Беременность и мочекаменная болезнь

Размещено на http://www.allbest.ru/

Беременность и мочекаменная болезнь

ВВЕДЕНИЕ

Мочекаменная болезнь -- очень распространенное заболевание. Мужчины и женщины болеют примерно одинаково часто. Однако в последние годы появились сообщения об увеличении числа больных женского пола (Шабад А. Л., Гуцу К. В., 1984). Зто заболевание встречается преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет.

1.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В развитии уролитиаза играют роль водный, пищевой, климатические и другие факторы. Ведущим патогенетическим фактором в развитии мочекаменной болезни у женщин является пиелонефрит. Иначе говоря, это заболевание у женщин чаще всего связано с мочевой инфекцией, в то время как для мужчин большее значение имеют общие метаболические нарушения в организме.

Наиболее распространены оксалатные, кальций-фосфатные и мочекислые камни. Данные о составе и строении камней имеют большое значение для лечения и профилактики нефролитиаза. Камни у 80% больных бывают одиночными, у 12--15% -- множественными, а у 8--10% -- двусторонними. Располагаются они в чашечно-лоханочной системе и в различных отделах мочеточников.

В Советском Союзе эндемические очаги нефролитиаза имеются в Закавказских республиках, Средней Азии, Донбассе и в других местах. Многие вопросы этой сложной проблемы еще нуждаются в дополнительном изучении.

Один из частных вопросов, мнения по которому весьма разноречивы,--это мочекаменная болезнь и беременность. Нефроуретеролитиаз и его последствия являются серьезным препятствием к сохранению беременности. Среди врачей распространено мнение, что беременность способствует камнеобразованию и создает благоприятные условия для быстрого роста конкрементов. Это связано с высокой концентрацией солей в моче, эндокринными расстройствами, нарушением уродинамики и воспалительными процессами в мочеполовых органах.

В действительности перечисленные факторы занимают определенное место в этиологии мочекаменной болезни, однако они не являются единственной причиной камнеобразования. В. А. Шебанова (1962) считает, что камнеобразование во время беременности обусловлено изменениями водно-солевого обмена, нарушениями уродинамики и вторичной инфекцией. Беременность способствует не камнеобразованию, а клиническому выявлению болезни, протекавшей до этого латентно (Пытель А. Я., Лопаткин Н. А., 1962; Jones U., 1980). Мочекаменная болезнь встречается у 5,9% беременных (Хоменко В. Ф., 1967).

Многие женщины, пренебрегая опасностями, стремятся сохранить беременность. Особенно трудная ситуация возникает при решении вопроса о сохранении первой беременности, хотя нередко она не менее остра и ответственна и у повторнородящих. Еще несколько десятилетий тому назад большинство акушеров в категорической форме возражали против сохранения беременности при данном заболевании, хотя было известно немало примеров благоприятного исхода.

Основной лейтмотив -- это различные анатомические и функциональные изменения в почках и верхних мочевых путях при нефролитиазе. Характер морфологических изменений зависит от длительности заболевания, наличия инфекции, обструкции мочевых путей и некоторых других причин.

Камни почки и мочеточника способствуют развитию воспалительного процесса в почечной ткани. Очаговые воспалительные реакции и диффузные разрастания соединительной ткани встречаются при нефролитиазе в сочетании с пиелонефритом примерно у 80--85% больных. Наиболее значительные нарушения функции почек наблюдаются при двустороннем нефроуретеролитиазе и поражении единственной почки.

К сожалению, механизм образования почечных камней до сих пор еще не ясен, но несомненно, что речь идет о полиэтиологическом заболевании. Вместе с тем нет убедительных доказательств, что беременность может явиться причиной мочекаменной болезни. Представления некоторых исследователей о такой возможности, очевидно, возникли в связи с тем, что в 10--15% случаев нефролитиаз протекает бессимптомно и впервые проявляется во время беременности. При этом могут обнаруживаться далеко зашедшие изменения паренхимы, вплоть до полной гибели почки. К примеру, коралловидные камни почек -- наиболее тяжелая форма мочекаменной болезни -- часто протекают малосимптомно и распознаются только при резком нарушении функции почек или полном разрушении почечной ткани. По данным И. М. Слуцкина (1971), такие камни встречаются у 15,4% больных нефролитиазом, при этом чаще болеют женщины.

2.СИМПТОМАТИКА

Мочекаменная болезнь проявляется классической триадой симптомов: боль, гематурия, отхождение камней. В то же время клиническая картина может быть разнообразной. Для камней почек характерны боли в поясничной области. В некоторой степени они сходны с болями, возникающими при гинекологических заболеваниях. Уретеролитиаз чаще всего проявляется почечной коликой. Wojewski (1970) наблюдал мочекаменную болезнь у 29 беременных женщин, все они поступили в клинику по поводу почечной колики. У 20 женщин заболевание проявилось в первой половине беременности, а у 9 -- во второй ее половине. Оперативное лечение проведено 11 больным. Почечная колика является частым симптомом многих заболеваний почек и верхних мочевых путей, сопровождающихся нарушением уродинамики. Однако без органических причин она наблюдается сравнительно редко. Типично протекающая почечная колика распознается довольно легко. Напряжение мышц поясничной области, положительный симптом Пастернацкого, пальпация увеличенной, болезненной, напряженной почки, а равно и результаты влагалищного исследования, при котором удается прощупать камень в нижнем отделе мочеточника, позволяют ориентировочно высказаться о природе заболевания. Диагноз становится более достоверным, если имеется гематурия (микро- или макроскопическая) и пиурия. Однако у 30% беременных почечная колика протекает атипично, в клинической картине прзобладают явления острого живота. В таких случаях дифференциальная диагностика почечной колики и острых заболеваний внутрибрюшных органов представляет определенные затруднения. Наличие диспепсии, выраженный симптом Щеткина -- Блюмберга, повышение температуры тела, лейкоцитоз крови со сдвигом формулы влево, особенно при неизмененной моче (полная непроходимость одного мочеточника), отсутствие дизурии служат источником диагностических и тактических ошибок, избежать которых во многих случаях помогает хромоцистоскопия. По нашим данным, у 64 из 103 беременных с почечной коликой диагностирована мочекаменная болезнь. Преимущественно страдала правая сторона (Кан Д. В., Гусев А. Ф., 1976). О более частом поражении правой почки сообщили В. А. Бершадский и соавт. (1980), U. Jones и соавт. (1979) и др.

3.ДИАГНОСТИКА

Современные методы исследования позволяют выявить конкременты в мочевой системе, но это не означает, что можно пренебречь данными анамнеза, имея в виду самостоятельное отхождение камней или удаление их оперативным способом. В случае рецидива болезни такие больные жалуются на боли в поясничной области, расстройства мочеиспускания и периодическое отхождение конкрементов. Важное значение имеет объективное исследование: пальпация почек и мочеточников. При влагалищном исследовании нетрудно прощупать камни, расположенные в дистальном отделе мочеточника. Большую помощь оказывает катетеризация мочеточника, преследуя не только диагностическую, но и лечебную цель. Широкая и короткая уретра у женщин позволяет выполнять цистоскопию безболезненно. Однако у беременных требуется особая осторожность не только при введении цистоскопа, на необходимость которой уже указывалось, но и при интерпретации обнаруженных изменений. Расширенные и полнокровные сосуды в области дна пузыря, отечные устья мочеточников часто симулируют отхождение конкремента. Чтобы не сделать ошибочных выводов, приходится пользоваться дополнительными методами. Большое значение в диагностике мочекаменной болезни имеет хромоцистоскопия, при проведении которой индигокармин из пораженной почки не выделяется или поступает вялой струей со слабой окраской. Известно, что при нефроуретеролитиазе страдают азотоэлектролитовыделительная и концентрационная функции почек. Для оценки почечной функции применяют комплекс исследований, в который входит определение мочевины или остаточного азота и креатинина, электролитов в сыворотке крови, концентрационные пробы и изотопная ренография. При одностороннем неосложненном нефроуретеролитиазе содержание остаточного азота в крови в большинстве случаев остается в пределах нормы или незначительно повышается, но при двустороннем поражении или заболевании единственной почки оно всегда повышено. Примерно так же изменяется и концентрационная функция почек, которая при нефроуретеролитиазе больше страдает, чем азотовыделительная. Обследование беременных заканчивается применением рентгенологических методов. Из них наиболее эффективна экскреторная урография, которой предшествует обзорный снимок мочевой системы. Выявление конкрементов, особенно во второй половине беременности, подчас весьма затруднено из-за теней костного скелета плода. Кроме того, в 5--8% случаев встречаются рентгенонегативные камни, которые не выявляются на обзорном снимке. В связи с этим экскреторная урография существенно дополняет исследование. Она позволяет определить величину почек, их положение, функцию, а равно принадлежность теней, подозрительных на конкременты, к мочевой системе. Ретроградную уретеропиелографию производят, когда требуется уточнить диагноз. Полное представление о функциональном состоянии почек и верхних мочевых путей можно получить, применив комплекс современных исследований -- лабораторных и рентгенорадиологических. При одностороннем литиазе суммарная функция почек, как правило, не нарушается, так как недостаточную функцию пораженной почки компенсирует противоположная. Радиоизото-пная ренография существенно дополняет и расширяет информацию о функциональном состоянии каждой из почек, а ее минимальная лучевая нагрузка позволяет применять данный метод, но по строгим показаниям. Итак, каждое из перечисленных исследований проводят по строго индивидуализированным показаниям, памятуя, что речь идет о беременной женщине.

4.ЛЕЧЕНИЕ

Для купирования почечной колики, которая часто возникает при мочекаменной болезни, применяют общеизвестные средства (атропин, баралгин, промедол, ванны и т. д.). При отсутствии эффекта от лекарственной терапии возникает необходимость в катетеризации мочеточника. Катетер в большинстве случаев обеспечивает отток мочи из блокированной почки и тем самым создаются условия для нормализации лимфо- и кровообращения в почечной ткани. Почечная колика довольно часто заканчивается спонтанным отхождением конкрементов. Однако не всегда удается добиться положительного эффекта катетеризацией мочеточника и антибиотикотерапией. В этих случаях отток мочи создают путем пиело- или нефростомии и тем самым удается предотвратить развитие гнойного процесса в почке.

Таким образом, при почечной колике сначала нужно выявить и устранить ее причину, а не спешить прерывать беременность. В то же время не следует забывать, что приступы почечной колики могут привести к самопроизвольному прерыванию беременности или к преждевременным родам. Клинический опыт показывает, что мочекаменная болезнь не оказывает существенного влияния на развитие беременности и состояние плода. Беременность может нормально развиваться при одиночных, не осложненных инфекцией камнях почечной лоханки и чашечек. При этом надо быть предельно осторожным, поскольку беременность и родовой процесс в ряде случаев осложняют течение болезни. Преждевременные роды наступают у 15% женщин с калькулезным пиелонефритом. Перинатальная смертность достигает 48% (Шехтман М. М., 1980).

Поэтому требуется динамический контроль за состоянием мочеполовой системы. Нефроуретеролитиаз, сопровождающийся острым пиелонефритом, осложняет течение беременности и часто является причиной самопроизвольного выкидыша или преждевременных родов. Устранить боль и купировать воспалительный процесс в почке можно путем катетеризации мочеточника, но при условии, что он проведен выше конкремента. Как правило, катетер обеспечивает достаточно полный отток мочи из блокированной почки и в сочетании с антибиотикотерапией создает условия для нормализации лимфо- и кровообращения в почечной ткани.

Далеко не во всех случаях таким способом можно добиться положительного эффекта. Часто камень плотно обтурирует мочеточник, и провести катетер выше него не представляется возможным. Инструментальные вмешательства, направленные на удаление камней с помощью петли, опасны и почти не применяются у беременных женщин.

При возможности следует избегать хирургических вмешательств по поводу нефро- и уретеролитиаза в период беременности. Консервативные методы лечения мочекаменной болезни при беременности (медикаментозные, физиотерапевтические и санаторно-курортные) имеют весьма ограниченное применение, так как они требуют длительного- времени, значительной водной нагрузки. Камни, нарушающие отток мочи, создают условия для развития гнойно-воспалительных процессов в почке. Подобное осложнение, независимо от сроков беременности, диктует необходимость безотлагательного выполнения оперативного вмешательства. Одним из самых тяжелых и грозных осложнений мочекаменной болезни является острая почечная недостаточность (ОПН) в результате обструкции верхних мочевых путей. Если катетеризация мочеточников неэффективна, тогда оперативным путем осуществляют декомпрессию почек, причем как можно раньше, чтобы в организме не скапливалось большого количества продуктов азотистого метаболизма. В 1969 г. Galli и соавт. сообщили о 80 больных с калькулезной анурией, из них у 41 проведена операция. Общая летальность составила 17,5%, а послеоперационная -- 29,2%.

Послеоперационная летальность на основании лечения более 100 больных с калькулезной анурией, по материалам нашей клиники, не превышает 10%. Остается надеяться, что в будущем этот процент удастся уменьшить. Характер оперативного вмешательства зависит от формы, величины, локализации камня, а также от степени морфологических изменений в почках и мочевых путях.

Операцией выбора является пиело- и уретеролитотомия. При камнях дистального отдела мочеточников последние удаляют чреспузырным или чрезвлагалищным доступом. Раннее удаление камня: гарантирует более быстрое и полное восстановление функции почки.

При обширных деструктивных изменениях почечной ткани и выраженной интоксикации показана нефрэктомия. Когда удаление камней связано со значительными техническими трудностями (коралловидные или множественные камни), проводить плановую операцию во время беременности нецелесообразно. При показаниях к экстренному вмешательству (острый пиелонефрит, острая почечная недостаточность) должна быть произведена максимально щадящая операция (нефро-или пиелостомия). Конкременты удаляют, если обнаружение их не представляет особых трудностей. Разумеется, показания к оперативному лечению у данного контингента больных должны быть более строгими, так как речь идет не только об удалении камня, но и о сохранении беременности. Современное обезболивание и щадящая оперативная техника (межмышечные доступы к почке и мочеточнику) не оказывают отрицательного влияния на течение беременности и родов. Оптимальным сроком для оперативного лечения является 15--18-я недели беременности. К этому времени происходит формирование плаценты и угроза самопроизвольного выкидыша минимальна. Если операцию производят в более ранние сроки, сохранить беременность удается реже.

В последние недели беременности оперативное лечение предпринимают только в крайних случаях, когда имеется угроза для жизни больной. При ургентных показаниях оперативное лечение выполняют независимо от срока беременности. В нашей клинике только за последние 8 лет оперировано 13 беременных по поводу уролитиаза, и лишь у одной наступило самопроизвольное прерывание беременности. Большое значение после операции придают борьбе с инфекцией, поскольку пиелонефрит, об этом уже говорилось выше, осложняет мочекаменную болезнь примерно в 80--85% случаев.

Лечение антибиотиками и химиотерапевтическими препаратами проводят длительными и непрерывными курсами, в противном случае пиелонефритический процесс прогрессирует и прогноз для матери и плода может оказаться неблагоприятным. Сроки восстановления функции почек зависят от своевременности оказания помощи, эффективности лечения пиелонефрита и степени выраженности функциональных нарушений. Итак, при нефролитиазе, осложненном острым воспалительным процессом, принципиально показано прерывание беременности в первой ее половине, а во второй -- дренирование почки или кесарево сечение. Однако считать это непререкаемым правилом нельзя и в каждом отдельном случае вопрос о сохранении или прерывании беременности решается индивидуально. Санация мочевых путей антибиотиками и химиотерапевтическими препаратами вполне оправдана у беременных, так как не вызывает серьезных осложнений ни у матери, ни у плода. Все приведенное дает основание сделать следующее заключение. Вопрос о сохранении беременности при одностороннем нефролитиазе без нарушения оттока мочи и с умеренно выраженным хроническим пиелонефритом решается строго индивидуально. Прежде всего устраняют очаги инфекции в миндалинах, кариозных зубах и других органах в целях профилактики обострения пиелонефрита. Довольно часто у таких больных беременность с умеренно выраженным пиелонефритом протекает без последствий как для матери, так и для плода. Одним из важнейших факторов, способствующих успешному лечению, является рациональное питание.

Пища должна быть гипохлоридной, полноценной и разнообразной. Рекомендуется сократить потребление животных белков, в особенности белков мяса, но увеличить потребление растительных белков. В рацион не следует включать острые и соленые продукты, раздражающие мочевые пути: перец, уксус, горчицу и т. д. При избыточной кислотности мочи назначают цитратные смеси -- магурлит, блемарен, солуран. Целесообразно употребление минеральных вод: “Нафтуся”, боржом, доломитный нарзан, “Славянская” и др.

Они изменяют рН крови и мочи благодаря присутствию ионов магния и цинка. Кроме того, они подавляют кристаллизацию солей, обладают диуретическим и противовоспалительным действием, а в сочетании со спазмолитическими средствами (ависан, роватин, марена красильная, цистенал и др.) создают условия для самопроизвольного отхождения конкрементов. Условием для рецидивного камнеобразования является не только состояние минерального баланса, но и наличие воспалительного процесса в почечной ткани. При мочевой инфекции рецидивы камней наблюдаются в 3 раза чаще, чем без нее. Средняя частота повторного камнеобразования составляет около 40%. Химический состав рецидивных камней, как правило, соответствует первичному. Усилия должны быть направлены на подавление патогенной флоры.

Вместе с тем у многих больных образование камней -- это лишь эпизод в их жизни. После их оперативного или инструментального удаления прекращается воспалительный процесс в мочевой системе и наступает стойкая ремиссия. Беременность и роды не представляют опасности у больных с мочекаменной болезнью при клиническом выздоровлении: а именно, при нормальном составе мочи и отсутствии рецидива заболевания в течение 3 лет.

Прерывают беременность при тяжелых и поздних токсикозах, обусловленных анатомическими и функциональными нарушениями почек. Вопрос о сохранении беременности следует решать с учетом ряда моментов: длительности заболевания, локализации конкремента, функции почек, степени и остроты воспалительного процесса.

Беременность, как правило, развивается нормально при одностороннем нефролитиазе и удовлетворительной функции контралатеральной почки. Билатеральный нефролитиаз часто сопровождается почечной недостаточностью, что неблагоприятно сказывается на организме беременных, и поэтому сохранение беременности у таких больных нежелательно.

ЛИТЕРАТУРА

беременность мочекаменный болезнь

1. Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Философова Е.В. Современные аспекты медикаментозного лечения больных мочекаменной болезнью. Рус мед журн 2004; 8: 534--540.

2. Гордовская Н.Б. Мочекаменная болезнь: Рациональная фармакотерапия в нефрологии. Под ред. Н.А. Мухина, Л.В. Козловской, Е.М. Шилова. М 2006; 530--540.

3. Дзеранов Н.К. Лечение мочекаменной болезни -- комплексная медицинская проблема. Качество жизни. М: Медицина 2005; 2: 46--51.

4. Довлатян А.А. Острый пиелонефрит беременных. М: Медицина 2004; 215.

5. Захарова Е.В. Нефрологические аспекты беременности: Диагностика, тактика, прогноз. Гинекология 2008; 10: 6: 4--12. Захарова Е.В. Течение хронических заболеваний почек при беременности. Сonsilium Medicum 2007; 9: 6: 47--73.

6. Козинова О.В., Шехтман М.М. Мочекаменная болезнь и беременность. Гинекология 2006; 8: 4: 47--73.

Размещено на Allbest.ru