Выхаживание недоношенных методом "кенгуру"

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Проблема недоношенности имеет большой социальный аспект. Это проблема для здравоохранения в целом, принимая во внимание высокую стоимость выхаживания недоношенных детей, высокую частоту инвалидности, особенно у детей с экстремально низкой массой при рождении.

Недоношенность вносит существенный вклад в показатели, отражающие степень общего благосостояния общества, такие как младенческая и детская смертность, мертворождаемость, заболеваемость, материнская смертность, средняя продолжительность жизни.

С 2012 года Россия перешла на новый стандарт оценки живорождения: теперь, в соответствии с нормативной документацией Методическое письмо Минздрава и Социального развития РФ №15-0/10/2-11336-2011. Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой массой тела при рождении. М.: Минздрав РФ, 2011-с.8-12. жизнеспособными считаются новорождённые с весом от 500 граммов, а не от 1кг, как раньше. По европейской статистике, около 75% детей с экстремально низкой массой тела становятся полноценными членами общества. Ежегодно 5-7% детей в России рождаются недоношенными от общего числа новорожденных за год.(см. ПРИЛОЖЕНИЕ А)

Выхаживание недоношенных детей подразумевает организацию специального ухода, высокий уровень профессионализма сестринского персонала, использования высокотехнологичных методов.

Актуальность темы курсовой работы объясняется тем, что состояние здоровья детей, родившихся недоношенными, пути его улучшения - одна из ведущих проблем современной неонатологии и педиатрии. Переход на новые технологии выхаживания глубоко недоношенных детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, является одной из приоритетных задач, поставленных в январе 2012 года перед практическим здравоохранением, Правительством Российской Федерации согласно приказу Приказ Минздрава РФ №921 н-2012. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Неонатология». М.: Минздрав РФ, 2012-45с.

Методическое письмо Минздрава и Социального развития РФ №15-0/10/2-11336-2011. Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой массой тела при рождении. М.: Минздрав РФ, 2011-24с. МЗ РФ от 15.11.12. №921-н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю неонатология.» и в соответствии с методическим письмом Министерства Здравоохранения и социального развития РФ от 16 декабря 2011г. №15-0/10/2-11336 « Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой массой тела при рождении». В нашей стране на долю новорожденных с высокой степенью незрелости, родившихся с весом менее 1500 грамм, приходится более 90% неонатальной и до 50% младенческой смертности.

Низкая масса тела при рождении часто сочетается с повышенной заболеваемостью и функциональными нарушениями. Перинатальная патология организма недоношенного ребенка характеризуется значительно большей тяжестью, разнообразием и комплексностью нарушений. К специфической патологии недоношенных детей относится бронхолегочная дисплазия (БЛД), ретинопатия недоношенных (РН) и поражение ЦНС связанное с гипоксически-ишемическими и геморрагическими повреждениями мозга, существенно ухудшающими состояние ребенка в остром и отдаленном периодах.

Особого внимания заслуживает период первого года жизни ребенка, так как именно в этом возрасте наблюдается перестройка и интенсивное созревание важнейших функциональных систем, что создает повышенную вероятность развития многочисленных функциональных нарушений у детей из группы риска, а раннее корригирующее вмешательство на этом этапе может иметь принципиальное значение с точки зрения снижения неблагоприятных исходов среди этих детей.

Методы исследования:

Эмпирические методы;

Научно- методический анализ исследования.

Цель исследования: всестороннее исследование роли медицинской сестры детского отделения перинатального центра в выхаживании недоношенного ребенка с критически низким весом.

Задачи исследования:

1. Углубить и расширить уровень теоретической подготовки по исследуемой теме;

2. Изучить должностные обязанности медицинской сестры перинатального центра при организации ухода за недоношенными детьми;

3. Составить схему сестринского процесса.

4. Разработать подробно IV этап сестринского процесса: «реализация сестринского ухода» за недоношенными детьми;

Объект исследования: сестринский процесс в выхаживании детей с критически низким весом в перинатальном центре.

Предмет исследования: сестринский уход за детьми с критически низким весом в роддоме.

Структура курсовой работы: введение, две главы, включающие подразделы, заключение, список литературы и приложения. Объём курсовой работы 29 страниц.

1. Характеристика недоношенных детей

1.1 Понятие и классификация недоношенности

Согласно современному определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) недоношенным считается ребенок, родившийся со сроком гестации менее 37 недель, массой плода менее 2500 г. И ростом менее 45 см. Наиболее устойчивым критерием считается срок гестации; антропометрические показатели, в силу их значительной вариабельности, относятся к условным критериям недоношенности.

Для недоношенных детей характерен ряд клинических признаков, выраженность которых коррелирует со степенью недоношенности. Баранова А.А. Педиатрия. Национальное руководство./А.А. Баранова. - Москва/ГЭОТАР-Медиа. 2013,-768с.

Новорожденные с IV степенью недоношенности рождаются с тонкой морщинистой кожей, обильно покрытой сыровидной смазкой и пушковыми волосами (лануго).рр Кожные покровы имеют ярко-красный цвет (так называемая простая эритема), который бледнеет ко 2-3 неделе жизни. Подкожно-жировой слой отсутствует, телосложение ребенка непропорциональное (голова большая и составляет примерно 1/3 от длины тела, конечности относительно короткие). Живот большой, распластанный с явно заметным расхождением прямых мышц, пупок расположен в нижней части живота.

У глубоко недоношенных детей все роднички и швы черепа открыты, черепные кости податливые, мозговой череп преобладает над лицевым. Характерно недоразвитие ушных раковин, слабое развитие ногтей (ногтевые пластинки не доходят до кончиков пальцев), слабая пигментация сосков и околососковых кружков. Половые органы у недоношенных детей недоразвиты: у девочек отмечается зияние половой щели, у мальчиков - неопущение яичек в мошонку (крипторхизм).

Недоношенные дети, рожденные на сроке 33-34 недели гестации и позже, характеризуются большей зрелостью. Их внешний облик отличается розовым цветом кожных покровов, отсутствием пушка на лице и туловище, более пропорциональным телосложением (меньшей головой, более высоким расположением пупка и пр.). У недоношенных детей I-II степени сформированы изгибы ушных раковин, выражена пигментация сосков и околососковых кружков. У девочек большие половые губы практически полностью прикрывают половую щель; у мальчиков яички расположены у входа в мошонку.

Классификация недоношенности Шабалов Н.П. Неонатология./Н.П. Шабалов.2-е изд., -М.: СПб. Спец. Литература, т.2: Неонатология. Ч.2.2010.400с.(см. ПРИЛОЖЕНИЕ А).

С учетом обозначенных критериев (срока гестации, массы и длины тела) выделяют 4 степени недоношенности:

I степень недоношенности - родоразрешение происходит на сроке 36-37 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 2500-2001 г, длина - 45-41 см.

II степень недоношенности - родоразрешение происходит на сроке 32-35 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 2001-2500 г, длина - 40-36 см.

III степень недоношенности - родоразрешение происходит на сроке 31-28 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 1500-1001 г, длина - 35-30 см.

IV степень недоношенности - родоразрешение происходит ранее 28 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет менее 1000 г, длина - менее 30 см. В отношении таких детей используется термин «недоношенные с экстремально низкой массой тела».

Новорожденные с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) Прокопцева Н.Л. Патология недоношенных новорожденных./Н.Л. Прокопцева.Москва/Феникс,2013г.,387с.. Термин «экстремально низкая масса тела» определен, как вес при рождении менее 1000 г. Из всех новорожденных недоношенных такие дети - самые ранние по срокам беременности, их гестационный возраст - 26 недель и меньше. Почти 1 из 10 младенцев с низким весом при рождении имеют экстремально низкую массу тела. Выживание детей с ЭНМТ улучшилось с широко распространенным использованием сурфактантов, профилактическим применением глюкокортикостероидов, и совершенствованием методов лечения, которые понизили минимальный возраст жизнеспособности до 23 недель.

Увеличение частоты выживания младенцев с экстремально низкой массой тела при рождении, вызывает серьезное беспокойство у специалистов в связи с высоким риском развития у них отдаленных неблагоприятных неврологических результатов. Финские ученые решили оценить 5-летний результат нервно-психического развития у национального контингента младенцев с ЭНМТ.

Авторы исследования пришли к выводу, что частота тяжелой инвалидности у выживших младенцев с экстремально низким весом составляет приблизительно 20% и не имеет тенденции к уменьшению. В возрасте 5 лет только 25% таких детей не имеют существенных отличий в нервно-психическом развитии от доношенных детей, остальные же демонстрируют более низкие результаты Сахарова Е.С., Кешишян Е.С., Алямовская Г.А. Особенности психомоторного развития недоношенных новорожденных, с массой тела менее 1000г./Е.С. Сахарова.//Российский вестник перинатологии и педиатрии.2012.№4.с.20-24..

По мнению авторов, все беременные с высоким риском перинатальной патологии должны поступать на роды в перинатальные центры с последующим высококвалифицированным лечением и выхаживанием новорожденных.

Повышение качества выхаживания недоношенных новорожденных с экстремально низким весом - непростая задача, которая не потеряет своей актуальности в ближайшие десятилетия. Правила организации ухода при этом призваны сыграть не меньшую роль в достижении положительного результата, чем респираторная, инфузионная и другие виды, традиционно применяемой реанимационной и интенсивной терапии.

1.2 Причины недонашивания плода

Невынашивание, недонашивание беременности и преждевременные роды на современном этапе являются актуальным социальным вопросом, так как он непосредственно связан с уровнем здоровья населения. Невышивание - самопроизвольное прерывание беременности в различные сроки до 38 недель. Недонашивание - прерывание беременности в сроки от 28 до 37 недель (менее 259 дней). В последнее время значительно увеличилось количество детей, родившихся с различной патологией и низким весом. Щукина Е.Г., Соловьева С.Л. Самоорганизация системы «мать-дитя» под влиянием стресса./Е.Г. Щукина.//Мир психологии.2011.№4.с.15-17. Частота преждевременных родов в РФ определяет высокие показатели перинатальной заболеваемости и смертности Современный взгляд на условия выхаживания новорожденных/ред. Е.Н.Байбарина.5-е изд.М.:ООО «Эники»,2010.43с. (в большинстве случаев основная причина смертности новорожденных с весом менее 500 г -респираторный дистресс-синдром). Качественная первичная реанимационная помощь новорожденным, которая начинается в родильном зале с первых минут жизни и для некоторых младенцев продолжается в палате интенсивной терапии, приводит к снижению неонатальной смертности и улучшению отдаленных результатов психоневрологического и психомоторного развития.

У выживших недоношенных детей наблюдается значительно повышенная вероятность развития острого или хронического заболевания и различных неврологических нарушений в старшем возрасте. Эти факторы заставляют отнестись к эпидемиологии недоношенности как проблеме исключительной важности. Статистика свидетельствует о несоразмерно высоком количестве недоношенных детей в общем числе выживших новорождённых, которые страдают физической, интеллектуальной и эмоциональной неполноценностью. Недоношенность приводит к возникновению этических проблем, связанных со стоимостью и действенностью лечения, взаимоотношения в семье, затруднениями при обучении и дальнейшем трудоустройстве.

Различные патологические и биологические факторы могут быть ведущей причиной, предрасполагающим фоном и решающим моментом в возникновении недонашивания. Нередко имеет место сочетание нескольких факторов, причем, не всегда можно уточнить значение каждого из них в происхождении данных преждевременных родов.

В причинах недонашивания выделяют 3 группы факторов: Малышев С.Н. Патология беременности. Причины. /С.Н. Малышев.//Лечащий врач.2013.№37.с.34-44.

1. Социально-экономические факторы:

- отсутствие или недостаточность медицинской помощи;

- плохое питание беременной;

- неудовлетворительные жилищно-бытовые условия;

- профессиональные вредности, вредные привычки;

- нежеланная беременность у женщин, не состоящих в браке.

2. Социально-биологические факторы:

- Возраст матери (до 16 лет) и (старше 30 лет), а также возраст отца моложе 18 лет и старше 50 лет;

- отягощенный акушерский анамнез (количество предшествующих медицинских абортов, наличие спонтанных абортов, малый промежуток между родами);

- низкорослость, субтильность женщины.

3. Клинические факторы:

А) со стороны матери:

- хронические соматические и гинекологические заболевания, аномалии развития матки (двурогая матка), миома матки;

- эндокринные дисфункции (гиперфункция коры надпочечников, сахарный диабет, гипофункция яичников);

- патология беременности (отслойка и предлежание плаценты, длительный поздний гестоз, острые инфекционные заболевания во время беременности, инфицирование околоплодных вод);

- физические травмы (оперативные вмешательства, травмы живота) и нервные потрясения;

- иммунологический конфликт между беременной и ее плодом;

- плацентарная недостаточность.

Б) со стороны плода:

- внутриутробные инфекции;

- генетические и хромосомные болезни плода;

- аномалии развития, многоводие, многоплодная беременность неправильное положение плода;

- иммунологический конфликт между плодом и беременной.

Вышеперечисленные факторы значительно влияют на увеличении частоты случаев недоношенности и развитие дальнейшей патологии новорожденных.

1.3 Анатомо-физиологические особенности недоношенных детей

Недоношенность определяется не столько антропометрическими показателями, сколько морфофункциональной незрелостью жизненно важных органов и систем организма. Шабалов Н.П. Неонатология./Н.П. Шабалов.2-е изд., -М.: СПб. Спец. Литература, т.2: Неонатология. Ч.2.2010.400с.

Прокопцева Н.Л. Патология недоношенных новорожденных./Н.Л. Прокопцева.Москва/Феникс,2013г.,387с.

Характерными особенностями органов дыхания у недоношенных детей являются узость верхних дыхательных путей, высокое стояние диафрагмы, податливость грудной клетки, перпендикулярное расположение ребер относительно грудины. Данные морфологические особенности недоношенных детей обусловливают поверхностное, частое, ослабленное дыхание (40-70 в мин.), склонность к апноэ длительностью 5-10 секунд. Вследствие недоразвития эластической ткани легких, незрелости альвеол, сниженного содержания сурфактанта у недоношенных детей легко возникает синдром дыхательных расстройств (застойные пневмонии, респираторный дистресс-синдром).

Незрелость сердечно-сосудистой системы характеризуется лабильностью пульса, тахикардией 120-180 уд./мин., приглушенностью сердечных тонов, артериальной гипотонией (55-45/25-30 мм рт. ст.). При наличии врожденных пороков сердца (открытого Боталлова протока, открытого овального окна) могут выслушиваться шумы. Вследствие повышенной ломкости и проницаемости сосудистых стенок легко возникают кровоизлияния (подкожные, во внутренние органы, в мозг).

Морфологическими признаками незрелости ЦНС Яцык Г.В. Диагностика и комплексная реабилитация перинатальной патологии новорожденных детей./Г.В. Яцык.Москва, Союз педиатров России, 2015,-340с. у недоношенных детей служат слабая дифференцировка серого и белого вещества, сглаженность борозд мозга, неполная миелинизация нервных волокон, обедненная васкуляризация подкорковых зон. Мышечный тонус у недоношенных детей слабый, физиологические рефлексы и двигательная активность снижены, реакция на раздражители замедлена, терморегуляция нарушена, имеется склонность как к гипо-, так и гипертермии. Иванов Д.О. Нарушение теплового баланса у новорожденных детей/Д.О. Иванов//СПб. Ярославль. 2012.№5.С.43-45. В первые 2-3 недели у недоношенного ребенка могут возникать преходящий нистагм и косоглазие, тремор, вздрагивания, клонус стоп.

Также отмечается функциональная незрелость всех отделов желудочно-кишечного тракта и низкая ферментовыделительная активность. В связи с этим, учащаются срыгивания, развивается метеоризм, дисбактериоз. Желтуха у новорожденных с ЭНМТ выражена интенсивнее и сохраняется дольше, чем у доношенных новорожденных. Вследствие незрелости ферментных систем печени, повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера и бурного распада эритроцитов может легко развиваться билирубиновая энцефалопатия.

Функциональная незрелость почек приводит к изменению электролитного баланса (гипокальциемии, гипомагниемии, гипернатриемии, гиперкалиемии), декомпенсированному метаболическому ацидозу, склонности к возникновению отеков и быстрому обезвоживанию при неадекватном уходе.

Деятельность эндокринной системы характеризуется задержкой становления циркадного ритма выделения гормонов, быстрым истощением желез. У недоношенных детей, особенно с низкой массой тела при рождении, отмечается низкий синтез катехоламинов, часто развивается транзиторный гипотиреоз, в первые дни жизни редко проявляется половой криз (физиологический мастит, физиологический вульвовагинит у девочек).

Более быстрыми темпами развивается ранняя анемия, имеется повышенный риск развития септицемии (сепсиса) и септикопиемии (гнойного менингита, остеомиелита, язвенно-некротического энтероколита).

В течение первого года жизни нарастание массы и длины тела у недоношенных новорожденных с весом при рождении от 500 г, происходит очень интенсивно. Однако, по антропометрическим показателям такие дети догоняют рожденных в срок сверстников только к 2-3 годам (иногда к 5-6 годам). Отставание в психомоторном и речевом развитии зависит от степени недоношенности и сопутствующей патологии. При благоприятном сценарии развития недоношенного ребенка, выравнивание происходит на 2-м году жизни.

Дальнейшее физическое и психомоторное развитие недоношенных детей может идти наравне со сверстниками или запаздывать.

Среди недоношенных детей чаще, чем среди доношенных сверстников встречаются неврологические нарушения: Рыбакова Н.А. Реабилитация детей первого года жизни с поражением центральной нервной системы./Н.А. Рыбакова.//Медицинская сестра.2011.№12.с.28-31. астено-вегетативный синдром, гидроцефалия, судорожный синдром, вегето-сосудистая дистония, детский церебральный паралич, гиперактивность, функциональная дислалия либо дизартрия. Почти у трети детей обнаруживается патология органа зрения - близорукость и астигматизм различной степени выраженности, глаукома, косоглазие, отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва. Недоношенные дети склонны к частым повторным ОРВИ, отитам, на фоне чего может развиваться тугоухость.

Таким образом, после изучения ряда литературы по данной теме можно прийти к выводу, что совокупность различных неблагоприятных социальных и биологических факторов в жизни будущей матери приводит к увеличению смертности и заболеваемости недоношенных новорожденных, тем самым являясь актуальной демографической проблемой в стране.

2. Сестринский уход за недоношенными новорожденными детьми с критически низким весом

2.1 Важнейшие аспекты сестринского ухода за недоношенными новорожденными детьми с критически низким весом

Самыми важными аспектами сестринского ухода за недоношенными новорожденными детьми являются:

I. Обеспечение максимального наблюдения при минимуме манипуляций-достигается непрерывным мониторным контролем, который позволяет избежать лишнего контакта с ребенком, уменьшая риск его инфицирования.

II. Пульсоксиметрия- удобный неинвазивный метод мониторинга, дающий непрерывную информацию о насыщении гемоглобина кислородом (SpO2) и частоте пульса. Он используется для оценки и контроля за оксигенацией, профилактики гипоксии, оценки влияния процедур на оксигенацию, оценки тяжести апноэ (см. ПРИЛОЖЕНИЕ Г)

Манипуляция: Проведение пульсоксиметрии. ГОСТ Р 52623.3-2015. Технологии выполнения простых медицинских услуг. Манипуляции сестринского ухода. Введ.2016.03.01. М.: Стандартинформ, 2015-205с.

Яцык Г.В. Диагностика и комплексная реабилитация перинатальной патологии новорожденных детей./Г.В. Яцык.Москва, Союз педиатров России, 2015,-340с.

Требования к проведению манипуляции: иметь навыки выполнения данной процедуры; использование перчаток.

Место измерения: стопа (постдуктальное измерение);

Время измерения- 2 минуты;

Алгоритм:

1. Подготовить оснащение: пульсоксиметр с неонатальным датчиком, позволяющий измерять сатурацию с погрешностью 2-4%; Документация: история развития ребенка.

2. Датчик пульсоксиметра надеть на стопу новорожденного, закрепить;

подключить пульсоксиметр к сети, провести измерение SpO2 в течение 2 минут, показатели зафиксировать в документацию;

3. Снять датчик пульсоксиметра со стопы ребенка, обработать раствором антисептика.

Непосредственно после рождения нормальные показатели уровня О2 в крови у детей с ЭНМТ колеблются между 40 и 60%, достигая 50-80% на 5-й минуте жизни и должны составлять не менеее 85% к 10-й минуте жизни. Шайтор В.М. Неотложная Неонатология. Руководство для врачей./В.М. Широрогова А.В. Организация работы отделения патологии новорожденных./А.В. Широрогова.//Медицинская сестра.2015.№15.с.6-8.Допустимые колебания SpO2 у новорожденных с экстремально низким весом с 10-й минуты жизни составляют 85-93%, что снижает риск развития ретинопатии и бронхолегочной дисплазии.

При нахождении показателей, определенных у ребенка за пределами указанных значений следует изменять (увеличивать или снижать) концентрацию дополнительного кислорода ступенчато на 10-20% каждую последующую минуту, следуя указаниям врача.

Важно обязательно менять места прикрепления датчика, для исключения развития пролежней и нарушения кровообращения.

III. Измерение А/Д - требуется для оценки стабильности гемодинамики ребенка, так как у недоношенных новорожденных с экстремально низким весом артериальное давление несколько ниже, чем у доношенных детей, а артериальная гипотония может сопровождаться повышенным внутричерепным давлением, что может привести к кровоизлиянию в мозг Яцык Г.В. Диагностика и комплексная реабилитация перинатальной патологии новорожденных детей./Г.В. Яцык.Москва, Союз педиатров России, 2015,-340с..

Манипуляция: Проведение измерения А\Д новорожденному. ГОСТ Р 52623.3-2015. Технологии выполнения простых медицинских услуг. Манипуляции сестринского ухода. Введ.2016.03.01. М.: Стандартинформ, 2015-205с.

Условия проведения: стационарные

Требования к проведению: навыки выполнения данной манипуляции, использование перчаток во время процедуры.

Для измерения А/ Д новорожденным используют специальные (одноразовые) узкие манжетки.

Алгоритм действия:

1. Уложить ребенка. Руку младенца уложить в расслабленном состоянии на опору ладонью кверху;

2. Наложить манжету на плечо на 2 см выше локтевого сгиба так, чтобы между нею и поверхностью плеча смог пройти указательный палец; соединить с трубкой тонометра;

Накачать резиновым баллончиком воздух в манжетку до цифр на 20-30 миллиметров ртутного столба, выше возрастной нормы;
Начать постепенно выпускать воздух из манжетки с помощью винта, зафиксировать цифру на шкале в момент появления пульса(А\Д макс. или систолическое);

3. Продолжать выпускать воздух из манжетки, зафиксировать цифру на шкале в момент исчезновения пульса (А\Д минимальное или диастолическое). Сравнить с возрастной нормой: у доношенных новорожденых А\Дmax=70-75 мм.рт. ст., А\Дmin=1/2-2/3 от А\Дmax. У недоношенных с экстремально низким весом, в связи с их функциональной незрелостью, А\Д несколько ниже, так А\Дmax=45 мм.рт.ст., А\Д min=25 мм.рт.ст.

Показатели записать в историю развития ребенка.

При наблюдении за дыханием новорожденного - важно уметь определять частоту, глубину, ритм дыхательных движений и тип дыхания. У детей раннего возраста дыхание поверхностное, тип дыхания у новорожденных - брюшной, а у недоношенных с экстремально низким весом дыхание затруднено, из-за незрелости легких и недостатка в них сурфактанта часто возникает апноэ.

Обеспечение адекватного температурного режима Иванов Д.О. Нарушение теплового баланса у новорожденных детей/Д.О. Иванов//СПб. Ярославль. 2012.№5.С.43-45. для недоношенных новорожденных с низким весом является не только частью ухода, но и рассматривается как компонент интенсивной терапии. Переохлаждение или перегрев ребенка сами по себе могут привести к развитию осложнений, угрожающих его жизни. Контроль за поддержанием адекватного температурного режима всецело лежит на медицинской сестре.

Обязательный компонент всех мероприятий интенсивного ухода - профилактика инфекционных осложнений Широрогова А.В. Организация работы отделения патологии новорожденных./А.В. Широрогова.//Медицинская сестра.2015.№15.с.6-8.. Недоношенные дети, находящиеся в критическом состоянии, чрезвычайно подвержены восприятию инфекции. Иммунологическая реактивность новорожденного ребенка во многом зависит от иммунного состояния матери. Установлено, что оптимальным сроком переноса антител от матери к плоду является отрезок времени между 16 и 35 неделями беременности, однако наиболее массивный переход антител отмечается при сроке 32-35 недель. Поэтому у глубоко недоношенных детей титр антител очень низкий. Значит все, что соприкасается с новорожденным должно быть стерильным, а расходный материал и предметы ухода - одноразовыми.

Медицинская сестра должна в полном объеме владеть техникой обработки всей следящей, выхаживающей и наркозно-дыхательной аппаратуры, соблюдать правила асептики и антисептики, здесь нельзя пренебрегать ни одним этапом и строго выполнять все инструкции. От слаженной работы всего коллектива зависит результат выхаживания и дальнейший прогноз.

Для успешного выхаживания недоношенного ребенка нередко самым главным является организация и осуществление оптимальных и комфортных условий.

Попадая в стационар, недоношенные дети часто оторваны от родителей, подвержены большому количеству лечебных процедур, сильным внешним раздражителям. Конечно, мы не можем утверждать, что будущее недоношенного ребенка зависит только от медицинского персонала. Но от медицинской сестры, участвующей в процессе выхаживания недоношенного ребенка, от ее квалификации, уверенности, личных качеств зависит то, как быстро сумеет он адаптироваться к новым условиям жизни и насколько гладко пройдет этот процесс адаптации, сможет ли недоношенный ребенок избежать тяжелых последствий в ближайшем и отдаленном будущем.

2.1.1 Особенности выхаживания и развивающий уход

Профилактика гипотермии является одним из ключевых элементов выхаживания недоношенных новорожденных с экстремально низким весом. При ожидающихся преждевременных родах температура в родзале должна составлять 26-28⁰С. Основные мероприятия по обеспечению тепловой защиты проводятся в первые 30 сек. жизни в рамках начальных мероприятий первичной помощи новорожденному. Володин Н.Н. Неонатология. Национальное руководство./Н.Н Володин. Москва/ГЭОТАР-Медиа. 2014,-367с. При профилактике гипотермии у детей с ЭНМТ поверхность головы защищается от теплопотери пеленкой или шапочкой, на остаток пуповины накладывается зажим, обработка остатка пуповины проводится в отделении интенсивной терапии.

Для контроля эффективности проводимых мероприятий всем недоношенным детям рекомендуется проводить непрерывный мониторинг температуры тела, а также фиксировать её при поступлении в блок интенсивной терапии.

Профилактика гипотермии у новорожденных, родившихся на сроке гестации менее 27 недель предусматривает обязательное использование пластиковой пленки. Техника её использования может различаться в зависимости от типа приспособлений при условии соблюдения общих принципов:

- Используется термоустойчивый пластик пищевого класса

- Обсушивание кожи ребенка после рождения не проводится

- Туловище ребенка полностью герметично оборачивается в пленку после проведения первичного туалета, заранее стерильными ножницами вырезается отверстие для головы ребенка

- Поверхность головы новорожденного дополнительно защищается пеленкой или шапочкой

- Датчик пульсоксиметра присоединяется к правому запястью ребенка до помещения в пленку.

- Все дальнейшие манипуляции, включая аускультацию, катетеризацию пупочных сосудов и пр. выполняются с минимальным нарушением целостности пленки. Транспортировка новорожденного из род.зала в блок интенсивной терапии проводится в пленке, в транспортном инкубаторе (кювезе) не менее чем двумя мед. работниками.

- Особое внимание следует уделять непрерывности поддержания остаточного давления в конце выдоха во время транспортировки. Далее новорожденного помещают в кювез для дальнейшего выхаживания и интенсивной терапии.

2.1.2 Выхаживание в кювезе

Кювез Малышева Р.А. Гигиенический режим палат и инкубаторов для недоношенных детей./Р.А. Малышева.//Вопросы охраны материнства и детства.2011.№23.с.84-86. - аппарат, внутри которого автоматически поддерживается определенная температура, влажность, уровень О2, давление, необходимые новорожденному. Оптимальный температурный режим- такой режим при котором у ребенка удается поддерживать ректальную температуру в пределах 36,6-37,1С.Влажность воздуха в кювезе в 1 сутки должна составлять 80-90%,а в последующие-50-60%. Уровень оксигенации врач подбирает индивидуально, обеспечивая такую концентрацию О2, при которой исчезают признаки гипоксемии (цианоз кожных покровов и слизистых, снижение двигательной активности, брадипноэ и апноэ).

Независимо от тяжести состояния ребенка, необходимо поддерживать физиологическую флексию при помощи специальных приспособлений («гнезда», валики) (см. ПРИЛОЖЕНИЕ Б). Рекомендуется изменять положение тела ребенка каждые 3 часа, стенки гнезда должны формировать опору голове и конечностям. В положении на боку и на спине ось позвоночника должна совпадать с направлением взгляда новорожденного. Положение ребенка на животе экономично с точки зрения энергозатрат, и может быть полезным для профилактики обструктивного апноэ и гастроэзофагеального рефлюкса.

Современный взгляд на условия выхаживания новорожденных/ред. Е.Н.Байбарина.5-е изд.М.:ООО «Эники»,2010.43с.Контакт «кожа к коже» по методу кенгуру обеспечивает быстрое и полноценное согревание ребенка без применения дополнительных источников тепла. Более высокая степень термостабильности достигается положением тела на животе. Инкубатор, весы, пеленки и др. подлежат предварительному нагреву до контакта с кожей ребенка. Для контроля оксигенации предпочтителен неинвазивный мониторинг SpO2.

Количество болевых раздражителей должно быть сведено к необходимому минимуму. Предпочтение отдается малотравматичным методикам забора крови (из венозного\артериального катетера). Контакт с ребенком должен быть бережным и минимальным. Флексорное положение нужно поддерживать постоянно, в том числе и во время перемещений тела ребенка. Между процедурами рекомендуются периоды покоя.

Приглушенное общее освещение рекомендуется всегда, когда это возможно. В течение первых 4-6 недель жизни кювез должен быть сверху покрыт тканевым покрывалом. Глаза ребенка во время манипуляций должны защищаться от прямого яркого света индивидуальной салфеткой. Для манипуляций используется локальное освещение. Дискуссии, прием/сдача дежурств должны быть вынесены за пределы палаты. Активные и тяжелобольные новорожденные должны быть территориально разделены. Реакция мед. сестры на звук тревожного сигнала спец. аппаратуры должна быть быстрой и своевременной. В дальнейшем, при улучшении общего состояния ребенка по разрешению врача используется метод «кенгуру» для поддержания тесного физического и эмоционального контакта ребенка с родителями.

2.2 Метод «Кенгуру»

недоношенный дети медицинский кенгуру

Метод Кенгуру или контакт «кожа к коже»- естественный тип взаимодействия матери и ребенка. Исследование этого метода сосредоточено на вопросах его безопасности и эффективности при выхаживании недоношенных новорожденных, чей гестационный возраст менее 35 недель и недоношенных с ЭНМТ, родившихся на сроке менее 28 недель.

Впервые метод кенгуру стали использовать в Колумбии около 30 лет назад, когда из-за недостатка инкубаторов педиатры Эдгар Рей и Гектор Мартинец попытались использовать тепло материнского тела для предотвращения смертности новорожденных от переохлаждения. Изначально метод использовали в зонах военных конфликтов, в госпиталях и лагерях беженцев, где не было необходимой аппаратуры для выхаживания новорожденных. Метод кенгуру дал хорошие результаты, особенно при спасении детей с весом менее 1000г. В России данный метод практикуется с 2011 года, он рекомендован в официальных документах для использования в работе врачей родильных домов и перинатальных центров. Из методического письма Методическое письмо Минздрава и Социального развития РФ №15-0/10/2-11336-2011. Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой массой тела при рождении. М.: Минздрав РФ, 2011-с. 15-20. Министерства Здравоохранения и Социального развития РФ от 16 декабря 2011 г. № 15-0/10/2-11336. «Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой массой тела при рождении» ниже приведены выдержки:

Контакт «кожа к коже» по методу кенгуру обеспечивает быстрое и полноценное согревание ребенка без применения дополнительных источников тепла (см. ПРИЛОЖЕНИЕ В).

Более высокая степень термостабильности ребенка достигается положением тела (фиксация положения на животе).

Преимущества данного метода Фомина Н.В., Цибулькин Э.К., Федорова Л.А. Технология улучшения качества жизни глубоконедоношенных детей. Перспективы развития./Н.В. Фомина.//Детская больница. Ижевск. 2010. №3.с.8-10.

Добряков И.В. Перинатальная психология./И.В. Добряков. Ростов/СПб.2011,-272с.:

Для мед. учреждений: возможность проведения обучения родителей во время осуществления данного метода, а также сокращение времени пребывания детей в стационарах, что снижает расходы на мед. обслуживание. Также повышается уровень доверия и взаимодействия родителей с мед. персоналом отделений новорожденных.

Для общества в целом: метод кенгуру способствует снижению заболеваемости и смертности детей в первые месяцы жизни.

Для родителей:

- Применение данного метода повышает чувство ответственности, самооценку и уверенность родителей в том, что они в силах помочь своему ребенку, укрепляет их духовную связь с ребенком.

- Эффект мягкой стимуляции всех органов чувств ребенка: поглаживания, прикосновения матери, сердцебиение матери и запах грудного молока матери, стимуляция чувства равновесия, ощущения положения тела в пространстве.

- Уменьшается восприятие боли настолько, что ребенок может практически не реагировать на прокол при взятии анализа крови.

Практика данного метода основывается на следующих принципах:

-положение ребенка (располагается на груди матери вертикально, без одежды);

-питание (грудное молоко);

-время выписки (ранняя выписка из стационара).

Было исследовано, что у детей, которых в течение 3 часов непрерывно носили на руках, не наблюдалось апноэ, брадикардия, такие дети лучше прибавляли в весе за сутки, лучше росли и лучше сохраняли t (0С) тела, по сравнению с детьми, которые выхаживались в кювезах без использования метода Кенгуру. Более того, исследования показали, что в семьях, где применялся данный метод, улучшился семейный микроклимат, матери были более нежными в обращении с детьми, а их дети отличались более высоким уровнем психомоторного развития.

Противопоказания использования метода Кенгуру: Яцык Г.В. Диагностика и комплексная реабилитация перинатальной патологии новорожденных детей./Г.В. Яцык.Москва, Союз педиатров России, 2015,-340с.

- Тяжелый сепсис

- Свежие внутричерепные кровоизлияния 3-4 степени

- Потребность в дыхании кислородом с концентрацией более 40%.

- Сложная фиксация венозного/артериального катетера.

Применение метода допускается только после стабилизации состояния и с разрешения врача. Новорожденного можно прикладывать к груди, для стимуляции рефлекса сосания и улучшения лактации матери. Не является препятствием аппаратная ИВЛ, если концентрация кислорода не более 40 %, и частота циклов не более 25. При проведении сеанса с вентилируемым пациентом необходимо предельное внимание и готовность к оказанию экстренной помощи. Сам сеанс длится около 3-4 часов, это необходимо, чтобы ребенок полностью адаптировался. Во время первого сеанса требуется присутствие мед. сестры для контроля состояния ребенка, кислород можно подавать ч/з маску или носовые канюли.

В течение последних 30 лет, научные исследования, проведенные в разных странах, не выявили ни одного факта, когда бы применение метода кенгуру причинило какой-либо вред ребенку. Дегтярев Т.И. Неонатология / Т.И. Дегтярев // Метод кенгуру в при реабилитации недоношенных новорожденных.Режим доступа:http:// doctorspb.ru/article/n/method- kangooroo -pri- reabilitacii-nedonoshennyh-novorozhdennyh.

Таким образом, применение метода кенгуру в современной неонатологии внесло немалый вклад в развитие выхаживания недоношенных (особенно маловесных) новорожденных, во всем мире, в том числе и в нашей стране, что позволяет современной педиатрии выйти на более высокий уровень развития.

Заключение

В настоящее время, эффективная интенсивная терапия и успешное выхаживание детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении являются одними из наиболее сложных медицинских задач, решение которых требует адекватного лекарственного обеспечения и хорошей технической оснащенности лечебно-профилактических учреждений, высокой профессиональной квалификации врачебного и среднего медицинского персонала, наличия трехуровневой системы перинатальной помощи.

На сегодняшний день недостаточно изучены факторы, определяющие рождение и формирование здоровья у глубоко недоношенных детей, что требует дальнейшего их уточнения. Статистический учёт причин смертности и заболеваемости глубоко недоношенных детей на этапах медицинского обслуживания не отражает социально-экономический статус семьи в современных условиях в России. В практическом здравоохранении возникают трудности с ведением недоношенных детей участковыми педиатрическими медицинскими сестрами по вопросам вскармливания, прививок, реабилитационных мероприятий, что требует совершенствования системы медицинского обслуживания данного контингента детей, начиная с раннего возраста.

Социально-экономические, биологические, медицинские факторы, как в отношении ребёнка, матери и его семьи могут быть управляемыми и не управляемыми, способствующими сохранению здоровья на первом году жизни, что важно учитывать для своевременной и индивидуальной профилактики, реабилитационных и диспансерных мероприятий на этапах медицинского обслуживания.

ВЫВОДЫ:

Всестороннее исследование роли медицинской сестры детского отделения перинатального центра в выхаживании недоношенного ребенка с критически низким весом обуславливает следующие этапы:

Выполнены все задачи исследования:

1. Углублен и расширен уровень теоретической подготовки по исследуемой теме;

2. Изучены должностные обязанности медицинской сестры перинатального центра при организации ухода за недоношенными детьми;

3. Составлена схема сестринского процесса.

4. Разработана реализация сестринского ухода за недоношенными новорожденными;

РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Постоянно повышать уровень теоретической подготовки по исследуемой теме;

2. Знать должностные обязанности медицинской сестры перинатального центра по всем этапам выхаживания;

3. Разрабатывать и тщательно выполнять все этапы сестринского процесса по уходу за недоношенными новорожденными.

Список литературы

1. Приказ Минздрава РФ №345-1997. О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничной инфекции в акушерских стационарах. М.: Минздрав РФ, 1997. 34 с.

2. Приказ Минздрава РФ №921 н-2012. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Неонатология». М.: Минздрав РФ, 2012-45с.

3. Приказ Федерального агенства по техническому регулированию и метрологии Российской Федерации №199-ст-2015. Об утверждении национального стандарта ГОСТ Р 52623.3-2015. Технологии выполнения простых медицинских услуг. Манипуляции сестринского ухода. Введ.2016.03.01. М.: Стандартинформ, 2015-205с.

4. Методическое письмо Минздрава и Социального развития РФ №15-0/10/2-11336-2011. Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой массой тела при рождении. М.: Минздрав РФ, 2011-с.8-12.

5. Баранова А.А. Педиатрия. Национальное руководство./А.А. Баранова. -Москва/ГЭОТАР-Медиа. 2013, 768 с.

6. Володин Н.Н. Неонатология. Национальное руководство./Н.Н Володин. Москва/ГЭОТАР-Медиа. 2014, 367 с.

7. Добряков И.В. Перинатальная психология./И.В. Добряков. Ростов/СПб.2011, 272 с.

8. Зелинская Д.И. Роль медсестры в реализации программы поддержки грудного вскармливания/Д.И. Зелинская//Медицинская сестра. 2015. №1. С. 35-37.

9. Иванов Д.О. Нарушение теплового баланса у новорожденных детей/Д.О. Иванов//СПб. Ярославль. 2012. №5. С. 43-45.

10. Малышева Р.А. Гигиенический режим палат и инкубаторов для недоношенных детей./Р.А. Малышева.//Вопросы охраны материнства и детства. 2011. №23. с. 84-86.

11. Намазова-Баранова Л.С. Принципы этапного выхаживания недоношенных детей./Л.С. Намазова-Баранова.//Вопросы современной педиатрии. 2013. №11. с. 67-70.

12. Нуждина Г.Н. Роль медицинской сестры педиатрического участка в формировании здоровья детей/Г.Н. Нуждина.//Медицинская сестра. 2011. №8. с. 9-13.

13. Прокопцева Н.Л. Патология недоношенных новорожденных./Н.Л. Прокопцева.Москва/Феникс, 2013г., 387 с.

14. Рыбакова Н.А. Реабилитация детей первого года жизни с поражением центральной нервной системы./Н.А. Рыбакова.//Медицинская сестра. 2011. №12. с. 28-31.

15. Сахарова Е.С., Кешишян Е.С., Алямовская Г.А. Особенности психомоторного развития недоношенных новорожденных, с массой тела менее 1000г./Е.С. Сахарова.//Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2012. №4. с. 20-24.

16. Современный взгляд на условия выхаживания новорожденных/ред. Е.Н.Байбарина. 5-е изд. М.: ООО «Эники», 2010. 43 с.

17. Сорокина Н.Ю. Сестринский процесс в палатах «Мать и дитя» родильного дома./Н.Ю. Сорокина.//Медицинская сестра. 2012. №7. с. 34-37.

18. Фомина Н.В., Цибулькин Э.К., Федорова Л.А. Технология улучшения качества жизни глубоконедоношенных детей. Перспективы развития./Н.В. Фомина.//Детская больница. Ижевск. 2010. №3. с. 8-10.

19. Хазанов А.И. Выхаживание недоношенных детей./А.И. Хазанов.Ставрополь/Медицина. 2013, 357 с.

20. Шабалов Н.П. Неонатология./Н.П. Шабалов.2-е изд., М.: СПб. Спец. Литература, т.2: Неонатология. Ч.2. 2010. 400 с.

21. Шайтор В.М. Неотложная Неонатология. Руководство для врачей./В.М. Широрогова А.В. Организация работы отделения патологии новорожденных./А.В. Широрогова.//Медицинская сестра. 2015. №15. с. 6-8.

22. Шайтор А.М. Неонатология. Учебное пособие./А.М. Шайтор. Санкт-Петербург, Феникс, 2016. 150 с.

23. Щукина Е.Г., Соловьева С.Л. Самоорганизация системы «мать-дитя» под влиянием стресса./Е.Г. Щукина.//Мир психологии. 2011. №4. с. 15-17.

24. Яцык Г.В. Особенности пищеварительной системы у недоношенных детей./Г.В. Яцык. Москва, Союз педиатров России, 2015, 220 с.

25. Яцык Г.В. Диагностика и комплексная реабилитация перинатальной патологии новорожденных детей./Г.В. Яцык.Москва, Союз педиатров России, 2015, 340 с.

26. Дегтярев Т.И. Неонатология / Т.И. Дегтярев // Метод кенгуру в при реабилитации недоношенных новорожденных. Режим доступа:http:// doctorspb.ru/article/n/method- kangooroo -pri- reabilitacii-nedonoshennyh-novorozhdennyh.

Размещено на Allbest.ru

...