8

Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортные данные

Отделение: Хирургическое

Ф.И.О.:

Пол: М

Дата рождения: 23.05.1970

Возраст: 47 лет

Постоянное место жительства…

Социальное положение: Женат

Кем направлен больной: Бригадой скорой помощи

Диагноз направившего учреждения: Абсцесс правой голени

Диагноз при поступлении: Флегмона правой голени

I этап сестринского процесса

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Жалобы: Дергающие боли в правой голени, отек, гиперемия, температура 38°С, недомогание.

Анамнез в результате ДТП получил ушиб правой голени. В течение этого дня температура была в норме, но появилось недомогание. Локально: конечность гиперемирована, имеются ссадины в области правой голени. На следующий день в области правой голени появилась небольшая полость с гноем. Температура тела 38°С, слабость недомогание. За медицинской помощью в эти дни не обращался, лечился самостоятельно, в область раны прикладывал мазь Вишневского. все выше перечисленные симптомы усилились. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи, доставлен в …

Анамнез жизни - родился в 1970 году в Тамбове

Трудовой анамнез - Слесарь КИПа

Питание - регулярное, умеренно калорийное

Вредные привычки - вредных привычек не имеет

Перенесенные заболевания - гастрит желудка

Наследственность - наличие у родственников онкологических заболеваний отрицает

Аллергологический анамнез непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.

Оценка сознания. (Характеристика ясного сознания: пациент ориентирован в себе, окружающей обстановке, его поведение адекватно окружающей обстановке).

Сознание ясное, контактен, немного заторможен, поведение уравновешенное. Ориентирован в пространстве, времени, окружающей обстановке

Положение, поза пациента:

положение - вынужденное, поза - лежит, может сидеть

Температура тела - 38°С

Особенности анатомического телосложения: нормостеническое

Осмотр кожных покровов и видимых слизистых: окраска, наличие высыпаний, характеристика элементов высыпания (локализация, наклонность к слиянию, на бледном или гиперемированном фоне, обратное развитие элементов).

Кожные покровы бледно-розовой окраски, умеренно влажные тургор кожи нормальный, патологических высыпаний нет ? Пальпация периферических лимфатических узлов.

Не пальпируются

Характеристика функций дыхания: частота, затруднение вдоха или выдоха, глубокое или поверхностное, сохранение или нарушение ритма дыхания.

Дыхание - смешанный тип дыхания, ЧД 18 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины

Признаки дыхательной недостаточности: выраженная одышка, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, динамика данных показателей при минимальной физической нагрузке.

Выраженной одышки нет, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не учувствует, цианоз не присутствует, при физической нагрузке появляется физиологическая одышка

Исследование ССС. Характеристика пульса: частота, наполнение, напряжение, ритм. Показатели АД. Исследование периферических сосудов.

пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 77 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 120/80 мм рт ст

Признаки недостаточности кровообращения: выраженная тахи - или брадикардия, резкое повышение или понижение АД, наличие отёков, динамика данных показателей при минимальной физической нагрузке.

Тахи - брадикардия не присутствует, не замечено резкое повышение или понижение АД присутствует наличие отеков динамика данных показателей не измена при физ нагрузке

Система пищеварения. Сохранение или потеря аппетита. Проявление диспепсического синдрома: дисфагия, отрыжка, изжога, метеоризм, диарея, запоры. Проявление болевого синдрома: связь с приёмом пищи или дефекацией, локализация, иррадиация. Проявление геморрагического синдрома: кровавая рвота, рвота с примесью крови, мелена, выделение крови при дефекации.

Аппетит сохранен, отрыжка, изжога, метеоризм, диарея, запоры не замечены, болевых синдромов связанных с приемом пищи - нет, Проявление геморрагического синдрома - нет

Мочевыделительная система. Нарушение ритма мочеиспускания, болезненность при мочеиспускании. Характеристика диуреза, визуальное исследование мочи.

мочеотделение не нарушено и безболезненно. Моча: соломенно - желтого цвета, прозрачная, примесей крови нет

СХЕМА ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

*Оценка личности, характера, "темперамента" пациента.

Флегматик

*Отношение к проблеме (заболеванию): (адекватное; неадекватное; с недооценкой.

Отношение к проблеме адекватное

*Внутренняя картина болезни: (болезнь подавляет личность пациента; пациент находится в постоянном противоречии с болезнью; мирное сосуществование с болезнью) пациент в мирном сосуществовании с болезнью

СХЕМА СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

*Финансовое положение.

Стабильное

*Характер, темперамент.

по характеру пациент - флегматик

*Образование, профессия.

образование - профессионально-техническое, профессия - Слесарь

*Бытовые условия по месту жительства, работы, месту лечения.

бытовые условия удовлетворительные

*Изменение трудоспособности и профориентация в результате заболевания.

не может выполнять работу по профессии и домашнюю работу

ДУХОВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА.

Духовность - стремление к высшему идеалу.

Духовное обследование направлено на выявление уровня духовных ценностей пациента, и, прежде всего, духовных ценностей здоровья, болезни и смерти.

Мировоззренческо-философские

Духовные проблемы могут отражать проблемы пациента при выполнении религиозных обрядов и таинств.

духовные проблемы отсутствуют

Дополнительные методы обследования пациента

Лабораторно - инструментальные методы исследования

Выписать из истории болезни: данные ОАК, ОАМ, Б/х крови и т.д.

Биохимический анализ крови 24.11.2011:

Амилаза 2,3 мг/с*л

Билирубин общий 14,8 мкмоль/л

Мочевина 3,9 ммоль/л

Сахар крови 4,3 ммоль/л

Группа крови

0 (I) бв, резус-фактор - положительный

Коагулограмма 25.11.2011

Фибриноген - 2,4 г/л

II этап сестринского процесса - проблемы пациента

Физиологические проблемы пациента:

Дергающие боли в правой голени, гиперемия, температура тела 38°С

Психологические проблемы пациента:

Страх, тревога, связанные с беспомощностью, опасениями за свое будущее

Социальные проблемы пациента:

Не возможность выполнять работу и комфортно чувствовать себя в социуме недостаток самоухода

Приоритетная проблема пациента: Дергающие боли в правой голени, температура тела 38°С сестринский диагноз - флегмона правой голени

флегмона сестринский процесс операция

III Этап сестринского процесса - планирование

Планирование:

установление целей, при достижении которых пациент будет адаптирован к изменяющимся условиям окружающей среды

определение времени достижения поставленных целей

По времени достижения цели могут быть:

краткосрочными - уменьшение боли в правой голени к концу 7ого дня пребывания в отделении,

долгосрочными - пациент не будет ощущать боль в правой голени в покое и во время нагрузок

промежуточными - страх и тревога будут проходить, дефицита самоухода станет меньше, рана уменьшиться в размерах

IV Этап сестринского процесса - реализация

Реализация - комплекс мероприятий, направленных на достижение целей.

реализация независимой, взаимозависимой и зависимой функции м/с

ОБЪЁМ НЕЗАВИСИМОГО СЕСТРИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.

Объём независимого сестринского вмешательства - независимая функция м/с-функция, выполнение которой м/с ни с кем не согласовывает.

1. Оказание неотложной медицинской помощи (зависит от ситуации и уровня профессиональной подготовки).

Алгоритм оказания НПМ: установление диагноза-планирование объёма НМП-реализация объёма НМП - оценка результата (выбор критерия оценки результата).

1. Общее лечение

1.1. Стол 15.

1.2. Режим палатный

1.3. Антибиотикотерапия с учетом назначений врача

1.4. Обезболивающие препараты, противовоспалительная терапия.

2. Местное лечение

2.1. Ежедневные повязки с антисептиками (пливасепт, хлоргекидин и др.) либо протеолитическими ферментами (химотрипсин, химопсин и др.) до очищения ее от гнойно-некротических масс, и развития грануляционной ткани, далее в фазу регенерации - применение мазей на водной индифферентной основе типа "Левомеколь".

2. Мероприятия в эпид. очаге. Независимая деятельность м/с направлена на изоляцию источника инфекции.

нет инфекции

3. Гигиеническое образование (санитарное обучение).

формирование знаний, умений и навыков по самоконтролю и за состоянием пациента;

Научить пациента измерять температуру тела, оценивать количество физиологических отправлений, контролировать сове общее состояние

формирование знаний, умений и навыков по самоуходу.

при строгом пастельном режиме - принятие ванны заменяется на обтирание тела тампоном, смоченным в теплой воде с мылом. По завершении процедуры, необходимо обтереть тело больного тампоном, смоченным в теплой воде без мыла и насухо вытереть.

полупостельный - палатный - пациента следует опускать в ванну на простыне, либо сажать на поставленный в ванну, специальный табурет и обмывать при помощи ручного душа

4. Независимое наблюдение за реакцией пациента на болезнь, на выполнение диагностических манипуляций, на проведение лечебных мероприятий.

функциональная оценка и динамическое наблюдение за состоянием пациента контроль терморегуляции контроль за состоянием АД, ЧДД, пульса, кожных покровов

СТРУКТУРА ЛЕЧЕБНОГО ПРОЦЕССА.

Лечебный режим: строгий постельный, постельный, палатный, внепалатный, домашний, домашний посещение поликлиники, надзор.

Палатный, пастельный режим

Лечебное питание: "лечебные столы", диеты.

Диетический стол №15

Инфекционный контроль-выполнение санэпид режима, инфекционная безопасность пациента и персонала.

генеральная уборка в палатах, проветривание, кварцевание, утилизация отходов, дезинфекция и стерилизация предметов ухода, маска перчатки

Лечебные мероприятия-медикаменты, трансфузии, ФТЛ, ЛФК, массаж, физиотерапия, психотерапия и т.д.

Наличие у больного клиники флегмоны правой голени является показанием к экстренному оперативному лечению. Планируется операция: вскрытие, дренирование флегмоны правой голени под общим внутривенным обезболиванием. Согласие больного на операцию получено. Противопоказаний нет

Гигиеническое образование - санитарное обучение - необходимое для реализации структуры лечебного процесса.

во время постельного режима - обтирание пациента слабым спиртовым раствором, смена нательного пастельного белья уборка в палате

Динамическое наблюдение за больным

V. Оценка: цель сестринского вмешательства достигнута к концу 7ого дня пребывания в отделении после операции боль стихает, рана уменьшилась в размерах, температура тела нормализовалась, дале в период пребывания в стационаре пациент может осуществлять самоуход,, страх и тревога прошли, к моменту выписки боль не отмечалась, социальных и психологических расстройств не обнаружено

Прогноз для жизни и работоспособности благоприятный.

Размещено на Allbest.ru

...