Мостовидные протезы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Мостовидный протез - это несъемная ортопедическая конструкция, по своим характеристикам напоминающая мост. Крепится мостовидный протез зубах при помощи коронок, коронок со штифтами или вкладок. Современная стоматология предлагает большой выбор материалов для изготовления мостовидных протезов. Отличительной особенностью такого рода протезов является наличие промежуточной части в виде искусственных зубов. Как правило, применяются для замены одного, иногда нескольких отсутствующих зубов.

Под мостовидными протезами понимают такие конструкции, которые опираются на зубы, ограничивающие дефект зубного ряда. Это самый древний вид протезов, что подтверждают находки при раскопках старинных памятников и гробниц. Родиной современных мостовидных протезов считают Соединенные Штаты Америки, где наибольшее развитие и распространение они получили уже во второй половине прошлого столетия. Не известно, кем именно был введен термин “мостовидный протез”, однако ясно, что он заимствован из технической лексики и отражает инженерные особенности конструкции. Однако, сходство мостовидных протезов со строительными сооружениями - мостами - чисто формальное, основанное на том, что мостовидный протез, как и любой мост имеет опоры. На этом сходство заканчивается.

Мостовидный протез как лечебное средство должен отвечать требованиям токсикологии, техники, эстетики, гигиены и функции. Требования токсикологии сводятся к применению материалов, которые, обладая антикоррозийными свойствами, в то же время нетоксичны, не вызывают аллергию, не раздражают слизистую оболочку рта, не вступают в соединение со слюной и не изменяют ее свойства.



Показания к протезированию мостовидными протезами

При определении показаний к протезированию мостовидными протезами следует иметь в виду, прежде всего, протяженность дефекта зубного ряда - это могут быть малые и средние дефекты и реже концевые. Особую роль играют требования, предъявляемые к опорным зубам. Планирование мостовидного протеза становится только после тщательного клинического и параклинического исследования: при этом необходимо обратить внимание величину и топографию дефекта, состояние зубов ограничивающих дефект, и пародонта, состояние беззубого альвеолярного отростка, вид прикуса, окклюзионные взаимоотношения, состояние и положение зубов, утративших антогонисты.

Наибольшее значение имеет состояние пародонта опорных зубов, ограничивающих дефект зубного ряда. Устойчивость зубов, как правило, свидетельствует о здоровом пародонте. Патологическая подвижность, наоборот, является отражением глубоких изменений в тканях паордонта, состояние которого требует особенно тщательной оценки. В тоже время следует помнить, что устойчивые зубы, имеющие признаки заболевания пародонта в виде обнажения шеек, гингивита, патологических десневых и костных карманов, нуждаются в дополнительном рентгенологическом обследовании. Это же относится и к зубам, имеющим пломбы и кариозные дефекты, стирание коронок, искусственные коронки, изменение цвета.

Хорошим подспорьем для оценки окклюзионных взаимоотношений и положения опорных зубов являются диагностические модели.

Идеальным для протезирования мостовидными протезами являются зубы со средней высотой клинических коронок. При высоких клинических коронках опасность травматической окклюзии в стадии декомпенсации существенно возрастает. При низких клинических коронках затруднено конструирование мостовидного протеза.

Кроме того, протезирование мостовидными протезами существенно облегчается при правильных окклюзионных отношениях и здоровом пародонте. Не меньшее значение имеет и правильное положение опорных зубов, когда их длинные оси параллельны друг другу. При деформациях зубных рядов, сопровождающихся наклоном опорных зубов, утративших антогонистов, применение мостовидных протезов существенно затрудняется.

В качестве опоры врачу часто приходится использовать зубы, которые подвергались лечению по поводу кариеса, пульпита, хронического верхушечного периодонтита. Последние могут служить опорой после тщательного пломбирования всех корневых каналов, при условии благополучного клинического течения и отсутствия в анамнезе данных об обострении. Перенесенные заболевания пародонта уменьшают его резервные силы и снижают устойчивость пародонта к функциональной перегрузке. При применении мостовидных протезов она достаточно велика и способна спровоцировать обострение воспаления. Именно поэтому к качеству лечения хронических верхушечных заболеваний пародонта перед протезированием предъявляются жесткие требования.

При определении показаний к протезированию мостовидными протезами важное значение имеет вопрос о количестве опорных зубов при различной величине дефекта зубного ряда. Объективная оценка состояния пародонта является одной из главных предпосылок ортопедического лечения.

Известно, что способность пародонта зубов к восприятию той или иной нагрузки может быть измерена не только с помощью гнатодинамометрии, отличающейся большими погрешностями, но и путем определения величины поверхности корня.



Как показывают клинические наблюдения, атрофия лунок не всегда является достоверным показателем выносливости пародонта. Необходимо так же учитывать и степень подвижности зубов. Таким образом, выносливость пародонта наиболее достоверно может быть оценена с трех позиций: степени атрофии лунки зуба, подвижности зубов и площади их корней.

Исходя из этой предпосылки, при выведении условных коэффициентов выносливости пародонта мы сочли целесообразным за единицу выносливости принять площадь корня нижнего центрального резца как наименьшую.

Учитывая зависимость выносливости пародонта от степени атрофии лунки при сохранении устойчивости зубов, важно установить и величину уменьшения площади корня, приближающегося по форме к конусу. Для проведения соответствующих расчетов за исходные данные были приняты диаметры шеек и длины корней постоянных зубов по В.А.Наумову. Сопоставление этих величин с общей площадью корней позволило рассчитать остаточную площадь корней зубов при атрофии лунки на 1/4, 1/2, 3/4, а так же вывести величины выносливости пародонта для каждой степени атрофии лунки.



До сих пор считалось, что резервные силы пародонта убывают пропорционально атрофии лунки. При этом не учитывалась анатомическая особенность корней зубов - почти равномерное сужение от шейки до верхушек корней. Кроме того в соответствии с теорией билатерального строения человеческого организма, условно считалось, что пародонт зубов способен выносить двойную нагрузку, а расчет оставшихся резервных сил производился исходя из предпосылки о том, что при дроблении пищи используется половина запаса прочности пародонта. Такая оценка резервных сил пародонта неточна. Так, максимальной выносливостью обладает пародонт первых постоянных моляров (37 кг). В то же время по данным Шредера для разжевывания вареного мяса требуется усилие в 39-40 кг. Кроме того, жевательное давление раскладывается по направлению (вертикальное и боковое) и действует, как правило, на несколько рядом стоящих зубов. Его крайние значение превосходят усилия, необходимые для разжевывания пищи. При составлении пародонтограммы нет необходимости рассчитывать усилия, затрачиваемые, например, на откусывание или разжевывание пищи. Важно оценить состояние пародонта и его резервных сил как у отдельных зубов, так и у зубных рядов в целом.

Одним из наиболее значимых показателей состояния пародонта является устойчивость зубов. С появлением патологической подвижности зубов резервные силы пародонта исчезают. Наблюдения в клинике показывают, что у большинства больных прогрессирующая атрофия лунок сопровождается появлением патологической подвижности зубов. Но в отдельных случаях, например, при развивающейся первичной травматической окклюзии, патологическая подвижность может возникать без заметной атрофии лунки, и наоборот - несмотря на далеко зашедшую атрофию альвеолярного отростка при системных и вяло текущих заболеваниях пародонта дистрофического характера зубы могут долго сохранять устойчивость и участвовать в пережевывании пищи. Таким образом, оценка состояния пародонта должна проводиться с учетом степени атрофии лунки и патологической подвижности зубов.

Как показывают данные гнатодинамометрии, имеется достаточно выраженная разница в выносливости пародонта зубов верхней и нижней челюстей. Сравнение площади корней зубов подтверждает существование этих различий в здоровом пародонте. Видимо, это можно объяснить особенностями строения челюстей: верхняя челюсть более воздухоносная, меньше приспособлена к восприятию жевательного давления, а нижняя более компактная, обладает и большей устойчивостью к жевательному давлению. Разница в величинах площадей поверхностей корней как бы компенсирует эти анатомические отличия и способствует более равномерному распределению жевательного давления на челюсти.

Состояние резервных сил пародонта зависит от многих факторов: формы и числа корней; расположения зубов в зубном ряду; характера прикуса, возраста, перенесенных общих и местных заболеваний и др. Кроме того, функциональные структуры пародонта являются наследственными, поэтому нельзя отрицать и влияние наследственного фактора на способность пародонта приспосабливаться к изменившейся функциональной нагрузке.

Итак, пародонт зубов имеет весьма ограниченные возможности, поэтому оценка выносливости пародонта и расчет числа опорных зубов при планировании конструкции мостовидных протезов должны проводиться следующим образом.

Например, при отсутствии двух (первого и второго) моляров нижней челюсти сумма коэффициентов выносливости здорового пародонта опорных зубов (35» и 38») составляет 4,0 единицы, а сумма коэффициентов удаленных зубов (36» и 37») - 5,1. Выносливость пародонта 38» условно принята равноценной 37». Таким образом, опорные зубы оказываются в состоянии функциональной перегрузки, превышающей их выносливость на 1,1 единицы. И это действительно не противоречит представлению, вытекающему из теории травматической окклюзии, о том, что любой мостовидный протез вызывает функциональную перегрузку пародонта. Однако величина ее может быть различной. В приведенном примере выносливость опорных зубов превышена на 1,1 единицы. В других случаях эта разница может намного больше. Так, при удалении трех зубов в боковом отделе нижней челюсти (35,36,37) сумма коэффициентов выносливости пародонта опорных зубов (34,38) будет составлять 3,8 единицы, а удаленных - 6,7. Разница составляет 2,9, то есть она меньше (на 0,9) суммы коэффициентов выносливости пародонта опорных зубов. В этом случае функциональная перегрузка пародонта велика, возникает опасность возникновения острой травматической окклюзии в стадии декомпенсации. Как показывают клинические наблюдения, разница в суммах коэффициентов выносливости пародонта опорных и удаленных зубов не должна превышать 1,5 - 2,0 единицы. Что же касается подвижных зубов, лишенных резервных сил, следует считать, что выносливость их пародонта независимо от степени подвижности равна нулю. Использование таких зубов как опорных без одновременного шинирования с другими, устойчивыми зубами, противопаказано.

Особое место при определении показаний занимают мостовидные протезы с односторонней опорой. Наибольшую опасность для пародонта опорных зубов представляет применение подобных конструкций для замещения больших коренных зубов. В то же время всегда следует иметь в виду, что при замещении концевых дефектов такой мостовидный протез можно использовать в случае противопоказаний к применению съемных конструкций или при условии, что его антогонистами будут искусственные зубы съемного протеза противоположной челюсти.

Абсолютными противопоказаниями для применения мостовидных протезов являются большие по протяженности дефекты, ограниченные зубами с различной функциональной ориентировкой волокон периодонта, относительными - дефекты, ограниченные подвижными зубами, имеющими низкие клинические коронки; дефекты с опорными зубами, имеющими небольшой запас резервных сил пародонта (с высокими клиническими коронками и короткими корнями).

Общие особенности изготовления и применения

Фарфоровое покрытие может использоваться не только при изготовлении одиночных коронок, но и мостовидных протезов. Пластмасса, как облицовочный материал для цельнолитых протезов обладает рядом недостатков. К ним, прежде всего, следует отнести возможность развития аллергических реакций при контакте пластмассы как с мягкими тканями краевого пародонта (десной), так и с прилегающими к ней участками слизистой оболочки губ, щек, языка и беззубого альвеолярного отростка. Кроме того, соединение пластмассы с металлическим каркасом, основанное на создании механических ретенционных пунктов, не отличается высокой прочностью. Сравнение же эстетических качеств пластмассы и фарфора свидетельствует о неоспоримом преимуществе последнего. Таким образом, фарфоровое покрытие обладает рядом бесспорных достоинств, которые придают протезам особую ценность.

Особое внимание при планировании металлокерамических мостовидных протезов следует уделить показаниям к их применению. При этом нужно иметь в виду следующие обстоятельства. Во-первых, при планировании таких протезов необходимо тщательно изучить возможность покрытия опорных зубов металлокерамическими коронками (этот вопрос подробно рассмотрен нами в соответствующей главе). Во-вторых, отдельная проблема -- определение возможности облицовки фарфором промежуточной части мостовидного протеза. Для этого необходимо оценить величину межальвеолярного пространства в области дефекта зубного ряда. Оно должно быть достаточным для конструирования искусственных металлокерамических зубов с красивой анатомической формой и размерами. В-третьих, показанием для применения таких протезов некоторые авторы считают средние дефекты, протяженностью в 2--3 зуба, при использовании сплавов благородных металлов или средние и большие, протяженностью в 2--4 зуба, при использовании сплавов нержавеющей стали.

Другие авторы ограничивают применение металлокерамических мостовидных протезов малыми и средними дефектами протяженностью в 2--3 зуба. Считается, что увеличение длины промежуточной части мостовидного протеза может быть причиной незначительных деформаций, приводящих к отколу фарфора. Кроме того, протяженность протеза прямо пропорциональна высоте опорных зубов.



Однако и в этом случае следует помнить о возможной деформации и ее последствиях. Полезно, иметь в виду и опасность чрезмерной перегрузки пародонта опорных зубов в случае наложения методом больших мостовидных протезов или применения их не по показаниям, например, без увеличения числа опор при заболеваниях пародонта. Тщательная клиническая и рентгенологическая оценка состояния пародонта, дополненная оценкой его резервных сил, в том числе и с помощью пародонтограммы, позволяет более точно определить возможность протезирования металлокерамическим мостовидным протезом. Кроме того, следует иметь в виду, что эта конструкция мостовидного протеза может с равным успехом использоваться для замещения дефектов как в переднем, так и в боковых отделах зубных рядов.

Подготовка зубов проводится по известным правилам, с учетом пути введения протеза и степени деформации зубных рядов, проявляющейся в наклоне опорных зубов. Наиболее точный результат даст двойной оттиск. Рабочая модель готовится по методике приготовления разборной гипсовой модели из высокопрочного гипса. Опорные зубы необходимо покрывать временными коронками, предупреждающими смещение подготовленных зубов в сторону антагонистов. С помощью временных мостовидных протезов удается предохранить опорные зубы от воздействия внешней среды и смещения их как в вертикальном, так н в мезиодисталышм направлении.

При планировании керамической облицовки опорных коронок следует учитывать вид прикуса, глубину перекрытия передних зубов, высоту клинических коронок и их вестибулооральный размер. При облицовке искусственных коронок для боковых зубов, кроме того, необходимо иметь в виду степень обнажения их при улыбке или разговоре. Полоска металла в виде гирлянды над шейкой зуба оставляется лишь на невидимых для простого осмотра полости рта поверхностях -- небных или язычных. Однако в каждом конкретном случае составляется подробный план облицовки всех элементов мостовидного протеза -- опорных частей и тела. Рекомендующееся в настоящее время резкое сокращение площади облицовываемых поверхностей должно быть тщательно согласовано с пациентом во избежание конфликта после протезирования. Внимательное отношение врача к возможной этико-психологической несовместимости предупреждает возникновение подобной ситуации.

Моделировка промежуточной части мостовидного протеза имеет целью достижение наилучшего эстетического эффекта после протезирования. Как известно, существуют два вида промежуточной части: с промывным пространством или без него. Если в передних отделах челюстей чаще всего применяется касательная форма, то в боковых решение может быть разным. Так, при замещении отсутствующих премоляров и первого моляра верхней челюсти и широкой улыбке тело протеза может иметь касательную форму. На нижней челюсти в боковых отделах чаще применяется промежуточная часть с промывным пространством. Однако у некоторых больных эта общая схема может быть нарушена из-за необычных клинических условий: аномалии развития челюстей и альвеолярных отростков, высоты опорных или всех оставшихся в полости рта зубов, степени обнажения коронок зубов и альвеолярных отростков при улыбке, длины верхней и нижней губ, формы поперечного сечения беззубого альвеолярного отростка и т.д. В то же время при конструировании тела мостовидного металлокерамического протеза следует стремиться к максимальному воспроизведению анатомической формы утраченных зубов с характерными для каждого пациента окклюзионными взаимоотношениями.

Препятствием для этого часто служит деформация окклюзионной поверхности зубных рядов. Исправление ее перед протезированием позволяет повысить качество протезирования и получить высокий эстетический эффект. Несоблюдение этого правила приводит к истончению металлического каркаса и ослаблению всей конструкции металлокерамического протеза. Укорочение межальвеолярного расстояния является также причиной уменьшения высоты искусственных зубов промежуточной части. В этом случае поверхность тела протеза, обращенная к слизистой оболочке альвеолярного отростка, может не покрываться фарфором и оставаться металлической. Такая моделировка позволяет сделать более толстым каркас промежуточной части, что обеспечивает ему необходимую жесткость.

При моделировании промежуточной части каждый зуб должен повторять анатомическую форму восстанавливаемого, но быть уменьшенным в размере на толщину равномерного фарфорового покрытия. Если с оральной стороны моделируется гирлянда (воротничок), то она может быть продолжением подобной гирлянды на опорных коронках. Ее размеры и расположение планируются заранее при конструировании всего протеза. Следует обращать внимание на необходимость моделирования экватора и бугорков. Отсутствие последних в совокупности с малой высотой каркаса искусственных зубов тела протеза могут быть причиной откалывания фарфорового покрытия. Переход гирлянды в остальную часть каркаса, так же как и переход каркаса опорных коронок в промежуточную часть мостовидного протеза должен быть плавным и не иметь резких поднутрений, острых краев или выступов.

Успешное развитие пародонтологии и современной имплантологии привело к разработке новых методик сохранения альвеолярного гребня и хирургического замещения его дефектов. Новые методы пластики мягких тканей повлияли на форму придесневой поверхности промежуточной части мостовидного протеза (ПЧМП).

Вопреки традиционному требованию к достижению минимального контакта без давления в настоящее время после пластики соединение ПЧМП проводится овальной придесневой поверхностью с сохранением на всем протяжении непосредственного контакта и незначительного давления на подлежащие мягкие ткани. При таком оформлении тела мостовидного протеза можно достичь очень высоких эстетических результатов лечения.

Если хирургическая подготовка нежелательна или противопоказана, методом выбора для замещения небольших дефектов альвеолярного гребня является использование керамики розового цвета.

Промывная форма промежуточной части способствует поддержанию мягких тканей и пародонта в здоровом состоянии с хорошей гигиеной опорных зубов. Однако из-за удаленности от альвеолярного гребня создается пространство, где скапливаются остатки пищи. Функциональные, фонетические и эстетические недостатки такой конструкции требуют применения ее исключительно в области нижних боковых зубов.

При отсутствии дефекта альвеолярного гребня достичь очень хорошего эстетического результата можно с помощью седловидной промежуточной части. Однако протяженная площадь контакта с альвеолярным гребнем препятствует удалению мягкого налета. Как показали клинические исследования, в 85% случаев такие конструкции вызывали выраженные воспаления вплоть до изъязвлений слизистой оболочки. Уменьшение поверхности контакта за счет создания полу седловидной формы также не обеспечило заметного улучшения гигиенических условий при вогнутой придесневой поверхности тела мостовидного протеза.

Как уже было отмечено, наиболее распространенной является касательная форма ПЧМП. Выпуклая придесневая поверхность, точечно контактирующая с альвеолярным гребнем, обеспечивает условия для проведения хорошей гигиены и не раздражает подлежащие мягкие ткани. Однако часто индивидуальный контур альвеолярного гребня требует компромиссных решений с целью предупреждения эстетических, функциональных и фонетических недостатков. Так, при наличии вертикальной атрофии альвеолярного гребня промежуточная часть выглядит неестественно длинной и имеет черные треугольники из-за отсутствия десневых сосочков. В этом случае кроме эстетических проблем появляются функциональные нарушения, обусловленные попаданием слюны и выдыхаемого воздуха в преддверие полости рта, а также скоплением остатков нищи.

При овальной придесневой поверхности ПЧМП обеспечивается обширный но площади контакт с мягкими тканями, имитирующий естественный переход искусственного зуба в мягкие ткани. Однако для достижения такого эффекта необходимо соответствующее оформление мягких тканей. С этой целью разработаны специальные методы, предполагающие оформление промежуточной части, удаления зуба в виде направленной регенерации (методика иммедиат-протеза), и пластические операции в сочетании с ортопедическими мероприятиями. Контакт придесневой поверхности ПЧМП со слизистой оболочкой предполагает повышенную готовность пациента к гигиене полости рта, которую следует оценить еще на подготовительном этапе. Тщательное планирование ПЧМП особенно необходимо для пациентов с высокой линией улыбки.

Хирургическое восстановление ограниченных дефектов альвеолярной части челюсти проводится различными методами. Они включают направленную костную регенерацию с применением мембран, введение аутогенной кости, ксеногенных или аллопластических материалов, а также их комбинацию. При этом использование резорбирующихся мембран позволяет избежать повторного хирургического вмешательства. Для восстановления дефектов гребня альвеолярной части мягкими тканями используются следующие методики: круглый стебельчатый лоскут; трансплантат-накладка; субэпителиальный трансплантат ил соединительной ткани и его модификации.

Таким образом, хирургическая пластика локальных дефектов альвеолярного отростка может быть хорошим подспорьем в решении ортопедических задач протезирования дефектов зубных рядов мостовидными протезами. Более того, эти методы могут сочетаться и с имплантацией, если планируется применение мостовидных протезов с опорой на имплантаты.

Чистота поверхности литого каркаса во многом зависит от точности установления литниковой системы. Восковые модели литников и питателей изготавливают из специального литьевого воска (восколит-2) диаметром 2--2,5 мм (для литников) и 3--3,5 мм (для питателей). Литники устанавливают в наиболее утолщенных частях опорных коронок и искусственных зубов промежуточной части и соединяют их с общим питателем, располагающимся вдоль зубной дуги.

Питатель с помощью дополнительных ответвлений соединяется с литниковым конусом. Полезно в тонких местах опорных коронок дополнительно устанавливать литники меньшего диаметра (0,5 I мм), отводящие воздух. Отмоделированную восковую репродукцию протеза осторожно снимают с модели и приступают к изготовлению литейной формы и последующей отливке каркаса.

Отлитый каркас обрабатывают в пескоструйном аппарате, освобождают от литников и проверяют на комбинированной модели. Пекле этого абразивными головками обрабатывают наружную поверхность, доводя толщину металлических колпачков до 0,2--0,3 мм, а промежуточную часть разобщают с антагонистами не менее чем на 1,5 мм и не более чем на 2 мм. Нарушение этого правила приводит к откалыванию керамического покрытия. При обнаружении дефектов литья каркас подлежит переделке. Попытка скрыть дефекты керамикой также приводит к разрушению последней в процессе пользования протезом. Припасованный на модели и подготовленный к покрытию керамикой каркас передается в клинику для проверки точности изготовления.

При проверке каркаса в полости рта следует, прежде всего, обратить внимание на точность положения опорных колпачков по отношению к краевому пародонту. Каркас мостовидного протеза должен легко накладываться и точно устанавливаться по отношению к шейке зуба.

Критерием этого, как правило, является минимальное погружение края колпачка в десневой карман (не более чем на 0,5 мм) в участках, препарированных без уступа. Там, где зуб препарирован с уступом, край колпачка должен плотно прилегать к нему. Затрудненное наложение каркаса может быть следствием многих причин, главные из которых -- дефекты рабочей модели, деформация восковой репродукции каркаса, усадка сплава при отливке каркаса, неточная обмазка воскового каркаса с образованием воздушных пузырьков (особенно но внутренней поверхности режущего края или жевательной части коронки), неточное препарирование опорных зубов. Последовательно, исключая каждую из возможных причин, добиваются точного установления каркаса на опорных зубах.

После наложения каркаса следует тщательно оценить объем опорных зубов, закрытых металлическими колпачками, и искусственных металлических зубов промежуточной части. Если каркас занимает весь объем, в том числе предназначенный для размещения облицовочного керамического покрытия, следует, прежде всего, тщательно оценить толщину каркаса, чтобы выявить ее возможное увеличение. Другой причиной подобной ошибки может оказаться недостаточное препарирование опорных зубов. Изготовление мостовидного протеза без устранения допущенных ошибок приведет к увеличению объема искусственных зубов и опорных коронок протеза в сравнении с рядом стоящими естественными зубами. Протез будет выделяться среди естественных зубов и вместо восстановления эстетики приведет к нарушению ее. Коррекция заключается в уменьшении до нужных размеров толщины каркаса опорных колпачков и литых искусственных зубов промежуточной части; если же толщина металлических колпачков соответствует требованиям, необходимо провести дополнительное препарирование опорных зубов и переделать каркас мостовидного протеза.

Особенно тщательно при проверке готового каркаса следует оценивать окклюзионные взаимоотношения. Общие требования предполагают создание просвета между антагонистами в 1,5--2 мм в положении центральной окклюзии. При боковых и передней окклюзиях следует иметь в виду возможность появления преждевременных контактов каркаса с антагонирующимн зубами. При обнаружении их необходимо устранить.

Полезно после проверки металлического каркаса вновь определить центральное соотношение челюстей, так как нередко положение каркаса на опорных зубах несколько отличается от его положения на рабочей модели. Для наиболее точного формирования окклюзионной поверхности протеза из керамики следует фиксировать именно то положение каркаса, которое он занимает в полости рта.

При создании керамического покрытия на мостовидном протезе используется, прежде всего, описанная нами ранее технология, принятая для одиночных коронок. Отличия касаются главным образом промежуточной части. Особое значение для эстетических качеств протеза имеют межзубные промежутки и форма контактных поверхностей прилегающих друг к другу искусственных зубов. Для их формирования после нанесения дентинного и эмалевого слоя проводят сепарацию моделировочной иглой до опакового слоя. С этой же целью применяется специальный лак-сепаратор, который наносится на каждый второй зуб. При последующем обжиге лак наносится в обратном порядке. Особенно тщательно в мостовидном протезе моделируется пришеечная часть искусственных зубов, примыкающих к слизистой оболочке беззубого альвеолярного отростка. Эта часть зуба имеет большое значение для общего вида всего протеза. Мы имеем в виду, прежде всего, форму и размер пришеечной части, ее наложение по отношению к альвеолярному отростку, глубину и ширину межзубных промежутков, наклон длинной оси искусственного зуба.

Моделирование жевательной поверхности проводится в первую очередь с точки зрения восстановления функции, но не меньшее значение имеет и качество восстановления анатомической формы. Таким образом, окклюзионная поверхность лап должна отвечать самым строгим требованиям и, прежде всего, соответствовать возрастным особенностям микрорельефа у данного индивидуума, обеспечивать полноценную функцию жевания и не иметь преждевременных контактов с антагонирующими зубами. Выполнение всех этих требований проверяется в полости рта. Готовый протез тщательно осматривается, оценивается качество керамического покрытия и полировки металлической гирлянды. Перед наложением необходимо тщательно осмотреть и внутреннюю поверхность искусственных коронок. При нанесении красителей или исправлении анатомической формы в коронки, особенно по внутреннему краю, может попасть керамическая масса. Части ее едва заметные при осмотре, могут стать причиной неточного или затрудненного наложения протеза. Фасонной головкой небольшого диаметра на малых оборотах бормашины частицы керамической массы сошлифовывают. Так же поступают и с окисной пленкой, покрывающей внутреннюю поверхность комбинированных коронок. Лишь после такой подготовки протез осторожно накладывают на опорные зубы. При этом следует избегать больших усилий, так как они могут вызвать откалывание фарфорового покрытия при неточной припасовке протеза. Речь идет, прежде всего, о возможном избытке керамической массы на апроксимальных поверхностях опорных коронок, обвиненных к рядом стоящим естественным зубам. Для обнаружения этого недостатка в межзубный промежуток вставляется копировальная бумага красящей поверхностью к керамической облицовке, а затем накладывается протез. При обнаружении отпечатка необходимо сошлифовать керамику в этом месте, предупреждая возможное давление на нее при наложении всего протеза. Коррекцию контактных поверхностей повторяют до тех пор, пока протез не будет полностью наложен при видимом контакте коронок с соседними зубами. Отсутствие у больного чувства давления протеза на соседние зубы свидетельствует о точности исправления опорных коронок. Окончательная проверка протеза состоит в уточнении окклюзионных взаимоотношений при различных видах артикуляции, а также формы и цвета искусственных зубов.

Изготовление протеза заканчивается при необходимости подкрашиванием керамического покрытия и глазурованием. В полости рта протез укрепляется цементом. Методика отличается простотой и позволяет ускорить процесс моделирования без конденсирования керамической массы и поддерживать постоянную влажность керамики. Моделирование начинают с вестибулярных поверхностей, имитируя наиболее яркие особенности анатомической формы и цвета зубов. Затем моделируются небные и язычные поверхности искусственных зубов, как правило, перед первым обжигом. Послойное моделирование следует начинать с наложения керамических масс более плотной консистенции (опаковые массы). Последующие слои должны быть менее плотными, не смещающими первый слой. Более жидкая консистенция используется для резцовых масс. Плотность керамической массы перед нанесением может быть обеспечена с помощью специальной «жидкости N, Ivoclar».



При изготовлении больших мостовидных протезов рекомендуется придерживаться следующей последовательности. На первом этапе моделируются передние зубы (первый обжиг), на втором -- моделируются жевательные зубы и проводится коррекция передних (второй обжиг) и на третьем -- осуществляется коррекция жевательных зубов с возможно необходимым исправлением передних (третий обжиг). Такая последовательность, как считает автор, позволяет применять послойное нанесение керамики, как наиболее простой способ ускорить моделирование, поддерживать постоянную влажность керамики и не применять конденсацию керамической массы.

При моделировании многослойного керамического покрытия с применением интенсивно окрашенных порошков фарфора для создания глубинных эффектов необходимо предусмотреть следующее: поскольку слой керамики наносят с учетом последующей ее усадки в процессе обжига, возможно появление смещения отдельных цветовых признаков, заложенных при первоначальном нанесении; коррекция анатомической формы посредством нанесения дополнительных порций фарфора также может вызвать смещение или утрату отдельных деталей цветового эффекта; при конденсации слоев керамического покрытия может произойти расплывание отдельных тонких деталей воспроизводимых особенностей.

Премедикация и обезболивание

мостовидный протез

По клиническим проявлениям можно выделить три степени выраженности тревоги, а именно: низкую, среднюю, выраженную. Существует описание этих форм тревожности у больных, находящихся на лечении у врача-ортопеда и рекомендации но их снятию (В.Н.Трезубов). У больных с низкой степенью тревожностивнешних проявлений ее не обнаруживается. Однако, при опросе можно услышать высказывания: "Мне как-то не по себе, немного волнуюсь". На приеме такие пациенты ведут себя спокойно, легко вступают в контакт, их реакции не препятствуют манипуляциям врача. Применение психотропных препаратов здесь нецелесообразно, достаточно провести разъяснительную психотерапию.

Исключение составляют больные группы риска с сопутствующей ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, нарушением мозгового кровообращения, эндокринными заболеваниями.

Клиническая картина средней тревожностипредставлена более разнообразными признаками. Из жалоб характерны "внутреннее беспокойство" или "напряжение, стеснение". В голову приходят мысли об опасности, подавление страха требует значительных усилий. Одни из этих пациентов на приеме у врача могут казаться спокойными, но их выдает бисер пота на верхней губе, влажность ладоней, расширение или сужение зрачков. У других выявляется двигательное беспокойство, хаотичность движений, изменчивость мимики. Могут меняться скорость и тембр речи, взгляд становится беспокойным. Напрягаются жевательные мышцы, кожа шеи и верхней части груди покрывается красными пятнами, которые могут диффузно сливаться. Порой появляется "гусиная кожа", заметны частые движения хрящей гортани (проглатывание слюны из-за "сухости в горле"). Очень показательны движения рук пациентов: они становятся скованными или беспорядочными. Плечи приподняты, локти отведены от туловища, для скрытия тремора больные держат одной рукой другую, сцепляют их на груди или крепко держатся ими за подлокотники кресла.

При средней степени эмоционального напряжения за 45 - 60 мин до начала стоматологических манипуляций назначают однократно один из нижеперечисленных транквилизаторов: фенибут (0,25), мебикар (0,3), тазепам (0,001), элениум (0,01), диазепам (0,005 - 0,01) или феназепам (0,0005-,001). В качестве корректоров побочного действия перечисленных (исключая фенибут и мебикар) транквилизаторов можно в комбинации с ними использовать психостимулятор сиднокарб (0,0015), ноотропный препарат пирацетам (0,1) или актопротектор бемитил (0,5).

При значительно выраженной тревогебольные, испытывающие сильный страх перед стоматологическими процедурами, жалуются на "томительное замирание в груди, сильный страх, ужас". Они впадают в панику, бледнеют, покрываются холодным потом, выражение лица страдальческое. В кресле эти пациенты сидят напряженно, вцепившись в подлокотники в ожидании боли. Могут наблюдаться вздрагивания, мелкие бесцельные движения (теребят край одежды, перебирают носовой платок, барабанят пальцами, кусают ногти). Течение мыслей ускоренное, беспорядочное, выражена суетливость, несобранность. Могут быть прерывистое дыхание, резкий тремор, иногда тошнота.

Для купирования эмоционального напряжения этим больным назначаются мощные транквилизаторы (элениум, диазепам или феназепам). При недостаточной эффективности или резкой выраженности тревоги к ним можно добавлять небольшие дозы нейтролептика галоперидола (0,00075 -0,0015) или антидепрессанта амитриптилина (0,006 -0,0125). Применение психотропных препаратов вызывает сонливость, слабость, поэтому должно проводиться с осторожностью. Правильная индивидуальная психотерапевтическая тактика и дифференцированная премедикация на фоне адекватной анестезии нормализуют основные вегетативные и двигательные функции организма, действуют успокаивающе, снижают значимость источников эмоционального напряжения, способствуют благоприятному исходу ортопедического лечения.

Следует добавить, что требуется осторожность при назначении препаратов водителям транспорта и другим субъектам, занимающимся операторской деятельностью, высотникам и работникам, связанным с точным и опасным производством, требующим большой концентрации внимания или автоматических навыков.

Премедикация- применение лекарственных средств при подготовке больного к наркозу или местной анестезии с целью повышения их эффективности и профилактики осложнений.

Для премедикации применяются:

1. Седативные средства (бромиды, пустырник, валериана).

2. Психотропные средства - транквилизаторы (фенозепам, седук-сен, си-базен, реланиум, элениум).

3. Антидепрессанты (амитриптилин).

4. Нейромптики (галоперидол).

5. Ноотропные препараты (ноотропил).

6. Лекарственные средства, направленные на соматическое заболевание. Пример: при стенокардии -- органические нитраты пролонгированного действия (сустак).

Методы обезболивания: \. Местное:

1. Инфильтрационное;

2. Проводниковое;

3. Аппликационное. П. Общее:

1. Ингаляционное;

2. Внутривенный наркоз.

Показания для местной анестезии:

Правильная индивидуальная психотерапевтическая тактика и дифференцированная премедикация на фоне эффективной анестезии нормализует основные вегетативные и двигательные функции организма человека, действует успокаивающе, расслабляюще, снижает значимость источников эмоционального напряжения.

Ретракция десны

Нить изготовлена из 100 %-ного хлопка.

Имеются в наличии пропитанные нити (Эпинефрин НСl или раствором хлорид алюминия):

* Нити пропитаны равномерно - доза составляет 0,5 мг на каждые 2,5 см, таким образом, пациент получает контролируемую дозу пропитывающего раствора.

* Пропитанные нити контролируют и останавливают кровотечение. Их уже не нужно пропитывать самим - происходит экономия времени как врача, так и пациента.

* Не оставляют волокон во время операции.

* Могут быть пропитаны по Вашему усмотрению.

Имеются в наличии непропитанные нити. Предусмотрены для тех, кто предпочитает использовать кровоостанавливающие жидкости сам.

Уникальная форма нитей Z-Twist:

* Сделаны из плотной ткани, имеют плотное плетение.

* Не требуется использование острых инструментов или пенетрирования с помощью апикального давления.

* Не оставляют волокон на бороздках.

* Волокна нити не распускаются.

* Размещаются быстро и легко. Не липнут к инструментам.

* Темный цвет нити - для легкого обнаружения в бороздке.

* На каждой упаковке указан цвет.

Специально разработанная крышка. Упаковка. Не требуется применение ножниц, так как специальная контрукция крышки позволяет обрезать нить, которая остается стерильной под крышкой. Удобная и легкая в обращении. Необходимо избегать ее загрязнения.

Существуют 4 размера нити Z-Twist: 00,1,2,3

Очень удобно для техники, в которой используется две нити.

Подходят для всех клинических ситуаций.

Впервые ретракция десны была описана в 1941 Томпсоном. Для механического расширения зубодесневой бороздки он использовал увлажненную бечевку. Сейчас для пропитки нити используются несколько химических соединений, таких как: эпинефрин НСl, квасцы (двойной сульфат алюминия и щелочного металла), алюминий хлорид, цинк хлорид, алюминий сульфат, дубильная кислота и сульфат железа, каждый из которых помогает ретракции и останавливает кровотечение из десны.

Было подсчитано, что каждый год в Северной Америке производится примерно 20.000.000 оттисков. Большинство этих оттисков требует размещения слепочной массы под десневым краем (ретракции десневого края). Правильное расширение зубодесневой бороздки остается одной из наиболее ответственных процедур.

Опрос 495 стоматологов показал, что нить, пропитанная раствором эпинефрина НСl, является наиболее популярной из используемых для сдвига десневого края и остановки кровотечения. Опрос 814 стоматологов журналом Operative Dentistry показал, что нить, пропитанная эпинефрином, использовалась 68% стоматологов в их работе. Этот опрос также показал, что на втором месте по популярности находиться нить, пропитанная хлоридом алюминия. Также выбор нити зависел от года окончания медицинского института. Стоматологи, недавно закончившие институт, при процедурах, не требующих электрохирургии, больше использовали нити, пропитанные хлоридом алюминия, и менее; нити, пропитанные эпинефрином. Зарегистрированные случаи отрицательной реакции при любой из применяемых процедур очень низки. Отторжения тканей десны были чаще зарегистрированы при электрохирургии и использовании препаратов для остановки кровотечения. Кардиоваскулярное увеличение сердцебиения или кровяного давления чаще всего наблюдались при применении нити, пропитанной эпинефрином.

Техника Ретракции.

Цель ретракционной процедуры - полное открытие зубодесневой бороздки.

Техника, рекомендуемая для размещения нити.

Произвести выбор нити подходящей толщины для сдвига тканей десны. Нить туго обвивается петлей и размещается в десневой бороздке. В случае наличия проксимальной поверхности зуба поверх нити помещается ватный шарик, чтобы удерживать нить от сдвига. Для размещения нити в десневой бороздке используется инструмент, подходящего размера. Существует много инструментов, используемых для ретракции. Наше мнение заключается в том, что более подходит инструмент с тонким лезвием и закругленным краем. Инструмент Stark является универсальным для всех ретракционных процедур. Маленькая плоская лопасть 1-1.5 мм шириной и примерно 5-6 мм в длину наиболее удобна, так как не закрывает обзор при процедуре. Вы должны работать аккуратно, избегая вдавливания нити апикально, что может привести к травмированию дна зубодесневой бороздки.

Нить должна быть оставлена на месте в течение 5 минут. Если ретракционная нить содержит эпинефрин НСl, вы должны наблюдать за пациентом, и при возникновении любого непредвиденного эффекта нить должна быть срочно удалена. Непредвиденные эффекты могут быть сведены до минимума использованием нити, произведенной с высоким контролем пропитки, тем самым обеспечивая постоянную дозировку для каждой ретракционной процедуры. Перед тем как вводить слепочный материал, нить должна быть легко удалена из десневой бороздки для того, чтобы избежать открытия в ней капиллярного кровотечения. Нити, содержащие препараты для остановки кровотечения, оставляют сгусток или коагулят по краю восстановления.

Поэтому перед применением слепочного материала вы должны использовать струю теплой воды для промывания или удаления остатков.

Используя гидроколлоидную технику, некоторые врачи перед размещением слепочного гидроколлоидного материала после удаления нити предпочитают промывать рабочую поверхность. Силиконовые или другие гидрофобные материалы требуют, чтобы зуб и прилегающие ткани десны были как можно суше.

Цель любой ретракционной процедуры - расширение бороздки до определенного уровня, позволяющего разместить реставрационный материал Class V ниже десневого края области подготовки. Удачный оттиск будет иметь отпечаток слепочным материалом ниже границы поверхности десны, достаточный для изготовления модели с видимым краем для производства реставрации. нить зуб ретракция десна

Подготовка к цементированию.

Процедура цементирования при реставрации зубов переднего ряда является очень ответственной. Часто временная коронка не подогнана под подготовленную поверхность с высокой точностью или, в некоторых случаях, используется в течение более продолжительного срока, чем предполагалось. Иногда в таких случаях ткани десны увеличиваются с язычной стороны, что мешает правильной посадке окончательной реставрации. В некоторых случаях это может быть не замечено стоматологом, и, в результате, после цементирования ткани десны будут находиться под краями восстановления, что будет вызывать пролежни и постоянное воспаление.

Именно поэтому перед процедурой цементирования при реставрации зубов переднего ряда рекомендуется осторожно отвести ткань десны нитью наименьшего размера, чтобы открыть десневой край с язычной стороны.

2. Эпинефрин HCL и хлорид Алюминия

Большинство клиницистов соглашается с тем, что нить, пропитанная эпинефрином НСl, ведет к лучшим результатам ретракции десны с обеспеченным контролем кровоизлияния и минимальным процентом непредвиденных эффектов. В ситуациях, при которых применение эпинефрина НСl противопоказано, рекомендуется использовать ретракционную нить, пропитанную хлоридом алюминия. Существуют клинические случаи, при которых нельзя пользоваться никаким медикаментом. В такой ситуации для ретракционной процедуры должна быть использована нить подходящего размера без пропитки.

Любая ретракционная процедура травмирует ткань десны и психику пациента. Вы должны использовать те ретракционные процедуры, которые вызывают наименьшие отрицательные реакции тканей. Стоматолог обязан подобрать медикаменты, нить и инструменты, которые отвечают каждому отдельному клиническому случаю.

Данная инструкция была подготовлена для объяснения и лучшего понимания стоматологами проблем, связанных с ретракцией десны. Были перечислены термины, наиболее часто используемые при ретракционных процедурах, а также препараты и инструменты, необходимые для успешного осуществления этих процедур.

Существуют ситуации, при которых кровотечение не контролируется методами, описанными выше. Это наиболее важный вопрос в реставрационном процессе. Необходимо, чтобы стоматолог собрал анамнез пациента для определения любой системной проблемы, которая может повлиять на выбор ретракционной процедуры. При отсутствии такой проблемы стоматолог обязан увериться в том, что ткани десны находятся в здоровом состоянии до начала любых реставрационных работ.

Требования к процедуре ретракции десны.

Зубодесневая бороздка должна быть расширена настолько, чтобы позволить в течение процедуры снятия оттиска разместить в ней достаточный объем слепочного материала. Кровоизлияние может быть контролируемо применением кровоостанавливоещего препарата или эпинефрина НСl.

Выраженная десневая ретракция, отвод и смещение десневой ткани являются синонимами, и, обычно, сама процедура является комбинацией следующих операций:

Механическая Ретракция - физическое смещение десневой ткани от поверхности зуба, что ведет к удлинению огибающих ткани зуба периодонтальных волокон десневой ткани. Краевая десневая бороздка должна оставаться отведенной в течение достаточного времени до введения слепочного материала.

Химическая Ретракция - раскрытие десневого края подготовленной области под действием физиологических или химических веществ на ткани десны.

Хирургическая Ретракция - метод удаления десневой ткани с помощью вращательных инструментов, хирургического скальпеля или электрохирургических приборов.

Для механического смещения десневой ткани чаще всего используются ретракционные нити. Среди практикующих стоматологов метод комбинации механического и химического смещения с использованием пропитанных нитей является наиболее популярным. Существует много отчетов, описывающих эффективность применения вращательных инструментов и электрохирургии, но оба эти метода влекут за собой определенную потерю роста десневой ткани. Использование лазера для контроля кровоизлияния и удаления небольшой дискретной части десневой бороздки находиться на стадии изучения для будущего использования.

Ретракционные нити.

Ретракционные нити производятся различных размеров в соответствие с процедурой применения. Десневая бороздка у различных пациентов варьируется в размере, а также по ее глубине и ширине в зависимости от положения зуба в зубной дуге. Размеры нитей, используемых в определенной клинической ситуации, обеспечат успех при перемещении тканей до снятия оттиска. Правильно подготовленная нить подходящего размера поможет гарантировать успешную ретракционную процедуру.

Ретракционные нити, наиболее часто используемые для смещения десневой ткани, разделены на следующие категории:

1. Хлопчатобумажные витые нити (такие как Soft-Twist, Gingi-Pak и Crown-Pak от Gingi-Pak) являются мягкими и абсорбирующими. Они состоят из одной или нескольких пучков волокон. Хлопчатобумажный материал наиболее желателен для использования из-за своей способности к абсорбции.

2. Тканевые трубки более удобны при работе, чем витые нити. Z-TWIST, производимый Gingi-Pak, является новым ретракционным материалом, изготовленным из 100% хлопчатобумажных волокон, которые вплетены в уникальную конфигурацию, облегчающую размещение нити в десневой бороздке, и, в то же время, обладающими прекрасными абсорбирующими качествами.

3.Непропитанные нити для десневой ретракции. Каждая нить имеет цветовую кодировку для опознавания диаметра, необходимого для определенной процедуры. Уникальная упаковка нитей Gingi-Pak гарантирует стерильность материала, предназначенного для размещения в десневой бороздке. Крышка контейнера отрезает нить необходимой длины для каждой определенной процедуры. Рекомендуется использование нитей, пропитанных на фабрике, так как пропитанные нити не только сохраняют время вашей работы, но также являются более экономичными. Самое главное, процесс пропитки нити требует точного контроля - ретракционная нить должна быть насыщена определенным количеством действующего вещества или медикамента на каждом определенном участке.

...