История родов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Минобрнауки России

ФГАОУ ВО «Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта»

Медицинский институт

Высшее профессиональное образование

История родов

Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии д.м.н., профессор Пашов А.И.

Преподаватель: Никишов Николай Николаевич

Студентка: Якушева Светлана Николаевна, 6А группа

Калининград, 2018



I. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество Васильева Ольга Александровна

Возраст 28 лет

Дата поступления 02.04.18

Семейное положение замужем

Диагноз при поступлении первые срочные роды при второй беременности 38-39 недель.

Заключительный диагноз: Беременность вторая 38-39 недель. I период родов срочных родов. Положение плода продольное, I позиция, передний вид, головное предлежание

Оперативные вмешательства: родостимуляция в\в введением окситоцина, ушивание разрыва промежности 1 ст. N 3

II. Анамнез жизни

Семейный анамнез и наследственность (злокачественные новообразования, болезни обмена, психические, венерические заболевания, туберкулез и т.д.)

В детстве росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Начала ходить с девяти месяцев. Материально обеспечена, проживает в 3-х комнатной квартире с семьёй. Питание регулярное - 3 раза в день, полноценное, разнообразное.

Перенесенные заболевания: нервные, психические, острые инфекционные (до, во время беременности), венерические заболевания, детские инфекции, ревматизм, болезнь Боткина, туберкулез

Детские инфекции. ОРВИ. Цистит.

Профессиональный анамнез не отягощен.

Вредные привычки: курение, алкоголь, наркомания, злоупотребление чаем, кофе - Отрицает.

Гемотрансфузии, осложнения отсутствуют.

III. Акушерский анамнез

Начало менструаций, их характер: Первые месячные появились в 13 лет; установились сразу. Характер менструального цикла: 28 по 5 дней безболезненные обильные.

Дата последней менструации не установлена

Начало половой жизни, в каком браке состоит: Половую жизнь начала с 16 лет. Состоит в 1 браке.

Гинекологический анамнез: Из перенесенных заболеваний - цистит. Беременность первая. На 6 месяце встала на учёт в женскую консультацию. Общая прибавка веса 8,5 кг

Предполагаемый срок родов: по менструации 07.04.17

Физиопсихопрофилактика (сколько занятий посетила) не посещала

IV. Данные объективного исследования

Общее состояние: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Астенического типа телосложения, умеренного питания. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры не изменены. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 160 см, вес 55 кг.

Цвет кожных покровов и слизистых не изменен.

Наличие рубцов беременности, пигментации белой линии живота и околососковых кружков - отсутствуют.

Состояние лимфатических узлов в норме.

Система органов дыхания Тип дыхания - грудной. Форма грудной клетки - правильная. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Дыхание везикулярное.

Сердечно-сосудистая система. Пульс симметричный, частотой 76 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 110/60 мм.рт.ст.

Органы пищеварения: Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система .

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Стул в норме.

V. Акушерский статус

Развитие молочных желез и состояние сосков в норме.

Форма и размер ромба Михаэлиса Крестцовый ромб по форме приближается к квадрату, стороны его 12*12 см.

Размеры таза:

D. Spinarum 27см

D. Cristarum 29 см

D. Trochanterica 33 см

C. Externa 13 см

Индекс Соловьева 16 см

Живот овальной формы, увеличен за счет беременной матки, матка с четкими контурами, возбудима, безболезненна, расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Окружность живота 100 см, высота стояния дна матки над лоном - 38 см. Предполагаемый вес плода 3800 г

Приемы Леопольда.

1-й прием Леопольда. Определение части плода, находящейся в дне матки. При продольном положении это может быть либо головка, либо тазовый конец плода. Ягодицы имеют более крупные размеры и менее четкие контуры, головка более круглая и плотная; она баллотирует, в то время как тазовая часть смещается вместе с туловищем плода.

2-й прием Леопольда. Определение положения мелких частей плода путем пальпации боковых поверхностей матки. Одна рука акушера лежит неподвижно, фиксируя плод, а другая пальпирует либо плотную протяженную поверхность спинки, либо мелкие подвижные части (ножки и ручки).

3-й прием Леопольда. Определение степени опущения предлежащей части. Производят смещение предлежащей части из стороны в сторону -- головка смещается независимо от туловища (баллотирует); ягодицы смещаются вместе с туловищем. Затрудненное смещение предлежащей части свидетельствует о ее фиксации во входе в малый таз.

4-й прием Леопольда. Определение краниального выступа головки. При выполнении этого приема врач располагается лицом в сторону ног роженицы. Определяется достигаемость нижнего полюса головки. Пока краниальный выступ легко прощупывается, -- нижний полюс головки находится выше нулевой позиции.

VI. Лабораторные данные

ОАК

Цветной показатель- 0,93

Лейкоциты: 8*109/л

Эритроциты: 3,91*1012 /л

Гемоглобин: 124 г/л

Гематокрит: 37,1% (норма = 36-48%)

Тромбоциты - 229*109 /л

СОЭ: 28 мм/ч (норма = 2-15 мм/ч)

Время свертывания -400 - 400 П-1 % С-74 % Э-1 % М-5% Л-20 %

Заключение: Лейкоцитоз

Группа крови А(II), Rh + (положительна)

VII. Диагноз и его обоснование

Беременность вторая 38-39 недель. I период родов срочных родов. Положение плода продольное, I позиция, передний вид, головное предлежание.

Осложнения: многоводие, гестоз.

Обоснование: срок беременности по последней менструации - 38 недель,

По первому шевелению плода - 39 недель,

по наружным данным - 38-39 недель.

VIII. План ведения родов (по периодам, общие положения у курируемой женщины)

1. Роды вести консервативно, т.к. у беременной отсутствует экстрагенитальная патология, являющаяся показанием к оперативному родоразрешению путем операции кесарево сечение.

2. В конце второго периода необходимо проведение профилактики кровотечений: Sol. Oxytozini 10ЕД в/м

3. В третьем периоде в течение 5мин. ожидается отделение и выделение последа. Производится его осмотр на предмет целостности.

IX. Клиническое течение родов

Кратко об особенностях течения периодов родов у перво- и повторнородящих, их длительность.

1 период: 8--11 часов у первородящей; 6--7 часов у повторнородящей;

2 период: первородящие -- 45--60 мин; повторнородящие -- 20--30 мин;

3 период: 5--15 мин, максимум 30 мин.

1 (первый) период родов -- период раскрытия:

Этот период родов начинается после короткого или продолжительного прелиминарного периода, в нем происходит окончательное сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки, т. е. на 10 см или, как отмечали в старину, -- на 5 поперечных пальцев. Раскрытие шейки матки происходит по-разному у первородящих и повторнородящих женщин. У первородящих женщин сначала раскрывается внутренний зев, а потом уже наружный, у повторнородящих женщин внутренний и наружный зев открываются одновременно. Другими словами, у первородящей женщины сначала идет укорочение и сглаживание шейки, а уже потом раскрытие наружного зева. У повторнородящей женщины идет одновременно и укорочение, и сглаживание, и раскрытие шейки.

2 (второй) период родов -- период изгнания:

Начинается после полного раскрытия зева и заканчивается рождением ребенка. Воды к этому периоду должны отойти. Схватки приобретают потужной характер и наступают каждые 3 мин продолжительностью почти минуту. Все виды схваток достигают максимума: и контрактильная активность, и ретракции, и дистракции.

Головка в полости малого таза или на тазовом дне. Возрастает внутриматочное давление, а затем и внутрибрюшное давление. Стенки матки становятся толще и теснее обхватывают плод. Развернутый нижний сегмент и сглаженная шейка матки с раскрытым зевом образуют вместе с влагалищем родовой канал, который соответствует размерам головки и туловища плода. К началу периода изгнания головка интимно соприкасается с нижним сегментом -- внутренний пояс соприкосновения и вместе с ним тесно прилегает к стенкам малого таза -- наружный пояс соприкосновения. К схваткам присоединяются потуги -- рефлекторно возникающие сокращения поперечно-полосатой мускулатуры брюшного пресса. Потугами роженица может управлять -- усиливать или ослаблять.

3 (третий) период -- последовый период:

3 период родов заканчивается рождением ребенка. Продолжительность его 30--60 мин у первородящих и 20--30 мин. У повторнородящих. В течение этого периода женщина ощущает частые, продолжительные, сильные и болезненные схватки, ощущает сильное давление на прямую кишку и мышцы промежности, что заставляет ее тужиться. Она совершает очень тяжелую физическую работу и испытывает напряжение. В связи с этим может быть учащение пульса, повышение АД, вследствие напряжения и задержки дыхания отмечаются гиперемия лица, нарушение ритма дыхания, дрожание и судороги в мышцах. После рождения плода начинается третий период родов -- последовый.

В 3 периоде родов происходит:

1. Отделение плаценты и оболочек от стенок матки.

2. Изгнание отслоившегося последа из половых путей.

Клиническое течение родов у курируемой роженицы.

У курируемой женщины схватки начались в 15.00 02.04.18 года.

Состояние роженицы и плода в I периоде:

14.30 регулярных схваток нет, матка легко возбудима при пальпации, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту, решено начать родовспоможение окситоцином (Sol. Glucosae 10%,400 ml.; Oxitocini 5ED в/в) 15.00 схватки через каждые 5 минут по 25 секунд.

15.30 пульс 80 уд/мин, АД 130/90, Схватки через 5 минут по 25 секунд, головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин.

16.30 пульс 80 уд/мин, АД 130/90, Схватки через 5 минут по 25 секунд, головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин.

17.30 пульс 82 уд/мин, АД 140/90, схватки через 4-5 минут по 30-35 секунд сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин.

18.00 сердцебиение плода 40 уд/мин, сделана инфузия окситоцина 20-25 кап/мин, максиган 5.0 в/в струйно.

19.00 состояние удовлетворительное, пульс 79 уд/мин, АД 130/80, схватки через 4-5 минут по 30-35 секунд, положение продольное, сердцебиение 136 уд/мин, мочится сама.

С целью выяснения состояния родовых путей проведено влагалищное исследование:

Влагалище нерожавшей, открытие маточного зева 4-5 см., плодного пузыря нет, головка плода прижата ко входу в малый таз. Вне схваток определяется стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева, CD > 12см.

Диагноз: беременность вторая 38-39 недель. I период срочных родов, преждевременное излитие вод, анемия средней степени, ВСД по гипертоническому типу. Положение плода продольное, I позиция, передний вид, головное предлежание.

Для стимуляции родовой деятельности - окситоцин.

План родов от 8.04.03: решено продолжать родоусиление внутривенным введением окситоцина в течение 3 часов, при отсутствии эффекта - оперативное лечение.

19.10 начата профилактика восходящей инфекции ампициллином 10 мл*4 , в/м.

20.10 сердцебиение плода ясное, ритмичное, 134 уд/мин. Закончилась первая доза окситоцина, подключена вторая - 20-25 кап/мин, максиган 5.0, в/в, струйно. Головка плода на тазховом дне, сердцебиение 138 уд/мин. Пульс 76 уд/мин, АД 130/80. Состояние удовлетворительное.

20.45 родилась доношенная девочка 3700 грамм, рост 55 см. Оценка по шкале Апгар 8/8. Закричала сразу. Рост 55 см, вес 3700 г.

Признаки отделившегося последа:

Шредера - матка в виде песочных часов

Кюстнера-Чукалова - при надавливании ребром ладони над лобком, пуповина остается неподвижной

Альфельда - лигатура, наложенная у половой щели, опускается на 8-10 см и более.

Довженко - при глубоком дыхании, пуповина не втягивается во влагалище.

Микулича-Радецкого - после отслойки плаценты послед может опуститься во влагалище и роженица ощутит позыв на потугу.

У курируемой пациентки, послед родился на 10 минуте, самостоятельно, детское место целое22 х 23 х 3 см, оболочки все, гематом, инфарктов нет.

Пуповина 86 см, без особенностей, обвитие вокруг шеи 2 раза. Кровопотеря 250 мл. Состояние родильницы удовлетворительное. АД=120/80 мм рт.ст. ЧСС=62/мин.

При исследовании целостности родовых путей с помощью зеркал, разрыв шейки матки на 3-х часах. Разрыв ушит узловатыми кетгутовыми швами.

Обезболивание: sol. Novokaini 0,5 % 40ml



X. Шкала Апгар

Минуты	Сердечные тоны	Дыхание	Кожа	Мышечный тонус	Рефлексы	Общая оценка
1 минута	1	2	2	1	2	8
5 минута	2	2	2	2	2	10

Туалет новорожденного проведен.

Осмотр родильницы через 2 контрольных часа Жалоб нет, ЧСС= 76 уд/мин, АД=120/80 мм рт.ст., матка плотная, безболезненная. Дно на 18 см над лоном. Молочные железы мягкие, безболезненные, без очагов уплотнения, на сосках трещины.

Осмотр родильницы в послеродовом отделении

04.04.18 - Жалоб нет, ЧСС= 78 уд/мин, АД=120/80 мм рт.ст., матка плотная, безболезненная. Дно на 18 см над лоном. Молочные железы мягкие, безболезненные, без очагов уплотнения, на сосках трещины.

05.04.18 - Жалоб нет, ЧСС= 76/мин, АД=120/70 мм рт.ст., живот мягкий, матка плотная, безболезненная. Дно на 15 см над лоном. Молочные железы мягкие, безболезненные, без очагов уплотнения. Лохии изливаются умеренно, кровянистые. Швы на промежности состоятельные. Мочится сама.

05.04.18 - физиотерапевт. Назначено УФО промежности

05.04.18 - терапевт. Жалоб нет, в анамнезе ВСД, состояние удвл. В легких дыхание везикулярное, ЧСС= 76. АД 120/80, тоны ясные, ритмичные. Отеков нет. Диагноз ВСД.

роженица клинический ребенок женщина

XI. Выписной эпикриз

Васильева Ольга Александровна, 28 лет, замужем, поступила в РПЦ 8.04.18 с жалобами на преждевременное излитие околоплодных вод. После осмотра, ей поставлен диагноз I срочные роды при второй беременности 38-39 недель, I период. С ее слов выяснено, что беременность желанная, протекала без осложнений. Осложнения родов - многоводие, гестоз. I период как для матери, так и для плода прошел нормально (длительность 5 часов 30 минут, плод гипоксию не испытывал). В 20.45. родилась девочка, 8 баллов по шкале Апгар, 3700 г, 55 см. Через 10 минут родился послед без признаков инфарктов, целый. Выявлен разрыв шейки матки, наложены кетгутовые швы.

Кровопотеря 250 мл.

Родильница переведена в послеродовое отделение, ребенок - в отделение новорожденных, обе в удовлетворительном состоянии. Течение послеродового периода без особенностей.

Размещено на Allbest.ru

...