26

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Болезнь Шегрена

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Первичный синдром Шёгрена (болезнь Шёгрена) - системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризуется поражением секретирующих эпителиальных желёз, с вовлечением преимущественно слюнных и слёзных желёз (ксеростомия, ксерофтальмия).

Синдром Шёгрена (вторичный синдром Шёгрена) - аналогичное болезни Шёгрена поражение слюнных и слёзных желёз, развивающееся у 5-25% больных с системными заболеваниями соединительной ткани, чаще при РА, у 50-75% больных с хроническими аутоиммунными поражениями печени (хронический активный гепатит, первичный билиарный цирроз), реже при других аутоиммунных заболеваниях.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространённость болезни Шёгрена варьирует от 0,1 до 3,3% в общей популяции и от 2,8 до 4,8% среди лиц старше 50 лет. Женщины заболевают в 10-25 раз чаще, чем мужчины. Заболевание дебютирует в возрасте 20-50 лет. Сравнительно реже болезнь Шёгрена диагностируют у детей.

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика невозможна ввиду неясной этиологии заболевания. Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострения, прогрессирования заболевания и своевременное выявление развивающихся лимфопролиферативных заболеваний. Она предусматривает раннюю диагностику и своевременно начатую адекватную терапию. Некоторым больным необходимо ограничение нагрузки на орган зрения, голосовые связки и исключение контакта с некоторыми аллергенами. Больным противопоказаны вакцинация, лучевая терапия и нервные перегрузки. При назначении физиотерапии её применяют с большой осторожностью.

СКРИНИНГ

Больным с рецидивирующим сиаладенитом, увеличением слюнных/слёзных желёз, сухостью рта, офтальмологическими нарушениями, поражением суставов, синдромом Рейно, рецидивирующей пурпурой, увеличением СОЭ, гипергаммаглобулинемией необходимо проводить тест Ширмера, сиалометрию, исследовать РФ и антиядерные антитела (антиRo/SSA, антиLa/SSB). При получении положительных результатов необходимо специальное обследование для исключения болезни и синдрома Шёгрена.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепринятой классификации болезни Шёгрена не существует. В разработанной отечественной классификации (табл. 191) по характеру начала и дальнейшему течению болезни Шёгрена различают хроническую (преимущественно железистую) и подострую (с внежелезистыми проявлениями) форму заболевания. Начальную, выраженную и позднюю стадию заболевания диагностируют на основании сиалографического метода исследования околоушных слюнных желёз.

Клинико-морфологическая и функциональная характеристика болезни Шёгрена

Существует чёткая корреляция между прогрессированием клинических и функциональных признаков поражения слюнных желёз, состоянием слизистой оболочки полости рта, нарастанием преимущественно пришеечного кариеса с развитием частичной/полной адентии от начальной к поздней стадии болезни Шёгрена, диагностируемой на основании сиалографии. Отсутствует связь между сиалографически выявляемой стадией заболевания и степенью лимфоидной инфильтрации в биоптатах малых слюнных желёз нижней губы. Анемия, лейкопения, тромбоцитопения, повышение показателей воспалительной активности (например, СРБ), гипокомплементемия, криоглобулинемия, обнаружение моноклональных иммуноглобулинов в сыворотке крови и их лёгких цепей в моче - прогностически неблагоприятные лабораторные признаки, характеризующие активное течение заболевания.

ЭТИОЛОГИЯ

Большинство исследователей рассматривают болезнь Шёгрена как следствие иммунопатологических реакций на вирусные антигены. Выделение вирусных частиц из поражённой ткани слюнных желёз, наличие антивирусных антител в крови при болезни Шёгрена, выявление феномена молекулярной мимикрии между вирусами и аутоантигенами позволяют предполагать возможное участие вирусов в развитии данного заболевания. Обсуждают этиологическую роль вирусов, обладающих сиалотропным (цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирус герпеса 6го типа) и лимфотропным (ВИЧ, Тлимфотропный вирус человека I типа) действием. Тем не менее прямых доказательств вирусной этиологии заболевания не существует.

ПАТОГЕНЕЗ

Для болезни Шёгрена характерен аутоиммунный генез. Основные аутоиммунные феномены включают очаговую лимфоплазмоцитарную инфильтрацию эпителиальных желёз и поликлональную Вклеточную активацию с образованием органоспецифических/неспецифических аутоантител, поликлональных и моноклональных иммуноглобулинов, преимущественно IgМ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

У половины больных заболевание дебютирует с одностороннего или двустороннего паротита, лихорадки, выраженного поражения суставов, крови (увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, лейкопения, высокие титры РФ). Подобное начало характерно для подострого варианта заболевания. У остальных больных развитие заболевания происходит без клинических признаков (хронический вариант течения). Для данного варианта течения характерны постепенное развитие сухости во рту, прогрессирующий пришеечный кариес, постепенное увеличение околоушных слюнных желёз, симптомы конъюнктивита или кератоконъюнктивита. В этой группе больных преобладают симптомы функциональной недостаточности секретирующих эпителиальных желёз, при этом развитие системных проявлений заболевания отмечают редко, а гематологические нарушения выражены умеренно. Однако при проведении биопсии околоушных слюнных желёз у данных больных нередко выявляют экстранодальные лимфомы MALTтипа, исходящие из лимфоидной ткани слизистых оболочек. Подострый вариант течения чаще наблюдают в молодом возрасте, хронический вариант выявляют преимущественно у лиц после 50 лет.

Клинические проявления болезни Шёгрена можно разделить на две группы: симптомы, связанные с поражением секретирующих эпителиальных структур (см. табл. 192), и внежелезистые системные проявления (см. табл. 193).

У 5-15% больных развиваются лимфомы, чаще всего имеющие экстранодальную локализацию, с поражением слюнных, слёзных желёз, лёгких. В поздних стадиях болезни Шёгрена превалируют экстранодальные и нодальные, преимущественно Вклеточные, неходжкинские лимфомы.

Нередки жалобы на ретенционный характер болей в околоушных железах. Постепенно развивается ксеростомия с формированием множественного пришеечного кариеса

Прогрессирующий кариес приводит к частичной или полной адентии у больных с выраженной и поздней стадией заболевания. У половины больных с длительным увеличением околоушных слюнных желёз при морфологическом и иммуногистохимическом исследовании биоптатов околоушных слюнных желёз можно обнаружить формирование MALTткани или MALTлимфомы. Исключительно редко MALTлимфому слюнных желёз можно диагностировать на основании биопсии малых слюнных желёз нижней губы.

Длительно существующие экстранодальные MALTлимфомы слюнных желёз могут трансформироваться в высокоагрессивные крупноклеточные экстранодальные и нодальные с экстранодальным поражением лимфомы, способные стать непосредственной причиной смерти.

Сухость носоглотки, образование сухих корок в носу, в просвете евстахиевых труб может приводить к развитию отита и временной глухоте. Сухость глотки, голосовых связок вызывает затруднение глотания и осиплость голоса. Происходит развитие субатрофического или атрофического ринофаринголарингита. Лимфоидная инфильтрация подслизистых желёз трахеи и бронхов с развитием сухости дыхательных путей приводит к развитию рецидивирующего трахеобронхита и пневмоний. Поражение апокринных желёз наружных половых органов вызывает у ряда больных жгучие боли и зуд; выраженные дистрофические процессы могут повлечь за собой значительное сужение свода влагалища даже у молодых женщин. Рецидивирующая инфекция (герпетические высыпания

в области половых губ, воспаление бартолиниевых желёз) нередко осложняет течение сухого вагинита. Сухость кожи наблюдают у трети больных, она возрастает у женщин с ранним прекращением менструального цикла и сопутствующим поражением щитовидной железы (гипотиреоз на фоне аутоиммунного тиреоидита). Хронический атрофический гастрит с секреторной недостаточностью, дисфагия, связанная с ксеростомией и гипокинезией пищевода, желудочная диспепсия, хронический холецистит, холангит, панкреатит - частые проявления поражения ЖКТ при болезни Шёгрена. Прослеживают прямую связь между тяжестью ксеростомии и желудочнокишечных нарушений.

Аденокарцинома и перстневидноклеточный рак желудка, билиарные поражения печени - нередкая причина смерти при болезни Шёгрена.

Кроме сухости кожи, связанной со значительным уменьшением потоотделения, при болезни Шёгрена у трети больных выявляют рецидивирующие геморрагические высыпания (гипергаммаглобулинемическая, криоглобулинемическая, тромбоцитопеническая пурпура), уртикарные высыпания и разные варианты эритематозных поражений (кольцевидная, узловатая, полиморфная экссудативная эритемы, эритема Дарье, фотодерматоз, токсикодермические и неспецифические эритематозные высыпания). Кожные проявления васкулита при болезни Шёгрена обусловлены преимущественно поражением сосудов мелкого и среднего калибра. У больных с разными вариантами высыпаний при исследовании биоптатов кожи обнаруживают продуктивный (лимфоцитарный) или деструктивный (нейтрофильный, лейкоцитокластический, некротизирующий) васкулит. Для деструктивного васкулита при морфологическом исследовании характерны фибриноидный некроз стенок сосудов, появление полиморфноядерных лейкоцитов в периваскулярных инфильтратах, клинически проявляющееся пурпурой, а при иммунологическом исследовании часто ассоциированное с криоглобулинемией, снижением С3/С4фракций комплемента и наличием антиядерных Roантител. Отличительная морфологическая черта лимфоцитарного васкулита - мукоидное набухание стенок сосудов, лимфоцитарная и плазмоцитарная периваскулярная инфильтрация, характерное клиническое проявление - пурпура, а иммунологическое нарушение - гипергаммаглобулинемия, высокие титры РФ, АНФ и наличие антиядерных Laантител. Васкулит при болезни Шёгрена проявляется неврологическими нарушениями: полиневропатией и поражением ЦНС. Частота развития васкулита возрастает по мере увеличения длительности заболевания. Язвеннонекротические формы васкулита наблюдают у 2-5% больных, они чаще связаны со смешанной моноклональной криоглобулинемией. Больные со смешанной моноклональной криоглобулинемией имеют наиболее тяжёлое течение васкулита:

язвеннонекротический васкулит кожи, ишемия верхних и нижних конечностей, нередко с присоединением вторичной инфекции;

васкулит - геморрагические высыпания в слизистой оболочке ЖКТ с высоким риском развития перитонита вследствие некроза кишечной стенки и перфорации кишечника;

криоглобулинемический диффузный гломерулонефрит с развитием острой почечной недостаточности и нефротического синдрома;

синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания.

У трети больных наблюдают синдром Рейно, чаще его лёгкую форму; тяжёлые проявления отмечают только у больных с криоглобулинемией. Синдром Рейно - частое поражение сосудов при болезни Шёгрена, однако частота его обнаружения подвержена большим колебаниям. Синдром Рейно нередко выявляют в дебюте болезни Шёгрена, он протекает относительно доброкачественно у большинства больных. Только в случае криоглобулинемического васкулита, на фоне рецидивирующих геморрагий, наблюдают тяжёлые проявления генерализованного синдрома Рейно с развитием гангрены пальцев верхних и нижних конечностей.

Лимфоцитарный и деструктивный васкулит с развитием в последующем изменений сосудов по типу облитерирующего эндартериита обусловлен поражением преимущественно сосудов мелкого и среднего калибра, однако его можно наблюдать в крупных артериальных стволах с развитием гангрены нижних конечностей. Капилляриты, сетчатое ливедо, разные виды геморрагий, длительно не заживающие язвы кожи и слизистой оболочки полости рта - частые клинические проявления васкулита кожи при болезни Шёгрена.

Артралгии, значительно реже неэрозивный артрит, артропатия Жакку, утренняя скованность, болевые сгибательные контрактуры, диффузный отёк кистей наблюдают у ²/₃ больных. Миалгии наблюдают у трети больных, однако классические проявления миозита развиваются редко.

Две трети больных имеют регионарную лимфаденопатию (увеличение поднижнечелюстных, шейных лимфатических узлов), у четверти больных можно наблюдать генерализованную лимфаденопатию. При наличии генерализованной лимфаденопатии и васкулита у 5-10% больных выявляют гепатоспленомегалию.

У 5-15% больных после 10-20летнего течения болезни Шёгрена происходит формирование лимфом с преимущественно нодальным и экстранодальным, реже экстранодальным и нодальным поражением. Риск развития лимфопролиферативных заболеваний значительно возрастает при наличии генерализованной лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, длительного массивного увеличения слюнных желёз, криоглобулинемической пурпуры, язвеннонекротического поражения кожи, моноклональных иммуноглобулинов в крови и их лёгких цепей в моче, при проведении рентгенотерапии околоушных желёз в анамнезе. Чаще всего лимфопролиферативные заболевания поражают лимфатические узлы (74%), слюнные железы (45,5%), лёгкие (26%), костный мозг (19,5%), печень (17,5%), селезёнку (13%) и слёзные железы (6,5%). При недолгом течении болезни Шёгрена чаще выявляют экстранодальные лимфомы слюнных желёз MALTтипа, однако у больных с длительным течением заболевания обнаруживают весь спектр неходжкинских лимфом (табл. 194) с превалированием высокоагрессивных диффузных крупноклеточных лимфом.

Исключительно редко развивается острый лейкоз. Лимфопролиферативные заболевания занимают второе место в структуре смертности при болезни Шёгрена, уступая по частоте только генерализованным формам васкулита. Частота формирования лимфом при болезни Шёгрена в 44 раза выше, чем в общей популяции, и в 5-20 раз выше, чем при других аутоиммунных заболеваниях. Вероятность развития неходжкинских лимфом после 40 лет течения болезни Шёгрена составляет 40%; это позволяет рассматривать данное заболевание как аутоиммунное и лимфопролиферативное одновременно.

Поражение лёгких в виде интерстициального пневмонита, альвеолярного лёгочного фиброза, лимфоидной инфильтрации лёгких с формированием фокусов инфильтрации - самые характерные изменения при болезни Шёгрена. По сравнению с СКВ реже развиваются экссудативные плевриты и перикардиты. Бактериальные, вирусные и грибковые пневмонии нередко осложняют течение интерстициального поражения лёгких. При развитии неходжкинских лимфом метастатические поражения лёгких встречают часто, реже наблюдают формирование MALTткани с развитием первичной MALTлимфомы лёгких.

Изолированное вовлечение в патологический процесс периферической нервной системы наблюдают у трети больных с длительным течением заболевания; значительно реже диагностируют поражение ЦНС и краниальную невропатию, преимущественно за счёт поражения преддверноулиткового нерва с развитием нейросенсорной тугоухости. Комбинированное поражение периферической нервной системы, ЦНС и черепных нервов встречают у 10% больных, особенно у больных с клиническими проявлениями васкулита. Нарушение мозгового кровообращения ишемического/геморрагического характера и развитие цереброваскулита нередко встречают у больных с деструктивной формой васкулита. Нейрофизиологическое обследование, включающее электронейрографию, метод вызванных потенциалов, электроэнцефалографию, аудиографию, МРТ головного/спинного мозга и, в некоторых случаях, исследование цереброспинальной жидкости позволяют уточнить характер и локализацию неврологических нарушений при данном заболевании. Возможно развитие разных вариантов психических расстройств, поэтому психиатры, наряду с неврологами, должны принимать участие в диагностике неврологических расстройств у данной категории больных. Существует чёткая корреляция между длительностью сосудистых нарушений и частотой развития неврологических нарушений. Поражение ЦНС, имитирующее симптоматику рассеянного склероза, острое нарушение мозгового кровообращения в сочетании с сенсорномоторной полиневропатией, демиелинизирующая энцефаломиелорадикулоневропатия с развитием поперечного блока, развитие своеобразной формы болезни Паркинсона могут быть у 2-4% больных. Комбинированные поражения нервной системы с развитием острого и подострого поперечного миелита, поражение ЦНС с развитием паралича Белла, синдрома БроунСекара и центрального миелинолизиса варолиева моста, тяжёлый цереброваскулит, острое нарушение мозгового кровообращения могут привести к развитию угрожающих жизни состояний при болезни Шёгрена.

Поражение почек наблюдают у трети больных, оно чаще связано с развитием генерализованной аминоацидурией и фосфатурией с развитием нефрогенного диабета, реже интерстициального криоглобулинемического нефрита. Мочекаменная болезнь, нефрокальциноз, рецидивирующие гипокалиемические параличи - нередкие осложнения при данном заболевании. При длительном течении болезни Шёгрена мочекаменную болезнь диагностируют в 40% случаев, при этом она иногда предшествует развитию клинических проявлений болезни Шёгрена. Острая почечная недостаточность на фоне быстропрогрессирующего криоглобулинемического гломерулонефрита (мезангиокапиллярного) вследствие тромбоза сосудов почек или тяжёлого нефротического синдрома может лежать в основе летальных исходов у ряда больных. Медленно прогрессирующие формы гломерулонефрита и тубулоинтерстициальный нефрит могут привести к терминальной почечной недостаточности и необходимости проведения хронического гемодиализа.

У трети больных выявляют поражение щитовидной железы (диффузный, узловой зоб, хронический тиреоидит). Две трети больных с вовлечением щитовидной железы имеют картину хронического лимфоцитарного тиреоидита (аутоиммунный тиреоидит Хасимото). Часто обнаруживают гипотиреоз разной степени тяжести, и сравнительно редко развивается тиреотоксикоз.

У трети больных наблюдают аллергические реакции, чаще на антибиотики, сульфаниламиды, новокаин, препараты йода, витамины группы В, на химические средства и пищевые продукты.

Диагностика

АНАМНЕЗ

В поликлинических условиях в ревматологической практике целесообразно учитывать наличие в анамнезе следующих клиниколабораторных проявлений:

артралгии, реже неэрозивный артрит мелких суставов кистей, утренняя скованность до 30 мин;

рецидивирующий сиаладенит или постепенное увеличение слюнных желёз;

сухость слизистой оболочки полости рта (носоглотки) и быстрое развитие множественного, преимущественно пришеечного кариеса;

рецидивирующий хронический конъюнктивит;

синдром Рейно или рецидивирующая пурпура;

стойкое увеличение СОЭ;

гипергаммаглобулинемия;

высокие титры РФ.

Хотя ни один из признаков не строго специфичен для синдрома/болезни Шёгрена, наличие четырёх и более симптомов позволяет в 80-90% случаев заподозрить и в дальнейшем подтвердить с помощью специальных методов исследования диагноз болезни или синдрома Шёгрена.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При обследовании больного следует обратить внимание на клинические признаки конъюнктивита (выявляют утолщение и гиперемию краёв век, инъекцию и отёчность конъюнктивы, скопление отделяемого в виде комочков в углах глаз или слизистых нитей в полости конъюнктивы, нарушение целостности роговицы в проходящем свете) и увеличение слёзных желёз.

У больных с выраженной ксеростомией слизистая оболочка полости рта яркорозового цвета, подвержена травматизации, свободной слюны мало, она пенистая или вязкая, язык сухой, сосочки языка атрофичны, губы сухие, в трещинах, покрыты корочками; отмечают явления ангулярного стоматита, можно наблюдать картину грибкового, герпетического и афтозного стоматита. Характерен множественный пришеечный кариес (см. рис. 191).

Увеличение околоушных/поднижнечелюстных слюнных желёз (см. рис. 192 на цв. вклейке), обнаруженное пальпаторно или визуально, позволяет предположить синдром/болезнь Шёгрена. Пальпация желёз бывает безболезненной или малоболезненной. Выраженную болезненность во время пальпации выявляют при обострении паротита, протекающего с нарушением оттока слюны и присоединением бактериальной инфекции. Безболезненное увеличение околоушных слюнных желёз нередко выявляют при сахарном диабете, гипоменструальном синдроме и анорексии. Увеличение поднижнечелюстных, подъязычных, нёбных и малых слюнных желёз нижней губы встречают реже. Значительное увеличение всех групп слюнных желёз позволяет предположить развитие генерализованной лимфомы MALTтипа в слюнных железах при болезни Шёгрена.

При осмотре можно обнаружить бледность, цианоз и гиперемию пальцев кистей, реже стоп и кончика носа, сетчатое ливедо, длительно не заживающие язвы на коже нижних конечностей, реже на слизистой полости рта и других участках тела, разные варианты геморрагических и эритематозных высыпаний. Отмечают сухость кожи и уменьшение потоотделения. Артриты мелких, реже крупных суставов и болевые сгибательные контрактуры кистей могут быть выявлены при осмотре больных с высокой иммунологической активностью.

При васкулите и поражении почек у больных могут развиться асептические некрозы костей и признаки остеомаляции. Миалгии, умеренный миозит, незначительное повышение уровня трансаминаз и КФК наблюдают у ряда больных. Клинические проявления миозита бывают реже, чем морфологические изменения в биоптатах мышц. Исключительно редко может развиться тяжёлый миозит.

Регионарную лимфаденопатию наблюдают у больных со значительным увеличением слюнных желёз. У больных с генерализованной лимфаденопатией нередко выявляют гепатоспленомегалию. Частота выявления данных признаков возрастает при болезни Шёгрена с генерализованным васкулитом и лимфопролиферативными заболеваниями.

Для поражения органов дыхания при болезни Шёгрена характерны сухость носа, гортани, бронхов, рецидивирующие трахеобронхиты, пневмонии, боли

в грудной клетке и одышка. Реже развиваются выпотные серозиты. Ослабленное дыхание, разные варианты хрипов, крепитация или шум трения плевры могут быть выявлены при аускультации.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наиболее информативные показатели при болезни Шёгрена - увеличение СОЭ, лейкопения, гипергаммаглобулинемия (60-90%), наличие антинуклеарного и ревматоидного фактора, антител к растворимым ядерным антигенам Ro/SSA, La/SSB (60-100%).

При лабораторном исследовании выявляют умеренную анемию, развивающуюся при хронических заболеваниях (20-40%), реже аутоиммунную гемолитическую анемию и тромбоцитопению. Крайне редко встречают апластическую анемию. Лейкопению обнаруживают у большинства больных, лейкопоэз при этом не угнетён. У части больных (5-10%) наблюдают эозинофилию, лимфоцитоз, моноцитоз. Частота лимфоцитоза и моноцитоза значительно возрастает при развитии хронического лимфолейкоза и Вклеточных неходжкинских лимфомах маргинальной зоны лимфатических узлов. У трети больных в крови обнаруживают криоглобулины, в 40% случаях это смешанные моноклональные криоглобулины II типа. Моноклональные иммуноглобулины, преимущественно IgMк, реже IgGк, IgAк, в сыворотке крови, а лёгкие цепи иммуноглобулинов в моче (белок БенсДжонса) обнаруживают у 15-20% больных. Это требует дифференциальной диагностики болезни Шёгрена с моноклональной секрецией и уже развившимися разными вариантами лимфопролиферативных заболеваний.

Как правило, при болезни Шёгрена выявляют следовую моноклональную секрецию; обнаружение высоких уровней моноклональных иммуноглобулинов и развитие синдрома гипервязкости требует исключения макроглобулинемии Вальденстрёма и плазмоцитомы. Гипокомплементемия, снижение С3, С4фракций комплемента с повышением показателей острофазового ответа - прогностически неблагоприятные признаки; их обнаруживают преимущественно у больных с деструктивными формами васкулита, лимфомами и при развитии вторичной инфекции. Гипопротеинемия с дефицитом поликлональных иммуноглобулинов, исчезновение моноклональной секреции в крови и обнаружение белка БенсДжонса в моче у больных с клиническими признаками деструктивного васкулита и симптомами лимфопролиферативных заболеваний (лихорадка с профузным потом, значительное снижение массы тела за короткий промежуток времени) характеризуют развитие высокоагрессивных крупноклеточных неходжкинских лимфом при болезни Шёгрена. Появление моноклональных иммуноглобулинов, смешанных моноклональных криоглобулинов в крови и белка БенсДжонса в моче - лабораторные предвестники развития неходжкинских лимфом при болезни Шёгрена. У 50-60% больных с моноклональной секрецией после 10-15 лет течения болезни Шёгрена формируются лимфомы; нередко диагностируют лимфому одновременно с обнаружением моноклональной секреции.

Гипертрансаминаземия, повышение уровня ЩФ, положительные антимитохондриальные антитела в дебюте заболевания - проявления первичного билиарного цирроза печени, протекающего со вторичным синдромом Шёгрена. Появление данных признаков в поздних стадиях развития болезни Шёгрена может быть следствием поражения печени (хронический холангит, холестатический холангит, начальные признаки билиарного цирроза печени). Антитела к тиреоглобулину, микросомальной фракции щитовидной железы и тиреоцитам выявляют у 60% больных с болезнью Шёгрена, функциональные нарушения щитовидной железы встречают у 20-25% больных.

Признаки гиперкоагуляции, по данным коагулограммы, выявляют у значительного количества пациентов с болезнью Шёгрена, однако тяжёлые проявления наблюдают только у больных с деструктивным васкулитом и II типом криоглобулинемии. Рецидивирующие тромбозы глубоких вен голеней, илеофеморальные тромбозы, тромбоэмболии сосудов лёгких, почек и головного мозга при отсутствии АКЛ нередко осложняют течение заболевания у больных с тромбоцитопенией. При отсутствии антител к тромбоцитам необходимо проводить обследование для исключения лимфопролиферативных заболеваний и миелодиспластического синдрома (стернальная пункция, иммуногистоцитохимическое исследование клеток периферической крови и трепанобиоптатов).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выявления сухого кератоконъюнктивита используют тест Ширмера (см. рис. 193 на цв. вклейке): уменьшается слезоотделение после стимуляции нашатырным спиртом (<10 мм/5 мин).

Кроме теста Ширмера для выявления сухого кератоконъюнктивита используют окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы бенгальским розовым и флюоресцеином: это позволяет выявить поверхностные эрозии, очаги дистрофии эпителия, уменьшение времени разрыва слёзной плёнки на роговице <10 с при биомикроскопии.

При диагностике паренхиматозного сиаладенита используют сиалографию - рентгеноконтрастное исследование слюнных желёз для выявления анатомических изменений. При болезни Шёгрена обнаруживают локальные расширения выводных протоков.

Важный метод диагностики сиаладенита в рамках болезни/синдрома Шёгрена - биопсия малых слюнных желёз: обнаружение 100 и более клеток в 4 мм, при просмотре двух полей зрения и не менее четырёх малых слюнных желёз. О наличии сиаладенита свидетельствует снижение стимулированной секреции слюны <2,5 мл/5 мин при выполнении сиалометрии (тест не обязательный, его можно не использовать в качестве критерия, но необходимо применить при дифференциальной диагностике, контроле за проводимой терапией).

Рентгенологические и морфологические изменения могут демонстрировать трахеобронхит (с рецидивирующей инфекцией или без неё), бронхопневмонию, лимфоцитарную интерстициальную пневмонию, диффузный интерстициальный фиброз, дисковидные ателектазы, бронхоэктазы, адгезивные и выпотные серозиты и фокусы лимфоидной инфильтрации в паренхиме лёгких. КТ органов грудной клетки по сравнению с бронхоальвеолярным лаважем, рентгенологическими и функциональными исследованиями лёгких - самый информативный метод для уточнения характера патологического процесса в лёгочной ткани при болезни Шёгрена. При функциональном исследовании лёгких можно выявить рестриктивные и обструктивные изменения, связанные с поражением верхнего и нижнего отделов дыхательного тракта.

Для диагностики признаков аутоиммунного заболевания определяют ревматоидный/антинуклеарный фактор и антитела к Ro/Laядерным антигенам.

шёгрен первичный синдром аутоимунный

Критерии диагноза болезни и синдрома шёгрена (Институт ревматологии РАМН)