Лечение отита среднего уха

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Общие сведения

отит гнойный заболевание

Ф.И.О:

Возраст: 24

Профессия: Инженер

Адрес: г. Москва

Дата поступления в клинику: 14.10.2014

Жалобы

14.10.2014.На состояние ЛОР-органов предъявляет жалобы на обильное слизисто-гнойной отделяемое из правого уха, умеренную боль в правом ухе, повышение температуры тела до 37,5 С^о , снижением слуха на правом ухе. На состояние других органов и систем жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания

Анамнез субъективный: Считает себя больным с детства, примерно с 3 лет, когда впервые перенес правосторонний острый гнойный отит среднего уха. В течение последующих 7 лет наблюдались повторные, периодические возникновения правостороннего острого гнойного отита среднего уха.

В 11 лет был диагностирован правосторонний хронический гнойный мезотимпанит. С периодическими обострениями в течении 13 лет.

Последнее обострение возникло 3 года назад. Был госпитализирован в ГКБ 4.

Настоящее ухудшение состояния возникло после перенесенного ОРВИ от 02.10.14 до 07.10.14. 08.10.14 почувствовал боль в правом ухе, тогда же возникло слизисто-гнойное отделяемое из правого уха. Обратился в поликлинику по месту жительства. Было назначено лечение данцил по 10 капель в пораженное ухо 2 раза в сутки, супракс по 200 мг 2 раза в сутки.

Анамнез объективный

Анамнез жизни

Образование: высшее

Профессия: инженер.

Условия труда: Условия труда удовлетворительные, профессиональных вредностей нет

Семейное положение: не женат

Бытовые условия: удовлетворительные, проживает с родителями в двухкомнатной квартире, питание регулярное, полноценное.

Вредные привычки: употребление наркотиков, токсикоманию, курение, употребление алкоголя - отрицает.

Лекарственная непереносимость: отрицает

Аллергоанамнез: непереносимость отдельных пищевых продуктов, бронхиальную астму, отек Квинке, экзему, аллергический ринит отрицает.

Эпиданамнез: не отягощен

Перенесенные инфекционные заболевания: туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит, ВИЧ - отрицает.

Перенесенные операции: отрицает

Наследственный анамнез: не отягощен

Заболевание других органов и систем: отрицает

Настоящее состояние

Общее состояние: удолетворительное

Положение больной: активное

Телосложение нормостеническое

Питание нормальное

Кожные покровы и слизистые оболочки:

Жалобы: не предъявляет

Осмотр: бледно - розовой окраски. Пигментаций, высыпаний, телеангиэктазий, рубцов, трофических изменений - нет.

Подкожная жировая клетчатка.

Осмотр: Степень развития умеренная, локального отложения жира нет.

Пальпация: Отеки отсутствуют, пастозность отсутствует.

Лимфатические узлы:

Пальпация: Пальпируются заушные лимфоузлы увеличенные, болезненные, твердой консистенции, подвижны, не спаяны с окружающими тканями и между собой. Подчелюстные лимфоузлы, не увеличены, округлой формы, безболезненны, твердой консистенции, подвижны, не спаяны с окружающими тканями и между собой.

Затылочные, задние шейные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Нервная система;

Жалобы: не предъявляет

Осмотр: Сознание ясное. Менингеальная и очаговая симптоматика отсутствует. Функции черепных нервов: Visus D= 1,0, S= 1,0. Диплопия и птоз - отсутствует. Объем движения глазных яблок не нарушен. Реакция зрачков на свет сохранена. Носогубные складки при оскале зубов симметричны, положение языка по центру.

Состояние психики

Осмотр: Ориентирован в месте, времени и ситуации, интеллект соответству3ет возрасту.

Мышечная система:

Жалобы: не предъявляет

Осмотр: Степень развития мышечной системы умеренная

Пальпация: Тонус нормальный, безболезненны при пальпации и движении.

Костная система:

Жалоб: не предъявляет

Осмотр: кости не деформированы, не искривлены, утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек» отсутствует

Пальпация: безболезненность

Перкуссия: безболезненность

Суставы:

Жалобы: не предъявляет

Осмотр: суставы нормальной конфигурации, не деформированы, без припухлости, кожа над суставами не гиперемирована

Пальпация: локальная температура кожи над суставами не повышена безболезненна

Объем активных и пассивных движений свободный.

Органы кровообращения;

Жалобы: отсутствуют

Аускультация:

Тоны звучные, ритмичные, шум трения перикарда не выслушивается.

АД - 120\70 мм.рт.ст.

Пульс: 65 в мин.

Органы дыхания;

Жалобы: отсутствуют

Осмотр: ЧДД 16

Перкуссия: перкуторный звук ясный легочный

Аускультативно: над поверхностью легких дыхание везикулярное, шума трения плевры нет.

Органы пищеварения:

Пальпация поверхностная:

Безболезненная, напряжение мышц брюшной стенки отсутствуют, увеличенные внутренние органы не пальпируются, опухолевые образования не пальпируются.

Глубокая пальпация:

Сигмовидная кишка цилиндрической формы, гладкая, безболезненная.

Слепая кишка цилиндрической формы, гладкая, урчащая, безболезненная, умеренно подвижная.

Стул нерегулярный, кал оформленный. Физиологические отправления в туалет.

Печень:

Жалобы: нет

Осмотр: выбухание и пульсации в области печени нет.

Перкуссия: Печень не увеличена, размеры по Курлову 9*8*7 см.

Пальпация: нижний край печени заостренный, безболезненный, поверхность гладкая.

Селезенка:

Жалобы: отсутствуют

Перкуссия: размеры селезенки 6*8.

Пальпация: не пальпируется.

Мочеполовая система:

Жалобы: не предъявляет

Дизурические расстройства отсутствуют.

Перкуссия: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система;

Жалобы: отсутствуют

Увеличение или уменьшение массы тела, жажда, чувство голода, ощущения жара, ознобы, мышечная слабость, блеск глаз отсутствуют.

Осмотр: Область шеи не изменена. Глазные симптомы отсутствуют

Пальпация: Щитовидная железа не увеличена, мягкоэластической консистенции, поверхность гладкая, узловатые образования отсутствуют, безболезненная.

Исследование ЛОР органов.

Нос и околоносовые пазухи.

Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва, место выхода n. infraorbitalis на пердней стенки вернечелюстных пазух безболезненны.

При передней риноскопии вход в нос свободный носовая перегородка не смещена, расположена по средней линии.

Правая половина носа - слизистая розового цвета, влажная, блестящая, не отечная, носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное, отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено.

Левая половина носа - слизистая розового цвета, влажная, блестящая, не отечная, носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное, отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено.

Носоглотка.

Эпифарингоскопия. Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Задние концы носовых раковин не гипертрофированы. Устья слуховых труб хорошо дифференцированны, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не увеличены. Отделяемое в задних носовых ходах отсутствует.

Ороскопия. Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков слюнных желез отчетливо видны. Зубы не санированы, сохранены полностью. Зубной кариес, пародонтоз и периодонтит отсутствует. Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.

Ротоглотка.

Мезофарингоскопия. Слизистая оболочка розовая, блестящая, влажная. Небные дужки контурируются. влажные, чистые, розовые, миндалины за дужками, с гладкой поверхностью, лакуны не расширены, без патологического секрета при надавливании. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань не изменена. Глоточный рефлекс повышен, мягкое небо симметрично и подвижно.

Гортаноглотка

Гипофарингоскопия. Стенки глотки симметричны. Слюнные «озера», инородные тела отсутствуют. Язычная миндалина размером 18*19мм. Поверхность языка над миндалиной бугристая. Ямки надгортанника свободны.

Гортань.

Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. При непрямой ларингоскопии слизистая надгортанника розового цвета, влажная и чистая. Истинные голосовые связки серого цвета, не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью. Подсвязочное пространство свободно. Дыхание не нарушено. Голос глухой.

Левое ухо :

Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка ушной раковины и козелка - безболезненна. Наружный слуховой проход - узкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета, с перламутровым оттенком, стянута. Короткий отросток и рукоятка молоточка, передние и задние складки хорошо различимы. Световой конус также хорошо виден. Изменений при отоскопии не отмечается. Перфорации барабанной перепонки не обнаружено. Полипы и грануляции отсутствуют. Проходимость слуховой трубы не нарушена.

Правое ухо :

Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка ушной раковины и козелка - безболезненна. Наружный слуховой проход - широкий, содержит умеренное количество слзисто - гнойного отделяемого. После туалета наружного слухового прохода обнажается барабанная перепонка гиперемирована, световой конус отсутствует.. Перфорации барабанной перепонки в ее ненатянутой части, округлой формы, дефект тотальный, локализуется в среднем отделе, по типу некраевой перфорации. Умеренное количество слизисто-гнойного отделяемого. Обнажается стенка промонториума с утолщённой слизистой оболочкой, полипами и грануляциями. Проходимость слуховой трубы нарушена. При зондировании аттика стенки гладкие,

правое ухо	тест	Левое ухо
+	СШ	0
0,5м	ШР	6м
5м	РР	Больше 6
Не исследовался	Кр. (крик с трещоткой)	Не исследовался
50с	А105 (норма-120)	120с
60с	С2048(норма-70)	70с
70с	АК105 (норма-60)	60с

Вывод: Наблюдается снижение слуха на правое ухо по звукопроводящему типу. Анализ функции вестибулярного анализатора: жалоб на головокружение нет, нистагм не обнаружен, пальцепальцевую и пальценосовую пробы выполняет безошибочно, адиадохокинез не выявлен, в позе Ромберга устойчива, походка не нарушена. Вывод:Вестибулярные функции не нарушены. Аудиограмма. Вывод: Звукопроводящая (кондуктивная) тугоухость.

Исследование барофункции слуховой трубы

Предварительный диагноз

Правосторонний хронический туботимпальный гнойный средний отит. Обострение..

План обследования и лечения:

1)ОАК

2)ОАМ

3) б/х анализ крови

4)ЭКГ

5) рентгенография височных костей в проекциях Шуллера и Майера.

7)Антибиотикограмма

Данные дополнительных исследований.

ОАК

Клинический анализ крови

Исследование	26,09.2014	01.10.14	07.10.14	норма	Ед.изм.
WBC(лейкоциты)	9,0	6.4	5.4	4.0-9.0	10е9\L
RBC(эритроциты)		3.1	3.1	3.9-4.7	10e12\L
HGB(гемоглобин)	109	97	98	120-140	g\L
HCT(гематокит)		28,4	29	37-52	%
MCV(средний объем эритроцита)		91.7	93.5	81-99	fL
MCH(Среднее содержание гемоглобина в эритроците)		31.4	31.6	27-35	pg
MCHC(Средняя концентрация гемоглобина в эритроците)		342	338	330-370	g\L
RDW(ширина распределения эритроцитов)		13.6	14.1	11.5-14.5	%
PLT(тромбоциты)		209	233	180-400	10e9\L
MPV(Средний объём тромбоцитов)		8.3	8.7	7.2-11.1	fL
NEVT(нейтрофилы)	64	47	47.7	47-78	%
LYMPH(лимфоциты)	20	36	35.9	19-37	%
MONO(моноциты)	7	8.6	8.3	3-11	%
BASO(базофилы)	0	0.9	0.9	0-1	%
SOE(СОЭ)	6	10	15	2-15	Мм\ч

ОАМ Физико-химические свойства мочи

Исследование	26.09.14	01.10.14	07.10.14	Референтный интервал
Цвет	Светло-желтый	Желтый	Светло-желтый	Желтый
Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная	Прозрачная	Прозрачная
Отн. Плотность	1010,0	1012,0	1010,0	1015 г/л - 1025 г/л
рН	5,5	6	5	5.5-6.5
Белок	abs	abs	abs	Abs г\л
Глюкоза	abs	abs	abs	<1.7 ммоль\л
Кетоновые тела	abs	abs	abs	Abs ммоль\л
Билирубин	Abs	Abs	abs	abs
Уробилиноиды		3,2	3,2	5-10
Кровь(гемоглобин, миоглобин)	Abs	Abs	abs	Abs
Нитриты	Abs	Abs	abs	Abs

Б\х анализ крови

тест	26.09.14	01.10.14	07.10.14	Референтный интервал	Ед.изм.
Общ белок	86.09	70.3	70.1	66,0-83,0	г\л
Креатинин	91	110.7	100.3	45,0-84,0	Мкмоль\л
Мочевина	5,9	8.3	7.7	2,8-7,2	Мкмоль\л
Общ. Билирубин	16.1	16.9	13.1	3,0-21,0	Мкмоль\л
Прямой билирубин		3.4	2,7	0,0-3,4	Ммоль\л
Холестерин	5.1	4.88	4.28	3,16-5,2	Ммоль\л
Триглицериды		1.4	2,0	0,5-2,3	Ммоль\л
ЛПВП		1.5	1,27	1,55-2,4	Ммоль\л
ЛПНП		2.73	2.11	0,48-1,6	Ммоль\л
Индекс атерогенности		2.25	2.37	0,0-4,5	-
Калий	4,1	4.9	4.9	3,5-5,10	-
Натрий	133	132.4	134.3	136,0-146,0	-
АлАТ	17.2	30.3	18.5	0,0-50,0	-
АсАТ	32.5	35.1	21.5	0,0-50,0	-
Креатинкиназа	90	86,8	42	0,0-145,0	-
Глюкоза	9	4.86	5.03	4,10-5,90	Ммоль\л

ЭКГ:

от 26.09.14

Перед каждый комплексом QRS есть зубец P, ЧСС 100. Р амплитуда 1мм, длительность 0,06. РQ длительность 0,12сек. QRS 0,08сек. R(V5) = 20мм. ST 0,16 сек. Т 0,08 сек.. Высокий зубец R в I стандартном отведении, глубокий зубец S в III стандартном отведении. Индекс Соколова-Лайона = 37мм Корнельское произведение = 2840мм*мс Корнельский вольтажный индекс = 21мм R(V4)<R(V5)>R(V6). Отрицательный T и патологический зубец Q в V1-V3

Заключение Ритм синусовый. Тахикардия Отклонение электрической оси сердца влево.

Рентгенография в проекции Шуллера

Рентгенография в проекции Майера

Клинический диагноз

Основной. Правосторонний хронический туботимпальный гнойный средний отит. Обострение.

Осложнение: нет

Сопутствующие: нет

Дифференциальный диагноз

1) Хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит

В отличи от хронического мезотимпанита заболевание протекает более агрессивно с некрозом костной ткани, из-за чего выделения с резким гнилостным запахом

При отоскопии при мезотимппаните перфорация располагается в натянутой части барабанной перепонки, а при эпитимпаните перфорация ненатянутой части. Для эпитимпанита характерно так же образование холеостомы.

При зондировании аттика определяется гладкость по краю латеральной стенки, что не характерно для эпитимпанита, при котором наблюдается шероховатость по краю латеральной стенки.

На ренгенограммах по Шюллеру и Майеру, при холестеатоме в аттико - антральной области обнаруживают очерченный дефект кост в виде бесструктурного просветления, окруженный тонкой плотной костью - стенкой полости. Края дефекта кости размыты.

Лечение

Немедикаментозное:

1)УФО

2)продувание слуховой трубы по Политцеру

Медикаментозное

Местное:

1) Rp.: Sol. Furacilini - 10 ml

D.S. промывание барабанной полости

2) Rp. OTOFA 2,6% - 10 ml

D.S. по 5 капель 3 раза/сут

3) Rp.Gut. prednisoloni 0,025 г- 5 ml

D.S. по 4 капели 3 раза/сут

4) Rp. Naphthyzini 0,1% - 10 ml

D.S. По 3 капли в обе половины носа 3 раза в день

Общее :

1) Rp: Sol. Ortopheni 2,5%-3 мл

D.t.d № 10 S в/м по 1 амп., 2 раза в день в течении 5 дней

2) Rp: Tab. Augmentini 0.25 № 30

D.S внутрь по 1 таб 3 раза в день

Дневник

18.10.14 Состояние удовлетворительное, стабильное, сознание ясное, положение активное. Пульс 77уд/мин, ритмичный, повышенного наполнения и напряжения. АД 120/80 мм.рт.ст. Кожа розовая, влажная. Тургор тканей в норме. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания равномерно. Жалобы на ощущение заложенности правого уха, слизисто-гнойное отделяемое из правого уха.

Левое ухо: Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка ушной раковины и козелка - безболезненна. Наружный слуховой проход - узкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета, с перламутровым оттенком, стянута. Короткий отросток и рукоятка молоточка, передние и задние складки хорошо различимы. Световой конус также хорошо виден. Изменений при отоскопии не отмечается. Перфорации барабанной перепонки не обнаружено. Полипы и грануляции отсутствуют. Проходимость слуховой трубы не нарушена.

Правое ухо : Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка ушной раковины и козелка - безболезненна. Наружный слуховой проход - широкий, содержит умеренное количество слзисто - гнойного отделяемого. После туалета наружного слухового прохода обнажается барабанная перепонка гиперемирована, световой конус отсутствует.. Перфорации барабанной перепонки в ее ненатянутой части, округлой формы, дефект тотальный, локализуется в среднем отделе, по типу некраевой перфорации. Обнажается стенка промонториума с утолщённой слизистой оболочкой, полипами и грануляциями. Проходимость слуховой трубы нарушена. При зондировании аттика стенки гладкие,. Остальные ЛОР-органы без особенностей. Дежурным врачом проведен туалет наружного слухового

21.10.14 Состояние удовлетворительное, стабильное, сознание ясное, положение активное. Пульс 65уд/мин, ритмичный, повышенного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм.рт.ст. Кожа розовая, влажная. Тургор тканей в норме. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания равномерно. Жалобы на ощущение заложенности правого уха, слизисто-гнойное отделяемое из правого уха.

Левое ухо : Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка ушной раковины и козелка - безболезненна. Наружный слуховой проход - узкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета, с перламутровым оттенком, стянута. Короткий отросток и рукоятка молоточка, передние и задние складки хорошо различимы. Световой конус также хорошо виден. Изменений при отоскопии не отмечается. Перфорации барабанной перепонки не обнаружено. Полипы и грануляции отсутствуют. Проходимость слуховой трубы не нарушена.

Правое ухо: Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка ушной раковины и козелка - безболезненна. Наружный слуховой проход - широкий, содержит скудное количество слзисто - гнойного отделяемого. После туалета наружного слухового прохода обнажается барабанная перепонка инъецированная, световой конус отсутствует. Перфорации барабанной перепонки в ее ненатянутой части, округлой формы, дефект тотальный, локализуется в среднем отделе, по типу некраевой перфорации. Обнажается стенка промонториума с утолщённой слизистой оболочкой, полипами и грануляциями. Проходимость слуховой трубы нарушена. При зондировании аттика стенки гладкие, Остальные ЛОР-органы без особенностей. Дежурным врачом проведен туалет наружного слухового

24.10.14 Состояние удовлетворительное, стабильное, сознание ясное, положение активное. Пульс 70уд/мин, ритмичный, повышенного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм.рт.ст. Кожа розовая, влажная. Тургор тканей в норме. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания равномерно. Жалобы: не предъявляет

Левое ухо : Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка ушной раковины и козелка - безболезненна. Наружный слуховой проход - узкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета, с перламутровым оттенком, стянута. Короткий отросток и рукоятка молоточка, передние и задние складки хорошо различимы. Световой конус также хорошо виден. Изменений при отоскопии не отмечается. Перфорации барабанной перепонки не обнаружено. Полипы и грануляции отсутствуют. Проходимость слуховой трубы не нарушена.

Правое ухо: Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка ушной раковины и козелка - безболезненна. Наружный слуховой проход - широкий, отделяемое отсутствует. Барабанная перепонка инъецированная, световой конус отсутствует. Перфорации барабанной перепонки в ее ненатянутой части, округлой формы, дефект умеренный, локализуется в среднем отделе, по типу некраевой перфорации. Обнажается стенка промонториума с утолщённой слизистой оболочкой, полипами и грануляциями. Проходимость слуховой трубы ненарушена. При зондировании аттика стенки гладкие, Остальные ЛОР-органы без особенностей.

Выписной эпикриз

Больной Соболев Д.А. возраст 24 года. Находился на стационарном лечении во .-ом отоларингологическом отделении ГКБ № 4 с 14.10.2014 г. по 24.10.2014 г. Клинический диагноз: Основной Правосторонний хронический туботимпальный гнойный средний отит. Обострение.. Осложнение:нет Сопутствующие: нет

Жалобы: на обильное слизисто-гнойной отделяемое из правого уха, умеренную боль в правом ухе, повышение температуры тела до 37,5 Со , снижением слуха на правом ухе. .

Анамнез заболевания:. Считает себя больным с детства, примерно с 3 лет, когда впервые перенес правосторонний острый гнойный отит среднего уха. В течение последующих 7 лет наблюдались повторные, периодические возникновения правостороннего острого гнойного отита среднего уха.

В 11 лет был диагностирован правосторонний хронический гнойный мезотимпанит. С периодическими обострениями в течении 13 лет.

Последнее обострение возникло 3 года назад. Был госпитализирован в ГКБ 4.

Настоящее ухудшение состояния возникло после перенесенного ОРВИ от 02.10.14 до 07.10.14. 08.10.14 почувствовал боль в правом ухе, тогда же возникло слизисто-гнойное отделяемое из правого уха. Обратился в поликлинику по месту жительства. Было назначено лечение данцил по 10 капель в пораженное ухо 2 раза в сутки, супракс по 200 мг 2 раза в сутки

Состояние при поступлении: Состояние средней тжести, стабильное, сознание ясное, положение активное. Пульс 86уд/мин, ритмичный, повышенного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм.рт.ст. Кожа розовая, влажная. Тургор тканей в норме. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания равномерно. Исследование ЛОР органов:

Левое ухо:

Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка ушной раковины и козелка - безболезненна. Наружный слуховой проход - узкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета, с перламутровым оттенком, стянута. Короткий отросток и рукоятка молоточка, передние и задние складки хорошо различимы. Световой конус также хорошо виден. Изменений при отоскопии не отмечается. Перфорации барабанной перепонки не обнаружено. Полипы и грануляции отсутствуют. Проходимость слуховой трубы не нарушена.

Правое ухо:

Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка ушной раковины и козелка - безболезненна. Наружный слуховой проход - широкий, содержит умеренное количество слзисто - гнойного отделяемого. После туалета наружного слухового прохода обнажается барабанная перепонка гиперемирована, световой конус отсутствует. Перфорации барабанной перепонки в ее ненатянутой части, округлой формы, дефект тотальный, локализуется в среднем отделе, по типу некраевой перфорации. Умеренное количество слизисто-гнойного отделяемого. Обнажается стенка промонториума с утолщённой слизистой оболочкой, полипами и грануляциями. Проходимость слуховой трубы нарушена. При зондировании аттика стенки гладкие,.

Остальные ЛОР органы без особенностей.

Результаты клинико-диагностического обследования: Общий анализ крови от от 26.09. Гемоглобин 109 g\L 01.10.14 Эритроциты 3.110e12\L гемоглобин 97 g\L гематокрит28.4% 07.10.14 эритроциты 3.110e12\L гемоглобин 98 g\L гематокрит 29%

Общий анализ мочи от 26.09.14 отн.плотн. 1010,0 г\л рН 5,5 01.10.14 отн.плотн. 1012,0 г\л рН 6 07.10.14 отн.плотн. 1010,0 г\л рН 5

Б/Х анализ крови от 26.09.14 обш. белок 86.09 г\л креатинин 91 мкмоль\л мочевина 5.9 мкмоль\л холестерин 5.1 ммоль\л натрий 133 АЛТ 17.2 АСТ 32.5 01.10.14 обш. белок 70.3 г\л креатинин 110.7 мкмоль\л мочевина 8.3 мкмоль\л холестерин 4.88 ммоль\л триглицериды 1.4 ммоль\л ЛПВП 1.5 ммоль\л ЛПНП 2.73 ммоль\л Индекс атерогенности 2.25 натрий 132.4 сыв.железо 16.5 мкмоль\л от 07.10.14 обш. белок 70.1 г\л креатинин 100.3 мкмоль\л мочевина 7.7 мкмоль\л холестерин 4.28 ммоль\л триглицериды 2 ммоль\л ЛПВП 1.27 ммоль\л ЛПНП 2.11 ммоль\л Индекс атерогенности 2.37 натрий 134.3

Коагулограмма от 26.09.14 АЧТВ 27 Протромбин по Квику 12.4 МНО 1.15 фибриноген 4.169 фибриноген С 3.303 тромбиновое время 33.2 от 01.10.14 АЧТВ 26.9 Протромбин по Квику 10.5 МНО 0.972 фибриноген 3.618 тромбиновое время 32.1 от 07.10.14 АЧТВ 26.7 Протромбин по Квику 11.2 МНО 1.037 фибриноген 3.957 тромбиновое время 26.7

Кардиомаркеры 26.09.14 тропонин Т< 50 МВ-КФК 3.74

Данные ЭКГ:

от 26.09.14 Перед каждый комплексом QRS есть зубец P, ЧСС 100. РQ длительность 0,12сек. Высокий зубец R в I стандартном отведении, глубокий зубец S в III стандартном отведении. Индекс Соколова-Лайона = 37мм Корнельское произведение = 2840мм*мс Корнельский вольтажный индекс = 21мм R(V4)<R(V5)>R(V6). Отрицательный T и патологический зубец Q в V1-V3 Заключение Ритм синусовый. Тахикардия Отклонение электрической оси сердца влево. Гипертрофия левого желудочка. Рубец в передней перегородочной области электрической оси сердца влево. Гипертрофия левого желудочка. Рубец в передней перегородочной области.

Лечение:

Немедикаментозное:

1)УФО

2)продувание слуховой трубы по Политцеру

Медикаментозное

Местное:

1) Rp.: Sol. Furacilini - 10 ml

D.S. промывание барабанной полости

2) Rp. OTOFA 2,6% - 10 ml

D.S. по 5 капель 3 раза/сут

3) Rp.Gut. prednisoloni 0,025 г- 5 ml

D.S. по 4 капели 3 раза/сут

4) Rp. Naphthyzini 0,1% - 10 ml

D.S. По 3 капли в обе половины носа 3 раза в день

Общее :

1) Rp: Sol. Ortopheni 2,5%-3 мл

D.t.d № 10 S в/м по 1 амп., 2 раза в день в течении 5 дней

2) Rp: Tab. Augmentini 0.25 № 30

D.S внутрь по 1 таб 3 раза в день

Рекомендации:

Наблюдение у отоларинголога по месту жительства.

Выписан с улучшением.

Размещено на Allbest.ru

...