Главная Коллекция "Revolution" Медицина Перспективні напрями удосконалення організації урологічної допомоги на регіональному рівні

Перспективні напрями удосконалення організації урологічної допомоги на регіональному рівні

Концентрація хірургічної урологічної допомоги в окремих високотехнологічних лікарських закладах. Залучення лікарів первинної медичної допомоги до виконання програм метафілактики з врахуванням типу конкрементів і величини ризику повторного каменеутворення.

Рубрика Медицина
Вид статья
Язык украинский
Дата добавления 15.05.2018
Размер файла 138,1 K
рефераты на заказ со скидкой

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

УДК 614.2:616.6-084.001.73(477-37)

ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

Перспективні напрями удосконалення організації урологічної допомоги на регіональному рівні

О.З. Деци,

Д.Б. Соломчак

м. Івано-Франківськ

Проголошений курс України на європейську інтеграцію на тлі складної соціально - економічної та політичної ситуації спонукають до реформування багатьох державних інституцій, у т.ч. такої соціально значущої, як сфера охорони здоров'я [4]. Серйозним її викликом є не тільки недостатнє фінансування, але й нераціональне використання ресурсів, головним чином, внаслідок неефективних механізмів управління, утримання надмірної мережі та штатів закладів охорони здоров'я (ЗОЗ), передусім лікарень [2, 5, 17]. Це не дає можливості вітчизняній системі охорони здоров'я забезпечити належний рівень популяційного здоров'я, задовольнити потреби населення у якісній та доступній медичній допомозі [17].

Прийняті Закони України стосовно децентралізації влади, посилення місцевого самоврядування та ролі громад (2014, 2015), автономізації закладів охорони здоров'я (2016), затверджені Кабінетом Міністрів України «Концепція реформи фінансування системи охорони здоров'я», «Порядок створення госпітальних округів» (2016), низка нормативних документів МОЗ України започаткували зміни у галузі. Проте їх реалізація все ще потребує детального опрацювання, обґрунтування та апробації раціональних організаційних форм надання окремих видів медичної допомоги. Особливу увагу у цьому плані привертає спеціалізована хірургічна допомога, недоліки та структурні диспропорції в наданні якої призводять до значних соціально-економічних збитків [2, 5, 6, 11].

Одним із таких видів медичної допомоги є урологічна. В структурі захворювань нирок і сечостатевих шляхів уролітіаз посідає друге місце за поширеністю, третє - як причина смертності і четверте - як причина інвалідності [1, 15].

Хронічний перебіг сечокам'яної хвороби з частими рецидивами визначають, що організація медичної допомоги таким хворим включає всі медико-технологічні процеси: профілактику, діагностику, лікування (оперативне і медикаментозне),диспансерне спостереження з метою запобігання повторному каменеутворенню (метафілактику), реабілітацію [1, 18, 19]. А отже, це може слугувати об'єктом вивчення проблем в організації урологічної допомоги населенню.

Мета роботи - на підставі аналізу організації медичної допомоги хворим на сечокам'яну хворобу обґрунтувати і розробити нову регіональну модель урологічної допомоги, здатної раціонально використовувати обмежені ресурси сфери охорони здоров'я і задовольнити при цьому потребу хворих у доступі до необхідних медичних послуг.

Матеріали та методи

Проаналізували медичні карти стаціонарних хворих на сечокам'яну хворобу у закладах охорони здоров'я Івано-Франківської області: шести центральних районних і міських лікарень (ЦРЛ, 625 од.), обласної клінічної лікарні (ОКЛ, 157 од.) та приватного лікувально-діагностичного центру (ТзОВ,108 од.).

Для оцінки обґрунтованості шпиталізації та повноти дотримання медико-технологічних стандартів створили експертну групу із досвідчених (середній стаж роботи за спеціальністю 35,6 року) незалежних експертів - двох професорів та доцента кафедри урології, а також двох лікарів-урологів вищої кваліфікаційної категорії. Оскільки вітчизняні клінічні протоколи [7, 8] застарілі, не відповідають вимогам наказу МОЗ України від 28.09.2012 р. № 751 і не можуть вважатися такими, що створені на принципах доказової медицини, для досягнення консенсусу також брались до уваги рекомендації клінічних настанов Американської та Європейської асоціацій урологів [9, 14].

Експертну оцінку ефективності запропонованих нововведень проводили 18 незалежних високо досвідчених фахівців: 4 докторів медичних наук, 10 кандидатів медичних наук, 11 з вищою і 6 з першою кваліфікаційними категоріями з урології та організації і управління охороною здоров'я.

Отримані кількісні дані узагальнювали шляхом розрахунку середнього арифметичного (М) із стандартною похибкою (±mM) для середніх величин, якісні - частоти ознаки на 100 хворих (P) і похибки репрезентативності для відносних величин (±mP). Оцінку достовірності різниці отриманих даних проводили за допомогою критерію хі-квадрат (х2) для відносних величин і критеріїв Стьюдента (t test) та Крускал-Уолліса (Kruskal-Wallis ANOVA) для середніх [10].

Використано методи: експертних оцінок, медико- статистичний, фармако-економічний.

Результати дослідження та їх обговорення

Встановлено, що найраціональніше організована госпіталізація хворих на уролітіаз в приватному ЗОЗ, а необґрунтована шпиталізація характерна тільки для комунальних закладів охорони здоров'я і становить п'яту частину пролікованих хворих в обласній (21,7%) та більшість (80,5%) у районних лікарнях.

Основні характеристики необґрунтовано шпиталізованих: молодші за віком (76,7% до 60 років), із незначним стажем захворювання (81,2% хворіли один чи декілька днів) на камені сечоводів (77,3%), що супроводжуються нирковою колькою (72,3%), які самостійно звертались (65,2%) чи доставлені каретою ЕМД (20,3%), вказують на недосконалість організаційних технологій госпіталізації хворих, у першу чергу, в спеціалізовані хірургічні відділення вторинного рівня.

Показано, що необґрунтованість госпіталізації призводить до соціально-економічних збитків, оскільки такі пацієнти поступають повністю необстежені, а частка необґрунтовано госпіталізованих прямо корелює із більшою тривалістю стаціонарного лікування (rxy=0,87), яка становила 8,1 дня в обласній та 11,0 дня в районних лікарнях проти 1,4 дня в приватному ЗОЗ. У результаті у ЦРЛ тільки на готельні послуги витрачалось зайві грн на один випадок обґрунтованої госпіталізації і 422,60 грн при необґрунтованій шпиталізації, а в ОКЛ: 361,67 грн та 437,24 грн відповідно, що сумарно склало грн при обґрунтованій і удвічі більше - 500,78 грн на один випадок необґрунтованої госпіталізації.

Комплексний аналіз співставлення окремих обов'язкових обстежень на до- та госпітальному рівні підтвердив найраціональніше дотримання існуючих нормативів у приватному медичному закладі. Водночас зафіксовано надмірне охоплення пацієнтів комунальних закладів охорони здоров'я простими лабораторними та інструментальними обстеженнями (загальний аналіз сечі, крові, ультразвукове дослідження нирок) на тлі неналежного доступу до таких високотехнологічних та дороговартісних методів, як комп'ютерна томографія та екскреторна урографія, особливо в районних лікарнях.

Встановлене недотримання стандартів

діагностичних обстежень призводило до того, що на їх дублювання, незалежно від обґрунтованості госпіталізації витрачалось зайві 77,56 грн на одного хворого в районній і 129,46 грн в обласній лікарні. При цьому без підтвердження діагнозу виписували кожного п'ятого (19,1%) пацієнта третинного і понад 40% (41,2%) пацієнтів вторинного рівня.

Виявлено, що показники хірургічної допомоги при сечокам'яній хворобі відповідали сучасним вимогам також тільки в приватному медичному закладі, де всі пацієнти госпіталізувались для оперативних втручань інноваційними методами з мінімальним терміном очікування на операцію (0,3 дня).

Встановлено, що в обласній клінічній лікарні оперували не всіх пацієнтів з уролітазом (хірургічна активність - 78,3%), значна частка операцій, при цьому, застарілі чи паліативні (22,4%) або могли бути проведені в амбулаторних умовах (12,9%), а час очікування на операцію становив 1,9 дня.

Показано, що в районних урологічних стаціонарних підрозділах оперували всього 9,3% хворих на СКХ (з яких 60% за всіма ознаками перенесли втручання не в цих закладах охорони здоров'я) із найдовшими термінами очікування на операцію (5,3 дня).

Виявлено, що лікарі-урологи стаціонарів комунальних закладів охорони здоров'я схильні до поліпрагмазії (5-9 препаратів на одного хворого проти 3-4 у приватному медичному закладі), що призводило до у 4,4-8,7 разу вищих витрат на фармакотерапію.

За результатами поєднаного фармако- економічного частотного/VEN/ABC аналізу показано, що в ЦРЛ майже половина (46,9%) переліку препаратів та 40% (40,4%, у т ч. 36,2% у найбільш затратній групі А) призначень мали сумнівну цінність (група N), сягаючи третини (31,2%) сумарних витрат і четвертої частини (26,5%) витрат у групі А. Як наслідок, зайві витрати, спричинені головним чином дублюванням та надмірним застосуванням спазмолітиків у поєднанні із знеболювальними, а також другорядних лікарських засобів - фітопрепаратів, уросептиків тощо, становили 92,7% від фактичних, тобто 1055,12 грн із 1138,27 грн на одного хворого.

Виявлено значні резерви удосконалення фармакотерапії уролітіазу в обласній лікарні, де частка групи N в переліку лікарських засобів (42,9%) і серед усіх призначень (31,9%) також була суттєвою, а зайві витрати в результаті дублювання та надмірного призначення переважно антибіотиків, знеболювальних, спазмолітиків сягали 84,5% від фактичних, що становило найвищі рівні в абсолютних числах - 1909,39 грн із 2261,11 грн на одного хворого.

Показано, що найбільш відповідала сучасним стандартам фармакотерапія уролітіазу в медичному закладі недержавної форми власності, де лікарські засоби сумнівної цінності (група N) займали мінімальні частки у переліку лікарських засобів (15,4%), серед призначень (15,9%), у структурі загальних витрат (7,3%) і в групі А (8,0%), а резерв раціонального використання коштів був найнижчим - 35,3% (за рахунок надмірної антибіотико- терапії), що склало 92,01 грн із 260,76 грн на одного хворого.

Таким чином, проведений аналіз організації стаціонарної допомоги при сечокам'яній хворобі показав, що найбільш сприяє дотриманню сучасних стандартів приватний менеджмент, водночас, як система спеціалізованої хірургічної допомоги на рівні регіону вимагає значної оптимізації, як у напрямі реорганізації урологічної допомоги та перегляду доцільності утримання урологічних ліжок у більшості стаціонарів районного рівня, так і в напрямі удосконалення системи управління якістю її надання.

На підставі отриманих результатів дослідження, а також опираючись на передовий світовий досвід [3, 5, 6, 11-13, 16], нами розроблена “hub-and-spokes” (маточина- і-спиці) модель організації урологічної допомоги при СКХ на регіональному рівні (рис.).

На наш погляд, планову хірургічну урологічну допомогу варто сконцентрувати у так званій «маточині» (hub), яку функціонально та організаційно можуть забезпечити, як показують у т.ч. і результати нашого дослідження, тільки ЗОЗ, що мають відповідне високотехнологічне обладнання та кваліфікований персонал, а саме: ОКЛ, потужні приватні медичні заклади та окремі ЦРЛ - ті, які будуть реорганізовані у лікарні інтенсивного лікування (ЛІЛ) ІІ рівня, тобто для надання більш складних стаціонарних послуг. хірургічний урологічний медичний каменеутворення

У решті районних (міських) лікарень, які увійдуть у госпітальні округи як лікарні інтенсивного лікування І рівня (для забезпечення базових стаціонарних послуг), урологічні ліжка потрібно скоротити, оскільки там немає можливості надавати хірургічну спеціалізовану допомогу.

На цьому рівні необхідно забезпечити надання ургентної допомоги хворим із неускладненою СКХ, які самостійно звернулись в лікарню. Для цього достатньо потужностей відділення невідкладної допомоги, де пацієнтів після зняття приступу ниркової кольки та базових обстежень повинні, не шпиталізуючи, направити на планову консультацію до лікаря-уролога.

На базі цього ж відділення при ускладненій СКХ цілком можливо організувати ургентну урологічну консультацію та допомогу, спрямовану на відновлення відтоку сечі.

Госпіталізація хворих з гострим вторинним пієлонефритом, гострою нирковою недостатністю, уросепсисом не потребує спеціалізованих хірургічних ліжок. Для цього достатньо потужностей терапевтичних відділень лікарень інтенсивного лікування І рівня. Після нормалізації стану хворих і виписки із стаціонару потрібно рекомендувати консультацію уролога для вибору подальшої тактики лікування.

Тобто у більшості сьогоднішніх ЦРЛ, РЛ і МЛ (тих, на базі яких будуть сформовані ЛІЛ І рівня) посаду лікаря-уролога достатньо залишити тільки для забезпечення амбулаторного прийому в поліклініці (консультативно-діагностичному центрі). До функцій цього лікаря слід віднести: планову спеціалізовану допомогу хворим за направленням лікаря загальної практики-сімейного лікаря (ЛЗПСЛ); ургентна консультація і допомога при невідкладних станах; скерування хворих на амбулаторне чи стаціонарне оперативне лікування в залежності від показів; розробка індивідуальної програми метафілактики після оперативного втручання на підставі результатів аналізу конкрементів і визначення величини ризику повторного каменеутворення; співпраця із ЛЗПСЛ щодо раннього виявлення хворих на СКХ, реалізації та контролю дотримання хворими рекомендацій спеціалістів урологічного профілю, насамперед індивідуальних програм метафілактики.

Як бачимо, у моделі (рис.) важливе місце відводиться ЛЗПСЛ, який як лікар першого контакту тільки може і зобов'язаний організувати та скоординувати профілактичну складову системи урологічної допомоги.

З метою виключення недоцільного залучення служби екстреної медичної допомоги необхідно завершити її реформу відповідно до сучасних стандартів:

- укомплектувати обласні Центри екстреної медичної допомоги та медицини катастроф (ЦЕМДМК) належними диспетчерськими службами із кол-центрами, де пацієнтам, які звертаються із не екстреними випадками (у т.ч. із нирковою колькою) можуть згідно із затвердженими алгоритмами надати консультацію і перенаправити непрофільні виклики на ЗОЗ ПМСД;

- сформувати мережу належно обладнаних та укомплектованих кваліфікованим персоналом відділень невідкладної допомоги при лікарнях інтенсивного лікування, до функцій яких, крім надання допомоги в екстрених ситуаціях, слід віднести надання амбулаторної невідкладної допомоги за зверненням пацієнтів.

ііііііііііЧ

ї()3:

ІШ; і і/

і

і

Районні (міські) амбл.шорні ЗОЗ; .'ІІ.'І І рівня

Незалежні досвідчені експерти позитивно оцінили основні інноваційні елементи моделі: зосередження оперативної хірургічної допомоги тільки в окремих потужних високотехнологічних ЗОЗ області (9,8), доцільність розробки лікарями-урологами індивідуальних програм метафілактики з врахуванням типу конкрементів і величини ризику повторного каменеутворення (9,6), залучення лікарів загальної практики-сімейних лікарів до профілактики, раннього виявлення СКХ (9,6), мотивації пацієнтів до виконання програм диспансеризації, метафілактики і реабілітації (9,4).

Висновки

Виявлено структурні та функціональні диспропорції існуючої системи урологічної допомоги, нераціональність використання ресурсів, невідповідність наданих послуг сучасним медико-технологічним стандартам.

Розроблено якісно нову “hub-and-spokes” (маточина- і-спиці) модель організації урологічної допомоги при СКХ на регіональному рівні. Основними інноваційними елементами моделі стали: концентрація хірургічної урологічної допомоги в окремих високотехнологічних медичних закладах регіону (обласна клінічна лікарня, лікарні інтенсивного лікування ІІ рівня, потужні медичні заклади недержавної форми власності); забезпечення ургентної урологічної допомоги на базі відділень невідкладної допомоги лікарень інтенсивного лікування та планової амбулаторної - на базі консультативно- діагностичних районних та міських центрів; залучення лікарів загальної практики-сімейних лікарів до профілактики, вчасного виявлення та виконання індивідуальних програм метафілактики, розроблених лікарями-урологами з урахуванням типу конкрементів і величини ризику повторного каменеутворення.

Прогностична ефективність запропонованих нововведень підтверджена шляхом експертних оцінок досвідчених лікарів-урологів та організаторів охорони здоров'я, за узгодженою думкою яких впровадження моделі у практику охорони здоров'я матиме позитивний медико-соціальний і економічний ефект.

Перспективи подальших досліджень полягатимуть в апробації основних елементів запропонованої моделі урологічної допомоги в практичній охороні здоров'я.

Література

1. Боржієвський А. Ц. Уретеролітіаз: (урологічні аспекти) : монографія / А. Ц. Боржієвський, С. О. Возіанов. - Львів : Видавничий Дім «Високий замок», 2007. - 264 с.

2. Бугро В. І. Стаціонарна медична допомога в розвинених системах охорони здоров'я / В. І. Бугро // Український медичний часопис. - 2015. - № 5 (109). - С. 39-41.

3. Інтеграція медичної допомоги як технологія підвищення ефективності системи охорони здоров'я В.М. Лехан, В. В. Волчек, Л. В. Крячкова, В. Г. Кий-Кокарєва // Економіка і право охорони здоров'я. - 2016. - № 1 (3). - С.5-11.

4. Лехан В. М. Аналіз результатів реформування системи охорони здоров'я у пілотних регіонах: позитивні результати, проблеми та можливі шляхи їх вирішення / В. М. Лехан, Г. О. Слабкий, М. В. Шевченко // Україна. Здоров'я нації. - 2015. - № 3. - С. 67-86.

5. Модернізація вторинної медичної допомоги - шлях до підвищення ефективності охорони здоров'я / М. Лехан, В. Г. Гінзбург, Л. В. Крячкова, Е. В. Борвінко // Вісник проблем біології і медицини. - 2014.Вип. 3, Т. 1 (110). - С. 201-205.

6. Основы политики. Планирование оказания медицинской помощи. Обзор международного опыта / S. Ettelt, E. Nolte, S. Thomson, N. Mays, International Healthcare Comparisons Network. - Москва : Реал Тайм, 2009. - 64 с.

7. Урологія. Діючі протоколи надання медичної допомоги : науково-методичне видання / за ред. д.мед.н., проф. П. Пасєчнікова. - Київ : ТОВ «Доктор-Медіа», 2011. - 626 с.

8. Урологія. Клінічний протокол надання медичної допомоги: «Рекомендації з діагностики, лікування уролітіазу» : наказ МОЗ України від 15.06.2007р. № 330 «Про удосконалення надання урологічної допомоги населенню України».

9. EAUGuidelines on urolithiasis / C. Turk, T. Knoll, A. Petrik [et al.] - European Association of Urology, 2015. - 71 р.

10. Forthofer R. N. Biostatistics: A Guide to Design, Analysis, and Discovery / R. N. Forthofer, E. S. Lee, M. Hernandez. -Amsterdam : Elsevier Academic Press, 2007. - 502 p.

11. Investing in hospitals of the future / B. Rechel, S. Wright, N. Edwards [et al.] / WHO and Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2009. - 304 p.

12. Modern health care delivery systems, care coordination and the role of hospitals. - WHO Regional Office for Europe. - Copenhagen, 2012. - 36 p.

13. Rice J. Integrated care delivery models: insights from USA and Europe / J. Rice // Seminar at Research University - High School of Economics, 27 June, 2011. - Brussels, 2011. - 26 p.

14. Surgical Management of Stones: Endourological Society Guideline / D. Assimos, A. Krambeck, N. L. Miller [et al.]. - American Urological Association, 2016. - 50 р.

15. The new epidemiology of nephrolithiasis / J. Shoag, G. E. Tasian, D. S. Goldfard, B. H. Eisner // Adv. Chronic Kidney Dis. - 2015. - Vol. 22 (4). - P. 273-278.

16. The Veneto model - a regional approach to tackling global and European health challenges. - World Health Organization, 2016. - 58 p.

17. Ukraine: Health system review / V. N. Lekhan, V. M. Rudiy, M. V. Shevchenko [et al.] // Health Systems in Transition. - 2015. - № 17 (2). - С. 1-153.

18. Urolithiasis - an Interdisciplinary Diagnostic, Therapeutic and Secondary Preventive Challenge / C. Fisang, R. Anding, S. C. Muller [et al.] // Dtsch Arztebl Int. - 2015. - Vol. 112. - Р. 83-91.

19. Wang R. C. Managing Urolithiasis / R. C. Wang // Ann Emerg Med. -2016. - Vol. 67 (4). - P. 449-454.

Анотація

Мета - обґрунтувати і розробити нову регіональну модель урологічної допомоги на підставі аналізу організації медичної допомоги хворим на сечокам 'яну хворобу.

Матеріали та методи. Проведено аналіз медичних карт стаціонарних хворих приватного медичного закладу (108 од.), шести центральних районних (625 од.) і обласної клінічної лікарні (157 од.) та експертну оцінку запропонованих нововведень.

Результати. Виявлено структурні і функціональні диспропорції існуючої системи урологічної допомоги. Розроблено якісно нову “hub-and-spokes” (маточина-і-спиці) модель організації урологічної допомоги при уролітіазі на регіональному рівні. Її основними інноваційними елементами стали: концентрація хірургічної урологічної допомоги в окремих високотехнологічних медичних закладах; забезпечення ургентної урологічної допомоги на базі відділень невідкладної допомоги лікарень інтенсивного лікування та планової амбулаторної - на базі консультативно- діагностичних районних і міських центрів; залучення лікарів первинної медичної допомоги до профілактики, вчасного виявлення та виконання індивідуальних програм метафілактики, розроблених лікарями-урологами з врахуванням типу конкрементів і величини ризику повторного каменеутворення.

Висновки. Впровадження моделі у практику охорони здоров 'я матиме позитивний медико-соціальний і економічний ефект.

Ключові слова: урологічна допомога, організація охорони здоров 'я.

Цель - на основании анализа организации медицинской помощи больным мочекаменной болезнью обосновать и разработать новую региональную модель урологической помощи.

Материалы и методы. Проведе анализ медицинских карт стационарных больных частного медицинского учреждения (108 ед.), шести центральных районных (625 ед.), областной клинической больницы (157 ед.) и экспертную оценку предлагаемых нововведений.

Результаты. Выявлены структурные и функциональные диспропорции существующей системы урологической помощи. Разработана качественно новая “hub-and-spokes” (втулка-и-спицы) модель организации урологической помощи при уролитиазе на региональном уровне. Ее основными инновационными элементами стали: концентрация хирургической урологической помощи в отдельных высокотехнологичных медицинских учреждениях; обеспечение ургентной урологической помощи на базе отделений неотложной помощи больниц интенсивного лечения и плановой амбулаторной - на базе консультативно-диагностических районных и городских центров; привлечение врачей первичной медицинской помощи к профилактике, своевременному выявлению и выполнению индивидуальных программ метафилактики, разработанных врачами-урологами с учетом типа конкрементов и величины риска повторного камнеобразования.

Выводы. Внедрение модели в практику здравоохранения окажет положительный медикосоциальный и экономический эффект.

Ключевые слова: урологическая помощь, организация здравоохранения.

Materials and methods. The inpatients medical records of private healthcare institutions (108 units), six central district hospitals (625 units) and the regional hospital (157 units) were analyzed. The developed innovations peer reviewed.

Results. Structural and functional disproportions of the existing system of urological care are revealed. A quite new “hub-and-spokes” model of the organization of urological care for urolithiasis at the regional level was developed. Its main innovative elements were: concentration of surgical urological care in some high-tech medical facilities; provision of urgent urological care on the basis of emergency departments of intensive care hospitals and planned outpatient care - on the basis of consulting and diagnostic district and city centers; involvement of primary care physicians in the prevention, early detection and implementation of individual metaphylaxis programs done by urologists considering the type of stones and the risk of recurrence assessment.

Conclusions. Implementation of the model in the health care practice will have positive medical, social and economic effect.

Key words: urological care, health care management.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены