Совершенствование лечения хронических тонзиллитов у больных с хроническим гломерулонефритом

Размещено на http://www.allbest.ru/

18

Совершенствование лечения хронических тонзиллитов у больных с хроническим гломерулонефритом

Введение

Хронический тонзиллит по-прежнему занимает одно из ведущих мест среди заболеваний ЛОР-органов, а удельный вес данной патологии не снижается, несмотря на успехи медицинской науки и практического здравоохранения в этой области (В.Т. Пальчун и соавт., 2001, 2004; Н.А. Арефьева и соавт, 1999; Д.И. Заболотный, 1999, 2005; С.А. Хасанов и соавт., 2005). Остается открытым вопрос о функциональной способности небных миндалин как органа иммунной системы при различных формах хронического тонзиллита и целесообразности тонзиллэктомии (Е.Г. Завгородняя,1999; К.А.Ходжаева и соавт., 2005; Hagedorn H, Andratschke M., 2005).

Ретикулярный эпителий крипт небных миндалин, являясь первым клеточным барьером на пути инфекционных агентов, в условиях хронического воспаления теряет свои функции, а миндалины превращаются в очаг постоянной антигенной стимуляции с нарушенными механизмами иммунного ответа (С.В. Филатова и соавт., 2001).

Развитие тонзиллогенных осложнений во внутренних органах при хроническом тонзиллите (ХТ) во многом обусловлены аутоиммунными процессами, ведущая роль в инициации которых принадлежит В-гемолитическому стрептококку группы А (БГСА) (А.И. Крюков и соавт.,2007; Gonzales P.A.A., Ortis Z.M., 2000). Продукты метаболизма стрептококков диффундируют сквозь клеточные слои, инфильтрируя и аллергизируя окружающие ткани, а антигены стрептококков образуют в лакунных карманах иммунные комплексы, ассоциированные с комплементом, которые оседают как в ткани миндалин, способствуя развития иммунно-воспалительной реакции, так и циркулируют в крови, обусловливая поражение органов-мишеней - сердца, почек, суставов (Б.С.Белов, 2007; Hiki Y, Horie A, 2004).

Особый интерес представляет поражение почечной ткани при ХТ, когда имеет место образование антител не только к стрептококку, но и к измененным белкам почечной ткани. Ключевую роль в патогенезе аутоиммунного поражения почек авторы отводят нарушению функций регуляторных звеньев иммунитета, создающих условия для бесконтрольной стимуляции В-системы на фоне дефицита продукции ранних неиммуннокомпетентных лимфоцитов, изменения соотношения функциональной активности Т-хелперов и Т-супрессоров, недостаточности синтеза или рецепции лимфокинов, неэффективности системного местного фагоцитоза. Определенный вклад в реализацию этих механизмов вносят нарушения иммунологической функции небных миндалин и инфекционно-аллергический процесс при ХТ.

Степень изученности проблемы. Среди иммунологических механизмов, определяющих патогенез гломерулярных поражений в целом, преобладает синтез перекрестно реагирующих антител к липопопротеинам БГСА типов 5,12.18,49,53 и к почечной ткани, синтез аутоанrтител к базальной мембране гломерулярных капилляров (к их коллагеновым и неколлагеновым белкам) и отложение там циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Для лечения гломерулярных повреждений используются цитостатические препараты, оказывающие мощное иммуносупрессивное действие. Длительный прием цитостатиков в свою очередь обусловливает развитие вторичного иммунодефицитного состояния, понижение резистентности организма, что способствует рецидивированию хронического тонзиллита.

Таким образом, при ХТ связываются воедино хронический воспалительный процесс, системный иммунологический дисбаланс, изменения гемореологических свойств крови и выраженные метаболические расстройства, обусловленные гипо-диспротеинемией.

Как видно из приведенного анализа, при развитии ХТ наряду с локальными изменениями в небных миндалинах, имеют место иммунологические нарушения не только инфекционно-аллергического характера, но и аутоиммунные процессы, сопровождающиеся нарушением свертывающей системы крови, которые необходимо изучать комплексно и во взаимосвязи.

Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР:

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры болезней уха, горла и носа Ташкентской медицинской академии.

Цель исследования: совершенствование лечения больных хроническим тонзиллитом и хроническим гломерулонефритом с нефротическим синдромом с учетом системных иммунных и метаболических нарушений.

Задачи исследования:

1. Исследовать особенности клинического течения, факторы клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных хроническим тонзиллитом и хроническим гломерулонефритом с нефротическим синдромом.

2. Изучить параметры системы гемостаза у больных хроническим тонзиллитом и хроническим гломерулонефритом с нефротическим синдромом.

3. Оценить влияние комплексной терапии с использованием иммуномодулятора на динамику воспалительного процесса, функциональные резервы в небных миндалинах и показатели местного иммунитета.

4. Провести сравнительный анализ эффективности традиционного и предложенного способа лечения у больных хроническим тонзиллитом с хроническим гломерулонефритом нефротическим синдромом.

Объект и предмет исследования. У 98 больных хроническим тонзиллитом токсико-аллергической формы(ТАФ) II степени с хроническим гломерулонефритом нефротическим синдромом изучали клинические, иммунологические показатели и параметры системы гемостаза. Проводили традиционное и комплексное лечение предложенным способом.

Методы исследования: Клинические, иммунологические (изучении параметров клеточного и гуморального иммунитета), изучение параметров системы гемостаза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Клиническое течение хронического тонзиллита с хроническим гломерулонефритом нефротическим синдромом отличается высокой частотой рецидивов, классическими изменениями в небных миндалинах, характерными для ХТ ТАФ II степени, преобладанием общих неспецифических признаков ХТ, наличием протеинурии.

2 Иммунный статус у больных ХТ с ГННС отражает сочетанные нарушения, характерные для аутоиммунного процесса на фоне длительной антигенной стимуляции В-клеточного звена и снижения местного иммунитета, о чем убедительно свидетельствует увеличение IgM в крови и снижение секреторного SIgA в слюне.

3 Патологические изменения в небных миндалинах при ХТ с ГННС в ряде случаев носят обратимый характер, восстановление функциональной активности клеток лимфоэпителиального симбиоза возможно под действием комплексной терапии с использованием иммуномодулятора.

Научная новизна:

Впервые проведено комплексное исследование иммунологического статуса и системы гемостаза у больных хроническим тонзиллитом и хроническим гломерулонефритом с нефротическим синдромом (ХТ с ГННС). На основании клинических проявлений и показателей иммунограммы доказана обратимость изменений в небных миндалинах у ряда больных при ХТ и возможность восстановления их функциональной активности при использовании иммуномодулятора. Выявлены глубокие нарушения Т-клеточного звена иммунитета, сопровождающиеся снижением общего числа Т-лимфоцитов, особенно Т-хелперов, снижением ИРИ. Нарушения гуморального иммунитета при сочетанном инфекционно-аллергическом и аутоиммунном поражении проявлялись в уменьшении концентрации Ig G, увеличении уровня IgМ и IgА, количества ЦИК и активацией нормальных киллеров. Функциональная активность нейтрофилов была понижена при резком снижении секреторного SIgA. Обоснована необходимость динамического наблюдения за течением патологического процесса в НМ и обязательного дополнительного изучения общего иммунологического статуса и показателей гемостаза организма при ХТ с ГННС для определения функционального резерва НМ и показаний к тонзилэктомии при невозможности его восстановления

Научная и практическая значимость результатов исследования.

Использование комплексной терапии ХТ с ГННС, учитывающей местно-патологические, иммунологические, гемореологические особенности течения заболевания, позволило улучшить результаты лечения путем сокращения числа рецидивов. Промывание лакун нейтральным анолитом с последующей обработкой раствором Люголя и проведением магнито-лазерного облучения в комплексе с введением иммуномодулятора и антиагреганта является патогенетически обоснованным и может рекомендоваться как основной метод лечения больных ХТ с ГННС, так и в качестве этапа при подготовке к тонзиллэктомии.

Реализация результатов. Результаты исследований и способы дифференциального подхода к лечению хронического тонзиллита, изложенные в диссертации, внедрены в практику ЛОР-клиник на базе 1 и 3 клиник ТМА, в работу Республиканского нефрологического центра на базе 3 клиники ТМА, консультативно-диагностической поликлиники МЗ РУз., поликлиники «Gatling Med», в учебный процесс студентов кафедры ЛОР болезней и кафедры факультетской и госпитальной терапии ТМА.

Апробация работы. Основные положения и результаты выполненного исследования доложены и обсуждены на II съезде оториноларингологов Узбекистана (2005), на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской оториноларингологии» (2007), на заседании Ассоциации оториноларингологов Узбекистана (2006, 2007), на кафедральной, межкафедральной апробациях и объединенном научном семинаре с участием кафедр оториноларингологии, факультетской и госпитальной терапии, биохимии и фармакологии ТМА, а также кафедр оториноларингологии ТашИУВ, ТашПМИ.

Опубликованность результатов. По материалам диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 4 журнальные статьи и 3тезиса.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и их обсуждения, заключения, выводов и списка использованной литературы. Литературный указатель состоит из 160 ссылок на источники, 60 из которых представлены зарубежными авторами. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 10 рисунками.

В настоящей работе были изучены особенности клинического течения, иммунологического статуса, системы гемостаза и метаболических процессов у больных хроническим тонзиллитом и хроническим гломерулонефритом с нефротическим синдромом. Исследование параметров клеточного и гуморального иммунитета в условиях сочетанного токсико-аллергического и аутоиммунного поражения в организме при ХТ позволило оптимизировать лечебную тактику, а использование иммуномодулятора рибомунила в комплексе терапии имело положительный эффект.

Материалы и методы исследования.

Проведено лечение и исследование 98 больных ХТ с хроническим гломерулонефритом (42 мужчины, 56 женщин) в возрасте 19-40 лет (средний возраст - 29,2±6,8г), длительность заболевания у них в среднем составила 3,4±0,3 года, причем у всех (100%) в анамнезе имелось указание на перенесенную ранее ангину. Все больные находились на диспансерном учете у нефролога и получали амбулаторное лечение у отоларинголога в фазе ремиссии хронического гломерулонефрита. Обследование и лечение пациентов по поводу ХТ проводилось на базе ЛОР-отделения 3 клиники ТМА период с 2001-2007гг. У всех больных диагностирована токсико-аллергическая форма ХТ II степени. Пациентов отбирали согласно классификации Б.С. Преображенского - В.Т. Пальчуна, принятой на I съезде Отоларингологов Узбекистана (2000г.). Обследование ЛОР-органов включало: отоскопию, переднюю и заднюю риноскопию, фарингоскопию, ларингоскопию.

При изучении параметров клеточного и гуморального иммунитета использовали тесты I уровня, включавшие определение общего количества лимфоцитов периферической крови (методом Bouym A.,1978), количества Т и В лимфоцитов по Jondal M.I. et al., 1968; концентрацию иммуноглобулинов Ig A,M,G в сыворотке крови по Mancini, 1965; секреторного IgA (SIgA) в слюне (по методу Я.С. Шварцмана и соавт.,1978), исследование фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН) - по фагоцитарному индексу, определяемому по способности нейтрофилов поглощать инертные частицы меламино-формальдегидных латексов.

Тесты II уровня включали оценку функциональной активности Т и В лимфоцитов, натуральных киллеров (NК - клеток), уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), популяции и субпопуляции лимфоцитов: зрелые Т-лимфоциты (CD3+), Т-хелперы и индукторы (CD4+), Т-супрессоры (CD8+), натуральные киллеры (CD16+), предшественники и зрелые В-лимфоциты (CD19+) - определяли с помощью моноклональных антител производства Института иммунологии РФ, (г.Москва). Иммунорегуляторный индекс определяли по соотношению CD4+/CD8+, ЦИК выявляли по методу Меньшикова В.В.,1987.

Исследование системы гемостаза включало подсчет количества тромбоцитов; определение агрегационной активности тромбоцитов (ААТ) при стимуляции гемолизатом эритроцитов в разведении 10^-2 и 10^-6 (метод Л.З. Баркагана, Б.Ф. Архипова, 1980); определение фактора Виллебранда (ФВ) - по Л.В. Марамзиной и Л.З. Баркагану,1982; количества десквамированных эндотелиоцитов в крови - по методу Hladovec J., 1978.

Активированное время рекальцификации плазмы (АВР) исследовали по методу Bergerhota, Roka, 1980. Определение активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) проводили с помощью стандартных наборов фирмы «Behring» (Германия); протромбиновое время и протромбиновый индекс (ПТИ) исследовали по Quick в модификации Л.З. Баркагана (1983). Концентрацию фибриногена измеряли по методу Рутберг, 1965; количество антитромбина III (АТIII)- по Hensen в модификации К.М. Бишевского, 1983; продукты деградации фибрина исследовали с помощью паракоагуляционных тестов.

Традиционное лечение ХТ с ГННС включало промывание миндалин электроактивированным раствором нейтрального анолита, обработку поверхности небной миндалины раствором Люголя. После обработки производилось облучение области проекции миндалин магнитолазером (аппаратом «Согдиана» с магнитной насадкой, напряжение поля 35мТл, с генерацией импульса инфракрасного лазерного облучения длиной волны 0,89 мкм с возможным прерыванием луча 80-3000 Гц, время воздействия на область миндалин 3 мин.). Больные получали 7-10 процедур.

В зависимости от проводимой терапии больные были разделены на 2 группы: получавшие традиционное лечение (n=40), получавшие предложенный способ лечения (n=58). Предложенный нами способ лечения включал дополнительно прием иммуномодулятора рибомунила по схеме (по 3 таблетки утром натощак один раз в сутки: в первый месяц - первые 4 дня недели в течение 3 недель; последующие 2-5 месяцев - первые 4 дня каждого месяца), ацетилсалициловой кислоты по схеме (в течение 10 дней по 0,5г ежедневно на ночь, перерыв 20 дней; затем ежемесячно курсами по 10 дней с 20 дневным перерывом), ингибитора ангиотензин-превращающего фермента - капотена по схеме.

Эффективность терапии определялась по изучению клинических и лабораторных показателей в динамике - через 1 месяц, 6 месяцев, 12 месяцев после лечения. 30 больным была сделана плановая операция - двусторонняя тонзиллэктомия. Группу сравнения составили 34 пациента с ХТ. Контрольную группу составили 20 пациентов аналогичного возраста с плановой хирургической патологией (искривление носовой перегородки), не имеющих отклонений в соматическом статусе. Цифровой материал исследовали методом вариационной статистики с использованием критерия достоверности Стьюдента. Математическую обработку данных производили на компьютере Pentium-IV с помощью пакета программ Exсel.

хронический тонзиллит нефротический

1. Особенности клинического течения ХТ с ГННС

При оценке общих признаков хронического тонзиллита у больных с хроническим гломерулонефритом нефротическим синдромом обратило на себя внимание то, что большинство больных отмечали субфебрильную температуру (42%), повышенную утомляемость (92%), слабость (91%), понижение трудоспособности (85%), головные боли (78%), периферические отеки (6%). Эти проявления отмечались у них значительно чаще, чем при ХТ без ГН. Более половины пациентов жаловались на гнилостный запах изо рта, ощущение инородного тела в горле, сухость во рту (63%).

Местные признаки хронического тонзиллита у обследованных больных укладывались в классическую картину ХТ и включали в себя: гиперемию небных миндалин и слизистой оболочки глотки (100%), симптомы Преображенского (78%), Зака (90%), Гизе (88%), казеозное отделяемое из лакун (46%), гнойное отделяемое из лакун (46%), рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками (40%), разрыхление миндалин (57%), рубцовые изменения и уплотнения миндалин (42%), региональный лимфаденит (65%). Сочетание двух и более признаков имело место у 78 (80%) пациентов. Частота рецидивов ХТ у больных с ГННС составила 6-7 раз в год, в среднем 4,9±0,4, тогда как при ХТ - 3,1±0,2 раза в год.

Биохимическое исследование крови выявило гипопротеинемию, диспротеинемию за счет гипоальбуминемии и увеличения содержания альфа-1, альфа-2 и бета-глобулинов в 2,4; 2,1 и 2,9 раза соответственно. Увеличение СОЭ до 30мм/час наблюдалось у 34 больных. Концентрация мочевины и креатинина находились на уровне верхних границ нормы, количество холестерина было достоверно повышено относительно контрольных величин у 69 пациентов. Из 98 обследованных больных суточная протеинурия наблюдалась у 91 и составила 1,3г/сут - у 73; 2,9г/сут - у 18. Наличие протеинурии 1,5-3,0г/сут свидетельствовало о фазе неполной клинической ремиссии хронического гломерулонефрита, которая наблюдалась у 18 больных.

Таким образом, основными отличительными клиническими особенностями ХТ с ГННС является высокая частота рецидивов при классических изменениях в небных миндалинах, характерных для ХТ ТАФII, преобладание общих неспецифических признаков ХТ, наличие протеинурии.

2. Иммунологический статус у больных ХТ с ГННС

Анализ иммунологических показателей у больных у больных ХТ с ГННС показал, что у них имеется угнетение Т-клеточного звена, проявляющееся достоверным снижением общего числа Т-лимфоцитов относительно контроля, преимущественно за счет субпопуляции Т-хелперов. Так, уровень (CD3+) был снижен на 30%, а количество (CD4+) уменьшалось в 2 раза относительно контроля. Иммунорегуляторный индекс понижался до 0,93% (в 2 раза) при нормальном содержании CD8+ (рис.1).

Рис. 1. Популяционный состав лимфоидных клеток у больных ХТ с ГННС (%).

Средние показатели уровня В-лимфоцитов (CD20+), равно как и общее количество лимфоцитов периферической крови (ОЛ) имели незначительную тенденцию к повышению, достоверно не отличаясь от контроля. В тоже время у всех больных обнаружено выраженное - на 83% увеличение популяции натуральных киллеров (CD16+).

Сохранная В-клеточная пролиферация у больных ХТ с ГННС на фоне сниженной Т-хелперной активности сопровождалась усилением образования циркулирующих иммунных комплексов - ЦИК и глубокой дисиммуноглобулинемией.

Так, уровень ЦИК при первичном обследовании был выше аналогичного показателя контроля в 2,2 раза. Концентрация IgG была понижена на 45%, а количество IgM и IgA было повышено соответственно на 49 и 22% по сравнению с контролем. Количество секреторного SIgA в слюне было снижено - в 1,6 раза, а функциональная активность нейтрофилов крови понижена - в 1,8 раза относительно контроля.

Низкое содержание IgG при ХТ с ГННС, возможно обусловлено его потреблением на образование иммунных комплексов, как циркулирующих в крови, так и откладывающихся в нефронах. Примечательно, что при ХТ без ГН, уровень IgG (по данным литературы) не отличается от нормального; у больных ГННС - он понижен, но восстанавливается на фоне терапии цитостатиками (Даминов Б.Т.,2001).

Выявленное нами снижение IgG у больных ХТ с ГННС, возможно указывает на недостаточную эффективность цитостатических препаратов в виду развития резистентности к ним, следствием чего является активный аутоиммунный процесс, проявляющийся резким увеличением количества ЦИК и натуральных киллеров (NK-клеток), ответственных за элиминацию антигенно-измененных клеток организма.

Мы полагаем, что резистентность к иммуносупрессивной терапии обусловлена дефицитом выработки иммунокомпетентных клеток вследствие угнетения Т-клеточной активности, что согласуется с литературными данными. С понижением активности Т-хелперов связывают дисрегуляцию иммунного ответа, поскольку именно они занимают центральное место в активировании макрофагов, цитотоксических лимфоцитов, антителообразующих В-клеток, а также сами способны быть объектом Т-супрессии. Подтверждением угнетения интенсивности специфической реакции иммунной системы у больных ХТ с ГННС является низкий ИРИ. Это также служит предпосылкой для включения в терапию ХТ с ГННС препаратов с иммуномодулирующей активностью.

Как видно из вышеизложенного, иммунологическими особенностями течения ХТ с ГННС являются низкий уровень IgG, высокое содержание ЦИК, активация NK-клеток, выраженное уменьшение CD4+ и понижение ИРИ. Иммунный статус у больных ХТ с ГННС отражает сочетанные нарушения, характерные для аутоиммунного процесса на фоне длительной антигенной стимуляции В-клеточного звена и снижения местного иммунитета, о чем убедительно свидетельствует увеличение IgM в крови и снижение секреторного SIgA в слюне.

Защитная функция небных миндалин (НМ) при ХТ с ГННС несостоятельна, на что указывает выраженное уменьшение продукции секреторного SIgА субэпителиальными плазматическими клетками, представляющими первую линию защиты против патогенов в месте их внедрения. Снижение функциональной активности НМ при этом сочетается с клиническими проявлениями ХТ ТАФ II - гиперемией и отечностью миндалин, наличием гнойного отделяемого и пробок в криптах лакун.

Тем не менее, функциональная депрессия клеток НМ может быть обратима при адекватной терапии (Солдатов И.Б.,1996). При этом важно добиться не только санации очага хронической инфекции, но и восстановить нарушения иммунокомпетентных клеток. На обратимость поражения НМ при ХТ указывает положительный эффект иммуномодулятора рибомунила. После 1 месяца курса комплексной терапии предложенным способом у обследованных больных уровень SIgA достоверно увеличился, существенно улучшилась фагоцитарная активность нейтрофилов, а концентрация IgM в плазме крови понизилась, что сочеталось с положительной клинической динамикой, уменьшением местных и общих признаков ХТ.

Увеличение секреции SIgA под действием комплексной терапии указывает на восстановление активности клеток лимфоэпителиального симбиоза в криптах лакун НМ. Нормализация продукции SIgA при этом, возможно, обусловлена его адекватной димеризацией в плазмоцитах и эффективным присоединением секреторного компонента, которое происходит в эпителиоцитах. Секреторный иммуноглобулин А ингибирует связывание нагруженных иммуноглобулинами микроорганизмов с поверхностью клеток слизистой и предотвращает проникновение микробов в ткани. Агрегированные иммуноглобулины соединяются с нейтрофилами и могут запускать альтернативный путь активации комплемента, который обусловливает возникновение синергизма между IgA, комплементом и лизоцимом, в связи с чем нормализация функциональной активности лимфоэпителиальных клеток в НМ под действием предложенного способа терапии приобретает важное значение. Длительный курс терапии рибомунилом при ХТ с ГННС имел пролонгированный эффект, чего не наблюдалось при традиционной терапии (рис.2).

Рис. 2. Содержание SIgA (мкг/мл) в слюне больных ХТ с ГННС в динамике лечения различными способами.

Использование иммуномодулятора рибомунила способствовало существенному увеличению фагоцитарной активности нейтрофилов, что в дальнейшем влияло на завершенность фагоцитоза и адекватную опсонизацию антигенов возбудителей в нейтрофилах. Уровень фагоцитарного индекса под действием комплексной терапии возрос на 40 % относительно показателя до лечения, тогда как при традиционной терапии не наблюдалось заметного улучшения этого показателя (рис 3).

Рис. 3. ФАН (%) у больных ХТ с ГННС в динамике лечения различными способами.

Важным преимуществом использования рибомунила у больных ХТ с ГННС является его способность активировать моноциты и макрофаги, обеспечивая полноценность первой фазы иммунного ответа - распознавание антигена, которая существенно нарушена при ХТ.

Повышение уровня IgM до лечения на 48% относительно контроля указывает на постоянную антигенную стимуляцию организма. IgM - эволюционно самый старый класс иммуноглобулинов, появляется на ранних стадиях иммунного ответа, обеспечивая системную резистентность к стрепто-стафиллококковым ассоциациям, которым принадлежит ведущая роль в подержании воспалительного процесса в миндалинах при ХТ. Длительная персистенция антигенов в миндалинах в виду нарушений местного иммунитета создает условия для бесконтрольной стимуляции В-клеточной системы и гиперпродукции IgM, как пентамера, циркулирующего в плазме, так и мономера, представляющего собой рецептор на поверхности В-лимфоцитов, узнающих антигены. Устранение микробного фактора при традиционном лечении ХТ с ГННС приводит к некоторому снижению IgM, однако без нормализации до уровня контроля. Использование комплексной терапии с введением иммуномодулятора оказывает длительный, устойчивый положительный эффект (рис. 4).

Рис. 4. Концентрация IgM (г/л) у больных ХТ с ГННС в динамике лечения различными способами.

Как видно из вышеизложенного, применение комплексной терапии с использованием рибомунила способствовало восстановлению местного иммунитета и функциональной активности небных миндалин как органа иммунной системы, обеспечивающего первое звено защиты от патогенов.

Удаление патогенной флоры и некротических тканей путем промывания НМ способствует ликвидации очага хронической инфекции, а модулирование активности иммунокомпетентных клеток НМ приводит к полноценному иммунному ответу и эффективному устранению микробно-воспалительного фактора, прекращению персистенции антигенов и антигенной стимуляции. Это доказывается увеличением секреции SIgA, повышением ФАН и нормализацией концентрации IgM, а также положительной клинической симптоматикой - регрессией общих и местных признаков ХТ, снижением частоты рецидивов в 1,6 раза.

Традиционная терапия способствовала улучшению состояния больных, однако не приводила к восстановлению функциональной активности небных миндалин, что проявилось частыми рецидивами и отсутствием выраженной динамики иммунологических показателей. При традиционном лечении улучшение состояния больных носило временный характер.

Отметим, что у обследованных нами больных имелись комбинированные нарушения иммунной системы ввиду наличия аутоиммунного компонента и вторичного иммунодефицитного состояния вследствие приема цитостатиков. Использование иммуномодулятора позволило восстановить не только параметры местного иммунитета НМ, но и способствовало стабилизации аутоиммунного процесса, что проявилось в снижении концентрации ЦИК и понижении активности CD16+, и восстановлению активности Т-клеточного звена иммунитета в динамике лечения предложенным способом (рис.5).

Рис. 5. Содержание ЦИК (у.ед) и CD16+ (%) у больных ХТ с ГННС в динамике лечения различными способами.

3.Особенности системы гемостаза у больных ХТ с ГННС

Участие системы гемостаза в иммунно-воспалительном процессе не вызывает сомнений (Г.Е. Мовчан, 2001), однако сложные механизмы изменения гемокоагуляции и их значение в развитии и прогрессировании хронического тонзиллита у больных с ГННС требуют уточнения.

Нами выявлено, что течение хронического тонзиллита ТАФ II у больных с ГННС сопровождалось повышением агрегационной активности тромбоцитов (в 1,8раза) при относительно нормальном их содержании в крови (273±18 х 10⁹/л), активацией коагулирующей способности крови (укорочение АПТВ в 1,5 раза), гиперфибриногенемией (до 5,3 г/л). У части больных, имевших частые рецидивы ХТ и находившихся в фазе неполной клинической ремиссии ГННС, наблюдалось прогрессирующее в динамике снижение количества антитромбина III (до 80%) и нарастание количества продуктов деградации фибрина (до ++).

Возможно, изменения агрегационных свойств и активности тромбоцитов в сторону увеличения при ХТ с ГННС является следствием взаимодействия тромбоцитов с иммуноглобулинами: IgG в составе ЦИК способны взаимодействовать с Fc-рецепторами тромбоцитов, что приводит к агрегации последних и высвобождению вазоактивных веществ. При этом тромбоциты не только запускают активацию тромбинообразования, но и становятся активными участниками воспаления. Секреторные белки, вырабатываемые тромбоцитами, обладают хемотаксической активностью по отношению к гранулоцитам и фибробластам, которые, мигрируя в очаг воспаления, могут способствовать регенерации, пролиферации и склерозу, как в ткани небных миндалин, так и в нефронах.

Выявленные нами особенности тромбоцитарного гемостаза у больных ХТ с ГННС указывают на его тесную взаимосвязь с иммуновоспалительным процессом и необходимость коррекции.

Еще одним компонентом, вовлеченным в иммуновоспалительный процесс при ХТ с ГННС, является эндотелий сосудов. Нами выявлено увеличение количества эндотелиоцитов в крови в 4,5 раза, что предположительно обусловлено их отслойкой вследствие повреждения антиэндотелиальными антителами и ЦИК. Повреждение эндотелия в свою очередь, способствует увеличению плазменного фактора свертывания крови- фактора Виллебранда, уровень которого у больных ХТ с ГННС превышал контрольные показатели в 2 раза.

Усиление агрегационной активности тромбоцитов, поражение эндотелия и увеличение количества ФВ в совокупности приводят к активации I фазы свертывания крови - образования активного протромбиназного комплекса, что подтверждается укорочением активированного времени рекальцификации плазмы (в 2,4 раза). Наличие активной протромбиназы запускает II фазу свертывания - тромбинообразование, что проявилось увеличением ПТИ в 1,2 раза и укорочением протромбинового времени в 1,8 раза.

Наряду с признаками гиперкоагуляции у наших пациентов было выявлено напряжение противосвертывающих механизмов (уровень антитромбина III - нижняя граница нормы, продукты деградации фибрина слабо-положительны, либо не определяются). Примечательно, что в динамике лечения ХТ с ГННС традиционным способом, не учитывающим сопутствующих изменений иммунологических и коагулологических изменений, имело место прогрессирующее истощение антитромбина III и его дефицит на фоне увеличения продуктов деградации фибрина, особенно выраженные у пациентов с частыми рецидивами ХТ.

Обобщая анализ изменений показателей гемостаза у больных ХТ с ГННС можно предположить наличие у них гиперкоагуляционного синдрома (ГС). Гиперкоагуляционный синдром, как оригинальная самостоятельная форма патологии гемостаза впервые был описан Воробьёвым А.И. (1997). В случае ХТ с ГННС, возможно, имеет место ГС смешанного генеза вследствие поражения сосудистого эндотелия за счет аутоиммунной агрессии и иммунокомплексной патологии. Отличительной особенностью ГС от фазы гиперкоагуляции (I) ДВС является отсутствие потребления факторов свертывания, а момент трансформации ГС в ДВС I представляется особенно интригующим. Обращает на себя внимание то, что гиперкоагуляционная фаза ДВС при этом скоротечна и быстро переходит в фазу гипокоагуляции, что представляет угрозу жизни пациента. Наличие такой «мины замедленного действия» у больных ХТ с ГННС в виде гиперкоагуляцинного синдрома предопределяет тактику лечения с обязательным назначением антиаггрегантов (для нивелирования повышенной ААТ) и иммуномодуляторов (для подавления иммуно-воспалительного процесса).

Анализ эффективности предложенного способа лечения больных ХТ с ГННС, учитывающего местно-патологические, иммунологические и гемореологические особенности течения заболевания.

Таблица

Критериями неэффективности терапии и невозможности восстановления функционального резерва НМ служили выраженные некупируемые рубцовые изменения в НМ, низкие показатели Т-и В-клеточного иммунитета, высокая протеинурия, что и явилось показанием для проведения двусторонней тонзилэктомии, которая была проведена 30 больным. После проведения тонзилэктомии у 64% больных, получавших традиционное лечение, наблюдалось кровотечение, нормализации иммунограммы спустя 6 месяцев после тонзилэктомии у них не отмечалось. У больных, получавших предложенный способ лечения, в послеоперационном периоде осложнений не отмечалось, кровотечение во время операции было длительным - у 7% пациентов. Наблюдение в динамике выявило положительные изменения иммунологических показателей, однако восстановление их до нормы не происходило.

Выводы

хронический тонзиллит нефротический

1. Основными отличительными клиническими особенностями ХТ с ГННС является высокая частота рецидивов при классических изменениях в небных миндалинах, характерных для ХТ ТАФ II степени, преобладание общих неспецифических признаков ХТ, наличие протеинурии.

2. Иммунологическими особенностями течения ХТ с ГННС являются низкий уровень IgG, высокое содержание ЦИК, активация NK-клеток, выраженное уменьшение CD4+ и понижение ИРИ. Иммунный статус у больных ХТ с ГННС отражает сочетанные нарушения, характерные для аутоиммунного процесса на фоне длительной антигенной стимуляции В-клеточного звена и снижения местного иммунитета, о чем убедительно свидетельствует увеличение IgM в крови и снижение секреторного SIgA в слюне.

3. Течение хронического тонзиллита ТАФ II степени у больных с ГННС сопровождается повышением агрегационной активности тромбоцитов при относительно нормальном их содержании в крови, активацией коагулирующей способности крови, гиперфибриногенемией, что указывает на наличие гиперкоагуляционного синдрома.

4. Использование иммуномодулятора рибомунил в составе комплексной терапии у больных ХТ с ГННС способствует ликвидации очага хронической инфекции; восстановлению местного иммунитета и функциональной активности небных миндалин как органа иммунной системы; в снижает частоту рецидивов заболевания.

5. Использование предложенного способа лечения, учитывающего местно-патологические, иммунологические, гемореологические особенности течения ХТ с ГННС оказывает положительное влияние не только на параметры местного иммунитета, но и стабилизирует аутоиммунные процессы и гемореологические свойства крови.

1.Использование промываний лакун НМ нейтральным анолитом с последующей обработкой раствором Люголя и проведением магнито-лазерного облучения в комплексе с включением иммуномодулятора и антиаггреганта является патогенетически обоснованным, т.к. учитывает местно-патологические, иммунологические, гемореологические особенности течения ХТ с ГННС и может рекомендоваться как основной метод лечения ХТ.

2.Больным с ХТ с ГННС нуждающимся в плановой тонзилэктомии, но имеющим на это относительные противопоказания; комплексное консервативное лечение может рекомендоваться как подготовительный этап для проведения оперативного вмешательства.

Список опубликованных работ

1.Ниязов Д., Абдукаюмов А.А., Набиева Г.А. Оценка эффективности лазеротерапии у больных с хроническим тонзиллитом // Инфекция, иммунитет и фармокология.- Ташкент, 2001. - №2-3.- С.14-16.

2.Абдукаюмов А.А. Диагностическая ценность морфологических анализов оперативного материала при обычной тонзилэктомии и аденоидэктомии // Сборн. I науч.конфер.маг.Таш.Гос.МИ. - Ташкент, 2003. - С.26.

3.Абдукаюмов А.А. Оценка эффективности лазеротерапии у больных хроническим тонзиллитом по данным клинических и бактериологических исследований // Сборн. II науч.конфер. маг.Таш.ГосМИ - Ташкент, 2004. - С.15-16.

4.Абдукаюмов А.А. Эффективность применения нейтрального анолита и магнитолазеротерапии в комплексном лечении больных хроническим тонзиллитом //Мат. II съезда оториноларингологов Узбекистана // Stomatologiya - Ташкент, 2005.- №1-2. - С.207-209.

5.Абдукаюмов А.А. Эффективность применения магнитолазера у больных хроническим тонзиллитом по данным клинических и бактериальных исследований // Сб.тез. Рес.научно-практ. конф. «Акт. проб. дет. оториноларрингологии.» - Ташкент, 2006. - С.147-148.

6.Ходжаева К.А., Абдукаюмов А.А. Состояние иммунного статуса в зависимости от комплексного лечения больных с хроническим тонзиллитом, осложненным хроническим гломерулонефритом // Мед. журн. Узбекистана.- Ташкент,2007.-№1.- С. 66-70.

7.Ходжаева К.А., Абдукаюмов А.А. Нарушение функции системы гемостаза у больных хроническим тонзиллитом, осложненным хроническим гломерулонефритом // Мед. журн. Узбекистана.-Ташкент, 2007.-№3.- С. 66-69.

Размещено на Allbest.ru