стопи показане виконання БАНК [4, 7, 11, 21, 26, 27].

Табл. 7

Єдиною можливістю відновлення кровопостачання стопи у хворих на ЦД з порушенням кровообігу нижніх кінцівок (ПКНК) є виконання реконструкційних операцій на артеріях НК, які здійснюють у 13,7-16,7% [7, 18, 21]. Причинами відмови від здійснення реконструкції артерії НК були: поширення некротично-гнійних змін на гомілку, оклюзія гомілкових артерій, наявність обтяжуючих супровідних захворювань, поєднання зазначених чинників [2, 7, 18, 21, 30, 32, 35]. При виконанні реваскуляризації НК визначальним фактором загоєння ран, збереження кінцівки та виживання можуть бути анатомічні особливості дугоподібної артерії стопи [12, 35].

Биникнення хірургічних ускладнень некротично-запальних уражень стопи (НЗУС) у хворих на ЦД свідчить про пізні стадії та вкрай ускладнений перебіг захворювання, загрозу розвитку феномена взаємообтяження, при якому, внаслідок метаболічних, гемореологічних розладів, ішемії, гнійної інтоксикації, сепсису ССЗБ, можуть з'явитися: гостра серцево-судинна недостатність, інфаркт міокарда, порушення кровообігу головного мозку, тромбоемболія легеневої артерії, ниркова недостатність безпосередні причини смерті (табл. 7) [17].

Аналізуючи показники табл. 7 підтверджується відомий постулат, що ЦД починається як хвороба обміну речовин, а завершується як судинне захворювання.

Табл. 8

Із метою розриву хибного кола взаємо-обтяження, насамперед, для збереження життя хворого, немає альтернативи адекватному хірургічному втручанню, зокрема, великій ампутації нижньої кінцівки [45, 7, 17, 21]. Показання до виконання БАНК необхідно визначати одразу, враховуючи стан периферичної гемодинаміки кінцівки, характер та поширеність патологічного вогнища, супровідну патологію та загальний стан хворого [5, 7, 21]. Причинами незадовільних результатів лікування НЗУС у хворих на ЦД може бути занижений обсяг першого хірургічного втручання, наявність ішемії нижніх кінцівок, протеїнурії, анемії та лімфоцитопенії, як обтяжуючих прогностичних чинників [2, 17, 18, 21, 35].

Отож, при визначенні діагнозу та обсягу хірургічного втручання доцільно врахувати наступні критерії класифікацій: 1) ступінь ішемії НК; 2) локалізація та поширення НЗУС (дистальна або проксимальна частина стопи, вся стопа, гомілка); 3) ступінь деструкції (поверхневі некрози, виразки на пальцях і стопі, або глибокі виразки з поширенням на сухожилля, кістки); 4) характер запальної реакції (сухі некрози, флегмона, абсцес стопи); 5) особливості мікрофлори; 6) ознаки сепсису ССЗВ; 7) гіпохромна анемія, зумовлена діабетичною нефропатією, сепсисом ССЗВ або повторними хірургічними втручаннями; 8) інші ускладнення ЦД та супровідні захворювання [1, 7, 9, 14, 15].

Однією із резолюцій Чиказької погоджувальної конференції 1991 року була рекомендація обов'язкового використання бальних систем для оцінки ступеню тяжкості стану пацієнта. Чи не найбільшого поширення набула система APACHE II (the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation оцінка гострих фізіологічних і хронічних розладів здоров'я) [20, 28].

У хворих на ЦД, ускладнений НЗУС, модифікована система APACHE II доповнена бальною оцінкою ступеню ураження стопи за F.W. Wagner, змінами показників глікемії, імунітету (паличкоядерні лейкоцити, лімфоцити), анемії (еритроцити, гемоглобін), запалення (ШЗЕ, фібриноген), обсягу хірургічних втручань (некректомії, розкриття флегмон, ампутації пальців, стопи, гомілки, стегна). Отримані абсолютні показники загально-клінічного, лабораторного, біохімічного досліджень та хірургічних втручань конвертують у бали. Показники, які перебувають в межах норми, або у випадках, коли їх не визначали взагалі, оцінюють в 0 балів, а решту залежно від ступеню відхилення [17].

Результати загально-клінічного, лабораторного, біохімічного досліджень та хірургічних втручань у 88 хворих на ЦД, ускладнений НЗУ С (44 хворих контрольної, які залишись живими, і 44 хворих основної груп, які померли), за модифікованою системою APACHE II (the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) подано у табл. 8, 9 [17].

Середні показники бальної оцінки результатів загально-клінічного, лабораторного, біохімічного досліджень та хірургічних втручань у 88 хворих на ЦД, ускладнений НЗУС, за модифікованою системою APACHE II становили 43,1±3,4, при цьому у контрольній групі (n=44) 29,5±2,2, а в основній групі (n=44) 56,7±3,0 (різниця вірогідна у порівнянні між контрольною і основною групами (p<0,001) (табл. 8).

Найбільша кількість балів у відсотках у 88 хворих припадає на ураження органів і систем (31,3%) (табл. 9). Водночас, цей показник перевищує сума відсотків балів показників запалення, розладів імунітету, анемії та операцій (46,0%) патогенетичних чинників НЗУС (р<0,05). Аналогічну закономірність можна простежити лише у 44 хворих контрольної групи (53% і 24,7%; р<0,01) і, можливо, деяку тенденцію у 44 хворих основної групи (42,3% і 34,6%; t= 0,747).

Застосування модифікованої системи APACHE II у хворих на ЦД, ускладнений НЗУС, дозволяє оцінити ступінь тяжкості стану пацієнта, визначити прогноз і обґрунтувати тактику лікування.

Таким чином, основою НЗУС у хворих на ЦД є підвищена вразливість до мікротравм через нейрота мікроангіопатію, деформацію стоп, проте несприятливий прогноз, а саме необхідність виконання численних некректомій, повторної ампутації нижньої кінцівки, незагоєння кукси, часто спричинений наявністю критичної ішемії кінцівки внаслідок атеросклеротичного стенозу та оклюзії магістральних артерій.

Складність вирішення проблеми полягає у тому, що розвиток НЗУС це часто лише видима верхівка айсберга, в основі якого лежать метаболічні, гемореологічні розлади, ішемія та гнійна інтоксикація, інші ускладнення ЦД, які можуть спричинити гостру серцево-судинну недостатність, інфаркт міокарда або інсульт головного мозку, тромбоемболію легеневої артерії, ниркову недостатність, що найчастіше є причиною смерті хворих.

Аналіз першоджерел літератури демонструє еволюцію критеріїв класифікацій від хірургічних ускладнень синдрому стопи хворого на ЦД до поступового залучення ознак гіпохромної анемії, зумовленої діабетичною нефропатією, сепсисом ССЗВ або повторними хірургічним втручаннями, інших ускладнень ЦД та супровідних захворювань.

Отож, при визначенні діагнозу та обсягу хірургічного втручання доцільно врахувати наступні критерії класифікацій: 1) ступінь ішемії НК; 2) локалізація та поширення НЗУС (дистальна або проксимальна частина стопи, вся стопа, гомілка); 3) ступінь деструкції (поверхневі некрози, виразки на пальцях і стопі, або глибокі виразки з поширенням на сухожилля, кістки); 4) характер запальної реакції (сухі некрози, флегмона, абсцес стопи); 5) особливості мікрофлори; 6) ознаки сепсису ССЗВ; 7) гіпохромна анемія, зумовлена діабетичною нефропатією, сепсисом ССЗВ або повторними хірургічними втручаннями; 8) інші ускладнення ЦД та супровідні захворювання.

Табл. 9

Застосування бальної оцінки ступеню тяжкості стану хворих на ЦД, ускладнений НЗУС, за модифікованою системою APACHE II, доповнену оцінкою ступеню ураження стопи за F.W. Wagner, змінами показників глікемії, імунітету (паличкоядерні лейкоцити, лімфоцити), анемії (еритроцити, гемоглобін), запалення (ШЗЕ, фібриноген), обсягу хірургічних втручань (некректомії, розкриття флегмон, ампутації пальців, стопи, гомілки, стегна), дозволяє оцінити ступінь тяжкості стану пацієнта, визначити прогноз і обґрунтувати тактику лікування. Проведений аналіз літератури демонструє еволюцію критеріїв класифікацій від хірургічних ускладнень синдрому стопи хворого на ЦД до поступового залучення ознак гіпохромної анемії, зумовленої діабетичною нефропатією, сепсисом ССЗВ або повторними хірургічними втручаннями, інших ускладнень ЦД та супровідних захворювань. Застосування бальної оцінки ступеню тяжкості стану хворих на ЦД, ускладнений НЗУС, за модифікованою системою APACHE II (the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation оцінка гострих фізіологічних і хронічних розладів здоров'я), дозволяє оцінити ступінь тяжкості стану пацієнта, визначити прогноз і обґрунтувати тактику лікування.

Література

1. Bielov S.H., Hirka E.I. Ways of improvement surgical treatment of pyonecrotic complications at foot diabetic syndrome. Hospital surgery. 2014; 3; 57 59. Ukrainian (Белов С.Г., Гірка E.I. Шляхи поліпшення хірургічного лікування гнійно-некротичних ускладнень синдрому стопи діабетика. Шпитальна хірургія. 2014; 3; 57-59).

2. Briskin B.S, Dibirov M.D., Khamitov F.F. et al. Necrotic complications of diabetic foot syndrome and their reflection in the ICD 10 and standarts of insurance medicine. Surgery. 2007; 1; 49 54. Russian ( Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Хамитов Ф.Ф. и соавт. Гнойнонекротические осложнения синдрома диабетической стопы и их отражение в МКБ 10 и стандартах страховой медицины. Хирургия. 2007; 1; 49 54).

3. Vasylyuk S.M., Vasylyuk M.D., Shevchuk A.G. et al. Surgical tactics in patients with diabetic foot syndrome. Hospital surgery. 2008; 2; 92 94. Ukrainian (Василюк С.М., Василюк М.Д., Шевчук А.Г. та співавт. Хірургічна тактика у хворих на синдром діабетичної стопи. Шпитальна хірургія. 2008; 2; 92 -94).

4. Gazetov B.M., Kalinin A.P. Surgical diseases in patients with diabetes mellitus. Medicine, 1991; 194-212. Russian (Газетов Б. М., Калинин А. П. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом. Медицина; 1991; 194-212).

5. Gerasymchuk P.O., Kisil P.V. Comprehensive analysis of differential treatment of diabetic foot syndrome. Hospital surgery. 2012; 2; 10 14. Ukrainian (Герасимчук П.О., Кісіль П.В. Аналіз комплексного диференційованого лікування хворих на синдром діабетичної стопи. Шпитальна хірургія. 2012; 2; 10 14).

6. Horobeyko M.B., Hyryavenko O.J. Classification of diabetic foot, approved by an international working group of diabetic foot IDF and WHO. Clinical endocrinology and endocrine surgery. 2004; 1; 6; 83 86. Ukrainian (Горобейко М.Б., Гирявенко О.Я. Класифікація діабетичної стопи, затверджена міжнародною робочою групою з діабетичної стопи IDF та ВООЗ. Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. 2004; 1; 6; 83 86).

7. Gupalo Yu. M. The role of revascularization in saving the foot in patients with diabetes mellitus and occlusivestenotic lesions of arteries of shank segment. Clinical surgery. 2006; 2; 37-40. Ukrainian (Гупало Ю. М. Роль реваскуляризації в збереженні стопи у хворих на цукровий діабет з оклюзійно-стенотичним ураженням артерій гомілкового сегмента. Клінічна хірургія. 2006; 2; 37-40).

8. Guryeva I.V., Kuzina I.V., Voronin A.V et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot lesions. Surgery. 1999; 10; 3943. Russian (Гурьева И.В., Кузина И.В., Воронин А.В. и соавт. Особенности диагностики и лечения диабетических поражений стоп. Хирургия. 1999; 10; 39-43).

9. Desyateryk V.I., Yaremenko I.O., Mikno S.P. 10-years of experience treating patients with purulent-necrotic complications of diabetic foot syndrome. Hospital surgery. 2014; 3; 45 47. Ukrainian (Десятерик В.І., Яременко І.О., Міхно С.П. 10-річний досвід лікування хворих із гнійно-некротичними ускладненнями синдрому стопи діабетика. Шпитальна хірургія. 2014; 3; 45 47).

10. Kolotilo O.B. The value of the risk factors for prognosis in patients with diabetic foot syndrome. Bukovinian medical herald. 2008; 12; 1; 90-96. Ukrainian (Колотило О.Б. Значення чинників ризику для оцінки прогнозу хворих на синдром діабетичної стопи . Буковинський медичний вісник. 2008; 12; 1; 90-96).

11. Kuleshov E. V The diabetic gangrene. Surgical diseases and diabetes mellitus. Kyiv: Health. 1990; 29-35. Russian (Кулешов E. В. Диабетическая гангрена. Хирургические заболевания и сахарный диабет. Киев: Здоров'я,1990; 29-35).

12. Liapis M.O., Gerasymchuk P.O. The diabetic foot syndrome. Ternopil "Ukrmedknyha". 2001; 275. Ukrainian (Ляпіс М. О., Герасимчук П. О. Синдром стопи діабетика. Тернопіль "Укрмедкнига". 2001; 275).

13. Stupin V.A., Goryunov S.V., Prividentsev A.I. Metabolic therapy at patients with a syndrome of diabetic foot. Surgery. 2013; 10; 25 31. Russian (Ступин В.А., Горюнов С.В., Привиденцев А.И. Метаболическая терапія у больных при синдроме диабетической стопы. Хирургия. 2013; 10; 25 31.

14. Tamm T.I., Bielov S.H., Hirka E.I. et al. Peculiarities of diagnosis and treatment of patients with diabetic foot syndrome, complicated with sepsis. Clinical surgery. 2011; 11; 47 48. Ukrainian (Тамм Т.И.,Белов С.Г., Гирка Э.И. и соавт. Особенности диагностики и лечения больных по поводу синдрома диабетической стопы, осложненного сепсисом. Клінічна хірургія. 2011; 11; 47 48).

15. Fedorenko V.P The necrotic-inflammatory lesions of the foot in patients with diabetes mellitus. Terminology and classification. Clinical surgery. 2000; 8; 53-55. Ukrainian (Федоренко В. П. Некротично-запальне ураження стопи у хворих на цукровий діабет. Термінологія та класифікація. Клінічна хірургія. 2000; 8; 53-55).

16. Fedorenko V.P, Fedorenko A.V, Smereka A.V. etal. The surgeon's competence and responsibility in treatment of patients with diabetes mellitus complicated by necroticinflammatory lesions of the foot. Clinical Surgery. 2002; 7; 38 42. Ukrainian (Федоренко В.П., Федоренко А.В., Смерека А.В. та співавт. Межі компетенції та відповідальності хірурга при лікуванні хворих на цукровий діабет, ускладнений некротично-запальним ураженням стопи. Клінічна хірургія. 2002; 7; 38 42).

17. Fedorenko VP, Zagorodniy O.V., MotaYu. S. Assessment of severity of the patients with diabetes mellitus, complicated with necrotic-inflammatory lesions of the foot, by the modified APACHE II system. Hospital surgery. 2014; 2; 5 8. Ukrainian (Федоренко В.П., Загородній О.В., Мота Ю.С. Бальна оцінка ступеня тяжкості стану хворих на цукровий діабет, ускладнений некротично-запальними ураженнями стопи, за модифікованою системою APACHE II. Шпитальна хірургія. 2014; 2; 5 8).

18. Chur N.N., Grishin I.N., Kozlovskiy A.A. et al. Etiology, pathogenesis, classification and surgical treatment of diabetic foot syndrome. Surgery. 2003; 4; 42-46. Russian (Чур К К, Гришин И. К, Козловский А. А. и соавт. Этиология, патогенез, классификация и хирургическое лечение синдрома диабетической стопы. Хирургия. 2003; 4; 42-46).

19. Shapoval S.D., Ryazanov D.Yu., Savon I.L. et al. Original clinical classification of complicated diabetic foot syndrome.. Clinical Surgery. 2011; 1; 44 48. Ukrainian (Шаповал С.Д., Рязанов Д.Ю., Савон И.Л. и соавт. Оригинальная клиническая классификация осложненного синдрома диабетической стопы. Клінічна хірургія. 2011; 1; 44 48).

20. Shain M. Common sense in emergency abdominal surgery. Trans. from English. Ed. B.D.Savchuk, M .: GEOTAR Med, 2003; 32-36. Russian (Шайн M. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии. Пер., с англ. Под ред. Б.Д.Савчука, M.: ГЭОТАР МЕД, 2003; 32-36).

21. Shore N.A., Zelenyi I.I. Surgical treatment of patients with purulent-necrotic complications of diabetic foot syndrome. Bulletin of urgent and regenerative medicine. 2010; 11; 4; 486 488. Russian (Шор .А., Зеленый И.И. Хирургическое лечение больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы. Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2010; 11; 4; 486 488).

22. Apelqvist J., Bergqvist D., Eneroth M. et all The diabetic foot. Optimal prevention and treatment can halve the risk of amputation. Lakartidningen. 1999; 1-2; 37-41.

23. Armstrong D.G. The University of Texas Diabetic Foot Classification System. Ostomy Wound Magane. 1996; 42; 60-61.

24. Armstrong D.G., Stacpoole-Shea S, Nguen H. et al. Lengthenind of the Achilles tendon in diabetic patients who are at high risk for ulceration of the foot. J. Bone Joint Surg. 1999; 81; 4; 535-538.

25. Barry D.C., Sabaemski K.A. Habershaw, G.M. et all Tendo achillis procedures for chronic ulceration in diabetic patients with transmetatarsal amputation. J. Amer. Podiat. Med. Assoc. 1993; 83; 96-100.

26. Critical leg ischaemia: its pathophysiology and management. Eds. J.A. Dormandy, G. Stock. Berlin. Heideberg: Springer Verlag. 1990; 172.

27. Edmonds M. Management of the diabetic foot . The Int. J. Vasc. Med. 1990; 1; 1; 5-13.

28. Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P., Zimmelman J.E. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit. Care Med. 1985;13; 818-829.

29. Lin S.S., Lee T.H., Wapner K.L Plantar forefoot ulceration with equinus deformity of the ankle in diabetic patients: the effect of tendo Achilles lengthening and total contact casting. Orthopedics. 1996; 19; 465-475.

30. Lin Z., Lo Z.J., Teo R.M. et al. Diabetic foot limb salvage an Asian experience. International symposium. CX Abstract Book. 2016; 86.

31. Noronen K., Saarinen E., Alback A. et al. Delay designates disaster in the treatment of diabetic foot ulcers. International symposium. CX Abstract Book. 2016; 125.

32. Orus M.PV, Soria T.I., Arri E.A. e al. The wound, ischaemia and foot infection classification system reloaded in a fragile diabetic population. CX Abstract Book. 2016; 86.

33. PEDIS: Perfusion, Extent (size), Depth (tissue loss), Infection and Sensitisation. International Working Group on the Diabetic Foot. Brussels: International Diabetes Foundation. 2003.

34. Peters EJ, Lavery LA Effectiveness of the diabetic foot risk classification system of the International Working Group on the Diabetic Foot . Diabetes Care. 2001; 24; 1442-1447.

35. Troisi N., Chisci E., Ercolini L. et al. Pedal arch patency and not direct-angiosome revascularization affects outcomes in diabetic patients with foot wounds undergoing endovascular revascularization. International symposium. CX Abstract Book. 2016; 115.

36. Wagner F.W. The diabetic foot. Orthopedics. 1987; 10; 165-171.

Размещено на Allbest.ru