14

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

"Сибирский государственный медицинский университет"

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России)

Кафедра госпитальной хирургии

с курсом сердечно-сосудистой хирургии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Томск - 2018 г.

Медицинская документация

Форма №003/у утверждена

Минздравом СССР 04.10.80. № 1030

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Дата и время поступления: 13.04.2018 в 12: 16

Дата и время выписки:

Отделение: Хирургическое отделение (КГХ) палата: №2

Проведено койко-дней 5

Виды транспортировки: может передвигаться самостоятельно.

Группа крови: Резус-принадлежность:

1. Ф.И. О: Ч.В. А.

2. Пол: жен.

3. Возраст (полных лет): 68

4. Постоянное место жительства: г. Томск

5. Место работы, профессия или должность: пенсионер.

6. Кем направлен больной: в порядке скорой помощи.

7. Доставлен по экстренным показаниям: да нет, через часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Диагноз направившего учреждения:

9. Диагноз при поступлении: Острый холецистит

10. Диагноз заключительный клинический:

а) основной: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит.

б) осложнения основного: Острая обтурационная кишечная непроходимость.

в) сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 стадии, целевое АД, риск 4. Гистерэктомия по поводу миомы матки (1998г). Эндопротезирование коленного сустава (2017г). Гипотиреоз (коррегирован 100мкг Тироксина). Болезнь Паркинсона.

Первичный осмотр

Жалобы больного: на боли в правом подреберье, тошноту, чувство горечи во рту, головную боль, подъем температуры тела до 37,6 С.

Anamnesis morbi: Заболела 5 дней назад, когда появились жалобы на боли в правом подреберье, тошнту, рвоту, и подъем тепературы тела. Самостоятельно принимала но-шпу с незначительным положительным эффектом. После усиления боли, вызвала БСМП, доставлена в приемный покой ГХК с диагнозом пневмония, пневмония исключена, передана в хирургический стационар с диагнозом ЖКБ, острый холецистит.

Anamnesis vitae: Росла и развивалась в соответствие возрасту. Туберкулез, сифилис, другие инфекционные заболевания отрицает. Аллергический анамнез не отягощен. Болезнь Паркинсона в течении 6 лет - лечение проводит, на учете состоит. Гипотиреоз - лечение проводит - Л-тироксин - на учете состоит.

Операции: надвлагалищная ампутация матки - миома.

Профессиональный анамнез: не работает.

Вредные привычки (курение, алкоголь, наркомания): отрицает.

Социально-бытовые условия: удовлетворительные.

Объективное исследование

Рост 160 см Вес 98 кг ИМТ 38,28 ЧДД 18 в мин.

Тип телосложения: гиперстеническое

Положение: активное

Общее состояние: средней степени тяжести

Сознание: ясное

Выражение лица: осмысленное

Кожные покровы: физиологической окраски

Подкожно-жировая клетчатка развита: хорошо развита, отеков нет

Склеры: чистые

Язык: обложен белым налетом

Лимфатические узлы: затылочные, шейные, над - и подключичные, подмышечные, паховые не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат: кости без деформаций, безболезненны, суставы обычной конфигурации, движения в полном объеме, безболезненны. Рубец в области правого коленного сустава: эндопротезирование.

Щитовидная железа: не пальпируется

Исследование легких: Дыхание выслушивается по всем полям чистое, везикулярное, 16 в минуту.

Пальпация и аускультация сердца: Верхушечный толчок не определяется. Сердечные тоны ясные ритмичные, 76 уд. в мин., акцент второго тона над аортой, АД = 135/80 мм рт. ст.

Аорта и сосуды: Видимой патологической пульсации сосудов в области шеи, эпигастрии не наблюдается, патологические шумы не выслушиваются. Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, пульсовая волна правильной формы, 76 удара в мин., одинаков на обеих руках, сосудистая стенка эластичная. Пульсация периферических артерий на нижних конечностях сохранена. Венозная сеть не расширена.

Исследование брюшной полости: см. Status localis:

Почки и мочевыводящие пути: симптом поколачивания отрицательный, мочеиспускание свободное безболезненное

Status localis:

Живот округлой форм, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. При пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной ран. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика выслушивается, удовлетворительная. Повязки умерено промокли серозно-геморрагическим отделяемым. Пульсация брюшной части аорты сохранена.

Предварительный диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

В экстренном порядке - Больному назначена консервативная терапия.

План обследования:

1. ОАК

2. ОАМ

3. Биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ,)

4. ССК

5. Обзорный снимок ОБП и ОГК

6. УЗИ ОБП

7. Ат к ВИЧ и гепатитам.

8. Rw

9. ЭКГ.

10. Консультация терапевта

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Общий анализ крови (13.04.18):

Показатель	Значение	Ед. измерения
Эритроциты	4,9	106/ мм3
Гемоглобин	123	г/л
Лейкоциты	10.5	103 мм3
Гематокрит	38	%
Тромбоциты	302	103 мм3

Заключение: лейкоцитоз.

Общий анализ крови (16.04.18):

Показатель	Значение	Ед. измерения
Эритроциты	4,74	106/ мм3
Гемоглобин	119	г/л
Лейкоциты	6,41	103 мм3
Лимфоциты	34,1	%
Моноциты	9,0	%
Нейтрофилы	52,8	%
Тромбоциты	212	103 мм3
СОЭ	52	мм/ч
Гематокрит	37	мм/ч

Заключение: ускорено СОЭ.

Общий анализ крови (17.04.18):

Показатель	Значение	Ед. измерения
Эритроциты	4,80	106/ мм3
Гемоглобин	119	г/л
Лейкоциты	7,4	103 мм3
Тромбоциты	446	103 мм3
СОЭ	17	мм/ч
Гематокрит	37	мм/ч

Заключение: тромобцитоз.

Биохимический анализ крови (13.04.18):

Показатель	Значения	Ед. измерения
Билирубин общий прямой	15,5 6,3	мкмоль/л
АСТ	20	ед/л
АЛТ	24	ед/л
Глюкоза	8,4	ммоль/л
Креатинин	61	мкм/л
Мочевина	2,4	ммоль/л
Амилаза	10	ед/л

Заключение: повышен уровень прямого билирубина.

Общий анализ мочи (13.04.18):

Показатель	Значения	Ед. измерения
Цвет	светло - желтый
Белок	0,13	г/л
Удельный вес	1,030
Прозрачность	прозрачная
Лейкоциты	10-15	кол в п/з
Эритроциты	0-1	кол в п/з
Эпителий плоский	15-20
Бактерии	++
Уробилиноген	++
Билирубин	+

Заключение: протеинурия, бактериурия, лейкоцитурия.

Коагулограмма (16.04.18):

Показатель	Значения	Ед. измерения
ПТИ	82	%
ПТВ	12,5	Сек
Общий фибриноген	3,45	г/л
МНО	1,24
АЧТВ	38	Сек

Заключение: удлинение АЧТВ

Рентгенография ОГК (13.04.18): очаговых, инфильтративных теней не выявлено. Пневмофиброз. Увеличен левый желудочек. Удлинение, уплотнение аорты.

УЗИ ОБП (13.04.18): Печень выступает из-под края реберной дуги +3см по СКЛ, поверхность ровная, КВР 170мм, ткань однородная, эхогенность в норме. Сосудистый рисунок сохранен. Желчные протоки не расширены. Д воротной вены 11мм. Желчный пузырь увеличен, 120х45 мм, стенка неравномерной толщины, со слабовыраженной двухконтурностью, содержимое неоднородное в полости множественные эхоплотные включения Д максимально 11мм, смещаемые, с акустической тенью, на фоне эхопозитивной взвеси. Поджелудочная видна фрагментами, ткань однородная, высокой эхогенности.

Заключение: ЖКБ. Калькулезный холецистит, с признаками обостроения процесса. Липоматоз поджелудочной железы.

УЗИ гепатобиллиарной зоны (16.04.2018):

При контрольном исследовании:

Сегментарные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь 107х48мм, сохраняется утолщение и трехслойность стенок пузыря, содержимое неоднородное за счет небольшого количества мелких конкрементов. Поджелудочная железа без признаков воспаления. Вирсунгов проток не расширен.

Заключение: Признаки острого холецистита. Холцистолитиаз. Картина без динамики.

УЗИ гепатобиллиарной зоны (17.04.2018):

При контрольном исследовании:

Заключение: Признаки острого холецистита. Холцистолитиаз. Картина без динамики.

ЭКГ: Горзионтальное положение ЭОС. Синусовая тахикардия ЧСС 94 уд/мин. Признаки повышенной нагрузки на правый желудочек.

Консультация терапевта

Диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, целевое АД, риск 4. Гистерэктомия по поводу миомы матки. Эндопротезирование левого коленного сустава. Гипотиреоз. Болезнь Паркинсона.

Рекомендации:

· ЭКГ в динамике. Контроль АД 2р/д

· Контроль ОАМ, бак посев мочи. При необходимости консультация уролога

· Наблюдение терапевта кардиолога, эндокринолога амбулаторно.

· Гиполипидемическое питание: ограническое жареной, жирной, копечной пищи.

· Гликемический профиль. Консультация эндокринолога

· Наблюдение невролога.

Лечение:

· Лизиноприл 5мг по 1т х 2р/д утром и вечером

· Индапамид 2.5мг по 1т х 1р/д утром.

Обоснование диагноза

На основании:

ь жалоб пациентки: на боли в правом подреберье, тошноту, горечь во рту, головную боль, повышение температуры тела до 37.6 С.

ь данных объективного осмотра: при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, в проекции желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется. Определяются симптомы острого холецистита: Мерфи, Кера, Ортнера.

ь данных лабораторных исследований: в ОАК - лейкоцитоз, ускорение СОЭ; в биохимическом анализе: повышение уровня прямого билирубина

ь данных инструментальных исследований: УЗИ ОБП: Желчный пузырь 120*45 мм, стенка утолщена, содержимое неоднородное, в полости конкременты с акустической тенью, мах размером 11 мм.

Выставлен диагноз: ЖКБ: острый калькулезный холецистит.

Предоперационный эпикриз

Ч.В. А.64 года предлагается на оперативное лечение с диагнозом: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Из анамнеза: Заболела 5 дней назад, когда появились боли в правом подреберье, повышение температуры тела до 37,6 С, тошнота и горечь во рту. Самостоятельно принимала но-шпу с незначительным положительным эффектом. После усиления болей вызвала БСМП, доставлена в стационар с диагнозом пневмнония. Пневмония исключена, передана в хирургический стационар с диагнозом ЖКБ, острый холецистит.

При объективном исследовании живот не увеличен, не вздут, не деформирован, печень не увеличена. При пальпации отмечается болезненность в правом подреберье. Положительные пузырные симптомы. Перитонеальных симптомов нет. Перестальтика выслушивается.

Проведенные исследования: ОАК от 17.04.2018: гемоглобин 119 г/л, лейкоциты 7,4, эритроциты 4.8, гематокрит 37, тромбоциты 446.

По данным УЗИ от 16.04.18: Сегментарные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь 107х48мм, сохраняется утолщение и трехслойность стенок пузыря, содержимое неоднородное за счет небольшого количества мелких конкрементов. Поджелудочная железа без признаков воспаления. Вирсунгов проток не расширен.

Заключение: Признаки острого холецистита. Холцистолитиаз. Картина без динамики.

По данным РГОГК: очаговых, инфильтративных теней не выявлено. Пневмофиброз. Увеличен левый желудочек. Удлинение, уплотнение аорты.

Учитывая сохраняющуюся клинику острого холецистита принято решение о хирургическом лечении в объеме лапароскопической холецистэктомии. Согласие на операцию получено. О возможной конверсии больная информирована. Осмотрена терапевтом, анестезиологом. Противопоказаний к операции не выявлено. Тактика и план лечения согласованы с заведующим клиникой

Дата/время операции: 17.04.2018г 11: 30

ИБ № Кл0000180-518	Ф.И. О. Ч.В. А.68 лет	Вид анестезии ЭТН	Операционная бригада: Хир.: Полонянкин А. С Анест.: Малков А. А О/с.: Толкачева И. А.
Предоперационный диагноз: Желчекаменная болезнь. Острый холецистит.
Название операции: Лапараскопическая холецистэктомия, дренирование подпеченочного пространства. Длительность операции: 110 минут. Описание операции: Под ЭТН после обработки операционного поля 4х кратно раствором хлоргексидина, осуществлен доступ в брюшную полость эндоскопически в типичных точках. При входе в брюшную полость в подпеченочном пространстве определяется рыхлый инфильтрат, состоящий из печени, желчного пузыря, сальника и тонкой кишки. Тупо и остро инфильтрат разделен, осуществлен доступ к желчному пузырю. Желчный пузырь увеличен, серого цвета, стенка тусклая, при пальпации инструментом напряжен. Желчный пузырь пунктирован, аспирировано 50 мл мутной жидкости. С техническими трудностями выделены пузырный проток, пузырная артерия, полости. Контроль гемостаза, инородных тела. В подпеченочное пространство установлен сигарообразный дренаж. Послойно швы на рану. Асептические повязки. Предоперационная антибиотикопрофилактика: Цефабол 1,0 Макропрепарат: Желчный пузырь грязно-серого цвета 12х6 см, стенка пузыря утолщена, имеет слоистое строение. Слизистая пузыря с отдельными участками некроза, в полости густая желчь, на Ѕ заполнена камнями. П/о диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый гангренозный холецистит. Подпеченочный инфильтрат. Исход операции: благоприятный.

ДАТА	ДНЕВНИК
18.04.18 Т 37,2°С Пульс 68 АД=130/80	1-ый день курации: Ч.В.А., 68 лет, поступила 13.04.18 с диагнозом ЖКБ. Острый холецистит. Заболела 5 дней назад, когда появились боли в правом подреберье, повышение температуры тела до 37,6 С, тошнота и горечь во рту. Самостоятельно принимала но-шпу с незначительным положительным эффектом. После усиления болей вызвала БСМП, доставлена в стационар с диагнозом пневмнония. Пневмония исключена, передана в хирургический стационар с диагнозом ЖКБ, острый холецистит. Живот округлой форм, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. При пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика выслушивается, удовлетворительная. Повязки умерено промокли серозно-геморрагическим отделяемым. Через дренаж выделено 50мл сукровичного отделяемого. Швы чистые, легкая гиперемия в области оперативного вмешательства. Пульсация брюшной части аорты сохранена. Мочеиспускание в норме. В ОАК лейкоцитоз, ускорена СОЭ. В биохимическом анализе крови повышен прямой билирубин. Лечение: Цефабол 1,0 в/м 2 раз в день. Голод. Режим постельный. С целью обезболивания назначен промедол. Sol. Promedoli 2% - 1,0 п/к - 6: 00 Наблюдение в динамике.
19.04.18. Т 36,8° С Пульс 68 АД=130/75	2й день курации: Жалобы на болезненность в области оперативного вмешательства. Состояние удовлетворительное. Склеры чистые. Язык влажный, по центру обложен белым налетом. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий незначительно болезненный в правом подреберье. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Швы чистые, легкая гиперемия в области оперативного вмешательства. Перевязка: Повязки сухие. Швы спокойны, без признаков воспаления, обработаны, ас. повязка. План обследования: ОАК, ОАМ, БХ: амилаза, АЛТ, АСТ, билирубин общий прямой, глюкоза, общий белок, креатинин, мочевина, натрий, калий, ЭКГ,РгОГК, ОБП.

ГОСПИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА им.А.Г. САВИНЫХ ГОУ ВПО СИБИРСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА РОСЗДРАВА

634028, г. Томск, пр. Ленина 4, телефон: (382-2) 55-35-05, факс: (382-2) 52-68-36 www.hssmu. tsu.ru e-mail: ksgmu@ic. tsu.ru

Выписка из истории болезни

Ч.В. А.68 лет находилась в госпитальной хирургической клинике СибГМУ с 13.04.18 диагнозом:

ОСН.: ЖКБ: острый калькулезный холецистит.

СОП.: Гипертоническая болезнь 2 стадии, целевое АД, риск 4. Гистерэктомия по поводу миомы матки (1998г). Эндопротезирование коленного сустава (2017г). Гипотиреоз (коррегирован 100мкг Тироксина). Болезнь Паркинсона.

ОАК: Hb 119 г/л, Эр.4,810¹²/л, Л 7,410⁹/л, СОЭ 17 мм/ч.

ОАМ: с/жел., прозр., белок 0,13, глюкоза отр., удельный вес 1030, L 10-15 в п/зр., эп. пл.15-20

холецистит диагностика лечение

Биохимия крови: АСТ 24 (N до 35 е/л), АЛТ 20 (N до 35 е/л), амилаза 10 (N до 220Е/л), мочевина 2,4 ммоль/л, креатинин 61 мкмоль/л, билирубин общ. /пр.14,5/6,3 мкмоль/л, глюкоза 8,4 ммоль/л

Свертывающая система: общий фибриноген 3,45г/л, МНО 1,24, АЧТВ 38сек, ПТИ 82%.

ЭКГ: Горизонтальное положение ЭОС. Синусовая тахикардия 94 в мин. Признаки повышеной нагрузки на правый желудочек.

УЗИ ОБП и почек: Признаки острого холецистита. Холцистолитиаз. Картина без динамики.

Рентгенография ОГК: очаговых, инфильтративных теней не выявлено. Пневмофиброз. Увеличен левый желудочек. Удлинение, уплотнение аорты.

ЛЕЧЕНИЕ: Хирургическое лечение: лапароскопическая холецистэктомия (17.04.18).

Выполнена предоперационная АБ-профилактика (Цефтриаксон 1,0 в/м за 2 часа до операции)

В послеоперационном периоде: обезболивающие средства (промедол 2% -1мл);.

Цефабол 1,0 в/м 2 раз в день

РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Наблюдение хирурга по месту жительства.

2. Лечение согласно листу назначений.

3. Стол голод.

4. Режим постельный.

5. Наблюдение в динамике.

Размещено на Allbest.ru

...